Современные методы исследования состояния внутриутробного плода. Противопоказания

Аускультация тонов сердца у плода является объективным, доступным и достаточно точным показателем его функционального состояния. Акушерским стетоскопом можно выслушать сердцебиение плода с 20 недель беременности, а при использовании ультразвукового фетального монитора сердцебиение плода можно обнаружить с 10-12 недель беременности. При головных предлежаниях сердцебиение плода будет наиболее ясно выслушиваться ниже пупка, при тазовых предлежаниях - выше пупка слева или справа в зависимости от позиции (1 позиция - слева, 2 - справа). При переднем виде сердцебиение выслушивается ближе к вертикальной линии (средней линии живота), при задних видах - более латерально, примерно на 4-5 поперечника пальцев от вертикальной линии.

При аускультации важное значение имеет частота сердечных сокращений (ЧСС) плода в 1 минуту и характер изменений ЧСС под влиянием функциональных проб или естественных внешних или внутренних факторов.

Нормальной ЧСС, или нормокардией, считают частоту от 120 до 160 в 1 мин, тахикардией - частоту свыше 160 в 1 мин. (умеренная тахикардия - от 160 до 180 в 1 мин. и выраженная тахикардия - свыше 180 в 1 мин], брадикардией - частоту менее 120 в 1 мин. (умеренная брадикардия - от 119 до 100 в 1 мин, и выраженная брадикардия - 99 в 1 мин и менее).

Путем аускультации ЧСС можно определить гипоксию плода, которая делится на 3 степени.

I степень - легкая форма гипоксии плода характеризуется ускорением сердцебиения плода 160 ударов в минуту. Сердцебиение ритмичное, тоны ясные.

II степень - гипоксия плода средней тяжести протекает с урежением сердцебиения плода до 100 ударов в минуту. Сердцебиение аритмичное, тоны сердца то ясные, то глухие.

III степень - тяжелая форма гипоксии плода указывает на угрозу быстрой смерти плода. Характеризуется стойким урежением сердцебиения (меньше 100 ударов в минуту), глухостью тонов.

Более объективным методом оценки состояния плода во время беременности является кардиотокография (КТГ) - синхронная электронная запись сердечного ритма плода и маточных сокращений.

Исследование обычно проводят в течение 30-60 мин в покое в положении беременной на боку (во избежание проявлений синдрома сдавления нижней полой вены) с использованием наружных регистрирующих датчиков, устанавливаемых на передней брюшной стенке матери с помощью специального эластичного ремня.

При анализе КТГ оценивается ряд основных ее параметров: базальная ЧСС (БЧСС), вариабельности ЧСС (амплитуда и частота осцилляции), наличие, частота и тип временных изменений БЧСС в виде ускорения (акцелерация) или замедления (децелерация) сердечного ритма.

При нормальном состоянии плода для КТГ характерно: БЧСС в пределах 120 до 160 уд/мин (нормокардия), вариабельность (ширина записи) 10-25 уд/мин с частотой осцилляций 3-6 циклов в 1 мин (волнообразный тип), наличие 3 и более акцелераций ЧСС за 30 мин исследования, отсутствие децелераций ЧСС.

При внутриутробной гипоксии плода на КТГ обычно обнаруживается один или несколько патологических признаков: тахикардия (БЧСС плода свыше 160 уд/мин) или брадикардия (БЧСС плода менее 120 уд/мин.), исчезновение или значительное уменьшение вариабельности ЧСС (ширина записи 5 уд/мин. и менее характеризуется как «молчащий», «немой», «нитевидный», «монотонный» тип КТГ) или увеличение амплитуды осцилляций ЧСС (ширина записи более 23-30 уд/мин. с значительным размахом амплитуды от удара к удару характеризуется как пульсационный, скачущий, сальтаторный тип КТГ), а также изменение частоты осцилляций менее 3 и более 6 в 1 мин, замедленные спонтанные децелерации продолжительностью от 2 до 10 мин с постепенным или быстрым уменьшением ЧСС и медленным восстановлением БЧСС.

При физиологическом течении беременности для скрининга состояния плода обычно достаточно при КТГ учитывать наличие акцелераций ЧСС, обусловленных движениями плода (несстрессовый тест - НСТ).

Тест считается реактивным (нормальным, отрицательным), если в течение 30 мин. наблюдения на КТГ регистрируется не менее 3 акцелераций с амплитудой не менее 15 уд/мин. и продолжительностью не менее 15 сек. Если 3-5 акцелераций регистрируется за более короткий период времени, тест прекращают, считая его реактивным. Реактивный тест встречается у 80-99,5% женщин и является достоверным показателем благополучного состояния плода и прогноза для новорожденного (рис. 1).

Рис. 1. Положительный бесстрессовый тест (медленные акцелерации, I - кардиотахограмма, II - токограмма)

Тест считается нереактивным (ареактивным, патологическим), если на КТГ регистрируются акцелерации амплитудой менее 15 уд/мин. или если в течение 30 мин. их меньше 3. Нереактивным НСТ является также при отсутствии акцелераций на КТГ или при наличии парадоксальной реакции на движения плода, проявляющейся урежением сердцебиений (рис. 2).

Рис. 2. Отрицательный бесстрессовый тест (I - кардиотахограмма, II - токограмма)

При нереактивнем тесте отмечается повышение перинатальной заболеваемости и смертности, а также частоты развития гипоксии плода в родах и оперативного родоразрешения.

При снижении активности плода или ее отсутствии для уменьшения частоты ложных результатов рекомендуется стимуляция плода наружными манипуляциями каждые 5-10 мин.

Прогностическая ценность HCT может быть повышена при комплексной оценке КТГ по шкале H.Krebs и соавт. (1978). По каждому параметру КТГ проводится в зависимости от наличия или отсутствия неблагоприятных признаков, оценка от 0 до 2 баллов (табл 1). Прогностические критерии следующие: физиологические - при оценке 9-12 баллов (реактивный тест) и патологические -при оценке 0-8 баллов (ареактивный тест).

Таблица 1

Система оценки КТГ в антенатальном периоде

У беременных высокого перинатального риска для выявления ранних, латентных признаков нарушения состояния плода, определения его реактивности, компенсаторных и резервных возможностей в процессе КТГ применяют стрессовый тест (СТ). Наиболее информативным и физиологичным является СТ со стимуляцией сокращения матки, позволяющий моделировать воздействие на плод, которому он подвергается во время родов (К. Hammacher, 1966).

По характеру ЧСС плода в период СТ судят о функциональном состоянии плода и плаценты.

Противопоказания к проведению контрактильного СТ:

• угроза преждевременных родов;
• инстмико-цервикальная недостаточность;
• преждевременные роды в анамнезе;
• рубец на матке;
• маточное кровотечение во время беременности;
• предлежание или низкое прикреплении плаценты;
• многоплодная беременность;
• тяжелая брадикардия, свидетельствующая о крайней степени угнетения жизнедеятельности плода.

Оптимальный срок проведения стрессового теста - 35-40 нед беременности.

Маточные сокращения можно вызвать двумя способами: внутривенной инфузией окситоцина матери (окситоциновый тест) пли вызыванием рефлекса с молочной железы (маммарный тест). Маммарная стимуляция более предпочтительная в амбулаторных условиях и практически не дает осложнений в виде гиперстимуляции матки.

При проведении СТ беременную укладывают на бок для профилактики развития синдрома сдавления нижней полой вены. В течение первых 10-30 мин оценивают исходные показатели (среднее артериальное давление, частоту пульса у матери, характер КТГ). Затем проводят СТ по одной из ниже приведенных методик.

Методика проведения окситоцинового теста и его модификации

1) В локтевую вену матери вводят дробно окситоцин в количестве 0,01 ЕД медленно, в течение 1 мин. Следующие дозы вводят интервалами 1 мин до появления выраженных маточных сокращений. Общая доза обычно составляет 0,03-0,06 ЕД. Создать подобную концентрацию можно путем растворения 1 ЕД окситоцина в 100 мл 5% раствора глюкозы. Тогда 1 мл этого раствора будет содержать 0,01 ЕД окситоцина. В шприц набирают 5-6 мл раствора, который вводят беременной со скоростью 1 мл/мин (допороговая доза окситоцина).

Допороговую дозу окситоцина можно приготовить другим способом: в шприц набирают 0,2 мл окситоцина (1 ЕД) и 0,8 мл изотонического раствора натрия хлорида. Затем 0,2 мл полученного раствора вводят в шприц, заполненный 20 мл 5% раствора глюкозы. Таким образом, 1 мл 5% раствора глюкозы будет содержать 0,01 ЕД окситоцина.

2) В локтевую вену матери вводят окситоцин (5 ЕД окситоцина в 500 мл 5% раствора глюкозы), начиная с 4 кап/мин, затем дозу удваивают каждые 10 мин (не более 16 кап/мин) до появления маточного сокращения.

Международным критерием теста является появление не менee 3 схваток за 10 мин интенсивностью 4-5 кПа (30-40 мм. рт. ст.) на протяжении 30-60 мин. Тест считается неудовлетворительным при отсутствии достаточной активности матки в течение 30 мин.

Методика маммарного теста

Самомассаж сосков беременной приводит к появлению гипертонуса в среднем через 4-12 мин, который может сохранятся до 30 мин. В 71% случаев длительность раздражения сосков не превышает 2 мин. При отсутствии реакции со стороны матки маммарную стимуляцию повторяют с интервалом 5 мин. до появления маточного сокращения. В момент сокращения массаж не проводят.

В целях сокращения времени исследование стимуляцию сосков молочных желез можно проводить вакуумным молокоотсосом, который отличается более мягким воздействием (В.Л. Потапов, 1988).

В зависимости от характера изменений параметров КТГ в период исследования СТ интерпретируется как отрицательный, сомнительный, положительный и неадекватный.

Отрицательный СТ

Тест считается отрицательным, если после индуцированных маточных сокращений БЧСС плода остается неизменной; изменения БЧСС плода на КТГ не превышают физиологических (120-140 уд/мин.) границ; сохраняется вариабельность БЧСС плода в физиологических колебаниях (более 5 уд/мин); отсутствуют поздние децелерации ЧСС; наблюдаются акселерации ЧСС в период движений плода. Отрицательный СТ отражает хорошую толерантность плода к родовому стрессу и отсутствие внутриутробного его страдания. При наличии отрицательных результатов СТ его рекомендуют проводить 1 раз в неделю.

Положительный СТ

Тест считается положительным, если нa КТГ появляются поздние децелерации с амплитудой снижения ЧСС на 30% и более, сопровождающих каждую схватку или большинство из них: временные изменения базальной ЧСС носят характер поздних децелераций с амплитудой снижения ЧСС на 10-20% с длительным периодом восстановления исходной ЧСС.

Положительный тест свидетельствует об угрожающем состоянии плода, обусловленным внутриутробной гипоксией, респираторным и метаболическим ацидозом. Перинатальная смертность при положительном тесте в 6 раз выше, чем при отрицательном, поэтому некоторые акушеры рекомендуют в подобных случаях плановое кесарево сечение.

H. Krebs, H. Petres (1978) упрощают оценку ОСТ, считая его положительным при наличии ряда поздних децелераций, сомнительным - при регистрации единичных поздних децелераций и отрицательным - при их отсутствии.

Для облегчения и повышения точности клинической оценки результатов CT предложена (W. Fisher и соавт., 1976) бальная оценка следующих параметров ЧСС на КТГ: базальной частоты, амплитуды осцилляций, акцелерации и децелераций (табл. 2).

Таблица 2

Шкала оценки КТГ (по W. Fisher и соавт., 1976)

Оценка 0 баллов отражает выраженные признаки страдания плода, 1 балл - начальные признаки, 2 балла - нормальные параметры. Сумма баллов указывает на наличие или отсутствие нарушения сердечной деятельности плода: - 8-10 баллов расценивают как норму, 5-7 баллов - как предпатологическое состояние (легкая степень гипоксии плода), указывающее на необходимость дальнейшего тщательного наблюдения за плодом, 4 балла и меньше - как патологическое состояние (тяжелая гипоксия плода).

Комбинированное применение тостов (НСТ и CT) повышает надежность диагностики. Исследования обычно начинают с НСТ. При реактивном характере НСТ исследование повторяют через неделю. Повторный нереактивный НСТ служит показанием к проведению СТ. При отрицательном СТ его повторяют через неделю, при положительном решают вопрос о родоразрешении.

Л.Б. Гутман и М. Шукер (1983) на основании кардиотокографических данных выделяют 3 степени риска для плода в прогнозе его состояния и угрозы гибели. Первая степень риска указывает на нарушение компенсаторных механизмов и появление начальных признаков страдания плода. Она характеризуется уменьшением амплитуды осцилляций ниже 5 уд/мин., количества акцелераций до 3 и менее снижением амплитуды акцелераций до 20 уд/мин. и появлением спонтанных децелераций глубиной более 20 уд/мин. и продолжительностью 8 с.

Вторая степень риска свидетельствует о выраженной гипоксии плода, проявлением чего является снижение амплитуды осцилляций до 3 уд /мин., отсутствие акцелераций, появление единичных децелераций.

Третья степень риска (терминальная стадия) предшествует антенатальной гибели плода: амплитуда осцилляций ниже 3 уд/мин. при отсутствии акцелераций и появлении глубоких (более 40 уд/мин.) и продолжительностью (более 30 с) децелераций.

Под ред. К.В. Воронина

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Наблюдение за течением другой нормальной беременности (Z34.8)

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
№ 18 МЗ РК от 19 сентября 2013 года

Оценка состояния плода во время беременности и в родах

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: "Оценка состояния плода во время беременности и в родах"
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Z 34 - наблюдение за течением нормальной беременности:
Z34.0 - наблюдение за течением нормальной первой беременности;
Z34.8 - наблюдение за течением другой нормальной беременности;
Z34.9 - наблюдение за течением нормальной беременности неуточненной.
Z 35 - наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску:
Z35.0 - наблюдение за течением беременности у женщины с бесплодием в анамнезе;
Z35.1 - наблюдение за течением беременности у женщины с абортивными выкидышами в анамнезе;
Z35.2 - наблюдение за течением беременности у женщины с другим отягощенным анамнезом, касающимся деторождения или акушерских проблем;
Z35.3 - наблюдение за течением беременности у женщины с недостаточной предродовой помощью в анамнезе;
Z35.4 - наблюдение за течением беременности у многорожавшей женщины;
Z35.5 - наблюдение за старой первородящей;
Z35.6 - наблюдение за очень юной первородящей;
Z35.7 - наблюдение за беременностью у женщины, подверженной высокому риску вследствие социальных проблем;
Z35.8 - наблюдение за течением беременности у женщины, подверженной другому высокому риску;
Z35.9 - наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску неуточненного характера.
Z36 - дородовое обследование с целью выявления патологии у плода (антенатальный скрининг):
Z36.0 - антенатальный скрининг для выявления хромосомных аномалий;
Z36.1 - антенатальный скрининг для выявления повышенного уровня альфафетопротеина в амниотической жидкости;
Z36.2 - другой вид антенатального скрининга, основанный на амниоцентезе;
Z36.3 - антенатальный скрининг с помощью УЗИ или других физических методов для выявления аномалий развития;
Z36.4 - антенатальный скрининг с помощью ультразвука или других физических методов для выявления задержки роста плода;
Z36.5 - антенатальный скрининг для выявления изоиммунизации;
Z36.8 - другой вид антенатального скрининга;
Z36.9 - неуточнённый.

Сокращения, используемые в протоколе:
АП - артерия пуповины
БПП - биофизический профиль плода
ВДМ - высота стояния дна матки
ДГ - допплерография
ЗВРП - задержка внутриутробного развития плода
ИАЖ- индекс амниотической жидкости
ИР-индекс резистентности
КТГ— кардиотокография
МБПП-Модифицированный биофизический профиль плода
МА - маточные артерии
МГВП- маловесный к гестационному возрасту плод
НСТ-нестрессовый тест
ОЖ - окружность живота
ПИ-пульсационный индекс
ПС - перинатальна смертность
ПСС - пиковая систолическая скорость кровотока
СДО-систоло-диастолическое отношение
СМА -среднемозговая артерия плода
УЗИ— ультразвуковое исследование
ЧСС- частота сердечных сокращений

Дата разработки протокола: апрель 2013 года.
Категория пациентов: беременные с физиологической и осложненной беременностью.
Пользователи протокола: врач акушер-гинеколог, врач общей практики, акушерка.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных диагностических мероприятий:
- гравидограмма;
- аускультация сердечного ритма плода.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- тест на шевеление плода;
- ультразвуковое исследование (УЗИ);
- кардиотокография (КТГ);
- оценка биофизического профиля плода (БПП);
- допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока.

Диагностические критерии: отклонения от нормативных показателей гравидограммы и аускультации сердечного ритма плода.

Цель протокола: своевременное выявление нарушений состояния плода.

Тактика: методы оценки (мониторинга) состояния плода во время беременности и родов.

Оценка состояния плода в антенатальном периоде

1. Измерение высоты дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ)
В клинической практике применяются два показателя, по которым можно судить о размерах, а значит, о динамике развития плода:
- ВДМ - расстояние от верхнего края симфиза до дна матки;
- ОЖ - окружность живота на уровне пупка.
Оба показатели - субъективны.
Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы . Данный график должен быть приложением к каждой обменной карте.
Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности.

Рисунок 1. Гравидограмма

Начиная с 20 недель беременности ВДМ должна измеряться при каждом посещении. При исследовании беременная лежит на спине с немного согнутыми ногами, мочевой пузырь должен быть пустым. Методом пальпации определяют положение плода (результат оценивается только при продольном положении) и сантиметровой лентой измеряется расстояние от верхнего края лона до самой отдаленной точки дна матки. Если ВДМ более, чем на 2 см ниже нормы, возникает подозрение на ЗВРП, маловодие или меньший срок беременности, чем установлено. Если ВДМ более, чем на 2 см больше нормы, можно заподозрить многоплодную беременность, крупный плод, многоводие.

2. Оценка двигательной активности плода
Проводится с 28 недели беременности. Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20-й недели) для того, что бы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью. Двигательная активность плода считается достаточной, если беременная чувствует не менее 4-5 сильных движений в час.
При изменении качества шевеления плода рекомендуется использовать методику подсчета шевелений плода - Sadovsky. В течение одного часа после приема пищи женщина должна лежа, концентрироваться на движениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей следует фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа пациентка не ощутила 4 движений, она должны обратиться к специалисту.
В особых случаях, например, при наблюдении за беременностью высокого риска можно предлагать неформальное наблюдение за шевелениями плода для самоконтроля.
Не получено каких-либо данных по эффективности подсчета количества шевелений за определенный промежуток времени для предотвращения случаев антенатальной гибели плодов в поздние сроки (Уровень доказательности 1В), поэтому рутинно подсчет шевелений плода не должен быть рекомендован (Уровень А) .

3. Аускультация сердечного ритма плода
Аускультация плода проводится начиная с 24 недель беременности акушерским стетоскопом или портативными аппаратами.При этом можно установить жив ли плод, оценить среднюю частоту сердцебиения плода и заметить некоторые формы аритмии. Частота сердечных сокращений у доношенного плода - 110-160 ударов в минуту.
Прогностическая ценность аускультации плода не установлена. Если размеры плода соответствует гестационному возрасту, двигательная активность достаточная, аускультация не является обязательной во время каждого визита беременной. При наличии брадикардии (менее 110 уд/мин), тахикардии (более 160 уд/мин) или аритмии требуется проведение дополнительного обследования (расширенный антенатальный мониторинг).

Расширенный антенатальный мониторинг дополнительно включает:
1. Ультразвуковое исследование (УЗИ).
2. Кардиотокография (КТГ).
3. Оценка биофизического профиля плода (БПП).
4. Допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока.

Показания для расширенного мониторинга состояния плода:
- отклонение параметров гравидограммы (подозрение на ЗВРП);
- ухудшение шевеления плода, отмеченные беременной;
- преэклампсия;
- сахарный диабет;
- субкомпенсация или декомпенсация хронических заболеваний матери;
- антенатальное кровотечение;
- многоплодие;
- подозрение на патологию амниона (маловодие или многоводие);
- срок беременности 41 неделя и более (признаки перенашивания).

4. Ультразвуковое исследование проводится дополнительно к срокам скрининга с обязательным определением поведенческих реакций плода: двигательных движений, дыхательной активности плода, мышечного тонуса плода, а также объема околоплодных вод, толщины плаценты, расширенной фетометрии и тщательным исследованием анатомии плода.
Размеры плода оцениваются по следующим параметрам: бипариетальный размер; объем головки; объем живота; длина бедренной кости. На основе полученных данных рассчитывается предполагаемая масса плода, она может отличаться от реальной на 10% и более .

Достоверные признаки ЗВРП:
- несоответствие в 2 недели и более фетометрических показателей фактическому сроку беременности;
- нарушение взаимоотношения между размерами головки и туловища плода;
- снижение темпов понедельного прироста основных фетометрических показателей (интервал 1-3 недели).

Увеличение фетометрических показателей (рост плода) по данным динамической фетометрии может констатировать, что плод маловесный к сроку гестации (МГВП), это исключает ЗВРП. При подозрении на ЗВРП ультразвуковая фетометрия проводится повторно каждые 2 недели, при этом следует учитывать, что ранним симптомом ЗВРП может быть маловодие.

Определение сердечной деятельности плода. Тревожными симптомами являются:
- тахикардия;
- брадикардия;
- экстрасистолы.

Определение поведенческих реакций плода. Тревожными симптомами являются:
- снижение двигательной активности;
- дыхательных движений;
- тонуса плода.

Выявление патологии амниона (маловодие, многоводие): оценка индекса амниотической жидкости (ИАЖ) («золотой стандарт») - сумма объемов наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4 квадрантов матки (<5 см - маловодие;>20 см - многоводие).

5. Кардиотокография: нестрессовый тест (НСТ)
Проводится с 32 недель беременности, так как к этому сроку заканчивается формирование миокардиального рефлекса и становление цикла “активность-покой” плода. Прогностическая ценность КТГ повышается после 35-36 недель.
Британский Королевский колледж акушеров-гинекологов не рекомендует рутинное проведение кардитокографии, т.к. это не улучшает перинатальные исходы и не приводит к снижению перинатальной смертности (Уровень А).
Основа НСТ: Сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточное сокращение или собственное движение в матке учащением ЧСС (акцелерации).В случае наличия акцелерации в ответ на маточное сокращение или собственное движение плода в матке тест расценивается как реактивный.
НСТ считается нереактивным, если в течение 40 минут не зарегистрировано ни одной акцелерации достаточной продолжительности и амплитуды.В этом случае показано проведение дополнительных исследований -повторить НСТ в течение 1-2 часов или определить БПП и провести допплерометрию. При повторном нереактивном НСТ (особенно при сниженной вариабельности сердцебиения) вероятность угрожающего состояния плода значительно увеличивается.
Так как гипогликемия снижает активность плода, рекомендуется незадолго до проведения теста принять пищу или выпить стакан сока. С целью избежания синдрома сдавления нижней полой вены, беременную следует уложить в положение полулежа.
Первоначальное время проведения теста - 20 минут. При отсутствии акцелераций мониторинг продолжается еще 20 минут.
Показания для проведения НСТ - ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода:
- снижение количества шевелений плода;
- гипертензивные состояния, вызванные беременностью;
- подозрение на ЗВРП;
- переношенная беременность;
- маловодие, многоводие;
- изоиммунизация;
- многоплодная беременность;
- кровотечение с третьем триместре беременности;
- хронические декомпенсированные болезни матери;
- антифосфолипидный синдром и др.

Проводится анализ следующих кардиотокографических показателей: базальной частоты, вариабельности, амплитуды и частоты акцелераций и децелераций.
1. Базальная частота - средняя частота сердцебиений плода в течение 10-20 минут, определяется между сокращениями матки, без учета акцелераций и децелераций.
2. Акцелерации- увеличение частоты сердцебиений относительно базального уровня более чем на 15 ударов в минуту и продолжительностью более 15 секунд.
3. Децелерации- уменьшение частоты сердцебиений относительно базального уровня более чем на 15 ударов в минуту и по продолжительности более 15 секунд:
- ранние децелерации - спады частоты, которые наблюдаются одновременно с сокращением матки и связаны с компрессией головки плода;
- поздние децелерации - преходящие, но повторяющиеся снижения частоты, отмеченные в поздней фазе сокращения, достигают самой низкой точки после пика волны сокращения и возвращаются к базальному уровню по окончанию сокращения. Наличие поздних децелераций - признак угрожающего состояния плода;
- вариабельные децелерации - характеризуются вариабельностью длительности, времени возникновения по отношению к сокращениям матки и интенсивности (таблица 1).

Таблица 1. Оценка параметров КТГ

6. Биофизический профиль плода (БПП) -это комбинированное кардиотокографическое и ультразвуковое исследование, которое имеет более высокую прогностическую ценность, чем нестрессовый тест . БПП состоит из 5 основных компонентов:
- НСТ;
- дыхательные движения плода (должно быть не менее одного эпизода дыхательного движения продолжительностью 30 секунд);
- движения плода (должно быть не менее 3 движений туловища или конечности);
- тонус плода (должно быть не менее одного эпизода перехода плода с согнутого положения в прямое с возвращением в согнутое);
- нормальное количество околоплодных вод (ИАЖ более 5 см или вертикальное измерение самого глубокого кармана более 2 см).

Каждый из пяти компонентов БПП оценивается 2 баллами, если данные соответствуют норме и 0 баллов, если данные не соответствуют норме. Нормальный БПП - общее число баллов 8-10; сомнительный - 6 баллов; патологический - 4 балла и менее.
Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Проследить за всеми составляющими компонентами сложно, длительность УЗИ является большим недостатком, поэтому в клинической практике применяют «модифицированный» (сокращенный) протокол БПП.

7. Модифицированный биофизический профиль плода (МБПП) , имеет равнозначную прогностическую ценность, что и БПП, но включает в себя определение только 2 компонентов: индекса амниотической жидкости(ИАЖ) и результаты НСТ.
Определение индекса амниотической жидкости(ИАЖ) : Уменьшение количества амниотической жидкости является косвенным признаком уменьшения почечной фильтрации, вызванной уменьшением объема почечного кровотока (компенсаторная централизация кровообращения) в ответ на хроническую гипоксию. Следовательно, уменьшение ИАЖ или маловодие, может быть признаком угрожающего состояния плода. В настоящее время используются 2 основные техники для измерения количества амниотической жидкости:
1. Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) - сумма наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4-х квадрантах матки.
- <5 см - маловодие;
- >20 см - многоводие.
Более точное определение возможно при использовании специальных таблиц изменений ИАЖ с гестационным сроком и учетом 5-ой и 95-ой процентилей.
2. Максимальная глубина вертикального кармана - определение объема самого большого кармана жидкости, свободного от мелких частей плода и петель пуповины, измеряемого в 2-х перпендикулярных друг другу плоскостях, является более специфичным.
- 2-8 см - норма;
- 1-2 см - пограничный;
- <1 см - маловодие;
- 8 см - многоводие.

8. Допплерография (ДГ) - метод комплексного наблюдения за состоянием кровообращения в системе мать-плацента-плод, который является более информативным для объективной оценки состояния плода, принятия решения о пролонгировании беременности и выбора метода родоразрешения. ДГ можно рекомендовать для использования в группах высокого риска, особенно при подозрении на ЗВРП и гипертензивные состояния (уровень 1В) .
Показания для проведения допплерографии:
- возраст 38 лет и более;
- в анамнезе ЗВРП или преэклампсия;
- перинатальные потери.
- соматические заболевания:
- гипертоническая болезнь;
- заболевание почек;
- эндокринные заболевания.
- лабораторные тесты:
- антифосфолипидный синдром;
- волчаночные тесты.

При беременности определяется изменение частоты отраженного ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся среды - крови в сосудах: маточных артериях (МА), артерии пуповины (АП), аорте и средне-мозговой артерии плода (СМА). Изменения частоты отраженного сигнала регистрируются в виде кривых скоростей кровотока, затем вычисляются индексы сосудистого сопротивления и анализируются полученные результаты. Индексы сосудистого сопротивления:
- индекс резистентности (ИР);
- пульсационный индекс (ПИ);
- систоло-диастолическое отношение (СДО).

Стандартизация проведения допплерографических исследований:
- минимальный обязательный объем - обе маточные артерии, артерии пуповины;
- диагностические критерии - переход на процентильные кривые ИР маточных артерий и артерий пуповины.
При изучении кривых скоростей кровотока в артериальных сосудах плода наиболее часто оценивают пиковую систолическую скорость кровотока (S), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (D) и усредненную по времени максимальную скорость кровотока (TMAX) с последующим расчетом индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ).
СДО имеет фиксированное значение и использование его недопустимо, так как численные значения индексов периферического сопротивления, как в маточных артериях, так и в артериях плода и пуповины меняются на протяжении беременности.

Мониторинг состояния плода в интранатальном периоде (в родах)
Наблюдение за состоянием плода осуществляется рутинно, путем аускультации сердцебиений плода и наблюдения за окраской околоплодных вод. Наличие мекониальных вод является неблагоприятным фактором и требует постоянного кардиомониторного контроля .

Рутинный интранатальный мониторинг:
1. Аускультация сердечного ритма плода.
2. Наблюдение за окраской околоплодных вод (выявление мекониальных вод).

Периодическая аускультация сердцебиений плода является основным и достаточным методом наблюдения за состоянием плода в родах при отсутствии особых показаний (Уровень доказательности 1А) . Аускультация осуществляется в латентную фазу каждые 30 минут в течение одной минуты, в активную фазу - каждые 30 минут в течение одной минуты, во II периоде - каждые 5 минут, в фазе активных потуг - после каждой потуги .
Выслушивание сердцебиения плода можно производить обычным акушерским стетоскопом, ручным допплеровским прибором или при помощи прибора КТГ с обязательной документальной фиксацией (пленка КТГ, отражение ЧСС плода в партограмме).
Нормальная частота сердцебиения у доношенного плода в родах - 110-160 ударов в минуту. При отклонении от нормального ритма следует перейти к мониторной кардиотокографической оценке состояния плода.

Меконий в околоплодных водах: небольшое количество мекония в околоплодных водах требует расширения интранатального мониторинга - непрерывная КТГ в родах. Следует обратить внимание, что при тазовом предлежании плода меконий в околоплодных водах может быть в норме, однако при ведении родов при тазовом предлежании, необходимо проведение постоянной КТГ плода. Появление любого количества мекония, особенно в процессе родов, может быть признаком угрожающего состояния плода, что требует незамедлительного решения вопроса о родоразрешении на основании комплексной диагностики состояния плода (аускультация, КТГ).

Расширенный интранатальный мониторинг:
1. Непрерывная интранатальная кардиотокография.
2. Определение величины рН и кислотно-щелочного состава крови из кожи головки плода.

1. Интранатальная кардиотокография - это одновременная графическая регистрация сердечного ритма плода и маточных сокращений монитором. Применение рутинного мониторного наблюдения за состоянием плода в родах не приводит к снижению перинатальной смертности, но сопровождается повышением частоты операции кесарева сечения и послеродовой заболеваемости , в связи, с чем КТГ в родах проводится при наличии показаний.
Показания для проведения непрерывной интранатальной кардиотокографии:

Показания со стороны матери:
- роды с рубцом на матке (предшествующее кесарево сечение, консервативная миомэктомия и др.);
- преэклампсия;
- переношенная беременность (> 41 недель);
- индуцированные роды;
- длительный безводный период (> 48 часов);
- гестационный сахарный диабет, сахарный диабет;
- резус-конфликтная беременность;
- другие медицинские показания связанные с соматическими заболеваниями матери.

Показания со стороны плода:
- отклонение от нормального ритма сердцебиения плода при аускультации акушерским стетоскопом;
- задержка развития плода;
- преждевременные роды (недоношенность);
- маловодие, многоводие;
- нарушение плодово-маточно-плацентарного кровотока по данным допплерографии;
- сомнительная или патологическая кардиотокограмма в антенатальном периоде;
- многоплодие;
- наличие околоплодных вод окрашенных меконием;
- тазовое предлежание плода.

Состояния, связанные с течением родов:
- стимуляция родовой деятельности окситоцином;
- эпидуральная анестезия;
- вагинальное кровотечение во время родов;
- гипертермия матери (38 и выше);
- появление мекония в водах в процессе родов.

Техника проведения интранатальной КТГ.
Регистрация сердечного ритма проводится датчиком фетального монитора, прикрепленным на передней стенке живота роженицы в месте наилучшего выслушивания сердцебиения плода. Сокращения матки регистрируются датчиком, который прикрепляется в области самых больших колебаний тонуса матки (чаще дно или правый угол дна матки). Рекомендуемая скорость записи - 1 см в минуту. На ленту монитора должны быть занесены данные о пациентке (фамилия, номер истории родов). Любые вмешательства в родах, которые могут повлиять на интерпретацию КТГ (влагалищное исследование, введение лекарственных средств, эпидуральная анестезия и т.д.) должны быть отмечены на ленте с указанием времени и подписью медицинского работника. Каждая лента КТГ должна храниться в истории родов.
При физиологическом сердечном ритме повторная запись КТГ осуществляется каждые 3 часа и при любом вмешательстве, направленном на изменение маточной активности.
При интранатальном кардиомониторинге для интерпретации КТГ обязательным условием является запись токограммы.
Для принятия решения о тактике ведения целесообразно классифицировать полученные результаты КТГ на нормальные, угрожающие и патологические признаки (таблица 2).

Оценка параметров КТГ:
- «Нормальная КТГ»: все четыре параметра КТГ находятся в пределах нормы.
- «Угрожающая КТГ»: один параметр КТГ находится в угрожающий категории, а остальные - в нормальной.
- «Патологическая КТГ»: два или больше параметров КТГ находятся в угрожающей категории или один или больше параметров - в патологической категории.

Тактика при угрожающей и патологической КТГ в родах

1. Установить возможную причину.
2. Попытаться устранить причину, продолжая запись КТГ.
3. Произвести влагалищное исследование для оценки акушерской ситуации.
4. Рассмотреть необходимость оперативного родоразрешения - наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за тазовый конец или кесарева сечения (при отсутствии возможного срочного родоразрешения через естественные родовые пути).

Возможные причины появления подозрительного КТГ и действия:
1. Технические:
- правильность наложения датчиков;
- неисправность аппарата.
2. Гипертоническая родовая деятельность:
- остановить инфузию окситоцина, извлечь простагландины из родовых путей, если необходимо провести острый токолиз.
3. Тахикардия матери:
- инфекция (возможно хориоамнионит) - измерить температуру. Ведение по соответствующему протоколу;
- дегидратация - исключить возможность (питье, введение 500-1000 мл физиологического раствора);
- использование токолитиков - уменьшить дозу или остановить инфузию.
4. Другие причины:
- изменение позиции матери;
- гипотензия матери, возможно использование эпидуральной анестезии;
- недавнее влагалищное исследование;
- рвота.

Способы улучшения маточно-плацентарного кровотока во время родов:
1. Изменение позиции роженицы (единственный метод с доказанной эффективностью).
2. Прекращение стимуляции матки.
3. Гидратация (инфузия 500 мл натрия хлорида струйно).
4. Изменение техники потуг.
5. Если причиной патологического сердцебиения плода является состояние матери, необходимо провести соответствующее лечение.
6. Если дистресс плода продолжается и/или нарастает, необходимо безотлагательное родоразрешение.

В период изгнания возможны многочисленные изменения на КТГ, не представляющие большой опасности для плода в связи со скорым окончанием родов (даже наличие децелераций, но на фоне сохраненной вариабельности) .
При наличии патологической КТГ следует рассмотреть необходимость оперативного родоразрешения - наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за тазовый конец или кесарева сечения (при отсутствии возможности срочного родоразрешения через естественные родовые пути).
При исключении возможных причин правомочен диагноз «угрожающее состояние плода» с описанием в скобках патологических кардиотокографических параметров. Показания к экстренному родоразрешению во втором периоде родов - наличие децелераций с амплитудой более 60 уд/мин
Родоразрешение должно произойти не позднее 30 минут с момента установления диагноза «угрожающее состояние плода».

2. Методика определения величины рН и кислотно-щелочного состава крови из кожи головки плода во время родов. Данный метод облегчает интерпретацию данных КТГ и способствует оптимизации тактики ведения родов . Однако данный метод может применяться при наличии необходимой аппаратуры и подготовленного квалифицированного персонала.

Для взятия крови из кожи головки плода необходимы следующие условия:
- раскрытие шейки матки не менее чем на 3—4 см;
- отсутствие плодного пузыря;
- плотная фиксация головки плода во входе в малый таз.

Манипуляция: в асептических условиях после обработки наружных половых органов антисептиком ввести во влагалище ложкообразные зеркала, к головке плода подвести специальный пластиковый конус (амниокскоп), обнажая на ней участок кожи. Обнаженный участок кожи головки очистить стерильным ватным тампоном от выделений, сделать надрез скальпелем, забрать кровь в капилляр. Кровь исследуют сразу же после взятия. Рану прижать до остановки кровотечения.

Недостатки метода: кровотечение у плода и риск передачи инфекции (ВИЧ) вследствие контакта крови плода с кровью матери и влагалищным отделяемым.
Интерпретация результатов:
- При pH ≥ 7,25- повторить исследование крови через 45 -60 минут, если КТГ остается патологической.
- При pH=7,21—7,24 - повторить исследование через 30 мин. Если показатели КТГ ухудшаются - срочное родоразрешение.
- При pH< 7,2 - срочное родоразрешение.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: удовлетворительное состояние плода при рождении.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1. Энкин М. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. - СПб: Издательство «Петрополис», 2003. - 480 с. 2. Кокрановское руководство: Беременность и роды. / Д.Ю. Хофмейр, Д.П. Нейлсон, З. Алфиревич и др. / Под общ. Ред. Г.Т. Сухих. Пер. с англ. В.И. Кандрора, О.В. Ереминой. – М.: Логосфера, 2010. – 440 с. 3. Избранные вопросы перинатологии. - Под редакцией Р.Й.Надишаускене. -2012. – 652 стр. 4. Клинические протоколы. Институт Здоровья Семьи. Проект «Мать и дитя». – 2008. – 160 с. 5. Intrapartumcare. NICE. 2007 6. Antenatalcare. Routine care for the healthy pregnant women. NICE. Clinical Guideline 6. 2008 7. Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, PRACTICE GUIDELINE 2007 8. Fischer, W. M. EinvorschlagzurBeurteilung des antepartalenKardiotokogramms / W. M. Fischer, I. Stude, H. Brandt // Z. Geburtsh. Perinat. - 1976. - Bd. 180. - S. 117-123. 9. Roshan, D. Predictive values of modified biophysical profile / D. Roshan, B. Petrikovsky // Obstet. Gynecol. - 2006. - Vol. 107, 4 Suppl. - P. 97S-98S.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных :
Исина Г.М. - д.м.н., зав. кафедрой акушерства и гинекологии АГИУВ.

Рецензенты:
Кудайбергенов Т.К. - главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
Укыбасова Т.М. - д.м.н., профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии АО «ННЦМД».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликта интересов нет.

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

В 1958 г. Donnald делает первое сообщение о применении ультразвукового сканирования в акушерстве.
В 1962 г. Sailing предложил новый метод визуального контроля состояния плода -амниоскопию -трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря.
В начале 70-х годов в США разработан новый диагностический метод визуального контроля за плодом - фетоскопия - осмотр плода через оптическую систему специально приспособленного эндоскопа малого диаметра, а в Великобритании и Италии получает распространение новая инвазивная диагностическая процедура - биопсия хориона, в целях пренатальной диагностики врожденных наследственных заболеваний.
С 1976 г. начинают проводиться биохимические исследования амниотической жидкости для определения зрелости легких плода и диагностики обменных заболеваний.
В 1977г. Фиджеральд и Друмм сообщают о применении в акушерстве допплерометрии -исследовании кровотока в артериях пуповины и аорте плода.
В начале 80-х годов в США и Великобритании при выполнении фетоскопни получена кровь из пуповины с целью определения кариотипа плода.
В 1983г. Даффос производит кордоцентез (пункцию вены пуповины) под визуальным контролем (УЗИ). Этот метод получает широкое распространение в странах Средиземноморья с целью пренатальной профилактики талласемии - генетически детерминированной гемоглобинопатии; В дальнейшем кордоцентез становится самой актуальной инвазивной диагностической процедурой с целью получения наиболее информативной биологической ткани плода для диагностики хромосомной патологии, некоторых биохимических заболеваний и гемотрансфузий при гемолитической болезни плода.
В 1986 г. Мейлин и Куржак применяют в акушерской практике новый метод двухмерной цветной допплерографии.
Гипоксия и ацидоз является терминальной частью пути, ведущего к гибели плода. Основной задачей пренатальной диагностики, предупреждающей смерть плода и тяжелые неврологические нарушения является раннее выявление гипоксии и выбор оптимального времени родоразрешения.

В настоящее время к наиболее распространенным методам оценки состояния плода и перинатального риска относятся:
1. Ультразвуковое сканирование.
2. Кардиотокография.
3. Оценка биофизической активности плода (биофизический профиль)
4. Допплерографня.
5. Методы визуального контроля:
- амниоскопия,
- фетоскопия,
6. Генетическое консультирование.
7. Инвазнвные диагностические процедуры (амниоскопия, биопсия хориона, кордоцентез).
8. Определение концентрации основных гормонов беременности и факторов материнской сыворотки (эстрогены, плацентарный лактоген, хорионический гонадотропин, а - фетопротеин и т.д.)

1. Ультразвуковое исследование.
В 1958 г. Доннальд делает первое сообщение о применении ультразвукового сканирования в акушерстве. Принцип основан на способности акустической волны ультразвукового диапазона отражаться от границы двух сред с различным акустическим сопротивлением. Все современные УЗ - приборы работают в режиме реального масштаба времени, т.е. непосредственного отображения информации, получаемой с датчика, на экран дисплея. Картина на экране дисплея, является масштабированным изображением "ультразвукового среза" рассматриваемой зоны.
Ультразвуковое исследование в комплексе пренатальной диагностики занимает ведущее положение. Метод является неинвазивным (т.е. не оперативным) и безопасным, о чем свидетельствует официальное сообщение Американского института ультразвука в медицине сделанное в 1979 году на основании анализа многочисленных проспективных исследований биологических эффектов ультразвука в медицине.
При проведении УЗИ в 1-ом триместре необходимо уделять большое внимание развитию тела и шейки матки, состоянию придатков и динамическому изменению желточного мешка, а с увеличением срока беременности - оценивать локализацию и структуру плаценты, количество и состав околоплодных вод. тонус миометрия. Аномалии развития матки и новообразования (чаще всего миомы), наиболее четко дифференцируются именно в 1-ом триместре и их диагностика крайне важна для прогноза течения беременности и выбора оптимальной тактики ведения. Состояние шейки матки при исследовании в динамике, позволяет своевременно диагностировать формирующуюся истмико - цервикальную недостаточность.
Объем информации, которую можно получить о плоде в различные сроки беременности, можно себе представить исходя из следующих данных: плодное яйцо в полости матки определяется с 2-3 недель, визуализация тельца эмбриона и регистрация его сердцебиения возможна с 4-5 недель; в 12 недель доступны для осмотра структуры головного мозга, позвоночник, грудная клетка, идентификация конечностей; с 14 недель визуализируется сердце как анатомическое образование с наличием камер и доступны измерению практически все фотометрические параметры.
Проведение фето- и плацентометрии. а также оценка биофизической активности позволяет получить важную информацию о состоянии плода ц наличии ряда акушерских осложнений. Соответствие размеров плода гестацнонному сроку проводится по фетометрическим таблицам, специфичным для конкретной популяции. Особого рассмотрения заслуживает пренатальчая диагностика врожденных наследственных заболеваний (ВНЗ) и пороков развития плода, которая возникла и успешно развивается на стыке двух дисциплин генетики и ультразвуковой диагностики.

к.м.н., Ярыгина Т.А.

Повышенный интерес к многоплодной беременности характерен еще с древних времен и не ослабевает в настоящее время, т.к. беременность с многоплодием относится к группе высокого риска (Серов В.Н., 1998, Стрижаков А.Н., 2001). Течение беременности и родов при многоплодии сопровождается значительным количеством осложнений, имеющих более выраженный характер, чем при одноплодной беременности (Фукс М.А., 1987, Побединский Н.М., 2001, Егорова О.А., 2002). Перинатальная смертность при многоплодных родах в 3-7 раз выше, чем при одноплодных (Фролова О.Г., Макарова Е.Е., 2002), а материнская - в 2-4 раза (Токова З.З, Матвеенко М.Е., 2002).

Многоплодную беременность можно считать моделью фетоплацентарной недостаточности (Чернуха Е.А., 1997, Василевская Л.П., 1987). Одним из проявлений нарушения фетоплацентарного комплекса является внутриутробная гипоксия плода. Гипоксия плода, по мнению большинства авторов, занимает в структуре перинатальной заболеваемости и смертности ведущее место, достигая 67.5% (Тимошенко Л.В., 1989, Федорова М.В., 1982). В структуре ранней неонатальной смертности при двойне внутриутробная гипоксия плода достигает 76.9% (Glinianaia S.V., 1998).

Важнейшей задачей современного акушерства является антенатальная охрана плода, которая занимает ведущее место в комплексной программе по охране здоровья будущего поколения (Кирющенко А.П., 1978, Серов В.Н., 1989, Стрижаков А.Н., 1990). Проведенные исследования показали, что антенатальная оценка состояния плодов и фето-плацентарной системы у женщин с многоплодием должна регулярно проводится с использованием современных методов пренатальной диагностики.

Определение характера пренатального развития плодов-близнецов необходимо для выбора оптимальной тактики ведения беременности и родов, проведения патогенетически обоснованных профилактических и лечебных мероприятий.

Установлено пять типов развития близнецов из двойни (Фукс М.А., 1987):

I - физиологическое развитие (по сравнению с одноплодной беременностью) обоих плодов - у 17.4% женщин;

II - гипотрофия при недиссоциированном развитии обоих плодов - у 30.9% женщин;

III - диссоциированное (неравномерное) развитие плодов - у 35.3% женщин;

IV - врожденная аномалия развития плодов-близнецов - у 11.5% женщин;

V - антенатальная гибель плода - у 4.9% женщин, в том числе одного плода из двойни 83.3%, обоих плодов 19.7%.

Высокий риск перинатальной патологии при многоплодии обосновывает необходимость поиска новых методов диагностики страдания плода.

Эхографическое исследование близнецов проводится по общепринятой методике с определением положения и предлежания обоих плодов, измерением основных фетометрических показателей. Определяется количество и локализация плацент, их толщина и структурность, оценивается количество околоплодных вод (при диамниотической двойне в каждом амнионе), идентифицируется амниотическая перегородка с измерением ее толщины. Различная толщина межплодовых перегородок (при бихориальных плацентах перегородка между плодами состоит из четырех слоев: амноин-хорион-хорион-амнион, в то время как при монохориальной только из двух: амнион-амнион) позволила использовать этот показатель при УЗИ для определения хориальности двоен. Субъективная оценка большей толщины и большей эхогенности перегородок, толщина перегородки больше 2 мм и более стали ультразвуковыми критериями бихориальной двойни (Л.Г.Сичинава, О.Б.Панина, 2003). Однако оценка этих параметров во многом зависит как от технических погрешностей, так и от гестационного срока на момент диагностики.

Наиболее точные данные в отношении установления срока беременности, массы и роста плода, а также выраженности гипотрофии при одноплодной беременности могут быть получены при использовании компьютерной программы, разработанной Демидовым В.Н. с соавт. (2000); но не апробированной для оценки вышеуказанных параметров плодов из двоен.

Нормограммы для оценки развития плодов при многоплодной беременности не разработаны. В конце первого - начале второго триместра беременности при ультразвуковом обследовании, как правило, не выявляется существенных отличий, как между размерами плодов, так и от фетометрических показателей при одноплодной беременности. В то же время во второй половине беременности фетометрические показатели при многоплодии имеют характерные особенности. Исследования Min S.J. и соавт. (2000) показали, что разница в массе плодов при одноплодной беременности и плодов из двойни по 50-му процентилю составляет 10% в 30 недель беременности, 14% в 32 недели, 17% в 34, 19% в 36, 22% в 38, и 27% в 40 недель беременности.

По результатам сравнительных исследований Ananth C.V. и соавт. (1998), нормограммы, разработанные для одноплодных беременностей, соответствуют размерам плодов-близнецов в сроки 32-34 недели беременности, при этом на более ранних сроках (25-32 недели) фетометрические показатели развития плодов-близнецов опережают указанные нормативные показатели, а на сроках более 34 недель наблюдается обратное соотношение данных величин.

В работах тех же авторов выявлена статистически достоверная разница в массе плодов в монохориальных и дихориальных двойнях на равных гестационных сроках, что указывает на необходимость разработки нормативных показателей фетометрии для многоплодной беременности с учетом их хориальности.

Фуксом М.А. (1987) предложены показатели фетометрии при физиологическом развитии плодов при многоплодной беременности. Установлено, что в отличие от численных размеров бипариетального размера головки плода и средней диаметра живота, длина бедренной кости плода при многоплодии находится в пределах индивидуальных колебаний, присущих одноплодной беременности.

Средние биометрические показатели плодов при беременности двойней (недиссоциированние развитие плодов) (Фукс М.А, 1987).

Важным в оценке состоянием плода, его адаптационных возможностей и функции фето-плацентарной системы являются данные кардиотокографии.

Большинство авторов считают, что надежная информация о состоянии плода при использовании этого метода может быть получена только в 3-м триместре беременности с 32-33 недель. Именно к этому времени достигает зрелости миокардиальный рефлекс (ускорение сердечной деятельности плода в ответ на сокращения скелетных мышц) и все другие проявления жизнедеятельности плода, оказывающие влияние на характер его сердечной деятельности.

К настоящему времени предложено довольно большое число классификаций, предназначенных для клинической оценки кардиотокограмм. Более ценную информацию по сравнению с визуальным анализом может дать бальная оценка КТГ. В нашей стране наибольшее распространение получили методы оценок, разработанные Е.С. Готье с соавт. (1982), Fischer с соавт. (1976) и Krebs с соавт. (1978). Точность бальной оценки КТГ, по данным Сигизбаевой И.Н. (1986), в среднем составляет 74%.

Определенным прогрессом в развитии кардиотокографии явилось внедрение в клиническую практику методов математического анализа мониторных кривых. Это не только позволило повысить точность правильной оценки состояния плода до 86.5%, но и в значительной мере устранить субъективизм исследования при расшифровке кардиотокограмм.

Однако наиболее перспективным следует считать использование полностью компьютеризированных и автоматизированных кардиомониторов, применение которых дает возможность получить наиболее точное представление о состоянии плода, причем независимо от квалификации специалиста.

В последние годы были предложены системы компьютеризированного анализа кардиотокограмм (Dawes G.S. с соавт. (1992)), использование которых позволяет произвести автоматизированный подсчет различных показателей ЧСС. С тем, чтобы свести до минимума субъективность суждений при расшифровке мониторных кривых, Демидовым В.Н. с соавт. (1994) была разработана компьютеризированная программа оценки КТГ, был создан полностью автоматизированный антенатальный монитор «Анализатор состояния плода», позволяющий повысить точность диагностики состояния плода во время беременности до 88.1%; при значительном повышении (от 42.3% до 84.6%) точности диагностики состояния плодов в относительно ранние сроки беременности (в 30-34 недели) (Кулаков В.И., Демидов В.Н., 2000).

При многоплодии исследование осуществляется одновременно с помощью двух синхронизированных фетальных биомониторов, либо последовательно для каждого плода в условиях бесстрессового теста. Увеличение числа движений у внутриутробных близнецов обусловлено эффектом суммации двигательной активности. При недиссоциированном развитии не выявлено достоверных различий кардиотокографических показателей первого и второго плодов, как при монохориальной, так и при бихориальной двойне.

Фуксом М.А. (1987) установлена прогностическая значимость оценки асинхронности сердечных сокращений первого и второго плодов (т.е. различия уровня базального ритма более 5 уд./минуту при неодинаковом числе акцелераций и децелераций). При асинхронном типе сердечных сокращений выявлены уменьшение продолжительности беременности, уменьшение массы тела плодов и увеличение различия между ними, большая перинатальная смертность, осложнения во время беременности и в родах.

Оценка состояния плодов по данным КТГ (нестрессовый тест) должна быть начата в сроке 30-32 недели беременности и продолжаться еженедельно до родоразрешения. Ввиду высокого уровня ложно-положительных результатов и риска преждевременных родов стрессовый тест не должен проводиться при многоплодной беременности.

Биофизический профиль - формализованная шкала биофизической активности плода и факторов его обитания (Maining F.A. et al., 1980), построенная на гипотезе нервной регуляции биофизической активности, неодновременности созревания центров, отвечающих за ее проявления, а также из различной чувствительности к гипоксии.

Для оценки состояния плода по биофизическому профилю из множества возможных параметров были отобраны те, которые могут быть определены в ходе рутинных исследований доступными методами. Ими стали различные формы проявления двигательной активности плода (дыхательные движения, шевеления, тонус плода) и миокардиальный рефлекс. Дополнительно в биофизический профиль был включен параметр общего благополучия развития беременности - объем околоплодных вод.

В настоящее время наиболее распространенными версиями биофизического профиля плода, разработанных для одноплодной беременности, являются две. Первая предложена Maining F.A. et al. в 1980 г. и уточненная в 1985 г., вторая - Vintzeleos А.М. et al. (1983), который включил в шкалу оценки параметр эхографической зрелости плаценты по Grannum P. (1979).

В клинической практике используют различные модификации биофизического профиля плода (по Phelan J.P., 1987, Eden R., 1988, Finberg H.J., 1990). Они в той или иной мере связаны с первоначально предложенными Maining F.A. и Vintzeleos А.М. показателями и способами их оценки.

Поскольку становление миокардиального рефлекса происходит после 30 недель беременности, комплексная оценка биофизического профиля возможна после достижения плодами данного срока гестации.

Кузнецовым М.И., Ордынским В.Ф., Васильевым А.Р. (2000) была разработана шкала оценки плацентарной недостаточности, применяемая с 26 недель беременности, где впервые в рамках биофизического профиля был апробирован такой показатель состояния плода, как многоводие.

Схема оценки плацентарной недостаточности по М.И. Кузнецову, В.Ф. Ордынскому, А.Р. Васильеву (2000 г.).

Представляют интерес данные Воскресенского С.Л. (2004) о возможности использования биофизического профиля плода, как маркера инфекционных и гипоксических осложнений, позволяющий дифференцировано подходить к тактике ведения беременных при преждевременном излитии вод. Проведенный анализ прогностического значения биофизического профиля при преждевременном излитии вод показал, что при оценке состояния плода в 8 баллов (по 12-бальной шкале), течение беременности сопровождается развитием хориоамнионита и сепсиса новорожденного в 2.7%, при оценке менее 7 баллов инфекционные осложнения развиваются в 94%. Чувствительность снижения биофизической активности в прогнозировании инфекционного процесса достигает, по приведенным результатам, 80%, в то время как чувствительность бактериоскопического и бактериологического методов исследования вод при том же риске инфицирования составляет около 60%.

Если при многоплодии двигательная активность плода и миокардиальный рефлекс (т.е. интерпретация в баллах результатов нестрессового теста) определяется аналогично таковым при одноплодной беременности, то оценка количества околоплодных вод вызывает известные затруднения.

Достаточный объем околоплодных вод является следствием и условием нормального развития беременности, объем околоплодной жидкости в той или иной степени отражает характер течения беременности, а при их недостатке - вероятное неблагополучие плода.

Наличие маловодия в сочетании с задержкой внутриутробного развития у плодов из двойни может являться проявлением плацентарной недостаточности, частота которой в 10 раз выше таковой при одноплодной беременности и составляет 34 и 23%, соответственно, при моно- и бихориальной двойне. Диссоциированное развитие плодов устанавливается у каждой третьей женщины с двойней, причем гипотрофия одного плода при этом наблюдается у 54.4%, гипотрофия обоих плодов - у 45.6%.

Маловодие одного плода в сочетании с нормо- или многоводием другого встречается также как следствие разрыва плодных оболочек одного из плодов или развития синдрома фето-фетальной гемотрансфузии, который осложняет течение 5-23% многоплодных однояйцевых беременностей. Перинатальная смертность при СФФГ достигает 60-100% (15-17% всех случаев перинатальной смертности при многоплодной беременности).

Первые клинические проявления СФФГ развиваются в 15-25 недель беременности. Наиболее неблагоприятные в качестве прогноза случаи при гестационном возрасте менее 25 недель. Диагноз СФФГ устанавливается при УЗИ на основании выявления эхографических критериев:

А. эхографические критерии, характерные для I триместра беременности и последующего развития СФФГ: монохориальная беременность; расширение воротникового пространства более 3 мм в 10-14 недель; уменьшение КТР одного из плодов; образование складок амниотической перегородки в 10-13 недель.

Б. эхографические критерии, характерные для II и III триместров беременности:

• монохориальный тип гестации;
• плоды имеют одинаковый пол;
• тонкая амниотическая перегородка;
• образование складок мембраны в 14-17 недель беременности;
• отсутствие лямбдообразной формы плацентарных площадок в области амниотических перегородок;
• различие количества околоплодных вод;
• многоводие у одного плода (глубина наибольшего кармана вод: до 20 недель > 60 мм, от 20 до 22 недель > 80 мм, от 23 до 25 недель > 120 мм) и маловодие у другого плода (глубина наибольшего кармана вод < 2 см).
• различие размеров мочевого пузыря (динамический ультразвуковой контроль). Малые размеры или отсутствие визуализации мочевого пузыря у плода с маловодием (плод-донор) и большие размеры мочевого пузыря у плода с многоводием (плод-реципиент);
• Различия в массе плодов более 20%;
• Тесное прилегание одного из плодов к стенке матки;
• Водянка одного плода (подкожный отек более 5 мм, плевральный, перикардиальный выпот, асцит).

В случае тесного прилегания одного из плодов к стенке матки необходимо проводить дифференциальную диагностику между СФФГ и моноамниотической беременностью, так как в связи с маловодием у плода-донора амниотическая перегородка четко не визуализируется. Для этого необходимо оценить двигательную активность плода (сгибание, разгибание конечностей). При СФФГ движения плода будут резко ограничены.

Дополнительные эхографические критерии включают наличие гипертрофичного, расширенного сердца и патологического кровотока в венозном протоке у плода-реципиента. У плода-донора сердце может быть также расширено, кишечник гиперэхогенный, что наряду с отсутствием диастолического компонента кровотока в пуповинной крови служит проявлением гипоксемии. При выявлении выраженного маловодия у одного плода и многоводия у другого при монохориальной беременности частота внутриутробной гибели обоих плодов составляет 90%, что диктует необходимость более ранней диагностики этой патологии.

При исследовании кровотока у беременных с СФФГ выявляются отклонения допплерометрических показателей в артериях пуповин у обоих плодов. У плода-донора это обусловлено указанной выше патологией развития плаценты, у плода-реципиента нарушение кровотока связывают с компрессией пуповины в результате многоводия. Нарушен и собственно плодовый кровоток (в аорте и средней мозговой артерии) у близнецов вследствие плацентарной недостаточности, хронической гипо- и гиперволемии соответственно у донора и реципиента.

Увеличение количества околоплодных вод также встречается при инфекционных, иммунологических патологических процессах, осложняющих течение беременности.

Маловодие и многоводие могут служить косвенными эхографическими признаками наличия пороков развития плода, хромосомных аномалий (необходимо учитывать, что частота структурных аномалий развития плода при двуяйцевой двойне такая же, как при одноплодной беременности, в то время как при монозиготной - в 2-3 раза выше).

Как было установлено, частота многоводия в группе невыявленных при ультразвуковой диагностике пороков развития составила 23.5% (при средней частоте 5.89%). Маловодие в этой группе встречается почти в 60 раз выше, чем в популяции.

Наиболее часто в отечественных работах рекомендуется использовать метод визуальной оценки количества околоплодных вод, с выделением нормального количества околоплодных вод, мало- и многоводия без указания степени выраженности изменений (Митьков В.В., 1996). Подобная методика не позволяет оценить выраженность изменений количества околоплодных вод, динамику изменений их количества.

Точный количественный расчет объема околоплодных вод как разницы между объемом маточной полости и объемом плодов, требует многочисленных и очень точных серийных измерений в сочетании с громоздкими компьютерными расчетами. Такая методика неприемлема в клинических условиях.

Поэтому для практической работы стали использовать косвенный метод оценки количества вод - по измерению линейных размеров карманов околоплодной жидкости, свободных от частей плода и пуповины.

Для заключения о наличии маловодия необходимо, чтобы любые два взаимно перпендикулярные размеры любого кармана вод были меньше контрольных величин (Chaus A.C. et al, 1990). Был апробирован критерий максимального вертикального размера кармана околоплодной жидкости до 2 см в каждом плодном мешке (Chaus A.C. et al, 1990). Однако он недостаточно точно отражал ожидаемую связь между состоянием плода и объемом вод.

Для разрешения этой задачи в условиях одноплодной беременности было предложено пользоваться индексом амниотической жидкости (ИАЖ) по J.P.Phelan. Он определяется как сумма вертикальных размеров наибольших карманов околоплодных вод в каждом из 4 условно выделенных квадрантов матки. Эти квадранты получаются в результате ее деления двумя взаимно перпендикулярными линиями (горизонтальная линия делит матку на верхнюю и нижнюю части и вертикальная - на правую и левую половины). Полученная величина сравнивается с должными значениями для данного срока беременности по диаграммам. Использование показателя ИАЖ позволяет оценивать динамику изменения объема околоплодной жидкости.

Производились попытки оценки общего ИАЖ для обоих плодов при диамниотической двойне (Watson W.J. et al., 1995), но данная технология не выявляет возможную разницу в количестве околоплодных вод в амниотических полостях плодов.

Lyndon M.H. и соавторы (2000) разработали нормативные перцентильные шкалы ИАЖ для 1-го и 2-го плодов при диамниотической двойне на основании измерения ИАЖ в каждой амниотической полости по методике J.P.Phelan, при этом каждый амниотический мешок (при визуализации амниотической перегородки на всем протяжении) условно делится на квадранты вдоль вертикальной, горизонтальной или косой оси, направление которых должно совпадать с расположением данного амниотического мешка в полости матки

Индекс амниотической жидкости (в мм) для первого плода при нормальной беременности двойней (Lyndon M.H.; и соавторы (2000)).

Индекс амниотической жидкости (в мм) для второго плода при нормальной беременности двойней (Lyndon M.H. и соавторы (2000)).

Использование данной методики представляется в известной степени трудоемким и нуждается в дополнительной разработке числовых показателей для характеристики выраженности много- или маловодия.

Зарубежные авторы определяют многоводие в случае, когда вертикальный размер хотя бы одного кармана амниотической жидкости более 8 см (Brennan I.N., 1982). Хитров М.В., Охапкин М.Б. (2001) определяли многоводие у плода из двойни при глубине наибольшего кармана вод: до 20 недель > 60 мм, от 20 до 22 недель > 80 мм, от 23 до 25 недель > 120 мм.

Для одноплодной беременности выработан метод объективной оценки степени выраженности многоводия: В.Ф.Ордынский предложил оценивать разницу между значениями передне-заднего размера полости матки и среднего диаметра живота плода. Разработаны нормативные показатели для третьего триместра беременности: значения, не превышающие 1.5 см, соответствовали физиологическому количеству околоплодных вод, 1.6-2.0 см - намечающемуся многоводию, 2.1-3.0 см - умеренному; более 3.1 см - выраженному многоводию. Наличие нескольких амниотических полостей при многоплодии исключает использование данного метода.

Однако существует необходимость разработки критериев объективной оценки выраженности как многоводия, так и маловодия при многоплодной беременности, учитывая значимость этих показателей для оценки функционального состояния плодов.

Интерпретация биофизического профиля бывает затруднительна (например, при беременности до 26 недель, в состоянии сна плодов, при использовании матерью седативных препаратов). В сроках, начиная с 20 недель беременности, о состоянии кровотока в системе мать-плацента-плод позволяет судить метод допплерометрии, допплерографии. Наиболее доступными и удобными сосудами для исследования являются артерии пуповины плода (АПП), маточные артерии, средняя мозговая артерия (СМА) и аорта плода.

Методика исследования, интерпретация результатов допплерометрии при многоплодии не отличается от таковой при одноплодной беременности, что может явиться основой для дополнительных разработок в данной области.

Для оценки кривых скоростей кровотока (КСК) предложены индексы сосудистого сопротивления:

С - Д .

2. Пульсационный индекс (ПИ, Gosling R., 1975 г.),

С - Д .
сред.

3.Систолодиастолическое отношение (СДО, Stuart B., 1980г.),

С ,
д

С - максимальная систолическая скорость кровотока;

Д - конечная диастолическая скорость кровотока;

сред. - усредненная скорость кровотока (рассчитывается автоматически)

Изменение нормальных показателей КСК - есть неспецифическое проявление многих патологических состояний плода, причем во многих случаях предшествующие появлению клинических симптомов. Это относится и к основным патологическим состояниям при беременно-сти - СЗРП, гипоксия плода, гестоз и др.

В формуле расчета ПИ используется среднее значение скорости кровотока, что дает возможность более точно оценивать форму кривой кровотока и количественно анализировать КСК при нулевом диастолическом кровотоке, когда СДО и ИР теряют математический смысл. Однако большинство отечественных печатных исследовательских работ по допплерометрии в акушерстве проведено с расчетом СДО.

В течение последних лет проведено большое количество исследований, посвященных диагностическим и прогностическим возможностям допплерометрии в акушерской практике при одноплодной беременности, результаты которых были довольно противоречивыми.

Подавляющее большинство исследований кровотока проводится как зарубежными, так и отечественными авторами в условиях одноплодной беременности.

Достаточно перспективно использование допплерометрии для оценки перераспределения кровотока при гипоксии и лежащего в основе его компенсаторного рефлекторного ответа (sparing). При перераспределении крови в ответ на гипоксемию, увеличивается кровоснабжение мозга и снижается кровоснабжение других органов.

Допплерометрические исследования показали, что у плодов со ЗВУР имеется значительное снижение пульсационного индекса в средней мозговой артерии и увеличение его в почечной артерии (Arduini D, Rizzo G. 1991). При проведении кордоцентеза была выявлена значительная корелляция между гипоксемией у плодов со ЗВУР и изменением ПИ СМА (Rizzo G. et al, 1995). Bilardo CM et al. (1990) сообщили, что наилучшая корреляция с газовым составом венозной крови пуповины имеется у отношения (ПИ общей сонной артерии) / (ПИ грудной аорты). Этот индекс отражает гемодинамический ответ на изменения парциального давления дыхательных газов, т.е. связан с перераспределением кровотока плода в условиях гипоксии с целью обеспечения наиболее благоприятных условий для развития мозга. При гипоксии плода сопротивление кровотоку в общей сонной артерии и средней мозговой артерии уменьшается, а сопротивление в аорте и почечной артерии увеличивается (Campbell-S et al, 1991). Некоторые исследователи находят, что при ЗВУР отношение ПИ АПП к СМА является наилучшим тестом по сравнению с отдельно взятыми показателями ПИ в СМА, АПП и почечной артерии (чувствительность, 89% против 68%, 66%, и 43%, специфичность 94% против 91%, 88%, и 91%) (Arias F. 1994, Ozeren M et al., 1999). Bahado-Singh RO et al (1999) выявили статистически достоверное увеличение перинатальной заболеваемости и смертности в случаях патологического отношения индексов. Интересным оказалось то, что корреляция отношения была достоверна только при сроке беременности менее 34 недель. Meyberg GC et al (1999) предлагают с целью дифференциации степени тяжести патологии плода измерять показатели допплерометрии сразу в четырех сосудах, а именно: в аорте плода, общей каротидной артерии, СМА и АПП.

Однако другие сообщения говорят о том, что плоды, у которых обнаружено патологическое значение показателей допплерометрии в средней мозговой артерии или отношение показателей артерии пуповины к показателям в СМА, не имеют большую частоту ни по перинатальным поражениям, ни по осложнениям или последующему неврологическому развитию (Scherjon SA et al, 1993; Mimica M et al, 1995.Dubiel M et al, 1997).

Много меньшее число работ посвящены исследованию допплерометрии в условиях многоплодия. Слипченко А.Ф. (1998) выявлено наличие более высоких, чем при одноплодной беременности, значений диастолического компонента кровотока и, соответственно, более низкие численные значения резистентности в маточных артериях, особенно в третьем триместре беременности, получены численные значения СДО КСК в артерии пуповины и маточных артериях при физиологическом развитии близнецов.

Численные значения систоло-диастолического отношения кривых скоростей кровотока в артерии пуповины и маточных артериях при физиологическом развитии близнецов (Слипченко А.Н. 1998 г.).

В то же время Прохоровой В.С. и соавт. (2000) отмечены более высокие показатели индекса пульсации в магистральных артериях в сроки с 22 по 34 недели беременности при многоплодии, что свидетельствует об относительном повышении сосудистого сопротивления в плаценте и теле плода. После 34-й недели значимых различий показателя индекса пульсации в исследованных артериальных сосудах при многоплодной и одноплодной беременности не наблюдалось.

Слипченко А.Ф. (1998) установлено, что кривые скоростей кровотока в артериях пуповины при внутриутробной задержке развития плода/плодов в случаях многоплодной беременности характеризовались достоверным снижением конечного диастолического компонента кровотока и не отличались от данной патологии при одноплодной беременности. При этом точность допплерометрической диагностики задержки развития плода при многоплодии имеет особенности в различные сроки беременности, наиболее точные данные были получены в сроках 34-41 недели. Чувствительность данного метода составила 62%, специфичность 88%, что несколько ниже, чем подобные показатели (81.6% и 97.3% соответственно) при одноплодной беременности.

Оптимальным диагностическим критерием диссоциированного развития близнецов необходимо, по мнению Слипченко А.Ф. (1998), считать арифметическую разницу численных значений систоло-диастолического отношения в артериях пуповины плодов, равную 0.8, вне зависимости от срока беременности.

Исследования Титова С.Ю. (2001), проводимые в 3-м триместре беременности, показали, что при возникновении ВЗРП, а также при диссоциированом развитии близнецов, наблюдается повышение значений СДО, ИР и ПИ кровотока в спиральных артериях, артерии пуповины и ее концевых ветвях у меньшего плода на 10% и более, по сравнению с плодами нормального веса. Выявили наиболее неблагоприятные допплерометрические критерии прогноза перинатальной патологии: нарушение кровотока в спиральных артериях плацентарного ложа (СДО более 1.8), а также отношение показателей гемодинамики (СДО, ИР и ПИ) терминальных ветвей артерии пуповины к артерии пуповины ≥ 1 и отношения СДО и ИР средней мозговой артерии к артерии пуповины ≤ 1.

Ряд работ как отечественных, так и зарубежных авторов посвящен исследованию допплерометрических показателей при синдроме фето-фетальной гемотрансфузии. При исследовании кровотока у беременных с СФФГ выявляются отклонения допплерометрических показателей в артериях пуповин у обоих плодов. У плода-донора это обусловлено указанной выше патологией развития плаценты, у плода-реципиента нарушение кровотока связывают с компрессией пуповины в результате многоводия. Нарушен и собственно плодовый кровоток (в аорте и средней мозговой артерии) у близнецов вследствие плацентарной недостаточности, хронической гипо- и гиперволемии соответственно у донора и реципиента.

При выявлении выраженных допплерометрических изменений кровотока частота внутриутробной гибели обоих плодов составляет 90%, что диктует необходимость более ранней диагностики этой патологии.

Особое внимание в ранней диагностике СФФГ отводится изучению внутрисердечной гемодинамики плодов, фетальной эхокардиографии, допплерометрии внутриплодового венозного кровотока (нижняя полая вена, венозный проток), кровотока в пупочной вене (Lachapelle M.F., Leduc L., 1997, Taylor J.O., Denbow M.L., 2000; Башмакова Н.В., 2004). Однако полученные результаты еще не позволяют применять в ежедневной практике данные методы.

Первичной целью проведения всех методов антенатального мониторинга состояния плода является своевременное распознание ухудшения состояния плода с тем, чтобы провести необходимые вмешательства и предотвратить более серьезные осложнения. Однако ошибочно проведенное преждевременное родоразрешение может привести к постнатальной смерти плода. Не известно достаточно хорошо и то, в какой степени раннее родоразрешение может вызвать или предотвратить повреждение мозга.

Список литературы:

1. Ф.Ариас. Беременность и роды высокого риска (пер. с англ.)//М.Мед.1987 г.
2. С. Гудмундссон. Значение допплерометрии при ведении беремен-ных с подозрением на внутриутробную задержку развития плода // Ультраз.диаг. в акуш., гинекол. и педиатр. - 1994 - №1 - с.15-25..
3. В.В.Митьков. Клиническое руководство по ультразвуковой диаг-ностике. "ВИДАР" - 1996 - том 2 - с.257-275.
4. В.Ф.Ордынский. Ультразвуковое исследование беременных, больных сахарным диабетом// Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1992. №1 С 136-141
5. Л.Г.Сичинава, О.Б.Панина. Многоплодие. Современные подходы к тактике ведения беременности и родов//Вопросы гинекологии, акушерства и перинаталолгии, 2003. т.2., №3, с.56-62.
6. А.Н.Стрижаков и соавт. Допплерометрическое и допплероэхокардиографическое изучение характера и этапности нарушения гемодинамики плода при внутриутробной задержке его развития // Акуш.и гин. -1992 - №1 - с.22-26.
7. А.Н. Стрижаков и соавт. Становление и развитие внутриплацентарного кровообращения при физиологической беременности // Акуш. и гинек. - 1996 - №2 - с.16-20.
8. А.Н.Стрижаков, А.Т. Бунин, М.В. Медведев. Ультразвуковая диаг-ностика в акушерской клинике - М., "Медицина", 1990 - с.80-102.
9. А.Н. Стрижаков и соавт. Сравнительная оценка данных допплерометрии и токографии при критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока. // Акуш. и гин. - 1990 - №3 - с.3-6.
10. О.Г.Фролова и соавт. Многоплодная беременность (клинические и медико-социальные аспекты)//М.,2002, - 215 с.
11. В.Н.Юдаев. Многоплодная беременность: клинические и медико-организационные проблемы (автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук)//М.2003. - 40с.
12. Многоплодная беременность (методическое пособие для врачей и интернов)//Ярославль, 2001 г. - 19 с.
13. The John Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, B.J. Bankowski et al, 2002, 2d edition, Lipincott Williams and Wilkins
14. Gynecology and Obstetrics, P.D.Chan, C.R. Winkle, 2002, a Current Clinical Strategies medical book
15. Gabe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancy, 2002.
16. Miller DA, Rabello YA, Paul RH. The modified biophysical profile: antepartum testing in the 1990’s. Am J Obstet Gynecol. 1996;174:812-817.

Авторские права защищены Законом РФ от 9 июля 1993 г. 5351-I Об авторском праве и смежных правах. Без письменного разрешения запрещено любое копирование, полное либо частичное воспроизведение информации, содержащейся в данной статье.

В течение последних тридцати лет предложен ряд различных тестов для оценки состояния плода, которые пользуются широкой популярностью в акушерской практике. Как биохимические исследования (для наблюдения за эндокринной функцией плаценты или фетоплацентарной системы), так и биофизические методы мониторинга (предоставляющие информацию относительно развития плода и его физиологических функций) теоретически способны выявлять признаки таких изменений в состоянии плода, которые, возможно, наступят только через несколько часов, дней или даже недель. Однако ни один из известных методов не может предсказать внезапно возникающее событие, например, выпадение пуповины или отслойку плаценты, которые могут быть причиной тяжелого нарушения состояния или даже гибели плода.

В основе клинической значимости антенатального мониторинга лежат два главных утверждения. Первое состоит в том, что применяемые при этом методы способны выявлять или прогнозировать угрожающие состояния у плода, и второе, - при правильной интерпретации получаемых данных и адекватных последующих действиях можно снизить частоту или тяжесть осложнений в перинатальном периоде или предотвратить ненужные вмешательства.

Оценка развития и размера плода

Тесты оценки состояния плода используются либо как скрининговые в целях предупреждения тех, порой непредсказуемых, опасных нарушений состояния плода, которые время от времени могут иметь место в течение беременности, либо по показаниям, при особых клинических ситуациях, если степень риска для плода существенно увеличивается. Осложнениями течения беременности, существенно повышающими риск в отношении плода, являются: сахарный диабет у матери, преэклампсия, многоплодие, переношенная беременность, и наиболее часто - подозрение на наличие задержки развития плода. Поскольку существуют разногласия относительно самого понятия «задержка развития плода», и поскольку подозрение на ее наличие очень часто является показанием для антенатального мониторинга, имеет смысл пересмотреть определение и патофизиологическую концепцию «задержки развития» плода.

В клинической практике термины «размеры плода» и «развитие плода» часто не различают. Общепринято оценивать стандарты «массы тела новорожденного для данного срока беременности как «шкалу развития плода», а массу тела ниже относительно некоторых, нередко произвольнно выбранных, процентилей относить к «внутриутробной задержке развития». Имеются две главные причины, из-за которых эта путаница может вести к ложным заключениям. Первая заключается в том, что масса тела новорожденного на данном сроке беременности не является достаточно адекватным отражением массы тела плода при том же сроке беременности. Второе, - некоторые авторы проводят оценку развития плода путем сравнения со средними значениями или медианами массы тела детей при рождении при соответствующих сроках беременности. Такой подход чреват серьезными ошибками, так как не учитывает различий между «размерами» и «развитием». Новорожденные, имеющие массу ниже определенного уровня, часто в действительности являются «маловесными для данного срока беременности» и необоснованно причисляются к имеющим «задержку развития». Развитие плода нельзя оценить без определения двух или более его размеров. Клиницист действительно хотел бы знать, имеются ли отклонения развития плода от его динамики при неосложненной беременности.

Термин «внутриутробная задержка развития» должен применяться только к тем плодам, у которых имеются определенные доказательства нарушения динамики его развития. При этом новорожденные не обязательно будут «маловесными для данного срока беременности». Плод, относительная масса тела которого за короткий промежуток времени в динамике беременности отклоняется от 90-й до 30-й процентили, почти наверняка находится в большей опасности, чем плод, масса которого по мере прогрессирования беременности постоянно находится на уровне 5-й процентили.

Истинная задержка развития плода связана с недостаточным поступлением питательных веществ к нему вследствие нарушений функции плаценты (или, точнее, в связи с нарушением маточноплацентарной гемодинамики). В ответ на это неблагоприятное обстоятельство у плода включаются механизмы регуляции, которые увеличивают его шансы на выживание. Происходит перераспределение плодовоплацентарного кровотока (кровь преимущественно направляется к мозгу и к сердцу, и в меньшей степени - к печени и почкам) на фоне ограничения двигательной активности плода. Эти проявления адаптации являются основой для тестов оценки состояния плода.

Наружная оценка размеров и развития плода

Самый простой клинический способ оценки размеров плода - пальпация живота - является весьма неточным и немногим лучше, чем оценка «на глазок»: 20% определений массы плода непосредственно перед родами не укладывается в интервал ошибки 450 граммов от действительной массы тела новорожденного. При этом на более ранних сроках беременности, когда информация о массе плода наиболее важна, относительная ошибка ее определения еще больше. Более точный количественный метод определения массы плода состоит в оценке динамики увеличения размеров живота матери, что должно до известной степени отражать динамику увеличения размеров матки. В клинической практике наиболее широко применяются два метода - измерение высоты стояния дна матки (расстояние между верхним краем симфиза и дном матки) и измерение окружности живота на уровне пупка.

Было проведено несколько исследований в целях изучения информативности определения высоты стояния дна матки, как показателя размеров плода. При этом практически нет исследований по определению значения данного измерения для оценки развития плода. Это объясняется значительной вариабельностью результатов повторных измерений высоты стояния дна матки у одной и той же пациентки, как у одного и того же, так и у разных исследователей. Тем не менее в ряде исследований показана вполне удовлетворительная чувствительность и специфичность метода определения высоты стояния дна матки для диагностики массы плода как низкой для данного гестационного срока. Способность прогнозировать низкую массу плода не означает соответствующую возможность выявлять задержку его развития. Однако измерение высоты стояния дна матки, вероятно, может оказаться применимым в качестве скринингового теста, и может быть подтверждено при последующих исследованиях, что оценивалось лишь в единичных работах. Значение измерения окружности живота беременной пациентки до сих пор вообще не оценивалось соответствующим образом.

Оценка характера шевелений плода

До сих пор причина внезапной гибели плода на поздних сроках беременности остается неизвестной, и, следовательно, в настоящее время возможность предсказать и предупредить подобное осложнение представляется весьма ограниченной. Скрининг учета шевелении плода матерью имеет преимущество перед другими способами оценки состояния плода, так как производится ежедневно, что из-за практических соображений трудно или невозможно осуществить при использовании других методов оценки состояния плода.

Имеются данные двух рандомизированных контролируемых исследовании, включивших в себя данные обследования 68000 женщин в целях выяснения, улучшаются ли исходы беременности вследствие клинических вмешательств, предпринимаемых на основе результатов оценки двигательной активности плода. На основании данных этих исследований не получено достоверных доказательств того, что рутинный формализованный подсчет шевелений плода снижает частоту случаев гибели плода в конце беременности. Рутинный подсчет частоты шевелений при снижении двигательной активности плода приводил к более частому применению дополнительных методов оценки состояния плода, к более частым госпитализациям беременных и увеличению числа индуцированных родов и, как следствие всего этого, к увеличению расходов без ощутимого улучшения перинатальных исходов. Практические наблюдения не свидетельствуют в пользу увеличения или снижения чувства беспокойства и тревоги у пациенток, рутинно ведущих подсчет шевелений плода.

Имеется определенная вероятность того, что оценка частоты шевелений плода позволяет предупредить гибель плода на поздних сроках беременности. Однако, перед тем как рекомендовать матерям самостоятельную оценку двигательной активности плода, должны приниматься во внимание социальные, психологические и экономические особенности пациенток.

Биофизические тесты

Ультразвуковая фетометрия

Ультразвуковое исследование помогает в оценке развития и состояния плода, используя различные возможности метода: однократное определение фетометричиских показателей в целях подтверждения или исключения клинических данных о наличии меньших размеров плода для его гестационного возраста; определение относительного объема амниотической жидкости (косвенно отражающего интенсивность мочепродукции плода); плацентографию; и, кроме того, оценку двигательной активности и поведенческие реакции плода.

Использование ультразвуковой фетометрии для оценки развития плода необходимо рассмотреть с общих позиций на основании критериев, применяемых к любым диагностическим методам, отражающим эффективность, - определить ее чувствительность, специфичность и прогностическую значимость. Однако не совсем четко определяется, что именно является целью применения данного метода. Не существует абсолютных постнатальных критериев задержки развития, которые можно было бы использовать для оценки значимости данного «теста». В условиях отсутствия адекватных постнатальных показателей оценки результатов пренатального ультразвукового исследования часто используют такие оценочные критерии, как «относительно малая» масса тела при рождении или масса менее 10-го процентиля для данного гестационного срока.

Необходимо признать, что для создания нормативных кривых фетометрических показателей, основанных на их измерениях в динамике у одного и того же плода по мере прогрессирования беременности, проведено совершенно недостаточное количество исследований. Информация подобного рода позволила бы выявить более глубокие критерии оценки характера развития плода и убедительную аргументацию для эффективной диагностики задержки его развития. Подобный подход к применению ультразвуковой фетометрии особенно ценен при неизвестном или не точно определенном сроке беременности. В этом случае динамическая фетометрия могла бы более обосновано, чем оценка соответствия веса гестационному сроку, рассматриваться в качестве «золотого стандарта» определения темпов роста плода. А в настоящее время вместо этого данные контролируемых исследований показывают, что рутинная ультразвуковая фетометрия на поздних сроках беременности ведет к повышению частоты антенатальной госпитализации и, возможно, индуцированных родов без каких-либо существенных улучшений перинатальных исходов. В доступной литературе отсутствуют сведения об адекватных контролируемых исследованиях относительно значения ультразвуковой фетометрии при беременности высокого риска.

Так называемые «маловесные для срока» плоды формируют разнородную группу, внутри которой различия в индивидуальном риске перинатальных осложнений чрезвычайно велики. Были сделаны попытки анализа показателей развития плодов в надежде на выявление патогенеза, лежащего в основе этой особенности развития плодов, и определения методик расчета у них индивидуальных рисков. «Маловесные для срока» плоды могут быть разделены на две группы: в первой происходит резкое замедление ранее нормальной динамики развития, а во второй изначально небольшие размеры плода остаются таковыми на всем протяжении беременности вплоть да родоразрешения. Появление первой группы обусловлено «маточноплацентарной недостаточностью», а второй - снижением потенциала развития плода. Последняя группа включает плоды с наследственными отклонениями от нормы (особенно с хромосомными нарушениями), в некоторых случаях - пострадавших от серьезного патологического воздействия, например краснухи, в критический период органогенеза, а в других случаях - имеющих свои генетические особенности. Сравнительная оценка размеров головки и живота плода предложена как способ для дальнейшего разграничения в этих двух группах. В то время как более высокая частота развития дистресса плода и оперативных родоразрешений во время родов встречается в группе с асимметричным развитием, перинатальная смертность и случаи низкой оценки по шкале Апгар одинаково высоки в обеих группах.

Значение ультразвуковой фетометрии в целях оценки характера развития плода требует дальнейшего изучения, а выявление корреляции фетометрических и допплерометрических показателей было бы особенно интересным. Имеющиеся к настоящему времени данные свидетельствуют о большей прогностической значимости определения окружности живота по сравнению с окружностью головки в качестве критерия прогноза «маловесных для срока» плодов, однако еще мало данных относительно серийных измерений, и особенно их связи с неонатальными исходами.

Единственное исследование, проведенное в 1987 году, посвящено оценке значимости ультразвуковой плацентографии. Информация об эхоструктуре плаценты давала возможность клиницистам корректировать тактику ведения беременности. По сравнению с пациентками, у которых информации об эхоструктуре плаценты не было, ее наличие сочеталось с уменьшением частоты случаев появления в родах примеси мекония в амниотической жидкости, с уменьшением частоты рождения новорожденных с низкой оценкой по шкале Апгар на 5-й минуте и, что особенно важно, с уменьшением частоты случаев гибели новорожденных при отсутствии у них врожденных пороков развития. Можно предполагать, что предварительная информация о состоянии плаценты может вести к соответствующим клиническим мероприятиям, которые могут улучшить исход беременности. В настоящее время представляется целесообразным использовать ультразвуковое исследование в целях получения информации об эхоструктуре плаценты в третьем триместре беременности.

На основании данных рандомизированных исследований оценка объема околоплодных вод при помощи ультразвукового сканирования имеет клиническое значение при ведении переношенной беременности или при оценке биофизического профиля плода (смотри выше).

Допплерография

Вышеизложенное подтверждается данными клинических исследований. Доказательства, суммированные на основании результатов нескольких клинических исследований при беременности высокого риска (в основном при задержке развития плода или артериальной гипертензии у матери), свидетельствуют о том, что, если результаты антенатальной допплерометрии кровотока доступны для клиницистов, это приводит к снижению частоты мертворождений и случаев неонатальной гибели новорожденных при отсутствии у них врожденных пороков развития. Большая частота гибели плодов и новорожденных в контрольной группе в этих исследованиях, очевидно, была обусловлена наличием маточноплацентарной недостаточности, признаки которой эффективно могут быть выявлены при помощи допплерометрии и явиться основанием для применения соответствующих клинических вмешательств. Имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют, что использование допплерометрии при беременности высокого риска ведет к снижению частоты госпитализаций и к снижению частоты родовозбуждения. Не выявлено влияние применения допплерометрии на частоту родоразрешений путем операции кесарева сечения и на состояние новорожденных, за исключением повышения вероятности для них быть рожденными живыми.

При высокой эффективности допплерометрии в отношении снижения перинатальной смертности при беременности высокого риска она имеет ограниченное значение, если таковое вообще имеется, при использовании в качестве скринингового метода. Это и неудивительно: в популяции с низким уровнем риска прогностическая значимость любого теста невысока, а выгода от соответствующих мероприятий на основании немногочисленных истинно положительных заключений может оказаться нивелирована вредом от ненужных вмешательств в ответ на неизбежно высокую долю ложно-положительных ответов.

Нестрессовый тест

В 1969 году впервые было предложено проводить оценку сердечной деятельности плода безотносительно к сокращениям матки. В настоящее время эта методика нашла широкое распространение в антенатальном ведении, как в целях скрининга, так и диагностики нарушений состояния плода.

Не существует универсально признаваемой методики выполнения нестрессовой антенатальной кардиотокографии. Используются различные варианты продолжительности и частоты мониторинга сердечных сокращений плода, что может иметь существенное значение для прогностической ценности способа. При подозрении на нарушения состояния плода предлагались или даже использовались дополнительные воздействия, такие, как трансабдоминальная и звуковая стимуляция плода, введение глюкозы, повторные послеобеденные тесты и последующий окситоциновый тест. Однако ни одно из этих воздействий не повысило прогностическую значимость кардиотокографии.

Многие факторы могут затруднять интерпретацию нестрессового теста. Подобно стрессовому тесту, проведение нестрессового теста требует наличия сложной медицинской аппаратуры, использование которой требует достаточных навыков во избежание технических сбоев в работе. Поскольку ультразвуковой датчик кардиомонитора является очень чувствительным, движения плода и матери могут приводить к появлению артефактов при записи сердечных сокращений плода. В период спокойного состояния плода, который нередко продолжается более 30 минут, физиологическое снижение вариабельности сердечного ритма может быть ошибочно принято за патологические нарушения состояния плода. Лекарства, принимаемые матерью, особенно обладающие седативным эффектом на центральную нервную систему, могут вызывать такие изменения кривой частоты сердечных сокращений плода на кардиотокограмме, которые возможно интерпретировать как патологические. При интерпретации кардиотокограммы необходимо помнить о влиянии срока беременности на вариабельность частоты сердечных сокращений плода, поскольку у плодов до наступления доношенного срока беременности часто имеет место ложноположительная ареактивная кривая, Если принять во внимание все эти факты, то окажется, что 10-15% всех кардиотокограмм могут оказаться не полностью пригодными для интерпретации.

Предложены различные методы интерпретации нестрессовых кардиотокограмм. Они обычно включают оценку всех или некоторых из следующих признаков: базальный уровень частоты сердечных сокращений плода, оценка вариабельности сердечного ритма, ускорение (акцелерация) частоты сердечных сокращений плода в связи со спонтанными и/или стимулированными движениями плода, замедление (децелерация) в связи со спонтанными сокращениями матки. Более сложные методы интерпретации предполагают подсчет суммы баллов всех или некоторых из этих параметров кардиотокограммы. Часто используется разграничение кривых частоты сердечных сокращений плода на реактивные (нормальные) и ареактивные (патологические); это деление основывается на наличии или отсутствии адекватной величины вариабельности и ацелераций частоты сердечных сокращений в связи с двигательной активностью плода. Однако достоверно показано, что даже при использовании формализованной методики интерпретация кардиотокограмм может быть различна у одного и того же исследователя через определенный промежуток времени, так же как и интерпретация одной кардиотокограммы разными исследователями.

В дополнение к сложностям при интерпретации, использование кардиотокографии как скринингового метода представляет определенную опасность, присущую любой форме скрининга в популяции, в которой вероятность того, что плод находится в угрожаемом состоянии, невелика, что, в свою очередь, ведет к значительному числу ложноположительных результатов. Вмешательства в течение беременности, основанные на ложноположительных результатах нестрессового теста, при низкой степени риска чаще будут вредными, чем полезными, для пациенток и их плодов.

Этот вред является вполне реальным, а не только теоретическим. В каждом из четырех опубликованных клинических исследований нестрессового теста наблюдалась более высокая перинатальная смертность от причин, не связанных с врожденными пороками, в группе пациенток, результаты тестирования которых были доступны клиницистам. В целом повышение перинатальной смертности оказалось существенным (более чем в три раза) и статистически значимым среди женщин, подвергшихся нестрессовому тесту. При этом не было выявлено значимого влияния антенатальной кардиотокографии на частоту кесаревых сечений, низкой оценки по шкале Апгар, Патологических неврологических отклонений или госпитализаций в отделения интенсивной терапии новорожденных. Анализ данных этих исследований вообще не дает никаких оснований для использования антенатальной нестрессовой кардиотокографии в том виде, как она применялась в этих исследованиях, то есть в виде дополнительного метода оценки состояния плода при отсутствии высокой степени риска. Можно только удивляться тому, почему кардиотокографии при отсутствии осложнений течения беременности продолжает применяться так широко и почему результаты опубликованных четырех рандомизированных исследований так упорно игнорируются многими врачами-акушерами.

Антенатальная кардиотокография является весьма ценной при необходимости незамедлительной оценки состояния плода. Если не возникает дополнительных показаний, клиническое применение метода, по-видимому, лучше всего ограничить ситуациями, когда можно предполагать наличие острой гипоксии плода, например при внезапном уменьшении шевелений плода или дородовом кровотечении.

Биофизический профиль плода

Биофизический профиль плода определяется на основании данных нескольких последовательных ультразвуковых исследований и антенатальной кардиотокографии (нестрессовый тест) при беременности высокого риска. Сумма балльной оценки пяти биофизических показателей (двигательная активность, дыхательные движения и тонус плода, реактивность - нестрессовый тест и объем амниотической жидкости) рассматривается как прогностически значимая, и при сравнении с одним нестрессовым тестом позволяет снизить частоту ложноположительных или ложноотрицательных результатов при исследовании состояния плода. Дополнительным преимуществом биофизического профиля по сравнению с нестрессовым тестом является то, что при нем проводится ультразвуковое исследование, позволяющее исключить наличие грубых пороков развития у плода, поскольку эта информация может иметь значение для выбора метода родоразрешения.

Известны только два контролируемых исследования значения биофизического профиля. Оба этих исследования были проведены в клиниках, специализировавшихся в области биофизической оценки состояния плода. Проведено сравнение двух групп пациенток: ведение одной группы было основано на результатах определения биофизического профиля плода, а в другой группе пациенток - на результатах одного нестрессового теста. В обоих исследованиях определение биофизического профиля было более прогностически значимым в отношении снижения величины оценки новорожденных по шкале Апгар на 5-й минуте. Кроме того, биофизический профиль был как более чувствительным, так и более специфичным по критерию прогнозирования частоты возможных осложнений в отношении плода по сравнению с одним нестрессовым тестом.

Несмотря на лучшие прогностические возможности, определение биофизического профиля не сопровождалось улучшением исходов беременности для новорожденного по сравнению с одним нестрессовым тестом. Исходы оценивались по частоте следующих показателей: перинатальной смертности, дистресса плода в родах, низкой оценки по шкале Апгар и низкой массы тела новорожденного для срока беременности. По сравнению с одной кардиотокографией определение биофизического профиля плода не имело заметного влияния на эти показатели (ни благоприятного, ни отрицательного). Данные контролируемых исследований не дают достаточных оснований для использования биофизического профиля в качестве способа оценки состояния плода при беременности высокого риска. Однако число женщин, включенных в эти исследования, было так мало, что какие-либо расчеты эффективности данного метода представляются не совсем корректными.

Оценка состояния плода на основании биохимических исследований в третьем триместре беременности в настоящее время представляет лишь исторический интерес. Энтузиазм в отношении исследования концентрации эстрогенов, имевший место в 60-70-е годы прошлого столетия, основывался на том, что уровень перинатальной смертности был в два раза выше у женщин с низкой экскрецией эстриола по сравнению с общей популяцией. Однако практическое использование теста было связано с его низкой чувствительностью в отношении выявления большинства беременностей, заканчивающихся неблагоприятным исходом, и высоким уровнем ложноположительных результатов среди пациенток при неосложненной беременности, необоснованно относимых к группе высокого риска.

Среди большого количества опубликованных исследований имеется лишь одно контролируемое рандомизированное клиническое исследование. В этом исследовании определение уровня эстриола не оказывало совершенно никакого влияния ни на уровень перинатальной смертности, ни на частоту планового родоразрешения. Были получены абсолютно одинаковые результаты в отношении исходов беременностей в том же самом учреждении в течение двух последующих периодов времени, при определении уровня эстриола у беременных и без использования подобного обследования. Таким образом, не имеется доказательств какой-либо клинической пользы от применения биохимического теста по определению концентрации эстриола.

Подобно вышеизложенному, было проведено только одно рандомизированное исследование по выявлению клинической значимости определения концентрации человеческого плацентарного лактогена. Результаты этого исследования, на первый взгляд, свидетельствуют о том, что вмешательство в течение беременности на основании результатов определения концентрации плацентарного лактогена статистически значимо уменьшает частоту как антенатальной, так и перинатальной смертности. Хотя результаты этого исследования часто цитируют с целью показать, что определение концентрации человеческого плацентарного лактогена является благоприятным в отношении улучшения исходов при беременности высокого риска, это заключение относится только к 8% (по 4% в каждой группе) пациенток, вошедших в исследование, имевших отклонения уровня человеческого плацентарного лактогена от нормы. Данные относительно исходов беременности у подавляющего большинства пациенток (92%), у которых уровень человеческого плацентарного лактогена находился в пределах нормы, в этой работе не опубликованы и недоступны для анализа. Это не позволяет исключить возможность того, что очевидная выгода в небольшой выборке пациенток, имевших отклонения концентрации человеческого плацентарного лактогена от нормы, была бы сведена «на нет» негативными последствиями ведения беременности на основании нормальных значений концентрации плацентарного лактогена, что имело место у абсолютного большинства пациенток в данном исследовании.

В настоящее время биофизические тесты используются с тем же самым воодушевлением, которое было характерно в отношении биохимических тестов в недавнем прошлом. Эти тесты чрезвычайно способствовали нашему пониманию поведения и развития плода, однако за исключением допплеровского исследования кровотока в артерии пуповины при беременности высокого риска и, возможно, плацентографии, использование биофизических тестов не привело к улучшению акушерской помощи конкретным женщинам и детям. По этой причине, несмотря на их широкое повсеместное клиническое использование, большинство биофизических методов оценки состояния плода должно рассматриваться как имеющее только экспериментальное значение, но не как средство с доказанной клинической эффективностью. Они должны признаваться именно такими, и, по крайней мере, их дальнейшее клиническое использование должно быть ограничено до тех пор, пока не будут представлены доказательства их положительного влияния на исходы для матери или новорожденного.

Значение нестрессовой кардиотокографии как для скрининга, так и для диагностики кажется сомнительным в связи с относительно высокой стоимостью исследования и незначительной прогностической значимостью. Биофизический профиль имеет, возможно, большие возможности в качестве диагностического теста у женщин с высокой степенью риска для плода, но польза такого подхода еще полностью не установлена.

Значение и эффективность допплерометрии оценены наиболее широко и строго по сравнению с другими способами оценки состояния плода и функционального состояния фетоплацентарной системы. Обнадеживающие результаты применения допплерографии свидетельствуют о возможности более рационально оказывать антенатальную помощь посредством данного метода при беременности высокого риска, однако нет доказательств, что можно получить какую-либо пользу от рутинного скрининга с применением допплеровского исследования в общей популяции.