Когда необходимо энтеральное питание новорожденного? Энтеральное питание новорожденных недоношенных детей Способы вскармливания недоношенных детей.

И. И. Мебелова

ГБУЗ "Детская республиканская больница", Петрозаводск

В статье представлены особенности подхода к энтеральной нутритивной поддержке недоношенных детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении. Современная практика вскармливания недоношенных детей должна стремиться максимально приблизить скорость роста ребенка к внутриутробной соответственно гестационному возрасту, поддержать нормальную концентрацию нутриентов в крови и тканях и тем самым обеспечить удовлетворительное функциональное развитие органов и систем. Раннее энтеральное питание, прежде всего молозивом и грудным молоком, имеет ключевое значение для созревания пищеварительного тракта, профилактики инфекционных осложнений, некротизирующего энтероколита и других жизнеугрожающих состояний. Вскармливание грудным молоком не может в полной мере обеспечить адекватное количество макро- и микронутриентов для роста и развития недоношенного ребенка. В статье приводятся практические аспекты обогащения грудного молока. Отсутствие или недостаточное количество грудного молока служит показанием к использованию специальных смесей для вскармливания недоношенных детей. Представлены характеристика и возможности использования пресмеси I этапа с умеренно гидролизованным белком.

недоношенный ребенок, энтеральное питание, грудное молоко, экстремально низкая масса тела, очень низкая масса тела, задержка внутриутробного развития, некротизирующий энтероколит, бронхолегочная дисплазия, обогатитель грудного молока

Неонатология: новости, мнения, обучение. 2016. № 3. С. 72-80.

Впоследние десятилетия успехи неонатологии при­вели к значимому возрастанию показателя выжива­емости среди недоношенных детей с экстремально низкой (ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ) при рождении. В связи с этим внимание специалистов в настоя­щее время в большей степени сфокусировано на улучшении долгосрочного результата, здоровья и качества жизни де­тей, родившихся значительно раньше срока. Накопленные данные свидетельствуют о том, что энтеральное питание -центральный краеугольный камень на пути к достижению этой цели. Рост плода в норме в утробе матери проис­ходит чрезвычайно быстро, например с 30-й по 36-ю не­делю, т.е. за 6 нед внутриутробного периода, масса тела плода удваивается, что сочетается со значимой дифферен­циацией тканей. И нужно бросить вызов природе, чтобы со­ответствовать этому количественному и качественному ро­сту, если путь подачи питательных веществ через пуповину преждевременно прерван . Вместе с тем недоношенный ребенок, находящийся вне материнского организма, расхо­дует свою энергию больше, чем внутриутробно, поэтому по­требность в питательных веществах у детей с ЭНМТ и ОНМТ не только равна, но даже превышает таковую у плода.

Данные литературы свидетельствуют о том, что у боль­шинства детей с ЭНМТ и ОНМТ отмечается постнатальный дефицит массы тела, у 1 / 3 детей - дефицит роста, более медленная динамика физического развития наблюдается у недоношенных детей с задержкой внутриутробного разви­тия (ЗВУР) относительно гестационного возраста .

После периода замедленного роста в результате дефи­цита поступления питательных веществ (прежде всего это недоношенные дети с ЗВУР) отмечается компенсаторное усиление роста, так называемый догоняющий рост (catch­up growth). Основным фактором, влияющим на догоняющий рост, является нутритивная поддержка. Дети с отсутствием или низкой скоростью догоняющего роста в дальнейшем чаще имеют низкий рост и когнитивные нарушения, дети с высокой скоростью догоняющего роста находятся в груп­пе высокого риска по развитию метаболического синдрома, ожирения, во взрослом возрасте -сахарного диабета типа 2, сердечно-сосудистых заболеваний .

Цель современной клинической практики вскармливания детей с ЭНМТ и ОНМТ - максимально приблизить скорость ро­ста ребенка к внутриутробной соответственно гестационному возрасту, поддержать нормальную концентрацию нутриентов в крови и тканях и тем самым обеспечить удовлетворительное функциональное развитие органов и систем .

Трудности, возникающие при вскармливании детей с ЭНМТ и ОНМТ при рождении, обусловлены функциональны­ми и морфологическими особенностями желудочно-кишеч­ного тракта (ЖКТ) недоношенного ребенка и частой сопут­ствующей тяжелой полиорганной патологией.

К основным причинам нарушения питания у недоношен­ных детей относятся:

■ необходимость быстрого клеточного роста и высокая потребность в белке и энергии;

■ низкие запасы гликогена, жира;

■ ограниченная моторика: низкоамплитудная, некоор­динированная и нерегулярная перистальтика ЖКТ ;

■ пониженная кислотность желудочного сока;

■ снижение активности протеолитических ферментов, прежде всего лактазы и панкреатической липазы;

■ особенность строения слизистой оболочки кишки, плотных контактов, повышенная проницаемость ки­шечной стенки ;

■ особенности эндокринной системы ЖКТ .

В связи с этим у недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ чаще отмечаются нарушения толерантности к энтеральному питанию, высок риск развития таких тяжелых состояний, как некротизирующий энтероколит (НЭК), спонтанная интестинальная перфорация.

В настоящее время не подлежит сомнению тот факт, что раннее энтеральное питание, прежде всего молозивом и груд­ным молоком, имеет ключевое значение для развития пище­варительного тракта, профилактики инфекции и НЭК . Задержка энтерального питания ведет к атрофии слизистой оболочки незрелой кишки, отставанию в развитии мотильности кишки, нарушению абсорбции, секреции гормонов, а также к сдвигу воспалительного ответа в сторону увели­чения провоспалительных цитокинов и хемокинов . Результатом атрофии слизистой оболочки кишки являются бактериальная транслокация, изменение микробиоты кишки, нарушение барьерной функции . Задержка и медленное наращивание энтерального питания пролонгируют длитель­ность парентерального питания и тем самым увеличива­ют риск таких осложнений, как сепсис, холестаз, тромбозы . Большое количество исследований подтверждает особо важную роль постнатального энтерального питания для нормального роста и развития ЖКТ. Доставка питатель­ных веществ к эпителиальным клеткам слизистой оболоч­ки кишки стимулирует секрецию факторов роста, гормонов и активацию нервных путей .

Экспериментальные и клинические данные показывают, что питание плода и новорожденного может значимо моду­лировать рост и развитие легких. В моделях на животных недостаточное питание после рождения оказывало отрица­тельный эффект на дыхательную функцию, увеличивало риск развития хронической патологии легких - бронхолегочной дисплазии (БЛД) у популяции с ЭНМТ и ОНМТ при рожде­нии, а поступление таких нутриентов, как белки, углеводы, липиды, инозитол, докозагексаеновая кислота, кальций, фосфор, витамины А, Е, ассоциировалось с морфологиче­ским и функциональным развитием легких . Извест­ный факт, что дефицит витамина D у младенцев увеличи­вает риск и тяжесть инфекционной патологии дыхательной системы .

Невозможно переоценить нейропротективную роль энтерального питания. К основным макро- и микронутриентам, влияющим на рост и развитие центральной нервной системы (ЦНС), относятся белок, глюкоза, длинноцепочечные поли­ненасыщенные жирные кислоты, железо, цинк, медь, холин, витамины А, В 6 , В 12 . Дефицит пи­тания недоношенных детей ведет к редукции пролиферации и дифференциации нейронов. Уменьшается размер мозга, становится тоньше корковое вещество, замедляется про­цесс миеленизации, нарушается морфология глиальных клеток, таких как олигодендроциты, астроциты, микроглия.

Дефицит нутриентов оказывает негативный эффект на кон­центрацию нейротрансмиттеров и количество рецепторов, тем самым нарушается регуляция нейроэлектрофизиологии ЦНС .

Нейропротективный эффект питания может быть и опос­редованный через противовоспалительный эффект, стиму­ляцию местного и общего иммунитета, через коммуникатив­ную связь ЦНС и нервной системы ЖКТ (ось микробиота-кишка-мозг), последнее в настоящее время интенсивно изу­чается .

Важно понимать, что предиктором хорошего неврологи­ческого исхода является высокий темп прибавки массы тела ребенка, что отражено на рис. 1.

В исследовании участвовали 490 детей с ЭНМТ. Более высокая скорость роста у новорожденных в отделении ин­тенсивной терапии, аналогичная внутриутробной, соответ­ствовала лучшему неврологическому исходу к 18-22 мес скорригированного возраста . Прибавка в массе тела 21 г/кг в сутки вместе с увеличением прироста окружности головы привела к сокращению числа детей с детским цере­бральным параличом в 8 раз, низкий индекс интеллектуаль­ного потенциала встречался в 2,25 раза реже. Более того, у детей этой группы отмечено снижение частоты НЭК в 5 раз, БЛД - в 2 раза, позднего неонатального сепсиса - на 39%.

Ретроспективное когортное исследование нейрокогнитивного статуса у людей с ОНМТ при рождении в возрасте 25 лет показало, что более высокая скорость роста от рождения до 40 нед постконцептуального возраста (ПКВ) определяет благоприятный неврологический исход. По статистической корреляции предиктором благоприятного неврологического исхода явился прирост окружности головы .

Лучшая клиническая практика вскармливания недоно­шенных детей сегодня следующая.

■ Минимальное энтеральное питание с первых часов жизни (первые 6 ч) - "трофическое".

■ Быстрое расширение объема энтеральной нагрузки и достижение полного объема энтерального питания к 7-14-м суткам жизни.

■ Исключительный приоритет - грудное молоко, обо­гащение "зрелого" грудного молока при достижении объема питания 80-100 мл/кг в сутки.

■ При отсутствии грудного молока - донорское молоко, специализированные смеси для недоношенных.

■ Доминирующий показатель оценки энтерального пи­тания - белковое обеспечение (более высокий темп прибавки массы тела является предиктором благоприятного неврологического исхода).

■ Учитывать особые клинические состояния недоно­шенных детей: БЛД, синдром холестаза, метаболиче­ская болезнь костей, гастроэзофагеальный рефлюкс .

В настоящее время противопоказания к раннему назна­чению энтерального питания у новорожденных, в том числе у детей с ЭНМТ и ОНМТ, при рождении значительно суже­ны. Противопоказания: обструкция ЖКТ, необходимость хирургического вмешательства на ЖКТ, НЭК, кровотече­ние из ЖКТ. Показания к временной задержке старта или временной отмене энтерального питания: реанимаци­онные мероприятия, декомпенсация кислотно-основного состояния, шок, анурия. Факторы риска снижения толе­рантности к энтеральному питанию: асфиксия, нулевой или ретроградный диастолический кровоток в пупочной артерии плода, сепсис, наличие пупочного венозного или артериального катетера, ЗВУР тяжелой степени, гипотер­мия, гемодинамически значимый открытый артериальный проток, терапия нестероидными противовоспалительными препаратами .

Современная логистика энтерального питания недо­ношенных детей может быть представлена следующим образом.

Вскармливание грудным молоком детей с ЭНМТ и ОНМТ -одна из наиважнейших задач неонатальной нутрициологии. После рождения в родильном зале или сразу после перево­да ребенка в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных ребенок получает несколько капель моло­зива за щеку. Решение о первом кормлении и в дальнейшем о темпе наращивания объема питания принимается индиви­дуально, но желательно определиться с началом энтерально­го кормления в течение первых 6 ч жизни, по крайней мере не позднее 1-2-х суток жизни. В любом случае задержка на­чала энтерального питания на 72 ч относится к "позднему началу", что отражено на рис. 2 .

Следующий шаг: определить безопасный объем рас­ширения энтеральной нагрузки. По данным последних ис­следований, объем 15-30 мл/кг в сутки рекомендуется как безопасный. Показана лучшая прибавка массы тела при от­сутствии увеличения частоты НЭК .

Несмотря на более высокое содержание белка, кало­рий в грудном молоке матерей недоношенных детей, ис­ключительное вскармливание грудным молоком не по­зволяет обеспечить высокую потребность ребенка с ЭНМТ и ОНМТ при рождении в нутриентах, прежде всего в белке, кальции и фосфоре, что приводит к недостаточной дина­мике массы тела, метаболической болезни костей (остеопении), к тяжелым расстройствам, связанным с дефицитом нутриентов (табл. 1).

Таким образом, согласно последним рекомендациям, при энтеральном поступлении нутриентов для ребенка с массой тела при рождении менее 1000 г рекомендуется поступле­ние белка 4-4,5 г/кг в сутки, с массой тела 1000-1800 г -3,5-4 г/кг в сутки, потребность в кальции - 120-140 мг/кг в сутки, фосфоре - 60-90 мг/кг в сутки.

Сравнительное содержание кальция, фосфора и вита­мина D в грудном (обогащенном и необогащенном) молоке и формуле для питания (обобщенные данные) представлено в табл. 2 .

Существует два метода обогащения грудного молока: стандартная и индивидуализированная/контролированная фортификация. Стандартная фортификация не учитывает ни индивидуальный состав грудного молока, ни метаболиче­ский ответ на обогащение.

Индивидуализированная фортификация может быть це­левой и контролируемой. Целевая фортификация зависит от состава грудного молока, который измеряется с помощью анализатора грудного молока, что в ежедневной практике в России пока невозможно. Контролируемая фортификация проводится в зависимости от метаболического ответа, по определению мочевины и азота мочевины (BUN) в крови. Преимущество контролируемой фортификации в том, что нет ориентировки на потребность в белке, а есть возможность избежать чрезмерного потребления белка.

■ Масса тела ребенка <1800 г.

■ Обогатитель должен содержать белки, витамины и ми­нералы.

■ Вскармливание грудным молоком с обогатителем должно обеспечивать соответствующий рост ребенка в стационаре.

■ Начинать следует со стандартной фортификации.

■ При отсутствии соответствующего роста ребенка ис­пользуется индивидуализированная фортификация.

■ Может быть использована как целевая, так и контро­лируемая фортификация (в зависимости от опыта и возможностей отделения) .

В Российской Федерации в настоящее время зарегистри­рован обогатитель грудного молока "PreNanFM 85", который содержит 100% гидролизованный сывороточный белок, холин, инозитол, углеводы (лактоза, мальтодекстрин), минералы (Са, Р, Mg, Fe, Си, Na, K, CE, Zn, Mn, I), витамины (А,D, Е, К, В 1 , В 2 , С, ниацин, В 6 , фолиевую кислоту, пантотен, В 12 , биотин). Предпочтительное использование гидролизатов белка при производстве обогатителей груд­ного молока связано с тем, что гидролизованный белок луч­ше растворяется в грудном молоке, легче усваивается и не оказывает негативного влияния на незрелые почки недоно­шенного ребенка. Обогащение грудного молока показано не­доношенным детям с массой тела ≤1800 г, сроком гестации 34 нед и менее и/или при наличии постнатальной гипо­трофии (<10-го перцентиля). Обогащается только "зрелое молоко", т.е. не ранее 12 сут жизни, обогащение молозива и переходного молока не проводится ввиду их изначально высокой осмолярности за счет большего содержания белка и натрия. Вопрос, с какого объема энтеральной нагрузки начинать обогащение, в настоящее время остается открытым. В национальном протоколе рекомендуется начинать обогащение грудного молока при достижении объема пи­тания 100 мл/кг. При хорошей переносимости энтеральной нагрузки и возможности поступательно увеличивать объем питания обогащение может быть начато несколько позже, после достижения объема 150 мл/кг. Вместе с тем последние исследования показывают, что назначение фортификатора раньше, даже при суточном объеме молока 20 мл/кг, не ока­зывает отрицательного влияния на переносимость питания и частоту НЭК . В первый день обогащения грудного моло­ка добавляется 1 / 4 - 1 / 2 от рекомендуемой дозы фортификато­ра. В дальнейшем, при отсутствии признаков непереносимо­сти питания, рекомендуется "полное" обогащение согласно инструкции производителя .

Остается открытым вопрос, как долго проводить обо­гащение грудного молока. Рекомендации на сегодняшний день разнятся. По национальным клиническим рекоменда­циям - до 52 нед ПКВ с учетом нутритивного статуса ребен­ка, по показаниям (масса тела ребенка <25-го перцентиля с учетом скорригированного возраста) можно использовать дольше . В любом случае необходим индивидуальный подход с учетом антропометрических данных, показателей общего белка, альбумина мочевины, электролитов, щелочной фосфатазы в анализе крови.

Отсутствие или недостаточное количество грудного мо­лока является показанием к использованию специальных смесей для вскармливания недоношенных детей. Рекомен­дуется этапная схема искусственного вскармливания недо­ношенных детей.

Пресмесь I этапа (стартовая) предназначена для вскарм­ливания детей с массой тела <1800 г, смесь II этапа (по­следующая) для вскармливания детей с массой тела 1800 г и более. Критерии перевода на смесь II этапа: ПКВ ребенка 40 нед, масса тела 1800 г и более (в зависимости от того, что наступит раньше), стабильная положительная динамика фи­зического развития, масса тела не менее 25-го перцентиля соответственно ПКВ .

На этапе стационара рекомендуется использование гото­вых жидких стерильных специализированных смесей. Преи­мущество данных продуктов заключается в стерильности, от­сутствии влияния человеческого фактора, а следовательно, в постоянстве состава, физико-химических свойств продук­та, осмолярности, готовый продукт имеет более низкий риск контаминации по сравнению с сухими смесями. Экономятся время и трудовые затраты персонала.

В составе смеси для вскармливания недоношенных детей необходимо иметь повышенное количество белка, высокое содержание таурина, при этом должен преобладать сыворо­точный белок над казеином, так как преобладание казеина приведет к низкому усвоению белка и к дисбалансу амино­кислот. Поэтому при вскармливании незрелых детей могут использоваться только смеси с преобладанием сывороточ­ной белковой фракции. Исключительно важным является соотношение белок/энергия (табл. 3).

В настоящее время в Российской Федерации для старто­вого вскармливания недоношенных детей на госпитальном этапе зарегистрирован новый стерильный готовый жидкий продукт "PreNAN Stage 0". Смесь содержит 100% сыворо­точный, умеренно гидролизованный белок 2,88 г/100 мл, при соотношении белок/энергия - 3,6 г/100 ккал (что со­ответствует рекомендациям ESPGHAN-2010 о потребностях в белке недоношенных детей), калорийность 80 ккал/100 мл, смесь обогащена таурином до уровня в грудном молоке.

Какие преимущества использования 100% сывороточно­го умеренно гидролизованного белка, идентичного таковому для вскармливания недоношенных детей, прежде всего детей с ЭНМТ и ОНМТ? Сывороточный белок не содержит фенилаланина, метионина и тирозина, легче переваривается и быстрее эвакуируется из желудка. Частично гидролизованный белок также легче и быстрее переваривается, при этом имеет мень­шую вероятность створаживания и образования плотного сгустка, а следовательно, снижается риск интестинальной об­струкции, быстрее происходит опорожнение желудка , что уменьшает вероятность рефлюкса и аспирации , способствует образованию более мягкого стула, удается рань­ше достичь желаемого объема энтерального питания. Умерен­но гидролизованный белок является гипоаллергенным.

В состав смеси входит сбалансированный углеводный компонент. Приблизительно на 40% он состоит из лактозы, которая незаменима для формирования здоровой микробиоты кишечника, 60% составляет мальтодекстрин, что сни­жает осмолярность и способствует профилактике НЭК.

Жировой компонент смеси на 40% представлен средне-цепочечными триглицеридами, которые облегчают процесс усвоения жиров, длинноцепочечными жирными кислотами (lC-PUFAs: DHA, ARA), которые внутриутробно накаплива­ются в основном только в III триместре гестации и актив­но влияют на когнитивное развитие, зрительную функцию, оказывают противовоспалительный эффект. Смесь имеет оп­тимальное соотношение линолевой (ω-6) и α-линоленовой (ω-3) жирных кислот. Жировой компонент - это молочный жир, источник пищевого холестерина. Общее содержание жира в "PreNAN Stage 0" соответствует рекомендациям ESPGHAN-2010 - 4 г/100 мл или 5 г/100 ккал.

Назначение адаптированной смеси для доношенных де­тей недоношенным детям возможно при достижении массы тела "3000 г, при объеме, обеспечивающем физиологиче­скую потребность в нутриентах в соответствии с ПКВ (масса тела ребенка >25-го перцентиля с учетом скорригированного возраста) . Адаптированную смесь для доношен­ных детей вводят постепенно, путем комбинации пресмеси II этапа и смеси, предназначенной для вскармливания до­ношенных детей. Критерии полной отмены пресмеси индивидуальны, необходимо учитывать не только динамику роста при скорригированном ПКВ, но и переносимость объемов смеси, наличие дефицитных состояний.

Неонатальная нутрициология, энтеральное вскармлива­ние недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ - сложная, но ис­ключительно важная задача, решение которой должно быть основано на современных научных знаниях о физиологии и патологии плода и новорожденного, практическом опыте в понимании возможностей незрелого ребенка, направлен­ных на улучшение выживаемости, профилактику жизнеугрожающих заболеваний, оптимальную динамику роста.

Наличие стандартизированных протоколов в неонатальных отделениях, предусматривающих алгоритм начала и расшире­ния энтерального питания, субстрат питания, способ и режим его введения, позволяет максимально решить данные задачи.

Искусство вскармливания недоношенного ребенка - это метаболическое программирование его будущей взрослой жизни и жизни последующих поколений .

Инесса Исааковна Мебелова

C тепень/зв.: врач-неонатолог высшей квалификационной категории, заслуженный врач Республики Карелии

Должность: руководитель неонатального центра

Место работы:ГБУЗ "Детская республиканская больница", Петрозаводск

e - mail : inmebelova @ mail . ru

ЛИТЕРАТУРА

1. Cristofalo E.A., Schanler R.J., Blanco C.l., et.al. Randomized trial of exclusive human milk versus preterm formula diets in extremely prema­ture infants // J. Pediatr. 2013. Vol. 163, N 6. P. 1592-1595.

2. Kudsk K.A. Current aspects of mucosal immunology and its influ­ence by nutrition // Am. J. Surg. 2002. Vol. 183, N 4. P. 390-398.

3. Tauzin l., et al. Increased systemic blood pressure and arterial stiff­ness in young adults born prematurely // J. Dev. Orig. Health. Dis. 2014. Vol. 5, N 6. P. 448-452.

4. Baird J., Fisher D., lucas P., Kleijnen J. et al. Being big or growing fast: systematic review of size and growth in infancy and later obesity // BMJ. 2005. Vol. 331. P. 929.

5. lucas A., Cole T.J. Breast milk and neonatal necrotising enterocolitis // lancet. 1990. Vol. 336. P. 1519-1523.

6. Dani C., Poggi C. Nutrition and bronchopulmonary dysplasia // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2012. Vol. 25, suppl. 3. P. 37-40.

7. Johnson T.J. Cost savings of human milk as a Strategy to reduce the incidence of NEC in very low birth weight infants // Neonatology. 2015. Vol. 107. P. 207.

8. Corpeleijn W.E. et al. Effect of donor milk on severe infections and mortality in very low-birth-weight infnts: the early nutrition randomized cliniccal trial // JAMA Pediatr. 2016. Vol. 170, N 7. P. 654-661.

9. Abitbol C.l., Rodriguez M.M. The long-term renal and cardiovas­cular consequences of prematurity // Nat. Rev. Nephrol. 2012. Vol. 8, N 5. P. 265-274.

10. Sanjay S. Nutrition for the preterm neonate, а clinical perspective. 2013.

11. McGuire. // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008. Is. 2.

12. Klingenberg С., Embleton N.D. Jacobs Sue E. et al. Enteral feeding practices in very preterm infants: an international survey // Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. 2012. Vol. 97. P. F56-F61.

13. Riezzo G., Indrio F., Montagna O. et al. Gastric electrical activity and gastric emptying in preterm newborns fed standard and hydrolysate formulas // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2001. Vol. 33, N 3. P. 290-295.

14. Isaacs E.B., Morely R., lucas A. Early diet and general cognitive outcome at adolescence in children born at or below 30 weeks gestation //J. Pediatr. 2009. Vol. 155. P. 229-234.

15. Carobotti M., Scirocco A., Severi C. The gut-brain axis: interac­tions between enteric microbiota, central and enteric nervous systems // Ann. Gastroenterol. 2016. Vol. 29, N 2. P. 240.

16. Arslanoglu S., Moro G.E., Ziegler E.E.; the WAPM Working Group on Nutrition. Optimization of human milk fortification for preterm infants: new concepts and recommendations // J. Perinat. Med. 2010. Vol. 38. P. 233-238.

17. Mihatsch W.A., Franz A.R., Hogel J., Pohlandt F. Hydrolyzed protein accelerates feeding advancement in very low birth weight infants // Pedi­atrics. 2002. Vol. 110. P. 1199-1203.

18. Senterre T., Koletzko B., Poindexter B., Uauy R. (eds). Nutritional care of preterm infants: scientific basis and practical guidelines // World Rev. Nutr. Diet. 2014. Vol. 110. P. 201-214.

19. Sammallahti S., Pyhala R., lahti M. et al. Infant growth after pre-term birth and neurocognitive abilities in young adulthood // J. Pediatr. 2014. Vol. 165, Is. 6. P. 1109-1115.

20. Байбарина Е.Н., Дегтярев Д.Н. и др. Избранные клинические рекомендации по неонатологии. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. С. 103-126.

21. Raban M.S., Joolay Y. et al. Enteral feeding practices in preterm infant in South Africa // S. Afr. J. CH. 2014. Vol. 7, N 1. P. 8-12.

22. Agostoni C., Buonocore G., Carnielli V.P. et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the Europe Society of Pedi­atric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Commitee on Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2010. Vol. 50. P. 85-91.

23. Meinzen-Derr J., Poindexter B., Wrage l., Morrow A.l. et al. Role of human milk in extremely low birth weight infants" risk of necrotizing enterocolitis or death // J. Perinatol. 2009. Vol. 29. P. 57-62.

24. Joss-Moore l., Carroll T., Yang Y. et al. Intrauterine growth re­striction transiently delays alveolar formation and disrupts retinoic acid receptor expression in the lung of female rat pups // Pediatr. Res. 2013. Vol. 73. P. 612-620.

25. Moro G.E., Arslanoglu S., Bertino E. et al. Human milk in feeding premature infants: from tradition to bioengineering proceedings of a con­sensus development conference - EXPO2015, Milan, Italy, May 15-16 // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2015. Vol. 61, Suppl. 1. P. 1.

26. Stewart C..I., Mars E.C.l., Maganian S., Nelson A. et al. The preterm gut microbiota: changes associated with necrotizing enterocolitis and in­fection // Acta Paediatr. 2012. Vol. 101. P. 1121-1127.

27. Neu J. Gastrointestinal development and meeting the nutritional needs of premature infants // Am. J. Clin. Nutr. 2007. Vol. 85. P. 629S-634S.

28. Ehrenkranz R.A., Dusick A.M., Vohr B.R., Wright l.l. et al. Growth in the neonatal intensivecare unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants // Pediatrics. 2006. Vol. 117. P. 1253-1261.

29. Corpeleijn W.E.., Kouwenhoven S.M., Paap M.C. et.al. Intake of own mother"s milk during the first days of life is associated with de­creased morbidity and mortality in very low birth weight infants during the first 60 days of life // Neonatology. 2012. Vol. 102, N 4. P. 276-281.

30. Shah S.D., Dereddy N., Jones T.l., Dhanireddy R. et al. Early versus delayed human milk fortification in very low birth weight infants - a randomized controlled trial // J. Pediatr. 2016. Vol. 174. P. 126-131.e1.

31. Koletzko B., Poindexter B., Uauy R. (eds). Nutritional care of pre­term infants: scientific basis and practical guidelines // World Rev. Nutr. Diet. 2014. Vol. 110. P. 1-3.

32. Maxwell C.S. Carbone E.T. Wood R.J. Better newborn vitamin D status lowers RSV-associated bronchiolitis in infants // Nutr. Res. 2012. Vol. 70. P. 548-552.

33. Groh-Wargo S., Sapsford А. Enteral nutrition support of the pre-term infant in the neonatal intensive care unit // Nutr. Clin. Pract. 2009. Vol. 24, N 3. P. 363-376.

34. Нароган М.В., Рюмина И.И., Степанов А.В. Остеопения (метабо­лическая болезнь костей) у недоношенных: возможности диагностики, лечения и профилактики // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2014. № 3. С. 77-83.

35. Ehrenkranz R.A., Koletzko B. Poindexter B., Uauy R. (eds). Nutri­tional care of preterm infants: scientific basis and practical guidelines // World Rev. Nutr. Diet. 2014. Vol. 110. P. 27-48.

36. Hartel C., Haase B., Browning-Carmo K., Gebauer C. et al. Does the enteral feeding advancement affect short-term outcomes in very low birth weight infants? // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2009. Vol. 48. P. 464-470.

37. Kubota A. et al. Meconium-related ileus in extremaly low-birth weight neonates: Etiological-considerations from histology and radiology // Pediatr. Int. 2011. Vol. 53. P. 887-991.

38. Bensley J.G., De Mateo R., Harding R. et al. The effect of preterm birth and its antecedents on the cardiovascular system // Acta Obstet. Gynecol Scand. 2016. Vol. 95. P. 652-663.

39. Cooke R. Postnatal growth and development in the preterm and small for gestational age infant. Importance of growth for health and development // Nestle Nutrition Institute Workshop Series Pediatric Pro­gram. 2010. Vol. 65. P. 85-95.

40. Neu J. Gastroenterology and Nutrition: Neonatology Questions and Controversies. 2nd ed. Philadelphia, 2012. Chapter 1-4.

41. Arslanoglu S., Corpeleijn W. et al. ESPGHAN committee on nu­trition; donor human milk for preterm infants: current evidence and research directions // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2013. Vol. 57. P. 535-542.

42. Ziegler E.E. Protein requirements of very low birth weight infants // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2007. Vol. 45, suppl. 3. P. S170-S174.

43. Stettler N., Iotova V. Early growth patterns and long-term obesity risk // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2010. Vol. 13. P. 294-299.

44. Ramel S.E., Georgieff M.K., Koletzko B., Poindexter B. et al. (eds). Nu­tritional care of preterm infants: scientific basis and practical guidelines // World Rev Nutr. Diet. 2014. Vol. 110. P. 190-200.

45. Arslanoglu S. Optimization of human milk fortification for pre­term infants: new concepts and recommendations // J. Perinat. Med. 2010. Vol. 38. P. 233-238.

46. Janeczko M., Burrin D.A. Trophic factors in the neonatal gastroin­testinal tract // Gastroenterology and nutrition / ed. J. Neu. Philadelphia: Saunders; Elsevier, 2008. P. 121-134.

47. Szajewska H., Albrecht P., Stoitiska B. et al. Extensive and partial protein hydrolysate preterm formulas: the effect on growth rate, protein metabolism indices, and plasma amino acid concentrations // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2001. Vol. 32. P. 303-309.

48. Скворцова В.А., Боровик Т.А., Нетребенко О.К. Нарушения питания недоношенных детей // Вестн. соврем. клин. медицины. 2013. Т. 6, вып. 6. С. 90-95.

49. Corvaglia l., Mariani E. et al. Extensively hydrolysed protein for­mula reduced gastro-esophageal reflux in symptomatic preterm infants // Early Hum. Dev. 2013. Vol.89. P. 434-435.

НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕМАТЕРИАЛЫ ДЛЯРАЗРАБОТКИ ПРОТОКОЛА

Энтеральное вскармливание недоношенных детей*

И.И. Рюмина, М.В. Нароган, Е.В. Грошева, Д.Н. Дегтярева

* ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

ВВЕДЕНИЕ

Энтеральное питание - вид нутритивной поддержки, при котором питательные вещества (грудное молоко, специализированные смеси для недоношенных, молочные/аминокислотные смеси) вводятся через желудочно-кишечный тракт в полном или частичном объеме с помощью различных способов: перорального (соска, грудное вскармливание), зондового и хирургического (гастросто-мия, еюностомия, эзофагостомия).

Полное энтеральное питание. Энтеральное питание, считается полным, когда все нутриенты вводятся через желудочно-кишечный тракт и соответствуют физиологическим потребностям ребенка в зависимости от фактической массы, постконцептуального возраста и тяжести заболевания.

Частичное энтеральное питание. Энтеральное питание считается частичным, когда вводимые энтераль-но питательные вещества не соответствуют физиологическим потребностям ребенка, и требуют восполнения с помощью парентерального способа введения нутри-ентов.

Показания для проведения энтерального питания (А)

Энтеральное питание показано всем недоношенным детям независимо от массы тела, гестационного возраста и тяжести состояния за исключением:

Противопоказания к проведениюэнтерального питания (А)

■ Пороки развития желудочно-кишечного тракта, требующие срочного хирургического вмешательства.

■ Нарушения центральной гемодинамики, требующие:

■ проведения реанимационных мероприятий;

■ введения высоких доз вазопрессорных средств для поддержания нормального АД;

■ введения глюкокортикоидных препаратов.

Вскармливание новорожденного следует отложить

на 24-48 ч, пока гемодинамика не стабилизируется.

■ Гемодинамически значимый открытый артериальный проток, требующий лечения ибупрофеном или хирургической коррекции.

Энтеральное питание следует отложить до завершения курса лечения.

■ Тяжелая асфиксия при рождении (тяжелое состояние новорожденного, включающее оценку по шкале Апгар 3 и менее баллов на 5-й минуте жизни, тяжелый метаболический ацидоз, судороги, полиорганную недостаточность).

Энтеральное питание откладывается не менее чем на 24-48 ч.

■ Желудочное/кишечное кровотечение.

Энтеральное питание откладывается не менее

чем на 24 ч.

■ Некротизирующий энтероколит.

Сроки возобновления энтерального питания зависят от стадии заболевания и регламентируется клиническими рекомендациями по ведению детей с соответствующей патологией.

■ Тяжелые проявления дисфункции желудочно-кишечного тракта (выраженное вздутие живота, отсутствие перистальтики, патологическое содержимое в желудке).

■ Гипотермия (вследствие дефектов ухода), температура тела 36,5 °С и менее).

■ Гипоксемия.

Назначение или возобновление энтерального питания в последних трех случаях проводят, ориентируясь на клиническое состояние ребенка.

Ранним энтеральным питанием считается начало кормления в пределах первых 72 ч жизни. Время первого кормления и начальный объем определяют гестационный возраст, масса при рождении и тяжесть состояния ребенка.

Преимущества раннего энтерального питания (А):

■ способствует развитию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) за счет стимуляции секреции гормонов, предотвращает развитие атрофии слизистой

кишечника, улучшая толерантность к увеличению пищевой нагрузки в последующем;

■ способствует более быстрому достижению полного энтерального питания, снижая длительность парентерального питания и функционирования центральных/периферических венозных катетеров, и вероятность инфекционных осложнений;

■ снижает длительность полного парентерального питания, уменьшая вероятность развития холе-стаза;

■ позволяет снизить длительность пребывания больного в стационаре, стоимость лечения и выхаживания.

Способы введения питательного субстрата

Грудное вскармливание возможно при наличии следующих условий:

■ постконцептуальный возраст (ПКВ) 34 нед и более, хотя при стабильном состоянии можно приложить к груди ребенка с ПКВ более 32 нед;

■ масса тела 1500 г и более;

■ сосательный рефлекс, скоординированный с глотанием;

■ отсутствие дыхательных нарушений и респираторной поддержки.

Кормление из бутылочки через соску. Недоношенные дети более 32 нед ПКВ независимо от массы тела могут, как правило, кормится из бутылочки:

■ при наличии сосательного рефлекса скоординированного с глотанием;

■ с дыхательной недостаточностью, не требующей респираторной поддержки.

Кормление через зонд показано:

■ недоношенным детям <32 нед ПКВ, независимо от массы тела при рождении;

■ недоношенные детям >32 нед ПКВ независимо от массы тела при:

■ неэффективном сосании;

■ отсутствии координации сосательного рефлекса с глотанием;

■ дыхательных нарушениях > 1 балла по шкале Силь-вермана;

■ необходимости респираторной поддержки;

■ при частичной непроходимости верхних отделов пищеварительного тракта.

Предпочтение отдается орогастральному зонду во избежание появления или усугубления респираторных нарушений.

Зондовое введение нутриентов осуществляется в периодическом и непрерывном режиме:

■ непрерывный (пролонгированный) - введение суточного объема энтерального питания без перерыва в течение 24 ч;

■ периодический (капельное или болюсное) - введение суточного объема энтерального питания в тече-

ние 24-часового периода, с интервалами на отдых. Кратность введения, длительность разового введения, интервал между кормлениями, а также объем каждого последующего кормления устанавливается врачом для каждого ребенка.

При проведении капельного питания резервуар с эн-теральным субстратом должен размещаться под углом 450 к плоскости размещения насосной системы с целью предотвращения потери жиров.

Одним из вариантов периодического кормления является болюсное, когда питательный субстрат медленно вводится с помощью шприца со скоростью, не превышающей 2 мл/мин или самотеком.

Для детей с ОНМТ и ЭНМТ предпочтительным является периодическое капельное питание.

Преимущества капельного периодического способа введения энтерального субстрата (В).

■ Предотвращает образование стрессовых язв и ва-гусные реакции.

■ Снижает риск аспирации и растяжения желудка.

■ Снижает потери энергии.

■ Способствует лучшему усвоению питания.

Хирургический способ (гастростомия, еюностомия,

эзофагостомия) показан при полной непроходимости верхних отделов ЖКТ.

Трофическое (минимальное энтеральное) питание недоношенных детей (А)

Трофическое питание (минимальное энтеральное питание) введение энтерального субстрата в объеме до 25 мл/кг/сут. Объем трофического питания не учитывается при расчете необходимой жидкости, нутриентов и энергообеспечения.

Начало кормления с трофического питания показано новорожденным:

■ с гестационным возрастом <32 нед;

■ с массой тела при рождении <1500 г.

Объем остаточного содержимого желудка при трофическом питании может превышать разовый объем и не является патологическим при отсутствии других признаков дискинезии ЖКТ и признаков инфекционного токсикоза.

Прокрашивание остаточного желудочного содержимого желчью при трофическом питании без других признаков дискинезии ЖКТ и признаков инфекционного токсикоза, не является противопоказанием к увеличению объема энтерального питания; этот признак в изолированном варианте у глубоко недоношенных детей на 1-2-й неделе жизни обусловлен незрелостью моторики ЖКТ.

После периода трофического питания безопасно увеличивать объем питания на 10-25 мл/кг/сут (А).

Объем остаточного содержимого желудка при суточном объеме питания, превышающем трофическое, до 1/3 разового объема является вариантом нормы.

Нет необходимости регулярно контролировать остаточное содержимое желудка при отсутствии проявлений дискинезии ЖКТ. Активная аспирация остаточного желудочного содержимого противопоказана.

При проведении NCPAP показано открытие зонда за 5 мин до кормления для предотвращения аэрофагии и вздутия живота.

Смена оро-/назогастрального зонда производится 1 раз в нед.

Пероральные лекарственные препараты назначаются при объеме энтерального питания более 80 мл/кг/сут.

ПИТАТЕЛЬНЫЙ СУБСТРАТ

Предпочтительным продуктом энтерального питания для недоношенного новорожденного является нативное материнское молоко (А).

Преимущества нативного молока:

■ сохраняет все защитные факторы;

■ способствует более быстрой эвакуации из желудка;

■ обеспечивает лучшее всасывание жиров;

■ стимулирует моторику ЖКТ;

■ снижает риск возникновения некротизирующего энтероколита;

■ снижает вероятность тяжелого течения бронхоле-гочной дисплазии и ретинопатии недоношенных;

■ обеспечивает лучшее психомоторное и интеллектуальное развитие.

В процессе созревания грудного молока происходит снижение его энергетической ценности, белка и минерального состава, что не соответствует высоким физиологическим потребностям недоношенных детей, поэтому необходимо обогащение грудного молока с помощью фортификатора - мультикомпонентного продукта, увеличивающего питательную ценность грудного молока за счет дополнительного введения белков, углеводов, витаминов и минералов.

Показания для обогащения грудного молока (А):

■ масса тела при рождении <1800 г;

■ гестационный возраст <32 нед;

■ проявления постнатальной гипотрофии в возрасте 2-х нед и старше.

Условия и правила обогащения грудного молока

■ Обогащение грудного молока проводится при достижении суточного объема энтерального питания начиная с 80 мл/кг.

■ Обогащение молозива и переходного молока нецелесообразно ввиду их изначально высокой осмо-лярности за счет большего содержания белка и натрия по сравнению со зрелым молоком.

■ В полном объеме проводится обогащение только зрелого молока, которое синтезируется после 12-х суток жизни. Обогащение зрелого грудного молока повышает его осмолярность до 400 мосм/кг,

что может быть причиной дискинезии ЖКТ. Повышение осмолярности грудного молока при обогащении происходит в течение 20 мин от начала добавления фортификатора, и в течение последующих 24 ч осмолярность не меняется, поэтому сокращение времени кормления и изменение режима питания не предотвращают возможность дискинезии ЖКТ, обусловленную повышенной осмолярностью питательного субстрата.

■ В первый день обогащения грудного молока добавляется 1/4-1/2 рекомендуемой дозы фортификатора. В дальнейшем, при отсутствии признаков непереносимости питания рекомендуется полное обогащение, согласно инструкции производителя.

При отсутствии материнского молока альтернативным продуктом питания недоношенных детей являются специализированные смеси для недоношенных и маловесных детей, которые в настоящее время представлены в двух формах - жидкой и сухой. Готовые стерильные жидкие специализированные смеси для вскармливания новорожденных имеют преимущество перед сухими смесями, так как исключают возможность контаминации, а также имеют гарантированно точный состав. Смеси для недоношенных детей различаются по содержанию основных макронутриентов, прежде всего, по содержанию белка, что позволяет подобрать необходимый вариант, ориентируясь на физиологические потребности в нутриентах и объем энтерального питания, который может усвоить ребенок. Назначение адаптированной молочной смеси для доношенных детей, ориентировочно, возможно при достижении массы 3000 г, но при условии, что усваиваемый объем будет обеспечивать физиологическую потребность в нутриентах, а показатели физического развития ребенка соответствуют скорригированному возрасту.

Смеси с высоко гидролизованным белком рекомендуются недоношенным детям при непереносимости белка коровьего молока и после перенесенного НЭК. Рутинное использование смесей, содержащих высокогидролизо-ванный белок, для вскармливания недоношенных детей не рекомендуется в связи с низким содержанием белка, минералов и витаминов, не соответствующим потребностям недоношенных детей.

Следует подчеркнуть, что смеси, содержащие свободные аминокислоты в качестве белкового компонента, противопоказаны в виде стартового и основного энтерального субстрата в связи с низким содержанием минералов и витаминов, не соответствующим потребностям недоношенных детей. Высокая осмолярность этих продуктов в качестве стартового энтерального субстрата может неблагоприятно воздействовать на ЖКТ ребенка.

РАСЧЕТ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Расчет энтерального питания производится калорийным методом с учетом вводимого белка и энергетической ценности используемых энтеральных субстратов.

Потребность в белке (А)

При частичном и полном энтеральном питании потребность в белке зависит от массы тела при рождении и составляет:

■ 4-4,5 г/кг/сут при массе тела <1000 г;

■ 4-3,5 г/кг/сут при массе тела 1000-1800 г;

■ 3,5-3,2 г/кг/сут при массе тела 1800-2200 г;

■ 3,2-2,5 г/кг/сут при массе тела 2200-3000 г;

■ 2,2 г/кг/сут при массе тела >3000 г.

Потребность в энергии (А)

При частичном и полном энтеральном питании потребность в энергии составляет 110-135 ккал/кг/сут. Энергообеспечение увеличивается по мере возраста ребенка (табл. 1).

Таблица 1. Минимальная потребность в энергообеспечении в зависимости от возраста

| День жизни 1 2 з 4 5 ■щи 8- 10

Ккал/кг 30-40 40 50 60 70 80 90 100- -135

Потребность в жидкости (А)

Допустимый объем при полном энтеральном питании при условии, что назначенный объем питания восполнит потребность в нутриентах и энергии, составляет 135-200 мл/кг/сут. Детям, нуждающимся в респираторной поддержке и кислородотерапии, имеющим признаки сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности не рекомендуется увеличение объема более 160 мл/кг/сут (табл. 2).

Таблица 2. Физиологическая потребность в жидкости в зависимости от массы и возраста ребенка (мл)

Сутки жизни/ масса тела Более 2000 г Менее 2000 г

2-3 70-90 90-120

4-5 Ш\ 90-120 120-140

6-7 120-160 140-160

более 7 160-180 (135-200) | 160-180 (135-200)

Потребность в витаминах

Потребность недоношенных детей в витаминах и микроэлементах представлена в табл. 3.

Высокая потребность недоношенных детей в нутриентах и жидкости обусловливает проведение энтерального питания в комбинации с парентеральным. Детям, родившимся на 34-й неделе гестации или менее и/или с массой тела при рождении 2000 г, показано проведение парентерального питания с дотацией недостающих нутриентов до физиологической потребности в зависимости от суток жизни. Детям, родившимся в срок более 34 нед гестации

Таблица 3. Суточная потребность в витаминах и микроэлементах (А)

Нутриенты Потребность кг/день

Витамин А мкг 400-1000

(1 мкг = 3,33 МЕ)

Витамин й, МЕ 800-1000 МЕ/день (независимо от массы тела)

Витамин К, мкг 4,4-28

Витамин Е мг 2,2-11

Витамин С, мг 11-46

Витамин В1, мкг 140-300

Витамин В2, мкг 200-400

Витамин В., мкг 45-300

Витамин В12, мкг 0,1-0,77

Фолаты, мкг 35-100

Ниацин, мкг 380-5500

Биотин, мкг 1,7-16,5

Пантотенат, мг 0,33-2,1

Натрий, мг 69-115

Калий, мг 66-132

Соли кальция, мг 120-140

Фосфор, мг 60-90

Магний, мг 8-15

Железо, мг 2-3

Цинк, мг 1,1-2,0

и с массой тела более 2000 г до 48 ч жизни показано проведение парентерального питания с дотацией глюкозы и электролитов, если объем энтерального питания не обеспечивает физиологические потребности в энергии и жидкости. После 48 ч жизни этим детям показано проведение парентерального питания с дотацией всех недостающих субстратов, если назначенный объем энтерального питания не обеспечивает физиологические потребности в нутриентах, энергии и жидкости.

МЕТОДИКА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ

Для недоношенных детей оценка тяжести состояния, проведенная с помощью шкалы клинического индекса риска (CRIB), наряду с состоянием ЖКТ является основополагающей для принятия решения о начале энтерального питания (табл. 4). Для детей с массой тела менее 1500 г и/или сроком гестации 32 нед итоговая оценка по CRIB подводится в 12 ч жизни с учетом максимального балла по каждому признаку, после чего принимается решение о начале энтерального кормления (алгоритмы 1-3). Для детей с массой тела 1500 г и более и сроком гестации 32 нед и более, нуждающихся в респираторной поддержке, итоговая оценка по CRIB подводится в 6 часов жизни с учетом максимального балла по каждому признаку, после чего принимается решение о начале энтерального кормления (алгоритмы 4, 5). Для детей с массой тела 1500 г и более и сроком гестации 32 нед и более, не нуждающихся в респираторной поддержке, оценка по CRIB не показана и начало энтерального кормления возможно сразу после рождения (алгоритм 6).

Таблица 4. Прогностическая шкала оценки тяжести новорожденных CRIB (Clinical Risk Index for Baby - индекс клинического риска для младенцев)

| Фактор | | Баллы |

Вес при рождении, г

Более 1350 0

Срок гестации, нед

Врожденные пороки (исключая не совместимые с жизнью)

Не угрожают для жизни 1

Угрожающие жизни 3

Максимальный избыток оснований в первые 12 ч, ммоль/л

Более -7,0 0

7,0 до -9,9 1

10,0 до -14,9 2

Минимальный FiO2 в первые 12 ч (SatO2= 88-95%)

Максимальный FiO2 в первые 12 ч (SatO2= 88-95%)

КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Контроль эффективности энтерального питания проводится с учетом оценки физического развития недоношенного ребенка и ряда лабораторных параметров.

■ Показатели физического развития. Целью является достижение скорости роста, соответствующей внутриутробной (прибавка массы 15 г/кг/сут, роста >0,9 см/нед, окр. гол >0,9 см/нед); в дальнейшем -догоняющий рост. С учетом перцентильных кривых нормальными считаются показатели физического развития ребенка в пределах от 10 до 90% (см. рисунок).

■ Лабораторные показатели. Содержание гемоглобина определяется 1 раз в 7-10 дней. Содержание в крови белка, альбумина, глюкозы, мочевины, натрия, калия, кальция, фосфора, щелочной фосфа-

тазы определяется 1 раз в 2 недели (по показаниям - чаще). Низкие значения мочевины (менее 1,5 ммоль/л) могут указывать на дефицит белка. Уровень альбумина для оценки нутритивного статуса менее специфичен у недоношенных детей, однако, низкие значения альбумина (менее 25-26 г/л) в совокупности с низким показателем мочевины могут указывать на дефицит белкового обеспечения. Уровниь щелочной фосфатазы является одним из лабораторных тестов для диагностики остеопе-нии. Уровень фосфора менее 1,3 ммоль/л и щелочной фосфатазы более 800-1000 ЕД/л свидетельствуют о развитии остеопении.

Недоношенные с особыми потребностями питания

Детис синдромомхолестаза

■ Увеличение калоража до 125% от физиологической потребности.

■ Повышенное содержание СЦТ (не менее 30%, оптимально 40-50% в зависимости от степени выраженности холестаза).

■ Жирорастворимые витамины назначаются перо-рально при длительности холестаза более 10 дней (витамин D3 800-1200 МЕ/день, витамин Е 50120 МЕ/день, витамин А 2500-5000 МЕ/день, витамин К 1 мг/кг/день). Учитывая высокое содержание витамина А в специализированных смесях для недоношенных детей, назначение препарата витамина А перорально должно проводиться под контролем сывороточного уровня. Косвенным признаком дефицита витамина К является снижение протром-бинового индекса или повышение международного нормализованного отношения (МНО).

■ Дополнительное назначения препаратов кальция (50 мг/кг), цинка (1 мг/кг) и фосфора (25 мг/кг).

Дети с тяжелой формой бронхолегочной дисплазии (БЛД), сердечно-сосудистой недостаточностью

■ Необходимо избегать перегрузки жидкостью.

■ Может потребоваться ограничение объема (от 135 до 160 мл/кг/сут).

■ В случаях недостаточного роста требуется увеличение калоража.

■ Обеспечение потребности в витамине А (до 1500 мкг/кг/сут).

В условиях повышенной энергетической потребности и ограничения жидкости может рекомендоваться лечебная высококалорийная смесь 100 ккал/100 мл.

Распределение показателей массы тела, длины и окружности головы от 3-го до 97-го центиля

Приложение

АЛГОРИТМ 1. МЕТОДИКА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ <27 НЕД ГЕСТАЦИИ С ОЦЕНКОЙ ПО ШКАЛЕ

CRIB <5 БАЛЛОВ

АЛГОРИТМ 2. МЕТОДИКА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ С ГЕСТАЦИОННЫМ ВОЗРАСТОМ >27 И <32 НЕД ИЛИ <1500 Г С ОЦЕНКОЙ ПО ШКАЛЕ CRIB <5 БАЛЛОВ

АЛГОРИТМ 3. МЕТОДИКА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ <32 НЕД ГЕСТАЦИИ ИЛИ <1500 Г

С ОЦЕНКОЙ ПО ШКАЛЕ CRIB > 5 БАЛЛОВ

АЛГОРИТМ 4. МЕТОДИКА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ >32 НЕД ГЕСТАЦИИ И >1500 Г С РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКОЙ С ОЦЕНКОЙ ПО ШКАЛЕ CRIB <5 БАЛЛОВ

АЛГОРИТМ 5. МЕТОДИКА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ >32 НЕД ГЕСТАЦИИ И >1500 Г С РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКОЙ С ОЦЕНКОЙ ПО ШКАЛЕ CRIB >5 БАЛЛОВ

АЛГОРИТМ 6. МЕТОДИКА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ У ДЕТЕЙ >32 НЕД ГЕСТАЦИИ И >1500 Г

БЕЗ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

Кормление возможно сразу после рождения молозивом или смесью для недоношенных детей

1-й день кормления - до 20 мл/кг/сут каждые 3 ч болюсно зонд/соска

2-й день кормления - 20-40 мл/кг/сут каждые 3 ч зонд 30 мин/соска

3-й день кормления - 40-60 мл/кг/сут каждые 3 ч зонд 30 мин/соска

4-й день кормления - 60-80 мл/кг/сут каждые 3 ч зонд 60 мин/соска

5-й день кормления - 80-100 мл/кг/сут каждые 3 ч зонд 60 мин/соска

6-й день кормления - 100-120 мл/кг/сут каждые 3 ч зонд 60 мин/соска

7-й день кормления - 120-140 мл/кг/сут каждые 3 ч зонд 60-120 мин/соска

8-й день кормления и более - >140-160 мл/кг/сут каждые 3 ч зонд 60-120 мин/соска

Оценка состояния ребенка и функции ЖКТ каждые 3 ч

ЛИТЕРАТУРА

1. Адамкин Д.Х. Стратегии питания младенцев с очень низкой массой тела при рождении: Пер. с англ. / Под ред. Е.Н. Бай-бариной.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 176 с.

2. Безопасное приготовление, хранение и обращение с сухой детской смесью. Руководящие принципы.- ВОЗ, 2007. - 26с.

3. Ведение детей, рожденных с экстремально низкой массой тела. Клинический обзор международных данных // Информационно-образовательный вестник. Здоровье семьи.- 2011 - № 2. - 24 с.

4. Вскармливание недоношенных детей. Методические рекомендации / Сост.: Нароган М.В., Ворона Л.Д., Коровина И.В. - М., 2012. - 32с.

5. Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении. Методическое письмо / Под ред. Е.Н. Байбариной, Д.Н. Дегтярева, В.И. Широковой. - М., 2011. - 70 с.

6. Нароган М.В., Яцык Г.В., Сюткина Е.В. Исследование энергетического обмена методом непрямой калориметрии у новорожденных детей // Вопр. соврем.педиатрии. - 2006. - № 4. - С. 39-43.

7. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. - М., 2011. - 68 с.

8. Пясецкая Н.М. Ранняя анемия недоношенных детей: Профилактика и лечение рекомбинантным эритропоэтином (эпоэтин-бета): Учеб.пособие. - Киев, 2004. - 26с.

9. Рациональное вскармливание недоношенных детей: Методические указания / Боровик Т.Э., Яцык Г.В, Ладодо К.С. и др. - М., 2012. - 68 с.

10. Рооз Р., Генцель-Боровичеши О., Прокитте Г. Неонатология. Практические рекомендации.- М.: Медицинская литература, 2011. - 568 с.

11. Современные принципы выхаживания детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении: Учеб. пособие / Сост.:Тамазян Г.В., Захарова Н.И., Нароган М.В. и др. - М., 2011. - 27с.

12. Шаафсма А., Грибакин С.Г., Гаранкина Т.И., Давыдовская А.А. Значение оптимального переваривания белка для повышения его пищевой ценности, формирования полезной кишечной микрофлоры и уменьшения сенсибилизации иммунной системы // Педиатрия. - 2013. - Т.92, № 1. -С.93-96.

13. Aggett P.S., Agostoni С., Axelsson I. et al. Feeding preterm infants after hospital discharge. A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition // J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr. -2006. -Vol. 42. -P. 596-603.

14. AgostoniL,Axelsson I., Goulet O. et al. Preparation and handling of powdered infant formula: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition // J.Pediatr.Gastroenterol. Nutr. - 2004. -Vol. 39. -P. 320-322.

15. AgostoniL,Buonocore G. et al. Enteral Nutrient Supply for Preterm Infants: Commentary From the European Society for Pae-diatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol.Nutr.- 2010. - Vol. 50. - P. 1-9.

16. Alison Leaf, Jon Dorling, Stephen Kempley et al. Early or Delayed Enteral Feeding for Preterm Growth-Restricted Infants: A Randomized Trial // Pediatrics.- 2012. - Vol. 129. - P. e1260.

17. Agarwal R., Singal A. 2004 Effect of Fortification with Human Milk Fortifier (HMF) and other Fortifying Agents on the Osmolality of preterm Breast Milk // Indian Pediatr.- 2004.18. Ar-slanoglu S., Corpeleijn W., Moro G. et al. Donor human milk for preterm infants: current evidence and research directions A Comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition // J.Pediatr. Gastroenterol.Nutr.:POST ACCEPTANCE, 15 July 2013.

18. Arslanoglu S., Moro G.E., Ziegler E.E. Adjustable fortification of human milk fed infants: does it make a difference? // J. Peri-natol.- 2006. -Vol. 26. - P. 614-621.

19. Barrus D.M. Romano-Keeler J., Carr C. et al. Impact of enteral protein supplementation in premature infants // Research and Reports in Neonatology.- 2012. - Vol.2. - P. 25-31.

20. Bhatia J. Human milk and the premature infants // J. Perina-tol. - 2007.- Vol.27. - P. S71-74.

21. Bhatia J. Post-discharge nutrition of preterm infants // J. Peri-natol. - 2005. - Vol.25. - P. S15-16.

22. Policy statement: breastfeeding and the use of human milk. // Pediatrics. - 2012. - Vol. 129(3). - P. e827-841.

23. 24. Carlo D., Simone P., Jacopo B. et al. Near-Infrared Spectroscopy Measurements of Splanchnic Tissue Oxygenation During Continuous Versus IntermittentFeedingMethod inPretermIn-fants // J. Pediatr. Gastroenterol.Nutr. - 2013. - Vol. 56 (6). -P. 652-656.

24. Christensen R.D., Henry E. et al. Pattern of daily weight among low weight neonates in the neonatal intensive care unit: data from a multihospital health-care system // J. Perinatol. -2006. - Vol. 26. - P. 37-43.

25. Cooke R., Embleton N., Rigo J. et al. High protein pre-term infant formula: effect on nutrient balance, metabolic status and growth // Pediatr. Res. - 2006. - Vol.59(2). - P. 265-270.

26. Corpeleijn W.E., Kouwenhoven S.M.P., Paap M.C. et al. Intake of own mother"s milk during the first days of life is associated with decreased morbidity and mortality in very low birth weight infants during the first 60 days of life // Neonatology.-2012. - Vol. 102. - P. 276-281.

27. Cossey V., Vanhole C., Eerdekens A. et al. Pasteurization of Mother"s Own Milk for Preterm Infants Does Not Reduce the Incidence of Late-Onset Sepsis // Neonatology.- 2013. - Vol. 103. - P. 170-176.

28. De Curtis M., Rigo J. The nutrition of preterm infants // Early Hum.Dev. - 2012. -Vol. 88, suppl. 1. -P. S5-7.

29. Do Nascimento M.B., Issler H. Breastfeeding in premature infants: in-hospital clinical management // J. Pediatr.- 2004. -Vol. 80 (5Suppl). - P. S163-S172.

30. Edmond K., Bahl R. Optimal feeding of low-birth-weight infants. Technical review. - Geneva:WHO, 2006.

31. Ehrenkranz R.A., Dusick A.M., Vohr B.R. et al. Growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants // Pediatrics.- 2006. - Vol. 117. - P. 1253-1261.

32. Gomella T.L. Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. - McGraw-Hill, 2009. - 894 p.

33. Griffin I.J., Cooke R.J. Nutrition of preterm infants after hospital discharge // J Pediatr.GastroenterolNutr. - 2007. -Vol. 45. - P. S195-203.

34. Groh-Wargo Sh., Sapsford A. Enteral Nutrition Support of the Preterm Infant in the Neonatal Intensive Care Unit // Nutr. Clin.Pract.- 2009. - Vol. 24(3). - P. 363-376.

35. Hay W.W. Jr. Strategies for feeding the preterm infant // Neonatology. - 2008. - Vol. 94(4). - P. 245-254.

36. Human vitamin and mineral requirements. Report of a joint FAO/WHO expert consultation, Bangkok, Thailand. FAO & WHO. - Rome, 2002.

37. Kashyap S., Schulze K.F., Ramakrishnan R. et al. Evaluation of a mathematical model for predicting the relationship between protein and energy intakes of low-birth-weight infants and the rate and composition of weight gain // Pediatr. Res. - 1994. -Vol. 35. -P. 704-712.

38. Kuschel C.A., Harding J.E. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants (Review) // The Cochrane Library. - 2009.

39. Kuschel C.A., Harding J.E. Protein supplementation of human milk for promoting growth in preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. - 2000. - Is. 2:CD000433.

40. Lucas A. Programming by Early Nutrition: An Experimental Approach // J. Nutr. - 1998Febr. - Vol. 128 (2). - P. 401S-406S.

41. McCormick F.M., Henderson G., Fahey T., McGuire W. Multinutri-ent fortification of human breast milk for preterm infants following hospitaldischarge// The Cochrane Library. - 2010.

42. Morgan J., Bombell S., McGuire W. Early trophic feeding versus enteral fasting for very preterm or very low birth weight infants // Cochrane Database Syst. Rev. - 2009. -Is. 3:CD000504.

43. Morgan J., Young L., McGuire W. Delayed introduction of progressive enteral feeds to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants (Review) // The Cochrane Library. - 2011.

44. Morgan J., Young L., McGuire W. Slow advancement of enteral feed volumes to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants (Review) // The Cochrane Library. -2011.

45. NeoFax / Young T.E., Mangum B., Thomson Reuters. - 2010.

46. O"Connor D.L., Khan S. et al. Growth and Nutrient Intakes of Human Milk-Fed Preterm Infants Provided With Extra Energy and Nutrients After Hospital Discharge // Pediatrics. - 2008 Apr. - Vol. 121(4). - P. 766-776.

47. Parish A., Bhatia J. Feeding strategies in the ELBW infant // J. Perinatol. - 2008. - Vol.28. - P. S18-20.

48. Parker L.A., Sullivan S., Krueger C. et al. Effect of early breast milk expression on milk volume and timing of lactogenesis stage II among mothers of very low birth weight infants: a pilot study // J. Perinatol.- 2012March. - Vol. 32. - P. 205-209.

49. PatoleS. Nutrition for the Preterm Neonate.A clinical perspective. - Springer, 2013. - 450 p.

50. PremjiS.S., Fenton T.R., Sauve R.S. Higher versus lower protein intake in formula-fed low birth weight infants // Cochrane Database Syst. Rev. - 2006. - 25. - Is. 1:CD003959.

51. Ramenghi L.A., Fumagalli M., Bassi L. et al.Brain maturation of preterm newborn babies: new insights // J.Pediatr.Gastroen-terol.Nutr. - 2007. -Vol. 45. -P. S143-146.

52. Rigo J., Senterre J. Nutritional needs of premature infants: current issues // J.Pediatr. - 2006. - Vol.149. - P. S80-88.

53. Roggero P., Gianni M.L., Amato O. et al. Growth and fat free mass gain in preterm infants after discharge: a randomized controlled trial // Pediatrics. - 2012. - Vol. 130(0)5. -P. e1215-1221.

54. 55. Roggero P., Gianni M.L., Amato 0. et al.Influence of protein and energy intakes on body composition of formula-fed preterm infants after term // J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr. -2008. -Vol. 47. - P. 375-378.

55. Roggero P., Gianni M.L., Moríacchi L. et ai. Blood urea nitrogen concentrations in low-birth-weight preterm infants during parenteral and enteral nutrition // J.Pediatr.Gastroenterol. Nutr. - 2010Aug. -Vol. 51 (2). - P. 213-215.

56. Shuíman R.J., Ou C., Smith E.O. Evaluation of potential factors predicting attainment of full gavage feedings in preterm infants // Neonatology. - 2012. - Vol.99. - P. 38-44.

57. Thompson A.M., Bizzarro M.J. Necrotizing enterocolitis in newborns: pathogenesis, prevention and management // Drugs.-2008. - Vol. 68. - P. 1227-1238.

58. Thureen P.J. Early aggressive nutrition in the neonate // Pe-diatr. Rev. - 1999. - Vol. 20. - P. e45-e55.

59. Thureen P.J. Neonatal nutrition: assessment, development and management // Presentation, Oct. 2, 2008. - Minneapolis, MN.

60. Tsang R.C., Uauy R., Koíetzko B., Ziotkin S. (eds). Nutrition of the Preterm Infant. - Cincinnati, OH: Digital Education Publishing, 2005. - P.415-416.

61. Yiidiz A., Arikan D. The effects of giving pacifiers to premature infants and making them listen to lullabies on their transition period for total oral feeding and sucking success // J. Clin. Nurs.- 2012. - Vol. 21 (5-6). - P. 644-656.

62. Young T.E. Nutritional support and bronchopulmonary dysplasia // J. Perinatol.- 2007. - Vol. 27. - P. S75-S78.

63. Ziegler E.E. Protein requirements of very low birthweigh infants // J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr. - 2007. -Vol. 45. -P. S170-174.

64. Ziegler E.E., Carlson S.J., Nelson S.E. Interventional strategies to promote appropriate growth // Maternal and Child Nutrition: the first 1,000 days. Nestle Nutrition Institute Workshop Series. - 2013. -Vol. 74. - P. 181-192.

65. Zlotkin S.H., Bryan M.H., Anderson G.H. Intravenous nitrogen and energy intakes required to duplicate in utero nitrogen accretion in prematurely born human infants // J. Pediatr. -1981. - Vol. 99. - P. 115-120.

Лишь немногие родители оказываются подготовленными к рождению своего ребенка раньше срока. Чаще всего появление на свет недоношенного младенца становится трудным испытанием для всей семьи. Это происходит потому, что все ждут появления на свет пухлого, розовощекого карапуза, рассчитывают на возвращение из родильного дома максимум через 5 дней, и вообще как правило строят оптимистичные планы на будущее. Огромное количество информации для будущих и молодых родителей, включая интернет, телевидение, печатные издания посвящено нормально протекающей беременности, родам без осложнений и заботам о здоровом новорожденном. Когда что-то начинает идти не так, родители оказываются в информационном вакууме, что порой усугубляет и без того непростую ситуацию.

Впервые в России создан ресурс, полностью посвященный проблеме преждевременных родов и недоношенности. Этот ресурс создан родителями для родителей, ожидающих или уже родивших ребенка раньше срока. Мы на собственном опыте испытали недостаток информации, в период сохранения беременности, выхаживания малыша в роддоме и перинатальном центре. Ощутили острую нехватку средств для специализированного ухода, так необходимого для полноценного физического и психического созревания ребенка вне утробы матери. За плечами не один месяц, проведенный у кувеза, затем у кроватки в бесконечном ожидании, страхе и надеждах на выздоровление. По мере роста малыша требовалось все больше информации об уходе, развитии, обучении ребенка, родившегося раньше срока, которая была бы адаптирована к нашей ситуации и которую очень сложно найти. Такой опыт дает нам основание полагать, что информация, размещенная на нашем сайте, поможет молодым мамам и папам быть более подготовленными к появлению на свет своей самой дорогой крохи, а значит легче и спокойнее пережить этот непростой период в жизни. Знание и опыт сделают вас более уверенными и помогут сосредоточится на самом главном – здоровье и развитии вашего малыша.

В качестве материалов для создания сайта мы использовали медицинскую и педагогическую литературу, справочники, практические руководства, мнения специалистов в области акушерства, гинекологии и неонатологии, детской психологии и педагогики, материалы зарубежных ресурсов, а также бесценный опыт родителей, с которыми познакомились и стали близкими друзьями благодаря нашим детям.

Обращаем ваше внимание, на то, что материалы, изложенные здесь, не являются «рецептом» для вас и вашего ребенка, а лишь призваны помочь разобраться с ситуацией, развеять некоторые сомнения и сориентироваться в своих действиях. Упоминание каких-либо лекарственных средств, оборудования, торговых марок, учреждений и т.д. не является рекламой и не может быть использовано без согласования со специалистами.

Надеемся, что будем вам полезны с момента рождения вашего малыша и будем расти вместе с вами. Если у вас возникли какие-либо вопросы, пожелания или предложения, Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript !

Искренне ваши,

При проведении ЭП недоношенных детей следует соблюдать следующие принципы:

Строгий контроль индивидуальной переносимости объема и состава вводимого питания.

При невозможности энтерального введения необходимого количества макронутриентов и калорий используют частичное ПП.

Переход от частичного ПП к полному ЭП осуществляют постепенное под контролем усвоения ЭП.

Контроль усвоения объема питания осуществляют по следующим

параметрам:

Наличие или отсутствие срыгивания.

Наличие или отсутствие вздутия живота.

4-6 раз в сутки перед кормлением проводят контроль застойного содержимого желудка (время эвакуации из желудка составляет 60-90 минут, следовательно при кормлении каждый час или в режиме постоянной инфузии объем желудочного аспирата будет больше, а если ребенка кормят через 2 часа или реже, объем аспирата должен быть менее 2 мл(кг).

Контроль частоты и характера стула.

При непереносимости назначенного объема питания проводят следующие

мероприятия:

Увеличение кратности кормлений при сохранении суточного объема, но не более 10 раз в сутки.

Увеличение времени введения данного объема вплоть до перехода на постоянное введение с помощью инфузионного насоса.

Уменьшение осмолярности и концентрации вводимого питания путем разбавления водой (недостаток калорий и инградиентов питания восполняют парентеральным путем).

Уменьшение объема кормления и суточного объема ЭП, увеличение доли ПП.

Контроль эффективности питания подразумевает оценку нутритивного статуса и предотвращение возможных метаболических нарушений. Для этого достаточно оценка антропометрических данных (вес ежедневно, длина тела и окружность головы еженедельно) и измерение толщины кожных складок с учетом постконцептуального возраста.

Примерные среднесуточные нормы нарастания массы тела недоношенного ребенка на 1-м и 2-м месяцах жизни адекватными суточными прибавками можно считать 10-15 г на 1 кг массы тела ребенка при рож­дении. Например, ежедневные прибавки массы тела детей, родившихся с массой тела 1000 г, составляют от 10 до 15 г, родившихся с массой тела 1500 г - от 15 до 22,5 г (10 г х 1,5 = 15 г, 15 г х 1,5 = 22,5 г), а у детей с массой тела при рождении 2000 г этот показатель уже составит от 20 до 30 г.

Соответственно нормальные прибавки массы тела за 1-й месяц жизни у детей первой группы будут колебаться в преде­лах 300-450 г, второй группы – 450-675 г, третьей группы - 600-900 г. Примерно такие же темпы нарастания массы тела сохраня­ются и на 2-м месяце жизни.

В дальнейшем при оценке состояния физического развития недоношенных детей можно примерно ориентироваться на сред­ние месячные прибавки массы тела доношенного ребенка, которые составляют на 3-м месяце жизни 800 г, на 4-м - 750 г, на 5-м - 700 г и т. д. Однако при этом следует учитывать, что глубоко недоно­шенные дети на 5-7-м месяцах жизни могут иметь более высокие темпы развития.

Состояние белкового обмена оценивают по протеинам сыворотки – измерять содержание альбумина 1 раз в месяц (период его полувыведения составляет 10-21 день). Состояние минерального обмена оценивают по содержанию ионов в сыворотке. Информативный показатель фосфорно-кальциевого обмена – содержание щелочной фосфатазы.

При достижении уточненного возраста 1 месяц ребенок постепенно должен переводится на смесь соответствующую его возрасту (при отсутствии грудного молока). Прикормы начинают вводить по достижении уточненного возраста 4 месяца.

Первым фруктовым соком в питании может быть яблочный или грушевый. Желательно начинать с соков промышленного производства или разведенные водой (в соотношении 1:1) свежеприготовленных соков. При наличии дисфункции желудочно-кишечного тракта сначала назначается фруктовое пюре (яблочное, грушевое, банановое – с 5-10-20 г).

С этого же возраста можно дать овощное пюре или каши. Кашам следует отдавать предпочтение при наличии у ребенка гипотрофии, а также железодефицитной анемии (каши промышленного производства, обогащенные железом), дисбактериоза кишечника, со­провождающегося разжиженным стулом, лактазной недоста­точности. В первом полугодии жизни вводят преимущественно безглютеновые каши, начиная с 10-50 гр, доводя до 100-150 гр в сутки.

Если в виде первого прикорма используется каша, то вто­рым прикормом является овощное пюре, которое вводится спустя 2-4 нед, начиная с объема 10-20 гр, расширяя до 150-170-200 гр. Одновременно с овощным пюре назначается растительное масло (1-3-5 мл) и несколько позже - мясное пюре (5-20-50 гр).

Творог следует использовать после 6-месячного возраста (5-20-40 гр.). Для коррекции белкового компонента в рацион детей в первом полугодии жизни назначают гидролизаты молочного белка. По­вышенное содержание в них легкоусваиваемого белка, а также наличие витаминно-минерального комплекса обеспечивают их значительное преимущество перед творогом. С 10-11-месячного возраста вводят сваренный вкрутую яичный желток. Кисломолочные продукты рекомендуют с 8-9 мес (100-200 мл.). С этого же возраста добавляют к рациону питания сухарики, печенье (3-5-10 гр.).

Мясо, рыбу вводят с 7-8 мес. В сочетании с овощами. Всю новую пищу необходимо вводить постепенно, по одному компоненту. При появлении отрицательной реакции данный вид прикорма или составляющий его продукт «убирается» из рациона минимум на 1 месяц.

До энтерального питания недоношенных или при длительной его не­возможности полное парентеральное питание недоношенных обе­спечивает достаточное для их роста поступление воды, источников энергии, аминокислот, электролитов и витаминов. Оно спасает жизнь при неподдающемся лечению поносе, обширных резекциях киш­ки, экстремально низкой массе тела. Инфузионные растворы вводят в постоянный ка­тетер, установленный в центральной вене путем пункции или хирургического доступа, или через катетер в периферической вене. На короткое время устанавливать катетер можно и в пупочной вене.

Цель парентерального питания недоношенных - обеспечить оптимальные для роста ребенка калорийность за счет введения глюкозы, жировых эмульсий и по­ступление аминокислот. Для этого используют смеси синтетических аминокислот в концентрации 25-30 г/л и 10-15% раствор глюкозы с добавле­нием соответствующего количества электролитов, витаминов, микроэлементов. При введении в вены концентрация растворов глю­козы должна быть ниже 12,5%. В центральные ве­нозные катетеры можно вводить растворы глюкозы с концентрацией до 25%, но их используют редко. Жировые эмульсии для внутривенного введения имеют концентрацию 20 %. Используемый обычно для питания недоношенных интралипид (2,2 ккал/мл) обеспечивает достаточ­ную калорийность без значительного повышения осмотической нагрузки, устраняет необходимость внутривенного введения концентрированных рас­творов глюкозы и обеспечивает поступление не­заменимых жирных кислот. Интралипид начина­ют вводить в дозе 0,5 г/кг/сут. Постепенно, если уровень триглицеридов остается нормальным, дозу повышают до 3 г/кг/сут. Доза 0,5 г/кг/сут доста­точна для предупреждения дефицита жирных кислот. Электролиты, микроэлементы, витамины вводят в количестве, необходимом для восполнения потребности в них. Объем и состав инфузионного раствора для питания недоношенных ежедневно корректируют, руководствуясь клиническими и биохимическими данными. Инфузия проводится с небольшой по­стоянной скоростью. Компоненты инфузионного раствора должен смешивать квалифицированный фармацевт в асептических условиях.

При калорийности полного парентерального пи­тания недоношенных, превышающей 100 ккал/кг, новорожденный в отсутствие тяжелых заболеваний (таких, как сепсис) или хи­рургических вмешательств должен прибавлять в массе тела около 15 г/кг/сут и иметь положитель­ный азотистый баланс 150-200 мг/кг/сут. Для перехода от преобладания катаболизма на первой неделе, а затем указанной прибавки в массе обычно достаточно введения в перифериче­ский венозный катетер смеси аминокислот в дозе 2,5-3,5 г/кг/сут, 10% раствора глюкозы и интралипида в дозе 2-3 г/кг/сут.

Осложнения полного парентерального питания недоношенных связаны с катетеризацией вен и затруднениями ме­таболизма компонентов инфузионного раствора. При использовании центральных вен наибольшую опасность представляет септицемия. Риск ее мож­но снизить путем тщательного ухода за катетером и соблюдения асептики при приготовлении раство­ров. Наиболее распространенный возбудитель сеп­тицемии - стафилококк. Показана антибактериальная терапия. Если она не­эффективна (повторное выделение возбудителя из крови на фоне лечения), катетер удаляют. Кроме того, возможны тромбоз вены, смещение катете­ра, случайное введение инфузионного раствора под кожу. При использовании периферических вен септицемия встречается значительно реже, но возможны поверхностная инфекция, флебит, не­кроз кожи. В числе метаболических осложнений питания недоношенных гипергликемия вследствие введения концентри­рованных растворов глюкозы. Она приводит к осмотическому диурезу, обезвоживанию, азотемии и сопровождается опасностью нефрокальциноза. Гипогликемия наступает при случайном внезап­ном прекращении инфузии. Введение жировых эмульсий может осложняться гиперлипидемией и, возможно, гипоксией, введение аминокислотных смесей - гипераммониемией. Метаболические поражения костей, поражения печени или холестатическая желтуха развиваются при длительном парентеральном питании. Частота и тя­жесть осложнений требует при парентеральном питании недоношенных тщательного контроля физиологических и биохимических показателей.

Энтеральное питание недоношенных требует индивидуального подхода. Важно избежать голодания и аспирации вследствие срыгивания или в процессе кормления. От этих осложнений не застрахован ни один метод вскармливания, если он проводится недостаточно обученным персоналом. Вскармливание через со­ску не показано при дыхательных расстройствах, гипоксии, шоке, обильной секреции слизи в дыхательных путях, позывах к рвоте, глубокой незрелости, угнетении ЦНС, тяжелых заболевани­ях (например, сепсис). В таких случаях для вос­полнения потребностей в питательных веществах, воде и электролитах необходимо вскармливание через зонд, парентеральное питание недоношенных. Вскарм­ливание через соску возможно только при нали­чии энергичного сосания, координации глотательных движений с закрытием гортани над­гортанником, а полости носа - нёбной занавеской и при нормальной перистальтике пищевода. Син­хронизация этих процессов редко устанавливается до 34 нед. гестационного возраста.

Детей, родившихся при сроке 34 нед. и позднее, обычно удается вскармливать че­рез соску и даже прикладывать к груди. Однако из-за относительной слабости сосательных движений грудь они сосут хуже доношенных новорожденных. Первое время этих детей рекомендуется вскармли­вать сцеженным грудным молоком через соску. По­следняя должна быть небольшого диаметра, мягкая с большим отверстием. Для питания недоношенных с относительно низкой массой при рождении, вяло сосущих используют мягкие пластиковые зонды с внутренним диаметром 0,05 см с закругленным атравматическим концом, имею­щим два отверстия. Зонд проводят через нос так, чтобы в желудке находились его нижние 2,5 см. Верхний конец имеет переходник для подсоедине­ния шприца. Отмеренное количества молока или смеси вводят с помощью насоса для вну­тривенного введения с постоянной скоростью или самотеком. Зонд меняют раз в 3-7 сут. При смене его устанавливают в другую ноздрю. Иногда по­стоянный назогастральный зонд вызывает раздра­жение слизистой оболочки с обильной секрецией. В таких случаях зонд вводят через рот и извлекают его после каждого кормления.

Недоношенным с низкой массой при рождении пита­ние через зонд вводят порциями через определен­ные промежутки времени или непрерывно с посто­янной скоростью. При непереносимости питания недоношенных через желудочный зонд иногда удается успешно использовать назоеюнальный зонд. Однако при вскармливании через него существует риск пер­форации кишки. Когда ребенок становится доста­точно сильным, переходят к вскармливанию через соску, а затем прикладыванию к груди.

Вскармливание через гастростому используют только у новорожденных, оперированных по по­воду заболеваний и пороков развития ЖКТ, и при поражениях ЦНС со стойким нарушени­ем глотания.

Когда следует начинать энтеральное питание недоношенных? Относительно больных недоношенных единого мнения по это­му вопросу нет. Применяют так называемое трофи­ческое питание - введение очень малого объема молока или смеси для стимуляции созревания ЖКТ. По многочисленным данным, это оказывает благоприятное действие: ускоряет рост, усиливает перистальтику кишечника, уменьшает потребность в парентеральном питании, снижает частоту эпи­зодов инфекции, сокращает продолжительность госпитализации. Как только состояние ребенка стабилизируется, начинают энтеральное питание в небольшом объеме в дополнение к парентераль­ному. Постепенно объем энтерального питания недоношенных увеличивают и замещают им парентеральное. Та­кой подход снижает заболеваемость некротиче­ским энтероколитом. Однако увеличивать объем энтерального питания следует очень осторожно. Осторожное раннее введение энтерального пита­ния снижает риск гипогликемии, обезвоживания и гипербилирубинемии, не увеличивая риск аспи­рации, поэтому дыхательные расстройства и ряд других состояний сейчас не считают показаниями к полной замене энтерального пита­ния парентеральным.

При нетяжелом общем состоянии и живом соса­тельном рефлексе можно попытаться сразу начать вскармливание через соску. Однако недоношенным с массой при рождении меньше 1500 г в большинстве слу­чаев требуется вскармливание через зонд, так как у них еще недостаточно скоординированы дыхание, сосание и глотание. О готовности Ж КТ к усвоению питания свидетельствуют перистальтические шумы при аускультации, отхождение мекония, отсутствие вздутия живота, рвоты или окрашенного желчью содержимого желудка при аспирации через зонд. Детям с массой меньше 1000 г цельное или разведенное 1:2 грудное молоко или смесь для вскармливания недоношенных в объеме 10 мл/кг/сут вводят через назогастральный зонд с постоянной скоростью или порциями каждые 1-3 ч. При хорошей переносимости объем пита­ния ежесуточно увеличивают на 10-15 мл/кг (не больше чем на 20 мл/кг/сут). По достижении объема 150 мл/кг/сут калорийность питания увеличивают до 24-27 ккал на каждые 30 г массы тела. При высо­кой калорийности питания возрастает риск обезво­живания, непереносимости лактозы, метео­ризма, поноса, замедленной эвакуации из желудка, рвоты. Внутривенное введение жидкости необхо­димо, пока объем питания не достиг 120 мл/кг/сут. Недоношенным с массой при рождении больше 1500 г первоначально 20-25 мл/кг/сут неразведенного молока или смеси для питания недоношенных вводят порциями каждые 3 ч. В по­следующие дни объем увеличивают, но не больше чем на 20 мл/кг/сут.

При срыгиваниях, рвоте, вздутии живота, за­держке эвакуации из желудка объем питания недоношенного дол­жен быть уменьшен, увеличивать его следует более осторожно. При подозрении на сепсис, некроти­ческий энтероколит, кишечную непроходимость переходят на полное парентеральное питание и продолжают обследование. В неко­торых случаях для достижения прибавки массы тела требуется более 10-12 дней и объем питания 130-150 мл/кг/сут. Однако при хорошем состоя­нии и быстром увеличении объема и калорийности питания прибавка массы тела появляется уже через несколько дней после рождения.

При вскармливании недоношенного через зонд перед каждым кормлением проверяют, не осталось ли в желудке ранее введенного молока или смеси. (В норме при аспирации через зонд не должно быть ничего, кро­ме небольшого количества воздуха и слизи.) При задержке эвакуации из желудка объем питания следует уменьшить и в дальнейшем увеличивать его более постепенно.

К 28 нед. гестационного возраста пищеваритель­ная ферментная система созревает достаточно, что­бы обеспечить переваривание и всасывание белков и углеводов. Жиры всасываются хуже вследствие недостатка желчных солей. Ненасыщенные жир­ные кислоты и жиры грудного молока всасываются лучше, чем жиры коровьего. Недоношенные с массой при рождении до 2000 г при питании материнским молоком или гуманизированными смесями для недоношенных (40% казеина и 60% белков молочной сыворотки), обеспечивающими поступление 2,25-2,75 г/кг/сут белка, прибавляют массу тела достаточно. Как молоко, так и подобные смеси содержат все незаменимые аминокислоты, в том числе тирозин, цистин и гистидин. Относи­тельно высокое содержание белка в питании, как правило, безопасно и переносится хорошо, осо­бенно после первых дней жизни и при быстрой прибавке массы тела. Однако поступление более 4-5 г/кг/сут белка (при вскармливании смесями), несмотря на быстрый рост, приводит к патологи­ческим сдвигам уровня отдельных аминокислот в плазме, повышению азота мочевины крови, гипернатриемии, метаболическому ацидозу, неблагопри­ятно влияющим на развитие ЦНС. Кроме того, вы­сокая концентрация белка и минеральных веществ в высококалорийных сбалансированных молочных смесях заставляет почки выводить большое коли­чество растворенных веществ, что затрудняет под­держание водного баланса, особенно при поносе или лихорадке.

Естественное грудное вскармливание предпо­чтительно для всех новорожденных, включая недоношенных. Молоко не только хорошо переваривается и всасы­вается, но и защищает от целого ряда инфекций, так как нормализует микрофлору кишечника и содер­жит специфические и неспецифические защитные факторы. Естественное питание недоношенных снижает риск некротического энтероколита у недоношенных и риск синдрома внезапной детской смерти. Воз­можно, оно обладает и отдаленным благоприятным действием - улучшает психомоторное развитие и препятствует ожирению в старшем детском и под­ростковом возрасте. Когда объем питания у недоно­шенного ребенка достигает 120 мл/кг/сут, грудное молоко обогащают белком, кальцием, фосфором. В отсутствие грудного молока используют смеси, предназначенные для питания недоношен­ных. По достижении 34-36 нед. послезачаточного возраста в отсутствие у ребенка метаболических рахитоподобных изменений костей эти смеси за­меняют смесями для доношенных, так как относительно высокое содержание в смесях для недоношенных кальция и витамина Д может при­водить к гиперкальциемии.

Количество смеси, обеспечивающее правиль­ный рост, содержит достаточно витаминов, однако часто проходит несколько недель, прежде чем ре­бенок окажется в состоянии съедать такое количе­ство. Следовательно, недоношенным дотация витаминов необходима. Обычно исходят из суточной потребности в них доношенного ребенка, так как потребности недо­ношенных точно не известны. По­требность в некоторых витаминах у недоношенных новорожденных повышена. Так, витамин С уча­ствует в метаболизме фенилаланина и тирозина, всасывание витамина Д других жирорастворимых витаминов и кальция снижено из-за недостаточ­ного всасывания жиров и их потери с калом. Недоношенные склонны к рахиту, но и у них поступление витамина Д не должно в целом превышать 1500 МЕ/сут. Фолие­вая кислота крайне важна для формирования ДНК и пролиферации клеток. У недоношенных ее уровень в сыворотке крови и эритроцитах снижает­ся в первые недели и остается низким 2-3 месяца, поэтому ее дотация считается необ­ходимой, хотя явного благоприятного действия на рост и уровень гемоглобина не оказывает. Дефицит витамина Е встречается редко, но сопровождается усилением гемолиза и у недоношенных, особенно в выраженных случаях, приводит к . Как антиоксидант витамин Е предотвращает перекисное окисление высших полиненасыщенных жир­ных кислот мембран эритроцитов. Потребность в нем повышается в связи с увеличением количества этих кислот в мембранах при питании содержащи­ми их смесями для доношенных детей. Дотация ви­тамина А снижает у недоношенных риск БЛД.

У недоношенных при рождении есть физиологическая анемия, обусловленная постнатальным угнетением эритропоэза, усугубляется недостаточным накоплением железа во внутриу­тробный период и резким увеличением объема кро­ви из-за более быстрого, чем у доношенных, роста, поэтому снижение уровня гемоглобина проявля­ется у них раньше и бывает более значительным. Однако даже у недоношенных при рождении железа в организме достаточно, пока они не удвоят свою массу или не начнут получать зритропоэтин, когда возникает потреб­ность в дотации железа (2 мл/кг/сут).

При правильном питании недоношенных стул бывает 1-6 раз/сутки, консистенция его полужидкая. Настораживать должны не отсту­пления от некой принятой за норму частоты стула, а появление водянистого кала или примеси крови, явной или скрытой, в нем, а также обильного срыгивания или рвоты. В норме недоношенный ребенок незадолго до кормления проявляет беспокойство, а после кормления успокаивается и засыпает.