Лечение сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых пациентов. Сердечно-сосудистая система пожилых людей: возрастные изменения

Начиная с внутриутробного развития и до самой старости наблюдаются возрастные особенности сердечно-сосудистой системы. С каждым годом появляются все новые изменения, обеспечивающие нормальную жизнедеятельность организма.

Программа старения заложена в генетическом аппарате человека, именно поэтому этот процесс является неизменным биологическим законом. Согласно мнениям геронтологов реальный срок продолжительности жизни составляет 110-120 лет, однако этот момент зависит лишь от 25-30% наследуемых генов, все остальное это влияние окружающей среды, которая воздействует на плод еще в утробе матери. После рождения можно приплюсовывать экологические и социальные условия, состояние здоровья и др.

Если сложить все в сумме, прожить более века может не каждый и на то существуют свои причины. Сегодня мы рассмотрим возрастные особенности сердечно-сосудистой системы, т. к. сердце с многочисленными сосудами является «двигателем» человека и без его сокращений жизнь просто невозможна.

Как развивается сердечно-сосудистая система плода в утробе матери

Беременность является физиологическим периодом, при котором в организме женщины начинает формироваться новая жизнь.

Все внутриутробное развитие можно разделить на два периода:

эмбриональный – до 8 недель (эмбрион);
фетальный – с 9 недель и до родов (плод).

Сердце будущего человечка начинает развиваться уже на второй недели после оплодотворения сперматозоидом яйцеклетки в виде двух самостоятельных сердечных зачатка, которые постепенно сливаются в одну, образуя подобие сердца рыбы. Эта трубка растет быстро и постепенно смещается вниз в грудную полость, где сужается и изгибается, принимая известную форму.

На 4 неделе образуется перетяжка, которая разделяет орган на два отдела:

артериальный;
венозный.

На 5 неделе появляется перегородка, при помощи которой появляется правое и левое предсердие. Именно в это время начинается первая пульсация однокамерного сердечка. На 6 неделе сердечные сокращения становятся интенсивнее и четче.

А к 9 неделе развития ребеночек имеет полноценное четырехкамерное человеческое сердце, клапаны и сосуды для продвижения крови в двух направлениях. Полное формирование сердца заканчивается на 22 неделе, далее нарастает лишь мышечный объем и разрастается сосудистая сеть.

Нужно понимать, что такое строение сердечно-сосудистой системы предполагает и некоторые отличительные особенности:

Для внутриутробного развития характерно функционирование системы «мать-плацента-ребенок». Через пуповинные сосуды поступает кислород, питательные элементы, а также и токсичные вещества (лекарственные препараты, продукты распада алкоголя и т. д.).
Работают лишь 3 канала – открытое овальное кольцо, боталлов (артериальный) и аранциев (венозный) проток. Такая анатомия создает параллельный кровоток, когда кровь из правого и левого желудочка поступает в аорту, а далее по большому кругу кровообращения.
Кровь артериальная от матери к плоду идет по пупочной вене, а насыщенная углекислым газом и продуктами обмена возвращается к плаценте через 2 пупочные артерии. Таким образом можно сделать вывод, что плод кровоснабжается смешанной кровью, когда как после рождения артериальная кровь течет строго по артериям, а венозная по венам.
Малый круг кровообращения открыт, но особенностью кроветворения является и то, что кислород не тратится на легкие, которые во внутриутробном развитии не выполняют функции газообмена. Хоть и принимается небольшое количество крови, но связано это с высоким сопротивлением, создаваемым нефункционирующими альвеолами (дыхательными структурами).
Печень получает около половины всего объема крови, доставляемой ребенку. Только этот орган может похвастаться максимально насыщенной кислородом кровью (около 80%), другие же питаются смешанной кровью.
Также особенностью является и то, что в составе крови имеется фетальный гемоглобин, отличающийся лучшей способностью связываться с кислородом. Связан такой факт с особой чувствительностью плода к гипоксии.

Именно такое строение позволяет малышу получать от матери жизненно-необходимый кислород с питательными элементами. От того насколько правильно питается беременная женщина и ведет здоровый образ жизни, зависит развитие малыша и цена, заметьте, очень высокая.

Жизнь после рождения: особенности у новорожденных

Прекращение связи плода с матерью начинается сразу же с рождением малыша и как только врач перевяжет пуповину.

С первым криком малыша раскрываются легкие и начинают функционировать альвеолы, обеспечивая снижения сопротивления в малом кругу кровообращения почти в 5 раз. В связи с этим прекращается надобность в артериальном протоке, как это было необходимо раньше.
Сердце у новорожденного малыша относительно велико и равняется приблизительно 0,8% от массы тела.
Масса левого желудочка больше массы правого.
Полный круг кровообращения осуществляется за 12 секунд, а артериальное давление в среднем составляет 75 мм. рт. ст.
Миокард родившегося малыша представлен в виде недифференцированного синцития. Мышечные волокна тонкие, не имеют поперечной исчерченности и содержат большое количество ядер. Эластичная и соединительная ткань не развита.
С момента запуска легочного круга кровообращения высвобождаются активные вещества, которые обеспечивают расширение сосудов. Аортальное давление существенно превышает по сравнению с легочным стволом. Также особенности сердечно-сосудистой системы новорожденных включают закрытие обходных шунтов и зарастание овального кольца.
После рождения хорошо развиты и расположены поверхностно субпапиллярные венозные сплетения. Стенки сосудов тонкие, в них слабо развиты эластичные и мышечные волокна.

Внимание: сердечно-сосудистая система совершенствуется на протяжении длительного времени и заканчивает полное свое формирование в подростковом периоде.

Какие изменения характерны для детей и подростков

Важнейшей функцией органов кровообращения является поддержание постоянства среды организма, доставка кислорода и питательных веществ ко всем тканям и органам, выведение и удаление продуктов обмена.

Все это происходит в тесном взаимодействии с органами пищеварения, дыхания, мочевыведения, вегетативной, центральной, эндокринной системы и т. д. Рост и структурное изменения сердечно-сосудистой системы особенно активны в первый год жизни.

Если говорить об особенностях в детский, дошкольный и подростковый период, то можно выделить следующие отличительные черты:

К 6 месяцем масса сердца составляет 0,4%, а к 3 годам и далее около 0,5%. Наиболее интенсивно объем и масса сердца увеличивается в первые годы жизни, а также в подростковое время. Кроме того, происходит это неравномерно. До двух лет интенсивнее растут предсердия, с 2 до 10 лет весь мышечный орган в целом.
После 10 лет увеличиваются желудочки. Левый все также растет быстрее правого. Говоря о процентном соотношении стенок левого и правого желудочка, можно отметить такие цифры: у новорожденного – 1,4:1, в 4 месяца жизни – 2:1, в 15 лет – 2,76:1.
Все периоды взросления у мальчиков размеры сердца больше, за исключением с 13 до 15 лет, когда девочки начинают расти быстрее.
До 6 лет форма сердца более округлая, а после 6 приобретает овальную, свойственную взрослым людям.
До 2-3 лет сердце располагается в горизонтальном положении на приподнятой диафрагме. К 3-4 годам из-за увеличения диафрагмы и более ее низким стоянии, сердечная мышца приобретает косое положение с одновременным переворотом вокруг длинной оси и расположением левого желудочка вперед.
До 2 лет коронарные сосуды располагаются по рассыпному типу, с 2 лет до 6 они распределяются по смешанному, а после 6 лет тип уже магистральный, свойственный взрослым людям. Толщина и просвет основных сосудов увеличивается, а периферические ветви редуцируются.
В первые два года жизни малыша происходит дифференцирование и интенсивный рост миокарда. Появляется поперечная исчерченность, мышечные волокна начинают утолщаться, образуется субэндокардиальный слой и септальные перегородки. С 6 до 10 лет продолжается постепенное усовершенствование миокарда и в итоге гистологическая структура становится идентичной взрослым.
До 3-4 лет инструкция регуляции сердечной деятельности предполагает иннервацию нервной симпатической системой, с чем и связана физиологическая тахикардия у малышей первых лет жизни. К 14-15 годам заканчивается развитие проводниковой системы.
Дети раннего возраста имеют относительно широкий просвет сосудов (у взрослых 2 раза уже). Артериальные стенки эластичнее и именно поэтому скорость кровообращения, периферическое сопротивление и АД меньше. Вены и артерии растут неравномерно и не соответствуют росту сердца.
Капилляры у детей хорошо развиты, форма неправильная, извитая и короткая. С возрастом они располагаются глубже, удлиняются и принимают шпилькообразную форму. Проницаемость стенок значительно выше.
К 14 годам полный круг кровообращения составляет 18,5 секунд.

Частота сердечных сокращений в состоянии покоя будет равняться таким цифрам:

Частота сердечных сокращений в зависимости от возраста. Узнать больше о возрастных особенностях сердечно-сосудистой системы у детей можно из видео в этой статье.

Сердечно-сосудистая система у взрослых и пожилых людей

Классификация возраста согласно ВОЗ равняется таким данным:

Молодой возраст с 18 до 29 лет.
Зрелый возраст с 30 до 44 лет.
Средний возраст с 45 до 59 лет.
Пожилой возраст с 60 до 74 лет.
Старческий возраст с 75 до 89 лет.
Долгожители с 90 лет и старше.

Все это время сердечно-сосудистая работа претерпевает изменения и имеет некоторые особенности:

За сутки сердце взрослого человека перекачивает более 6000 литров крови. Его размеры равняются 1/200 части тела (у мужчин масса органа равна около 300 г, а у женщин около 220 г). Общий объем крови у человека массой тела 70 кг составляет 5-6 литров.
Частота сердечных сокращений у взрослого людей равняется 66-72 уд. в мин.
В 20-25 лет створки клапанов уплотняются, становятся неровными, а в пожилом и старческом возрасте происходит частичная мышечная атрофия.
С 40 лет начинаются отложения кальция, в это же время прогрессируют атеросклеротические изменения в сосудах (см. ), что ведет к потери эластичности кровеносных стенок.
Подобные изменения влекут за собой рост артериального давления, особенно такая тенденция наблюдается с 35-летнего возраста.
По мере старения уменьшается количество эритроцитов, а, следовательно, и гемоглобина. В связи с этим может ощущаться сонливость, быстрая утомляемость, головокружения.
Изменения в капиллярах делают их проницаемыми, что ведет к ухудшению питания тканей организма.
С возрастом меняется и сократительная способность миокарда. У взрослых и пожилых людей кардиомиоциты не делятся, поэтому их количество может постепенно снижаться, а на месте их гибели образуется соединительная ткань.
Количество клеток проводящей системы начинает уменьшаться с 20-летнего возраста, а в старости их количество будет составлять всего 10% от исходного числа. Все это создает предпосылки к нарушению ритмичности сердца в старческом возрасте.
Начиная с 40 лет снижается работоспособность сердечно-сосудистой системы. Нарастает эндотелиальная дисфункция, как в крупных, так и в малых сосудах. Это оказывает влияние на изменения внутрисосудистого гемостаза, повышая тромбогенный потенциал крови.
Из-за потери эластичности крупных артериальных сосудов, сердечная деятельность становится все менее экономной.

Особенности сердечно-сосудистой системы у пожилых связаны со снижением приспособительных возможностей сердца и сосудов, что сопровождается уменьшением устойчивости к неблагоприятным факторам. Обеспечить максимальную продолжительность жизни можно при помощи профилактики возникновения патологических изменений.

Если верить кардиологам, то в ближайшие 20 лет заболевания сердечно-сосудистой системы будут определять почти половину смертности населения.

Внимание: за 70 лет жизни сердце перекачивает около 165 млн. литров крови.

Как мы видим, особенности развития сердечно-сосудистой системы действительно удивительны. Поразительно, с какой четкостью природа распланировала все изменения для обеспечения нормальной жизнедеятельности человека.

Чтобы продлить свою жизнь и обеспечить счастливую старость, нужно придерживаться всех рекомендаций по здоровому образу жизни и сохранению здоровья сердца.

О.В. Коркушко.

ГУ "Институт геронтологии АМН Украины", г. Киев.

Интерес к исследованию возрастных особенностей сердечно-сосудистой системы – структуры, функции и регуляции ее деятельности – объясняется прежде всего тем, что развивающиеся возрастные изменения в системе кровообращения, не являясь первичными в генезе старения, в значительной мере определяют характер и темп старения организма. Они, во-первых, значительно ограничивают адаптационные возможности стареющего организма, во-вторых, создают предпосылки для развития патологии, являющейся основной причиной смерти человека: атеросклероза, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и мозга.

Представленные нами ниже параметры возрастных изменений сердечно-сосудистой системы основаны на изучении специально отобранных в Институте геронтологии АМН физиологически стареющих людей различных возрастов.

Сосудистая система . Основные изменения, возникающие в крупных артериальных стволах, – это склеротическое уплотнение внутренней оболочки (интимы), атрофия мышечного слоя, снижение эластичности. Физиологическое склерозирование артерий снижается к периферии. При прочих равных условиях изменения сосудистой системы в большей степени выражены на нижних конечностях, чем на верхних. Морфологические исследования подтверждаются клиническими наблюдениями. При рассмотрении возрастных изменений скорости распространения пульсовой волны на различных участках крупных артериальных сосудов было отмечено, что с возрастом происходит закономерное ее увеличение, повышение модуля упругости. Поэтому увеличение скорости распространения пульсовой волны, превышающее возрастные нормативы, является важным диагностическим признаком атеросклероза. Возрастные изменения артериальных сосудов обусловливают их недостаточную способность не только к расширению, но и к сужению. Все это, наряду с измененной регуляцией сосудистого тонуса в целом, нарушает приспособительные способности аппарата кровообращения. В первую очередь и в большей степени изменяются крупные артериальные сосуды большого круга кровообращения, особенно аорты, и лишь в старших возрастах снижается эластичность легочной артерии, ее крупных стволов. Наряду с ростом ригидности артериальных сосудов, потерей эластичности, происходит увеличение объема и емкости артериального эластического резервуара, особенно аорты, что в известной степени компенсирует нарушенные функции эластического резервуара. Однако в более позднем возрасте увеличение объема не идет параллельно снижению эластичности. Это нарушает адаптационные способности как большого, так и малого круга кровообращения.

Значительный вклад в изучение упруговязких свойств артериальных сосудов внесла реография периферических сосудов, реоэнцефалография. Установлено, что с возрастом снижаются эластические свойства периферических артериальных сосудов и сосудов головного мозга, о чем свидетельствует изменение формы кривой реограммы и ее временных показателей (уменьшение амплитуды реографической волны, медленный ее подъем, закругленная, нередко аркообразная вершина, сглаженность дикротической волны, увеличение скорости распространения пульсовой волны и др.). Возрастной перестройке, наряду с крупными артериальными сосудами, подвержена и капиллярная сеть. Пре- и посткапиллярам, самим капиллярам свойственны явления фиброза и гиалинового перерождения, что может привести к полной облитерации их просвета. С увеличением возраста уменьшается количество функционирующих капилляров на единицу ткани, существенно снижается также капиллярный резерв. При этом на нижних конечностях изменения более выражены. Часто обнаруживаются зоны, лишенные капиллярных петель, – поля "плешивости". Рассматриваемый признак связан с полной облитерацией капилляров, что подтверждается гистологическими исследованиями кожи. Отмечаются аналогичные изменения в капиллярах при микроскопии конъюнктивы глазного яблока. При старении изменяется форма капилляров. Они становятся извитыми, удлиненными. Преобладает спастическая форма капиллярных петель с сужением артериальных и венозных браншей, и спастико-атоническая форма – с сужением артериальной и расширением венозной браншей. Эти изменения капилляров, наряду с возрастными изменениями реологических свойств крови, обусловливают снижение капиллярного кровообращения и тем самым кислородного снабжения тканей. С одной стороны, замедление капиллярного кровотока, с другой – удлинение межкапиллярного расстояния, как следствие уменьшения количества функционирующих капилляров, так и утолщения базальной мембраны за счет ее многослойности (данные электронной микроскопии), значительно ухудшают условия диффузии кислорода в ткань.

Проведенные совместно с К.Г. Саркисовым, А.С. Ступиной (1978) исследования состояния капилляров в биоптатах кожи методом электронной микроскопии показали, что с возрастом происходят утолщение базальной мембраны капилляров, коллагенизация фибрилл, уменьшение диаметра пор, снижение активности пиноцитоза. Эти изменения приводят к снижению интенсивности транскапиллярного обмена. В этой связи можно согласится с высказываниями P. Bastai (1955) и М. Burger (1960), которые как одну из причин старения выдвигают изменения в системе микроциркуляции. Нами было показано значительное снижение при старении почечного кровообращения, что связано непосредственно с уменьшением микроваскуляризации. При эндоскопических исследованиях слизистой желудка и взятых биоптатов выявлено уменьшение количества микрососудов. Было также установлено значительное снижение при старении человека мышечного кровотока, как в состоянии покоя (МКП), так и максимального мышечного кровотока (ММК) при выполнении дозированной физической нагрузки. Исследования мышечного кровотока осуществляли методом локального клиренса Хе133 на радиометрической установке "Ксенон". Такое уменьшение ММК свидетельствует о значительном ограничении функциональных возможностей микроциркуляторной системы в скелетных мышцах, что является одной из причин ограничения мышечной работоспособности. Рассматривая причины снижения мышечного кровотока при старении, следует учитывать следующие обстоятельства: определенную роль играют возрастные изменения центральной гемодинамики – снижение сердечного выброса, процессы физиологического артериосклероза артериальных сосудов, ухудшение реологических свойств крови. Однако ведущее значение в этом феномене имеют возрастные изменения в микроциркуляторном звене: облитерация артериол и уменьшение капилляризации мышц.

С возрастом, начиная с четвертого десятилетия, нарастает эндотелиальная дисфункция, как крупных артериальных сосудов, так и на уровне микроциркуляторного сосудистого русла. Снижение эндотелиальной функции в значительной степени влияет на изменения внутрисосудистого гемостаза, повышая тромбогенный потенциал крови. Эти изменения, наряду с возрастным замедлением кровотока, предрасполагают к развитию внутрисосудистого тромбоза, формированию атеросклеротической бляшки.

С возрастом наблюдается некоторое повышение артериального давления крови, в большей степени систолического, конечного и среднего динамического. Повышается также боковое, ударное и пульсовое давление. Увеличение артериального давления в основном связано с возрастным изменением сосудистой системы – потерей эластичности крупных артериальных стволов, увеличением периферического сосудистого сопротивления. Отсутствие значительного роста артериального давления, прежде всего систолического, в значительной мере обусловлено тем, что при старении, наряду с потерей эластичности крупных артериальных стволов, особенно аорты, увеличивается ее объем и снижается сердечный выброс. В старости нарушается согласованная зависимость между различными звеньями системы кровообращения, которая проявляется как неадекватная реакция артериол на изменения объема циркуляции. Расширение венозного русла, снижение тонуса, эластичности венозной стенки являются определяющими факторами в понижении с возрастом венозного давления крови.

Прогрессирующее уменьшение просвета мелких периферических артерий, с одной стороны, снижает кровообращение в тканях, а с другой – обусловливает повышение периферического сосудистого сопротивления. Следует, однако, отметить, что за однотипными изменениями общего периферического сосудистого сопротивления скрывается различная его топография сдвигов регионарного тонуса. Так, у пожилых и старых людей общее почечное сосудистое сопротивление крови увеличивается в большей степени, нежели общее периферическое сосудистое сопротивление.

В результате потери эластичности крупных артериальных стволов деятельность сердца с возрастом становится менее экономной. Это подтверждается следующими фактами: во-первых, у пожилых и старых по сравнению с людьми молодого возраста наблюдается повышенный расход энергии левым желудочком сердца на 1 л минутного объема кровообращения (МОК); во-вторых, с возрастом значительно снижается МОК, однако работа, выполненная левым желудочком за 1 мин, практически не изменяется ((61,78±0,98) Дж в 20–40 лет и (59,82±3,92) Дж в 90–99 лет); в-третьих, изменяется соотношение между общим эластическим сопротивлением (Ео) и периферическим сосудистым сопротивлением (W). Согласно данным литературы, показатель (Eo/W) характеризует отношение между количеством энергии, которое расходуется сердцем непосредственно на продвижение крови по сосудам, и тем количеством, которое аккумулируется стенками сосудов. С возрастом указанное отношение закономерно увеличивается, составляя в среднем для 20–40 лет 0,650±0,075; для седьмого десятилетия – 0,77±0,06; для восьмого – 0,86±0,05; для девятого – 0,930±0,044; для десятого – 1,090±0,075 (Р<0,01).

Таким образом, представленные факты показывают, что в связи с возрастными изменениями крупных артериальных сосудов происходит потеря их эластичности и тем самым создаются условия, при которых сердце затрачивает больше энергии на продвижение крови. Эти изменения особенно выражены со стороны большого круга кровообращения и обусловливают развитие компенсаторной гипертрофии левого желудочка и увеличение массы сердца.

Рефлексы на сердечно-сосудистую систему и состояние гемодинамического центра. Исследования показывают, что при старении ослабляются условные рефлекторные влияния на сердечно-сосудистую систему у пожилых и старых людей – они медленнее закрепляются и быстро угасают. Так, для выработки условного рефлекса на сосуды (на основе тепловых раздражителей) у молодых людей необходимо 3–4 сочетания, у старых – 9–12 сочетаний. Ослабление условно-рефлекторных влияний выражается также и в том, что у пожилых людей значительно слабее выражены сдвиги в сосудистом тонусе, артериальном давлении и ритме сокращений сердца при предупреждении их о наступающей работе.

При старении изменяются и безусловные рефлексы на кровообращение.

Простой вегетативно-сосудистой пробой, позволяющей в определенной мере судить о функциональной способности капилляров реагировать на механические раздражители, является определение дермографизма. Используя дозированный пружинный дермограф с градацией давления от 100 до 400 г, было показано, что при нанесении раздражения на кожу силой в 100 г у молодых людей (18–25 лет) латентный период реакции составлял (6,80±0,39) с, у лиц 60–69 лет – (8,88±0,47) с, 70–79 лет – (9,77±0,48) с, 90 лет и старше – (12,5±0,51) с. При увеличении применяемой нагрузки длительность латентного периода сокращалась, однако у пожилых и старых людей была все же значительно больше, чем у молодых при тех же условиях.

Инертность сосудистых реакций (удлинение латентного периода, времени всей реакции, восстановительного периода) у людей старших возрастов наблюдается и при других функциональных пробах. При изучении сосудистой реактивности в ответ на термические раздражители (тепло, холод) примерно у половины всех обследованных в возрасте старше 60 лет обнаруживается неадекватная реакция. Причем сдвиги в состоянии сосудистого тонуса и артериального давления в случае как адекватной, так и неадекватной реакции характеризуются затяжным восстановительным периодом. Об этом свидетельствуют и данные пальцевой фотоплетизмографии. В ответ на применение термических раздражителей у большинства обследованных лиц старше 60 лет плетизмограммы характеризовались инертным типом развития – удлиненным латентным периодом, медленным развертыванием реакции, затяжным восстановительным периодом. Проведенные исследования микроциркуляции ногтевого валика кисти руки также показали, что ответная реакция у пожилых и старых людей при нанесении термического раздражителя возникала позже, медленно нарастала и была значительно растянута во времени. Эта же закономерность обнаружена при изучении функционального состояния периферических сосудов по данным реографического исследования с использованием фармакологических проб.

Адренергическая регуляция. В клинико-экспериментальных исследованиях показано, что с возрастом ослабляются симпатические нервные влияния на сердечно-сосудистую систему. Наряду с ослаблением симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему, с возрастом происходит повышение ее чувствительности к катехоламинам (норадреналину, адреналину). Наблюдения свидетельствуют, что при меньших дозах вводимых гуморальных веществ (адреналина, норадреналина) у пожилых и старых людей наблюдаются выраженные сдвиги со стороны сердечно-сосудистой системы – сосудистого тонуса, артериального давления, гемодинамики. У пожилых и старых людей, в отличие от молодых, изменения кожной микроциркуляции проявлялись при введении катехоламинов в малых концентрациях. О повышении чувствительности к гуморальным веществам свидетельствует также и то, что с возрастом при нанесении раздражителя сокращается латентный период возникновения сосудистой реакции, тогда как при рефлекторном раздражении (холод и тепло) ответная реакция значительно запаздывает. Однако реактивная способность сердечно-сосудистой системы с возрастом снижается. Эта особенность обнаружена при воздействии рефлекторных и гуморальных раздражителей, а также физической нагрузки.

Холинергическая регуляция. В процессе старения ослабляется влияние блуждающего нерва на сердечно-сосудистую систему, однако повышается его чувствительность к холинергическому медиатору – ацетилхолину. При проведении у пожилых и старых людей проб Ашнера–Даньини, Чермака, Вальсальвы и др., способствующих повышению тонуса блуждающего нерва, не было отмечено значительного замедления частоты сокращений сердца, как это имело место у молодых людей. Более того, реакция часто имела парадоксальный характер и даже отсутствовала.

В исследованиях В.В. Безрукова (1980) было установлено, что у старых кроликов изменения артериального давления развиваются при введении меньших доз ацетилхолина ((1,4±0,5) мкг/кг), чем у взрослых ((9,4±2,7) мкг/кг). Такая же закономерность установлена нами при исследовании людей. Отмечено, что замедление ритма сердечных сокращений, снижение артериального давления, минутного объема, мощности сокращений левого желудочка у 60–69-летних людей развивается при введении 0,025 г ацетилхолина, у молодых (20–29-летних) – 0,075 г. Повышение чувствительности к ацетилхолину обнаружено и со стороны капилляров. Эти наблюдения подтверждают, что с возрастом чувствительность к медиатору парасимпатической нервной системы – ацетилхолину – повышается.

Ослабление нервных влияний на сердечно-сосудистую систему во многом связано с деструктивными изменениями нервного аппарата и со сдвигами в синтезе ацетилхолина.

Гормональная регуляция. Можно полагать, что возрастные изменения в секреции, обмене гормонов и состоянии клеточных рецепторов в значительной степени определяют сдвиги в обменных процессах и функции сердечно-сосудистой системы в старости. Снижение эффективной концентрации гормонов анаболического типа (инсулин, половые гормоны) способствует развитию недостаточности обеспечения функций в старости. Этим можно в значительной степени объяснить тот факт, что гипертрофия миокарда при коарктации аорты у старых животных менее выражена и быстрее развивается недостаточность сердца [Фролькис В.В. и соавт., 1977]. Аналогичная зависимость обнаруживается у пожилых и старых людей (менее выраженная гипертрофия левого желудочка) при артериальной гипертензии. Большое значение в изменении кровообращения, сосудистого тонуса в старости отводят вазопрессину. Нами показано, что концентрация этого гормона с возрастом увеличивается, и чувствительность к нему сердца и сосудов повышается.

При введении одной и той же дозы вазопрессина у пожилых людей, в сравнении с молодыми, наблюдались более выраженные изменения в гемодинамике, и реакция носила затяжной характер. Особенно отчетливые возрастные различия получены при изучении кожной микроциркуляции. Так, даже небольшие дозы введенного питуитрина вызывали сдвиги в капиллярном кровообращении – вазоконстрикцию. При этом реакция наступала значительно раньше и была более длительной. О повышении чувствительности организма к вазопрессину свидетельствует также и то, что у старых животных при меньших дозах гормона удается вызвать экспериментальную гипертонию и коронарную недостаточность [Фролькис В.В., 1976, 1996]. При этом показано, что концентрация вазопрессина растет в крови больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией. Предполагается, что все эти изменения в содержании и действии вазопрессина играют большую роль в развитии патологии кровообращения в старости. Отмечено также, что с возрастом повышается чувствительность сердечно-сосудистой системы и ко многим другим гуморальным веществам, в частности к ангиотензину и гистамину.

Рефлексы с сосудов и сердца. Как известно, приспособление сердечно-сосудистой системы к постоянно изменяющимся условиям деятельности организма во многом достигается благодаря обратной информации с рецепторов сердца и сосудов. В то же время установлено, что при старении ослабляются рефлексы с барорецепторов каротидного синуса и дуги аорты. Все это приводит к тому, что в старости сокращается диапазон возможностей приспособления сердечно-сосудистой системы, снижается совершенство механизмов регуляции артериального давления крови.

Ослабление рефлексов с барорецепторов сосудов связано с изменением упруговязких свойств стенки сосудов, изменениями в самих нервных окончаниях и сдвигами в гемодинамическом центре. Согласно современным представлениям, реакция сердечно-сосудистой системы при синокаротидных рефлексах связана также с изменениями в активности симпатической нервной системы. Поэтому наблюдаемое ослабление с возрастом симпатических влияний способствует тому, что в старости удлиняется латентный период развития рефлекторных изменений гемодинамики и уменьшается их выраженность. Экспериментальные данные свидетельствуют также о том, что у старых животных ослабляются рефлексы с интерорецепторов ряда других сосудистых областей (Фролькис В.В., 1980, 1996). В частности, у старых кроликов рефлексы с барорецепторов сердца, регистрируемые при растяжении предсердий, ослабляются.

В свою очередь, снижение депрессорных влияний с рефлексогенных зон сердца, артериальных сосудов (каротидного синуса и дуги аорты) при старении может явиться причиной развития гипертензии растормаживания, столь часто встречающейся в старческом возрасте.

Регуляция коронарного кровообращения. Выполненные исследования в основном носят экспериментальный характер. Это и понятно, так как на людях изучение особенностей коронарного кровообращения встречает большие методические трудности. В этой связи особый интерес представляют данные В. Г. Шевчука (1980), который показал, что с возрастом ослабевает влияние блуждающего нерва на коронарное кровообращение. Эта же зависимость была установлена и в отношении симпатической нервной системы. Так, пороги раздражений электрическим током симпатического и блуждающего нерва, вызывающие сдвиги (изменения) коронарного кровообращения, у старых животных были выше, чем у молодых. Наряду с этим при старении повышается чувствительность коронарных сосудов к гуморальным веществам – адреналину, норадреналину, ацетилхолину. Нередко у старых животных наблюдалась парадоксальная реакция при введении катехоламинов, ацетилхолина.

Представленные данные в известной степени раскрывают один из механизмов столь частого проявления коронарной недостаточности у пожилых и старых людей. Так, ослабление нервных влияний на коронарные сосуды и повышение их чувствительности к медиаторам и гормонам при старении, наличие парадоксальных реакций на катехоламины могут обусловить развитие коронарной недостаточности даже при небольших стрессовых ситуациях.

Регуляция мозгового кровообращения. В многочисленных исследованиях показано, что уровень мозгового кровотока обладает высокой стабильностью по отношению к сдвигам общей гемодинамики. Однако нами в исследованиях было показано, что у пожилых и старых людей, наряду со значительным снижением приспособительных реакций гемодинамики, нарушаются механизмы ауторегуляции мозгового кровообращения. Так, в ответ на ингаляцию чистого кислорода наиболее выраженная реакция имела место у людей молодого возраста (у молодых людей мозговой кровоток уменьшался на (16,9±1,3) мл/100 г·мин, тогда как в группе лиц среднего возраста это снижение было на (9,1±0,9), а у пожилых – на (7,0±0,5) мл/100 г·мин).

Установлено, что у пожилых и старых людей ингаляция 5-процентного СО2 вызывает меньшее, чем у молодых, увеличение мозгового кровотока (соответственно 40 и 70 %). Такие особенности, следует полагать, связаны как с морфологическими изменениями сосудов, ведущими к потере их эластичности, так и с нарушением механизмов ауторегуляции.

Итак, при старении наступают изменения во всех звеньях нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы. Наряду с проявлением угасания и нарушениями регуляторных влияний, отмечаются важные адаптивные сдвиги – повышение чувствительности сердца и сосудов к гуморальным факторам и медиаторам в условиях деструкции нервных окончаний, а также ослабление синтеза медиаторов. Иными словами, с возрастом в регуляции сердечно-сосудистой системы ослабляется роль более молодых в физиологическом отношении регуляторных механизмов – нервных – и повышается значимость более старых, но вместе с тем и более инертных – гуморальных. Общими особенностями, закономерно прослеживающимися при старении, являются замедленное достижение максимальной реакции и затяжной восстановительный период при выведении сердечно-сосудистой системы из равновесия. С возрастом снижается порог кровоснабжения различных органов и систем и, в частности, сердца и мозга, вследствие чего менее выраженные сдвиги в гемодинамике при измененной нейрогуморальной регуляции могут обусловить частое нарушение их деятельности. Это положение хорошо иллюстрируется фактами, полученными в процессе изучения сердечно-сосудистой системы при различных состояниях, которые характеризовались падением артериального давления крови.

В связи с изложенным выше следует считать в достаточной мере обоснованным представления о том, что в процессе старения сердечно-сосудистая система человека претерпевает ряд структурных и функциональных изменений, которые в общей совокупности значительно ограничивают диапазон ее функциональных возможностей, и тем самым создаются предпосылки для более быстрого развития патологии.

Укркардіо

Тверская

Государственная

Медицинская Академия

РЕФЕРАТ

По гериартрии

На тему: Особенности лечения сердечно-сосудистой системы у лиц пожилого возраста.

Группа 404

Ст-т. Дерябкина Ю.Л.

1.Введение……………………………………………………………………………3-5 стр..

2. Цели лечения сердечно-сосудистых заболеваний

у пожилых людей………………………………………………………………….6 стр.

3. Артериальная гипертония у лиц пожилого возраста………….7-9 стр.

4. Сердечная недостаточность у пожилых людей……………………9-10 стр.

5. Стабильная стенокардия у пожилых людей………………………11-12 стр.

6. Общие принципы ухода за больными пожилого

Возраста……………………………………………………………………………..12-14 стр.

7. Сестринский процесс и лечение людей пожилого возраста при

заболеваниях сердечно-сосудистой системы………………………15-16 стр.

8.Список используемой литературы…………………………………….17 стр.

ВВЕДЕНИЕ.

Возрастное развитие человека заключается во взаимодействии двух основных процессов: старения и витаукта. Старение - универсальный эндогенный разрушительный процесс, проявляющийся в повышении вероятности смерти. Витаукт (лат. vita- жизнь, auctum- увеличивать) - процесс, стабилизирующий жизнеспособность и увеличивающий продолжительность жизни. Не являясь болезнью, старение создаёт предпосылки развития возрастной патологии. Процесс старения - непрерывный постепенный переход от этапа к этапу: оптимальное состояние здоровья - наличие факторов риска развития заболеваний - появление признаков патологии - потеря трудоспособности - летальный исход.

Темп старения может быть выражен количественно с помощью показателей, отражающих снижение жизнеспособности и увеличение повреждаемости организма. Одним из таких параметров является возраст.

Возраст - длительность существования организма от рождения до настоящего момента. Действующие до настоящего времени современные возрастные нормативы были приняты Европейским регионарным бюро ВОЗ в 1963 г.

В настоящее время в мире насчитывают более 380 млн человек, возраст которых превышает 65 лет. В России пятую часть всего населения составляют люди пожилого и старческого возраста. В ближайшие 10 лет ожидают увеличения количества граждан старших возрастов примерно в 2 раза, т.е. уже 40% населения будет находиться в категории пожилого и старческого возраста. Уровень заболеваемости у пожилых людей по сравнению с лицами более молодого возраста выше в 2 раза, в старческом возрасте - в 6 раз.

Процессы старения человека изучает геронтология (греч. gerents - старик, logos - учение, наука). Геронтология - пограничная область биологии и медицины, изучающая не столько старость, сколько процесс старения человека. Геронтология включает в себя такие крупные основные разделы, как гериатрию, герогигиену, геропсихологию, социальную геронтологию и др.

Гериатрия (греч. gerents - старик, atria - лечение) - пограничный раздел геронтологии и внутренних болезней, изучающий особенности заболеваний людей пожилого и старческого возраста и разрабатывающий методы их лечения и профилактики.

Основные особенности больных пожилого и старческого возраста

Патологические изменения, характерные для людей пожилого и старческого возраста, начинают проявляться уже с 40-50 лет.

1. Инволюционные (связанные с обратным развитием) функциональные и морфологические изменения со стороны различных органов и систем. Например, с возрастом снижаются пока-
затели жизненной ёмкости лёгких, бронхиальной проходимости, величина клубочковой фильтрации в почках, увеличивается масса жировой ткани и уменьшается мышечная масса (включая диа-
фрагму).

2. Наличие двух и более заболеваний у одного пациента. В среднем при обследовании пациента пожилого или старческого возраста у него выявляют не менее пяти болезней. В связи с этим клиническая картина заболеваний «смазывается», снижается диагностическая ценность различных симптомов. С другой стороны, сопутствующие заболевания могут усиливать друг друга. Например, анемия у пациента с ИБС может вызвать клинические проявления сердечной недостаточности.

3. Преимущественно хроническое течение заболеваний. Прогрессированию большинства хронических заболеваний способствуют возрастные неблагоприятные эндокринно-обменные и иммунные сдвиги.

Нетипичное клиническое течение заболеваний. Нередко выявляют более медленное и замаскированное течение болезни (пневмонии, инфаркта миокарда, туберкулёза лёгких, неопластических процессов, сахарного диабета и др.).

Например, лихорадка у пожилых больных может
быть одним из основных, если не единственным, проявлением туберкулёза или инфекционного эндокардита, абсцессов брюшной полости.

5. Наличие «старческих» болезней (остеопороза, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, болезни Альцгеймера, старческого амилоидоза и др.).

6. Изменение защитных, в первую очередь иммунных, реакций.

7. Изменение социально-психологического статуса. Основными причинами социальной дезадаптации выступают выход на пенсию, утрата близких и друзей в связи с их смертью, одиночество и ограничение возможностей общения, трудности самообслуживания, ухудшение экономического положения, психологическое восприятие возрастного рубежа старше 75 лет независимо от
состояния здоровья. На этом фоне нередко развиваются такие нарушения, как тревожные состояния, депрессии, ипохондрический синдром (патологически преувеличенное опасение за своё здоровье, убеждённость в наличии того или иного заболевания при его фактическом отсутствии).

Рациональное ведение пожилого больного предполагает обязательное достижение взаимопонимания и согласия в триаде «больной - медицинская сестра - врач». Степень выполнения больным врачебных рекомендаций обозначают в медицинской литературе термином «комплайенс» (англ. compliance - согласие). Сам по себе старческий возраст не служит причиной недостаточного комплайенса, поскольку правильный подход вполне обеспечивает достижение последнего - использование словесных и письменных инструкций, уменьшение числа назначаемых медикаментов, предпочтение пролонгированных лекарственных форм и комбинированных препаратов и др.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ.

Так же, как и в других возрастных группах, главные цели лечения у пожилых – улучшение качества и увеличение продолжительности жизни. Для врача, знакомого с основами гериатрии и особенностями клинической фармакологии у пожилых, обе эти цели в большинстве случаев достижимы.

Что важно знать, назначая лечение пожилым людям?

Особенности течения заболеваний в пожилом возрасте (иная симптоматика, полиморбидность).

Особенности обмена веществ у пожилых, влияющие на фармакокинетику и фармакодинамику препаратов.

Особенности назначения препаратов.

Особенности контроля за эффективностью и безопасностью лечения.

Препараты, часто вызывающие побочные эффекты у пожилых.

В рамках данного реферата рассмотрены особенности лечения у пожилых больных самых частых сердечно–сосудистых заболеваний:

1. Артериальная гипертония, в т.ч. изолированная систолическая АГ;

2. Сердечная недостаточность;

4. Артериальная гипертония у пожилых;

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА.

Артериальная гипертония (АГ), по различным оценкам, встречается у 30–50% лиц старше 60 лет. Диагностика и лечение этого заболевания имеют ряд важных особенностей.

Из–за высокой распространенности АГ, особенно изолированного повышения систолического АД среди лиц пожилого возраста, это заболевание долгое время рассматривалось, как некое сравнительно доброкачественное возрастное изменение, активное лечение которого могло ухудшить самочувствие из–за чрезмерного снижения АД. Также опасались большего, чем в молодом возрасте, числа побочных эффектов лекарственной терапии. Поэтому врачи прибегали к снижению давления у пожилых только при наличии клинических симптомов (жалоб), связанных с повышенным АД. Однако к началу 90–х годов XX века было показано, что регулярная длительная антигипертензивная терапия достоверно снижает риск развития основных сердечно–сосудистых осложнений АГ – мозгового инсульта, инфаркта миокарда и сердечно–сосудистой смертности. Мета–анализ 5 рандомизированных клинических исследований, включавших более 12 тыс пожилых больных (в возрасте >60 лет), показал, что активное снижение АД сопровождалось снижением сердечно–сосудистой смертности на 23%, случаев ИБС – на 19%, случаев сердечной недостаточности – на 48%, частоты инсультов – на 34%.

Обзор основных проспективных рандомизированных исследований показал, что у пожилых больных с АГ медикаментозное снижение АД в течение 3–5 лет достоверно уменьшает частоту возникновения сердечной недостаточности на 48%. Таким образом, сегодня нет никаких сомнений в том, что пожилые больные с АГ получают реальную выгоду от снижения АД. Однако после постановки диагноза и принятого решения о лечении пожилого больного с АГ необходимо учесть ряд обстоятельств.

Пожилые люди очень хорошо реагируют снижением АД на ограничение потребления соли и уменьшение массы тела.

Стартовые дозы гипотензивных препаратов составляют половину обычной начальной дозы. Титрование дозы происходит медленнее, чем у других больных. Следует стремиться к постепенному снижению АД до 140/90 мм рт.ст. (при сопутствующем сахарном диабете и почечной недостаточности целевой уровень АД – 130/80 мм рт.ст.). Необходимо учитывать исходный уровень АД, длительность гипертонии, индивидуальную переносимость снижения АД.

Сопутствующее снижение диастолического АД у больных с изолированной систолической АГ не является препятствием для продолжения терапии. В исследовании SHEP средний уровень диастолического АД по группе леченых больных составил 77 мм рт.ст., и это соответствовало улучшению прогноза.

Тиазидные диуретики, b-адреноблокаторы и их комбинации оказались эффективными с точки зрения снижения риска сердечно–сосудистых осложнений и смертности у пожилых больных с АГ, причем диуретики (гидрохлоротиазид, амилорид) имели преимущество над b-адреноблокаторами. Недавно завершенное крупное исследование ALLHAT со всей очевидностью подтвердило пользу диуретиков в лечении АГ у всех возрастных групп. В 7 Докладе Объединенного Национального Комитета США по выявлению, профилактике и лечению артериальной гипертонии (2003 г.) диуретикам отводится ведущая роль как в монотерапии, так и в комбинированном лечении АГ. В настоящее время проводится клиническое исследование HYVET с участием 2100 больных с артериальной гипертонией в возрасте 80 лет и старше. Больные будут рандомизированы на группы лечения плацебо и диуретиком индапамидом (в т.ч. в комбинации с ингибитором АПФ периндоприлом). Целевой уровень АД в этом исследовании – 150/80 мм рт.ст., первичная конечная точка – мозговой инсульт, вторичная – общая смертность и смертность от сердечно–сосудистых заболеваний.

В проведенных исследованиях показана эффективность анатагониста кальция амлодипина (Амловас). Показано преимущество использования амлодипина в снижении АД по сравнению с другим антагонистом кальция – дилтиаземом.

Длительность действия амлодипина 24 часа, что способствует однократному приему в сутки и обеспечивает удобство в применении.

В исследовании THOMS отмечено снижение индекса массы миокарда левого желудочка в группе больных, принимавших амлодипин.

Ингибиторы АПФ являются препаратами выбора, по крайней мере, для двух категорий больных пожилого возраста с АГ – 1) с дисфункцией левого желудочка и/или сердечной недостаточностью; 2) с сопутствующим сахарным диабетом.

Это основано на доказанном снижении сердечно–сосудистой смертности в первом случае и замедлении развития почечной недостаточности – во втором. При непереносимости ингибиторы АПФ могут быть заменены антагонистами ангиотензиновых рецепторов.

a-адреноблокаторы (празозин, доксазозин) не рекомендуются для лечения АГ у пожилых из–за частого развития ортостатических реакций. Кроме того, в крупном клиническом исследовании ALLHAT показано повышение риска сердечной недостаточности на фоне лечения АГ a-адреноблокаторами.

СЕРДЕЧНАЯ НАДОСТАТОЧНОСТЬ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ.

В настоящее время хронической сердечной недостаточностью (ХСН) страдает 1–2% населения развитых стран. Ежегодно хроническая сердечная недостаточность развивается у 1% лиц старше 60 лет и у 10% лиц в возрасте >75 лет.

Несмотря на достигнутый в последние десятиления значительный прогресс в разработке терапевтических алгоритмов лечения ХСН с помощью различных препаратов и их комбинаций, специфика лечения пожилых и престарелых больных остается малоизученной. Основной причиной этого оказалось целенаправленное исключение из большинства проспективных клинических исследований по лечению ХСН лиц старше 75 лет – прежде всего женщин (которые составляют более половины всех пожилых лиц с ХСН),

а также лиц с сопутствующими заболеваниями (также, как правило, пожилых). Поэтому до получения данных клинических исследований, специально спланированных для популяции пожилых и престарелых людей с ХСН, следует руководствоваться доказанными принципами лечения ХСН у людей среднего возраста – с учетом вышеизложенных возрастных особенностей пожилых и индивидуальных противопоказаний.

Пожилым больным с ХСН назначают ингибиторы АПФ, диуретики, b-адреноблокаторы, спиронолактон, как препараты, доказанно улучшающие выживаемость и качество жизни. При наджелудочковых тахиаритмиях на фоне ХСН весьма эффективен дигоксин. При необходимости лечения желудочковых аритмий на фоне ХСН предпочтение следует отдавать амиодарону, поскольку он в минимальной степени влияет на сократимость миокарда. При тяжелых брадиаритмиях на фоне ХСН (синдром слабости синусового узла, внутрисердечные блокады) следует активно рассматривать возможность имплантации кардиостимулятора, который нередко существенно облегчает возможности фармакотерапии.

Крайне важное значение для успешного лечения ХСН у пожилых имеет своевременное выявление и устранение/коррекция сопутствующих заболеваний, зачастую скрытых и малосимптомных (истощение, анемия, дисфункция щитовидной железы, болезни печени и почек, обменные нарушения и др.).

СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ У ПОЖИЛЫХ.

Пожилые люди составляют большинство больных ИБС. Почти 3/4 случаев смерти от ИБС происходит среди лиц старше 65 лет, и почти 80% лиц, умерших от инфаркта миокарда, относятся к этой возрастной группе. Вместе с тем более чем в 50% случаев смерть лиц старше 65 лет наступает от осложнений ИБС.

Распространенность ИБС (и, в частности, стенокардии) в молодом и среднем возрасте выше среди мужчин, чем среди женщин, однако к 70–75 годам частота ИБС среди мужчин и женщин сравниваются (25–33%). Ежегодная смертность среди больных этой категории составляет 2–3%, кроме этого, еще у 2–3% больных может развиться нефатальный инфаркт миокарда.

Особенности ИБС в пожилом возрасте:

Атеросклероз сразу нескольких коронарных артерий;

Часто встречается стеноз ствола левой коронарной артерии;

Часто встречается снижение функции левого желудочка;

Часто встречаются атипичная стенокардия, безболевая ишемия миокарда (вплоть до безболевых ИМ);

Риск осложнений при плановых инвазивных исследованиях у пожилых повышен незначительно, поэтому пожилой возраст не должен служить препятствием для направления больного на коронароангиографическое исследование.

Особенности лечения стабильной стенокардии у пожилых.

Подбирая медикаментозную терапию пожилым больным, следует помнить, что лечение ИБС у пожилых осуществляется по тем же принципам, что и в молодом и среднем возрасте, однако с учетом некоторых особенностей фармакотерапии.

Эффективность медикаментозных препаратов, назначаемых при ИБС, с возрастом, как правило, не изменяется. Активная антиангинальная, анитишемическая, антиагрегантная и гиполипидемическая терапия позволяет существенно снизить частоту осложнений ИБС у пожилых людей. По показаниям используют все группы лекарственных средств – нитраты, b-адреноблокаторы, антиагреганты, статины. Однако доказательных исследований, специально посвященных лечению ИБС у людей старшего и преклонного возраста, пока недостаточно.

В то же время доказанное преимущество блокатора кальцевых каналов амлодипина в дозе 5–10 мг/сут в снижении частоты эпизодов ишемии миокарда (данные Холтеровского мониторирования). Снижение частоты болевых приступов по сравнению с плацебо делают перспективным использование препарата у данной категории больных, особенно у тех, кто страдает АГ. В последние годы проводятся клинические исследования, специально посвященные эффективности медикаментозного лечения ИБС у пожилых.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА.

Медицинская этика. При уходе за больными пожилого и старческого возраста особое значение имеет соблюдение норм медицинской этики и деонтологии. Нередко медсестра становится для пациента, особенно одинокого, единственно близким человеком. К каждому больному необходим индивидуальный подход с учётом личностных особенностей пациента и его отношения к болезни. Для установления контакта медсестра должна разговаривать спокойным приветливым голосом, обязательно здороваться с больными. Если пациент слепой, следует ежедневно, входя утром в палату, представляться. К больным нужно обращаться с уважением, по имени и отчеству. Недопустимо называть пациента фамильярно «бабушка», «дедушка» и пр.

Гериатрические больные нередко «уходят в себя», «прислушиваются» к своему состоянию, у них появляются раздражительность, плаксивость. Подготовка пациента к различным медицинским манипуляциям, умение слушать, сопереживать и давать советы являются важными факторами в успешном лечении. Однако медсестра самостоятельно, помимо врача, не должна давать больному или его родственникам информацию о характере и возможном исходе его заболевания, обсуждать результаты исследования и методы лечения.

Проблема бессонницы. Пожилые пациенты часто жалуются на бессонницу, у них меняется режим сна - нередко они спят больше днём, а ночью ведут более активный образ жизни (едят, ходят по палате, читают).

Часто употребляемые больными в этом случае снотворные препараты могут быстро вызвать привыкание. Кроме того, на фоне приёма снотворных средств могут появиться слабость, головные боли, ощущение утренней «разбитости», запоры. При необходимости снотворные средства назначает врач. Медсестра может рекомендовать больному приём лекарственных трав (например, отвар пустырника по 10-15 мл за 40 мин до отхода ко сну), 10- 20 капель «Валокордина», стакан тёплого молока с растворённым в нём медом (1 ст.л.) и т.п.

Обеспечение мероприятий личной гигиены. Часто больному пожилого и старческого возраста трудно себя обслуживать. Следует оказывать ему помощь при смене постельного и нательного белья, при необходимости - осуществлять уход за волосами, ногтями и др. Необходимо следить за состоянием полости рта пациента. Медсестра должна после каждого приёма пищи больным давать ему кипячёную воду, чтобы он мог тщательно прополоскать рот. Тяжелобольному медсестра обязана протирать рот тампоном, смоченным 1% раствором водорода перекиси или раствором натрия гидрокарбоната. При уходе за пациентом, длительно находящимся на постельном режиме, необходимо осуществлять тщательный уход за кожей и проводить профилактику пролежней. Медсестра должна помогать больному изменять положение в постели, периодически, если позволяет его состояние, усаживать на кровати, для устойчивости подперев со всех сторон подушками, слегка массировать спину, ступни ног и кисти рук.Следует контролировать физиологические отправления больных и при необходимости регулировать функцию кишечника диетой (включением в пищевой рацион сухофруктов, молочно-кислых продуктов и др.), применением по назначению врача слабительных препаратов или постановкой клизм.

О любом ухудшении самочувствия больного, появлении новых симптомов медсестра должна немедленно информировать врача. До его прихода нужно уложить пациента или помочь принять ему соответствующее положение (например, при удушье больному следует принять положение сидя или полусидя), обеспечить покой, при необходимости - оказать первую помощь.

Профилактика травматизма. С особым вниманием следует отнестись к профилактике возникновения возможных травм. Ушибы и переломы (особенно шейки бедренной кости) обездвиживают больных, сопровождаются развитием таких осложнений, как пневмония, тромбоэмболия лёгочной артерии, которые могут приводить к летальному исходу.

При мытье больного в ванне нужно поддерживать его, помогать заходить и выходить из ванны, на полу должен быть постелен резиновый коврик, чтобы пациент не поскользнулся. Медсестра обязана следить за состоянием больничных помещений, их достаточной освещённостью. На полу не должны находиться посторонние предметы, недопустимо наличие разлитой жидкости, так как больной может их не заметить и упасть. Коридоры гериатрического отделения должны быть просторными, не загроможденными мебелью, вдоль стен коридора нужно закрепить перила, чтобы больные могли за них держаться.

Контроль приёма лекарств. Медсестра должна контролировать приём больными назначенных лекарственных препаратов. При снижении памяти и развитии деменции (лат. dementia - слабоумие) пациенты могут забыть принять лекарство или, наоборот, принять его повторно. Поэтому больные пожилого и старческого возраста должны быть обеспечены чёткими инструкциями, данными врачом не только в устной форме, но и письменно. Необходимо следить за водным балансом, так как недостаточное потребление жидкости может способствовать повышению концентрации в организме назначенных препаратов, появлению побочных эффектов и развитию лекарственной интоксикации.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС И ЛЕЧЕНИЕ ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

Особенности заболеваний ССС в пожилом и старческом возрасте обусловлены, как и болезни других органов и систем, иволютивными процессами в организме, но в первую очередь -склеротическим поражением как сосудов, так и сердца.

При склерозировании аорты, венечных, церебральных и почечных артерий уменьшается их эластичность; уплотнение сосудистой стенки ведёт к постоянному повышению периферического сопротивления.

Возникают извитость и аневризматическое расширение капилляров и артериол, развиваются их фиброз и гиалиновое перерождение, что ведёт к облитерации сосудов капиллярной сети, ухудшающей трансмембранный обмен.

Кровоснабжение основных органов становится не вполне адекватным.

В результате недостаточности коронарного кровообращения развиваются дистрофия
мышечных волокон, их атрофия и замещение соединительной тканью. Формируется атеросклерозэтический кардиосклероз, приводящий к сердечной недостаточности и нарушениям ритма сердца.

Вследствие склерозирования миокарда снижается его сократительная способность, развивается дилатация полостей сердца.

«Старческое сердце» (возрастные изменения в сердечной мышце) выступает одним из главных факторов развития сердечной недостаточности вследствие изменений нейрогуморальной регуляции и длительной гипоксии миокарда.

В пожилом возрасте активизируется система свёртывания крови, развивается функциональная недостаточность противосвёртывающих механизмов, ухудшается реология крови.

В пожилом и старческом возрасте формируется ряд особенностей гемодинамики: повышается главным образом систолическое АД, снижаются венозное давление, сердечный выброс, позднее и минутный объём и др.

Наиболее часто у лиц пожилого и старческого возраста повышается систолическое АД (более 140 мм рт.ст.) и развивается так называемая изолированная систолическая артериальная гипертензия. С возрастом стенки крупных сосудов теряют свою эластичность, появляются атеросклеротические бляшки, в мелких сосудах развиваются органические изменения. В результате снижается мозговой, почечный и мышечный кровоток. До настоящего времени не разработана система нормативных величин АД в зависимости от возраста - повышение АД у лиц пожилого и старческого возраста ряд специалистов рассматривает как нормальное компенсаторное явление.

При уходе за пациентом необходимо помнить, что ухудшение состояния у больных ИБС пожилого и старческого возраста могут спровоцировать сопутствующие бронхолёгочные заболевания, физическая нагрузка, переедание, психоэмоциональный стресс, острые инфекции, воспалительные процессы в мочевыводящих путях, оперативные вмешательства и др.

Медицинская сестра должна активно работать с больными, объясняя им необходимость борьбы с вредными привычками. Следует разъяснить больному, что после выкуренной сигареты увеличивается частота и сила сердечных сокращений, сужаются сосуды, повышается АД. У курильщиков чаще отмечается злокачественное течение артериальной гипертензии, снижается эффект лечения, почти в 2 раза увеличивается смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.

Больным пожилого и старческого возраста необходимы небольшой отдых днём и спокойный сон ночью. Полезны целенаправленные упражнения на расслабление. Больному необходим пищевой рацион, в меру насыщенный калориями и богатый витаминами. Следует отказаться от употребления животных жиров, сладостей, «перехвата» между основными приёмами пищи, так как излишняя масса тела мешает работе сердца.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. «Национальные рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности». «Сердечная недостаточность», 2002, №6: 3–8

2. Лазебник Л.Б., Комиссаренко И.А., Гусейнзаде М.Г., Преображенская И.Н. «Бета–адреноблокаторы в гериатрической практике» РМЖ, 1999, т 7 №16: 66–70

3. Лазебник Л.Б., Комиссаренко И.А., Милюкова О.М. «Медикаментозное лечение изолированной систолической гипертонии у пожилых» РМЖ, 1998, т 6, №21: 25–29

4. Лазебник Л.Б., Постникова С.Л. «Хроническая сердечная недостаточность у людей пожилого возраста» РМЖ, 1998, т 6, №21: 34–38

К системе кровообращения относятся сердце и сосуды – кровеносные (артерии и вены) и лимфатические.

Основное значение сердечно-сосудистой системы состоит в снабжении кровью органов и тканей. Кровь непрерывно движется по сосудам, что дает ей возможность выполнять все жизненно важные функции.

Сердце представляет собой биологический насос, благодаря работе которого кровь движется по замкнутой системе сосудов, ежеминутно прокачивая около 6 литров крови.

Сердечно-сосудистые заболевания являются самой частой причиной смерти у людей европейского сообщества, в том числе и в Республике Беларусь.

Изменения сердечно-сосудистой системы в виде атеросклеротического поражения в сосудистой стенки, гипертрофия стенок полостей сердца, расширение полостей сердца носит последовательный, непрерывный и прогрессирующий характер и приводит к нарушению ее структуры и функции.

Ослабляется сократительная функция мышцы сердца и прежде всего расслабляющая (диастолическая) функция. Особенно нарушается диастолическая функция у больных с артериальной гипертензией в виде дисфункции миокарда левого желудочка. Она встречается в 50-90% случаях и зависит от степени повышения артериального давления и давности заболевания.

Повышенное артериальное давление, гипотрофия левого желудочка, диастолическая дисфункция левого желудочка приводят к хронической сердечной недостаточности, которая резко увеличивается с возрастом.

Вначале изменения сердца носят приспособительный характер и не проявляются клинически. Клинические симптомы (например одышка) отмечается сначала при физических нагрузках, затем толерантность к ним снижается одышка возникает при небольших нагрузках, затем в покое и даже в положении лежа.

Хроническая сердечная недостаточность – это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца и недостаточному кровоснабжению органов и тканей, который проявляется одышкой, сердцебиением, утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме. Хроническая сердечная недостаточность резко ухудшает качество жизни больных и в четыре раза повышает риск смерти. У больных ХСН одышка является показателем их функционального потенциала. Эта взаимосвязь легла в основу классификации сердечной недостаточности на функциональные классы. Существуют четыре функциональных класса.

Появление одышки при сердечной недостаточности связано с нарушением циркуляции крови по сосудам легких (малом круче кровообращения). Застой крови в легких, кроме одышки, вызывает сухой кашель. Обычно кашель, как и одышка, возникает при физической нагрузке или в положении лежа. В некоторых случаях сильные приступы сердечного кашля и одышки переходят в приступ удушья (сердечная астма), что является признаком развития острой сердечной недостаточности..

Отеки при хронической сердечной недостаточности чаще всего располагаются на ногах. В начале отеки появляются в области лодыжек, нарастают к вечеру и проходят к утру. При дальнейшем развитии болезни отеки захватывают голени, бедра, а также другие части тела и усиливаются к вечеру. Нередко появляются трофические изменения кожи (пигментации, изъявления), выпадение волос, деформация ногтей.

Мышечная слабость и повышенная утомляемость во время физических усилий чаще один из признаков ХСН.

Тупая боль в правом подреберье указывает на застой крови в печени.

Факторами риска для развития сердечно-сосудистых заболеваний является курение, повышенный холестерин плазмы крови, артериальное давление. Все большее значение приобретают избыточная масса тела, ожирение, сахарный диабет, психосоциальный стресс, избыточное потребление алкоголя. Последнее является причиной развития алкогольной болезни печени.

Особенностью пожилых людей является сочетание поражения органов систем, наличие нескольких заболеваний, требующих назначения нескольких препаратов одновременно. При этом необходимо учитывать при назначении лекарственных препаратов не только их действие на больной орган, но и на другие и на взаимодействие между препаратами.

Лечение у пожилых начинают с малых доз, с одного-двух препаратов и постепенно доводят до максимально-лечебных доз.

Для профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний и развития обострения (декомпенсации) заболевания необходимо вести здоровый образ жизни, который включает в себя:

1. Физическую активность, которая показана любому пациенту, но ее объем зависит от исходного состояния здоровья, подготовленности пациента к физической нагрузке, от наличия хронических заболеваний. Физические тренировки улучшают психологический статус пациента, повышают его устойчивость к физическим нагрузкам.

2. Сохранять и поддерживать здоровый вес тела, обеспечивая баланс между количеством потребляемой энергии (количеством пищи) и физической активностью.

Избыточный вес и ожирение повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, артериальной гипертензии

3. Снизить потребление соли до 5 г в сутки, включая соль в готовых продуктах. Заменить соль приправами и свежей зеленью.

Продукты питания должны быть богатыми витаминами, солями калия, магния, кальция (молочные продукты, овощи, фрукты, сухофрукты, нежирные сорта мяса, рыбы).

4. Курение и алкоголь сегодня не в моде, т.к. в моде здоровье.

5. Необходимо научиться расслабляться при стрессовых ситуациях. Во время отдыха давление снижается само по себе. Необходим спокойный сон. Хорошим подспорьем могут быть целенаправленные упражнения на расслабление, ароматерапию, сауна.

7. Чашечка кофе или хорошего чая не противопоказана пациентам с повышенным давлением. Но категорически не рекомендуется выпивать в день более 3-4 чашек. Лучше вспомнить об ароматных и полезных травяных сборах (мята, сушеница, кустарник, валериана и др.).

8. Если врач назначил Вам препараты, снижающие артериальное давление, принимать их надо длительно и постоянно.

Желаю Вам здоровья!

Врач-гериатр

22-й городской поликлиники О.А.Бандарина

Заголовок статьи может вызвать недоумение у практического врача, ведь как в поликлинике, так и в стационаре сердечная недостаточность (СН) встречается преимущественно у пожилых больных. Соответственно, зачем говорить об «особенностях» ведения этой категории пациентов, если они и составляют доминирующую когорту больных с СН?

Действительно, СН – заболевание, актуальность которого существенно увеличивается с возрастом. Несмотря на огромные достижения медицинской науки в области кардиологии распространенность СН постоянно растет – прежде всего, в связи с увеличением продолжительности жизни людей, в том числе лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В итоге в современном обществе значительная часть людей старше 60-65 лет страдает СН той или иной тяжести, в то время как еще несколько десятилетий назад многие из них просто погибали бы от основного сердечно-сосудистого заболевания в более молодом возрасте.

В связи с этим возникает несколько парадоксальная ситуация – хотя СН и превалирует у больных пожилого возраста, практические врачи плохо ориентируются в особенностях ведения престарелых пациентов, особенно лиц самой проблемной возрастной группы – 75-80 лет и старше. Еще врачи «старшего поколения» не так часто видели пожилых больных с СН, встречались с ними преимущественно в стационаре, по поводу острой декомпенсации и терминальных стадий СН, а лечение таких пациентов было главным образом симптоматическим. Сегодня кардиологи диагностируют СН на ранних стадиях, в том числе асимптомную СН и СН с сохранной функцией левого желудочка (ЛЖ), и ведут таких пациентов на протяжении многих лет, используя патогенетическое лечение, доказавшее серьезное благоприятное влияние на выживаемость больных. Поэтому все более актуальными становятся вопросы о том, как правильно лечить пожилого пациента с СН, чтобы обеспечить ему достойное качество жизни и ее максимальную продолжительность, но вместе с тем и избежать многочисленных побочных эффектов, сопряженных с агрессивной терапией множеством разных препаратов у больных старшего возраста (как правило, с большим количеством сопутствующих заболеваний и факторов риска).

При этом зарубежные ученые все чаще дифференцируют пожилых пациентов с СН на две условные подгруппы – «более молодого» возраста (до 75 лет) и престарелых (≥75 лет). Если «более молодые» пожилые люди активно изучаются в различных клинических исследованиях, то пациенты старшего возраста чаще всего просто не включаются в них. Однако эта категория больных становится все более распространенной, она требует адекватного лечения, которое наверняка имеет ряд важных особенностей, и все более очевидными становятся значительные пробелы в наших знаниях по этому поводу.

Рассмотрим данные, освещенные в обзорах зарубежных авторов по этой теме за последние несколько лет.

Риски СН у пожилых людей: основные цифры и тенденции

Частота СН резко увеличивается у мужчин и женщин после 40-50 лет, достигая значительной величины среди лиц преклонного возраста (старше 75-80 лет) . Если в общей популяции СН встречается у 2-3% населения, то у людей в возрасте около 70 лет частота этой патологии возрастает в несколько раз и достигает в среднем 10%, а за следующее десятилетие жизни распространенность СН успевает удвоиться и среди 80-летних лиц составляет почти 20% . Средний возраст больных СН – 75 лет. Причем если в более молодом возрасте риск СН (как и сердечно-сосудистых заболеваний вообще) у женщин относительно низок по сравнению с мужчинами, то в преклонном возрасте распространенность СН у мужчин и женщин примерно одинакова.

На рисунке показано распределение частоты встречаемости СН среди лиц разного возраста и пола по данным ежегодного отчета Американской ассоциации сердца (American Heart Association, AHA), включающем основные статистические данные и тенденции в эпидемиологии сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний (2009) .

Многочисленные исследования и регистры однозначно указывают на возрастание распространенности СН среди пожилых лиц в последние годы (H. Johansen et al., 2003; J.M. Arnold et al., 2006, и др.). Это объясняется целым рядом причин, прежде всего значительными успехами практической кардиологии в лечении сердечно-сосудистых заболеваний и снижении риска смерти многих кардиологических больных в более молодом возрасте. В итоге, хотя кардиопатология вызывает меньше смертей и острых сердечно-сосудистых событий, она чаще приводит к постепенному снижению функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, что в свете увеличения продолжительности жизни людей обозначает рост количества пожилых пациентов с СН. Такова неизбежная на сегодняшний день оборотная сторона медали в достижениях современной медицины.

По этой же причине СН является одной из ведущих причин госпитализаций среди пожилых людей. Поводом для стационарного лечения может быть как острая СН в связи с основной сердечно-сосудистой патологией, так и проявления прогрессирования хронической СН с постепенным нарастанием декомпенсации. Вследствие этого лечение СН у пожилых лиц становится все более затратным пунктом здравоохранения для общества.

Таким образом, гериатрическая проблематика СН в настоящее время относится к ключевым аспектам современной кардиологии и практического здравоохранения в целом.

Актуальная проблематика СН в пожилом возрасте

Есть основания полагать, что у пожилых больных СН, как и сердечно-сосудистые заболевания вообще, имеет ряд клинических особенностей, что требует особого подхода к ведению таких пациентов. Симптомы СН в пожилом возрасте часто нетипичны, маскируются сопутствующей патологией (хроническими заболеваниями дыхательной системы, хронической почечной дисфункцией, ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических сосудов, анемией, обменными нарушениями и др.), равно как и естественными возрастными изменениями (снижение толерантности к физической нагрузке, уменьшение массы тела из-за дистрофических процессов, возрастные особенности сердечно-сосудистой системы), поэтому диагностика СН у таких больных затруднена.

У пожилых людей даже без известной кардиоваскулярной патологии обычно имеют место увеличение жесткости артериальной стенки, повышенная лабильность артериального давления (по данным A. Sclater, K. Alagiakrishnan, 2004, ортостатическая гипотензия встречается у трети всех пациентов старше 65 лет), склонность к брадикардии, склеротические и фиброзирующие процессы в миокарде и стенках сосудов, уменьшение сердечного выброса и ухудшение других функциональных показателей, особенно при физической нагрузке. На фоне этих изменений возрастные нарушения клубочковой фильтрации в почках и снижение функциональных способностей дыхательной системы дополнительно способствуют застойным процессам в периферических тканях и легких.

Однако пожилой человек с СН без сопутствующей патологии встречается крайне редко. При этом, как правило, приходится иметь дело с множественными сопутствующими заболеваниями различных органов и систем . По данным J.B. Braunstein et al. (2003) не менее двух третей всех больных с СН, помимо основной сердечно-сосудистой патологии, ставшей причиной СН, имеют также ≥2 сопутствующих заболеваний некардиальной природы; более чем у 25% больных при этом количество таких сопутствующих заболеваний составляет не менее 6. Чаще всего из некардиальной сопутствующей патологии встречаются почечная дисфункция, анемия, хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ), депрессия, артриты, неврологические и обменные нарушения. Это необходимо учитывать как при оценке состояния больного, так и при разработке схемы лечения. Некоторые из этих заболеваний непосредственно являются независимыми факторами риска, неблагоприятно влияющими на прогноз пациента с СН (например, почечная недостаточность, анемия), другие косвенно усложняют ведение больного, маскируя или усугубляя симптоматику, ухудшая результаты некоторых диагностических тестов, снижая функциональные способности организма и требуя терапии, которая противопоказана при СН или обусловливает нежелательные побочные эффекты. Кроме того, по ряду причин пожилые больные особенно подвержены кахексии, что ассоциировано с крайне неблагоприятным прогнозом при СН (зачастую худшим, чем при злокачественных новообразованиях).

Из-за цереброваскулярной патологии, которая очень часто имеет место у пожилых больных, а также вследствие снижения когнитивных способностей, памяти, критичного отношения к себе и своему самочувствию, из-за депрессии и по другим причинам психоневрологического характера пациенты преклонного возраста недооценивают симптоматику или не могут корректно представить свои жалобы и анамнез врачу. По этой же причине, как правило, существенно ухудшается комплайенс.

Эксперты Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) отмечают также, что у пожилых лиц чаще встречается СН с сохранной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ, что дополнительно затрудняет диагностику и требует особых подходов к ведению больных . По данным M.R. Zile, D.L. Brutsaert (2002), распространенность диастолической СН (то есть с сохранной ФВ ЛЖ) составляет 15% в возрасте <50 лет, 33% в возрасте 50-70 лет и 50% у лиц старше 70 лет. Еще 15% больных СН преклонного возраста имеют очень небольшую систолическую дисфункцию (ФВ ЛЖ 45-54%), не обусловливающую клиническую симптоматику. Это связано с тем, что СН у пожилых больных чаще имеет гипертензивное происхождение. Главными причинами диастолической СН являются гипертрофия левого желудочка при артериальной гипертензии (доминирующая причина у пожилых лиц), гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз, рестриктивная кардиомиопатия.

Кроме того, пожилые люди, как правило, постоянно принимают те или иные лекарственные препараты, зачастую большое количество. В результате прогнозировать влияние всей этой терапии на сердечно-сосудистую систему и избежать неблагоприятных эффектов достаточно сложно, особенно с учетом сниженных функциональных способностей почек и печени. Все это не только увеличивает предрасположенность к СН, но и обусловливает ряд сложностей для диагностики и ведения этой патологии у пациента пожилого возраста. Так, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и некоторые диуретики могут ухудшить функцию почек при наличии ренальной патологии. Многие лекарственные препараты способствуют развитию анемии, отекам, тромбоэмболическим или геморрагическим нарушениям и другим нежелательным явлениям. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) не только являются причиной таких серьезных побочных эффектов, как кровотечения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но и снижают эффективность диуретиков и ингибиторов АПФ, способствуя задержке натрия и жидкости в организме.

Однако все эти важнейшие вопросы, к сожалению, остаются недостаточно изученными. Пациенты преклонного возраста (75 лет и старше) редко участвуют в клинических исследованиях. Вместе с тем это основная часть больных СН (не менее половины от общей популяции лиц с СН). Кроме того, даже если исследование подразумевает включение больных старшего возраста, как правило, пациенты с множественной сопутствующей патологией исключаются, что значительно ограничивает изучение реальной популяции пожилых лиц с СН. В результате в настоящее время сложно сделать какие-то четкие выводы о том, насколько сильно особенности течения СН в старшем возрасте (≥75 лет) влияют на стратегию ведения пациентов.

В 2002 г. американские ученые A. Heiat, C.P. Gross и H.M. Krumholz проанализировали то, насколько активно пожилые больные с СН включаются в рандомизированные клинические исследования . Авторы проанализировали публикации, представленные в базе данных Medline за период с 1985 по 1999 год. Оказалось, что пациенты, охваченные изученными исследованиями, значительно отличались от реальной популяции лиц с СН: средний возраст участников этих исследований с СН – 61 год, в то время как средний возраст пациентов с СН в реальной жизни, как уже было сказано, – 75 лет, и лица преклонного возраста (75 лет и старше) составляют не менее половины всей популяции больных СН, а лица старше 65 лет – около 80%. При этом за проанализированные полтора десятка лет не было замечено статистически значимой тенденции к увеличению среднего возраста больных, включаемых в исследования по СН, и это обозначает, что, по крайней мере, к началу нового тысячелетия какого-либо прогресса в этом отношении не было. Авторы обзора сделали вывод о том, что клинические исследования акцентируют внимание на относительно небольшой (и, вероятно, не самой показательной) части больных с СН – лицах более молодого возраста .

В связи с этим больные СН пожилого возраста имеют ряд следующих особенностей, отражающихся на эффективности терапии и клинических исходах.

В результате выводы, которые делаются на основе результатов рандомизированных клинических исследований, не отражают в полной мере клиническую полезность этих данных для реальной практики лечения больных СН. И хотя многие важные аспекты удается прояснить именно в таких исследованиях, все же следует понимать, что существенные различия между существующими доказательными данными и реальной эффективностью рекомендуемых схем лечения могут объясняться именно этим.

Диагностика СН в пожилом возрасте

Диагноз СН у пожилого пациента зачастую требует активного диагностического поиска. Это обусловлено и атипичной симптоматикой, и сопутствующей патологией, и рядом особенностей течения СН (систолическая функция ЛЖ часто сохранна).

Тем не менее ключевые диагностические подходы остаются стандартными. Для постановки диагноза СН требуются клинические признаки СН с объективными доказательствами наличия систолической и/или диастолической дисфункции (предпочтительно с помощью ЭхоКГ).

При наличии одышки, которая не объясняется или не полностью объясняется другими причинами, полезным является определение содержания мозгового натрийуретического пептида (brain natriuretic peptide, BNP). Нормальное содержание BNP и/или терминального участка его предшественника NT-proBNP (<100 и <400 пг/мл соответственно) имеет высокую негативную диагностическую ценность, то есть позволяет с высокой вероятностью исключить СН; высокие уровни BNP и NT-proBNP (>400 и >2000 пг/мл соответственно) обычно указывают на СН, хотя и менее четко коррелируют с ее наличием, чем низкие уровни этих показателей – с отсутствием этой патологии . К сожалению, средние уровни BNP и NT-proBNP (100-400 и 400-2000 пг/мл соответственно) малоинформативны для диагностики. Особое значение определение BNP и NT-proBNP имеет для дифференциальной диагностики СН и ХОЗЛ или выявления СН на фоне известного ХОЗЛ.

Для корректной диагностики и оценки состояния пожилого больного с СН американские эксперты рекомендуют использовать мнемоническое правило DEFEAT-HF . Буква «D» в аббревиатуре DEFEAT обозначает «диагноз» (Diagnosis), и это подразумевает, что СН является клиническим диагнозом, который должен быть установлен еще до проведения ЭхоКГ (особенно учитывая то, что примерно у половины пожилых больных СН по результатам ЭхоКГ имеется сохранная ФВ ЛЖ). Буква «E» означает «этиология» (Etiology) и обращает внимание врачей на то, что СН не является самостоятельным заболеванием, а только лишь синдромом, всегда вторичным, и потому всегда требует поиска основной сердечно-сосудистой патологии, ставшей причиной СН. Особенно важно обнаружить ишемию миокарда и ее причину (облитерирующий атеросклероз коронарных сосудов, тромбоз/тромбоэмболия и др.). Буква «F» апеллирует к необходимости оценки волемического статуса (Fluid volume), что позволяет правильно лечить пациента для достижения эуволемии и тем самым только за счет этого значительно сократить риск госпитализаций по поводу СН и длительность пребывания пациента в стационаре. Волемический статус определяет возможность назначения таких принципиально важных для больных СН препаратов, как β-блокаторы, которые могут использоваться только у стабильных больных в эуволемии. Наиболее полезно для оценки волемического статуса пациента определение давления в яремных венах шеи. Буквы «EA» обозначают «фракция выброса» (Ejection frAction) и обращают внимание на необходимость определения состояния систолической функции ЛЖ. Результаты ЭхоКГ чрезвычайно важны для оценки прогноза пациента, равно как идля определения стратегии лечения, и являются наиболее информативными данными после постановки клинического диагноза. Наконец, буква «T» обозначает «лечение» (Treatment/Therapy), которое должно быть доказательно обоснованным и учитывать все особенности диагноза СН у данного пациента; оптимально, чтобы терапия пациента с СН опиралась на официальные клинические рекомендации экспертов международных/национальных кардиологических обществ.

Особенности ведения пожилого пациента с СН

Большинство аспектов проблемы отличий стратегии ведения пожилых лиц с СН остаются малоизученными. Но некоторые особенности ведения этой специфической категории больных очевидны уже по тем немногочисленным доказательным данным, которые сейчас находятся в нашем распоряжении. Практический врач должен учитывать эти особенности, работая с такими больными как амбулаторно, так и в стационаре.

Несмотря на дефицит доказательных данных, касающихся терапии пожилых больных с СН, эксперты полагают, что ключевые подходы к лечению этой категории пациентов в основном такие же, как и в общей популяции больных СН. Но всегда следует помнить, что у лиц старшего возраста эта терапия преимущественно эмпирическая, рекомендуемая не столько в связи с убедительными доказательствами, полученными в рандомизированных клинических исследованиях, сколько на основе экстраполяции выводов, полученных для больных более молодого возраста.

Таким образом, оптимальная схема терапии пожилого пациента с СН должна включать борьбу с факторами риска, обучение пациента самоконтролю, прием лекарственных препаратов, устраняющих симптоматику (диуретики, дигоксин, инотропная поддержка), улучшающих качество жизни и благоприятно влияющих на прогноз (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА II), антагонисты альдостерона, β-блокаторы), использование различных немедикаментозных вмешательств (кардиоресинхронизация, ультрафильтрация, имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД), трансплантация сердца и т.д.), а также лечение сопутствующих заболеваний. Те немногие доказательные данные, которые были получены непосредственно для больных преклонного возраста (70-80 лет и старше), как правило, подтверждают для них эффективность терапевтических мероприятий, доказавших свою эффективность и безопасность у более молодых пациентов с СН, что и дает возможность проводить эту эмпирическую экстраполяцию.

Так, одним из немногочисленных примеров исследований, в которых акцентировалось внимание именно на престарелых больных с СН, является исследование SENIORS (2005). Авторами была изучена эффективность β-блокатора небиволола у пациентов ≥70 лет с СН (вне зависимости от величины ФВ ЛЖ). Оказалось, что применение этого препарата на протяжении в среднем 21 месяца обеспечило снижение риска смерти от всех причин и частоты госпитализаций по сердечно-сосудистым причинам. Ранее проведенные исследования, посвященные применению β-блокаторов у больных СН, включали преимущественно пациентов более молодого возраста (во всяком случае, пациенты старше 80 лет в исследования включались очень редко) и со сниженной ФВ ЛЖ, хотя субанализы, объединяющие данные по лицам пожилого возраста, указывали на то, что эффективность препаратов у них сравнима с результатами исследований для всей популяции пациентов с СН. Результаты SENIORS стали важным подтверждением того, что β-блокаторы благоприятно влияют на выживаемость и клинические исходы и у пациентов старшего возраста, в том числе с сохранной ФВ ЛЖ. Таким образом, β-блокаторы на сегодняшний день убедительно показаны всем пациентам с СН, вне зависимости от возраста и состояния систолической функции ЛЖ .

Интересны также данные популяционного когортного исследования D.D. Sin, F.A. McAlister (2002), включившего 11 942 пожилых пациентов с СН (средний возраст 79 лет). Хотя это исследование не было проспективным и рандомизированным, оно позволило получить важные данные о том, что благоприятное влияние β-блокаторов на выживаемость у этой категории больных сохраняется в том числе и при большом количестве сопутствующих заболеваний. Прием β-блокаторов снижал риск смерти от всех причин, риск смерти по поводу СН и риск госпитализаций по поводу СН. Преимущества препаратов были достоверными во всех подгруппах участников исследования, в том числе при ≥2 сопутствующих заболеваний. Это также может служить подтверждением целесообразности приема β-блокаторов даже у лиц преклонного возраста с множественной сопутствующей патологией, хотя для окончательных выводов требуются соответствующие проспективные исследования.

Однако некоторые особенности ведения пожилых больных остаются недостаточно изученными в рандомизированных клинических исследованиях, хотя отличия от терапии лиц более молодого возраста в этом отношении несомненно имеются.

Так, при назначении лекарственных препаратов пожилым больным очень важно помнить об особенностях функционирования мочевыделительной системы. Даже при отсутствии нефрологической патологии функция почек снижается с возрастом, и у лиц старше 75-80 лет клиренс креатинина может быть <50 мл/мин даже без какого-либо заболевания со стороны почек. Кроме того, диуретики менее эффективны в этой возрастной группе, учитывая склонность пожилых лиц к нарушениям выведения натрия и воды из организма, особенно на фоне использования ингибиторов АПФ и/или БРА II. Поэтому диуретики в старшем возрасте следует применять с особой осторожностью, медленно титруя дозы препаратов и контролируя вес тела пациента и уровень электролитов в крови. Еще один специфический аспект применения диуретиков у пожилых больных касается того факта, что у таких пациентов часто имеются проблемы с выведением мочи – частичное недержание (чаще у женщин) или, наоборот, затрудненное мочеиспускание (обычно у мужчин). Применение диуретиков усугубляет эту проблему, вынуждая пациента чаще испытывать неприятные ощущения и ассоциированные с непроизвольным или затрудненным мочевыделением сложности. При этом больные обычно стесняются говорить о таких проблемах с лечащим врачом и просто самостоятельно прекращают или ограничивают прием диуретиков на свое усмотрение. Поэтому врач, назначающий диуретики пожилому пациенту с СН, должен активно интересоваться наличием проблем с мочеиспусканием и помогать больному в их решении, а также акцентировать внимание на исключительной важности рационального приема диуретиков. Многие специалисты уверены, что недержание мочи и затруднения при мочеиспускании являются важными составляющими проблемы низкого комплайенса у пожилых больных с СН, значение которых на сегодняшний день врачи недооценивают .

Ряд предостережений касается β-блокаторов. Значение β-блокаторов для лиц с СН столь велико, что эксперты не рекомендуют отказываться от их приема даже в случае наличия относительных противопоказаний, таких как нетяжелое ХОЗЛ, например. Причинами для отказа от β-блокаторов у пациента с СН могут быть более серьезные проблемы: частота сердечных сокращений (ЧСС) <60 уд/мин, систолическое артериальное давление <100 мм рт. ст., интервал PR >0,24 с, признаки гипоперфузии периферических тканей, атриовентрикулярная блокада II-III степени, тяжелое ХОЗЛ, бронхиальная астма, тяжелый облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Однако если врач принимает решение продолжать прием β-блокаторов на фоне нетяжелого ХОЗЛ, он должен учитывать, что в этом случае препараты могут усугубить симптоматику и уменьшить толерантность к нагрузке. Для пожилых больных с СН это особенно актуально, принимая во внимание сниженные функциональные резервы легких и сердечно-сосудистой системы в преклонном возрасте.

У пожилых больных становится актуальной гипертензивная этиология СН (в более молодом возрасте доминирует ишемическая). Поэтому рациональная антигипертензивная терапия у таких пациентов имеет особое значение при ведении СН. Однако и в этом отношении есть свои «подводные камни». При применении всех препаратов, влияющих на артериальное давление (ингибиторов АПФ, БРА II, диуретиков, β-блокаторов и т.д.), вне зависимости от того, с какой целью они назначаются, следует помнить о том, что у пожилых пациентов чаще развивается ортостатическая (постуральная) гипотензия в связи с повышенной жесткостью сосудов и нарушенным барорефлексом. Учитывая то, что пожилые люди вообще очень склонны к падениям по разным причинам и к получению серьезных травм на этой почве (включая перелом шейки бедра), лицам старшего возраста нужно очень осторожно назначать все препараты, имеющие гипотензивное действие, медленно титровать дозы, тщательно контролировать переносимость лекарств. При возникновении подобных проблем следует стремиться отменять или ограничивать прием тех гипотензивных средств, которые имеют симптоматическое влияние (например, нитратов, диуретиков), если это возможно, в пользу препаратов, имеющих доказанное влияние на выживаемость (ингибиторов АПФ, β-блокаторов и т.д.).

Дигоксин до сих пор не рассматривался как препарат, улучшающий выживаемость больных с СН . Однако было доказано, что применение этого препарата уменьшает риск госпитализаций по поводу СН, то есть все же влияет благоприятно на прогноз (DIG, 1997). При этом следует учесть, что в исследовании DIG дигоксин продемонстрировал убедительное снижение риска госпитализаций (по любой причине и по поводу СН в частности) только для более многочисленной группы больных с систолической дисфункцией ЛЖ; в небольшой подгруппе пациентов с диастолической СН (ФВ ЛЖ >45%) соответствующая тенденция также наблюдалась, однако она не смогла достичь статистической значимости, вероятно, из-за небольшого количества участников. Возможно, в других исследованиях преимущества дигоксина будут подтверждены и для лиц с диастолической СН.

Однако в post hoc анализе исследования DIG (A. Ahmed et al., 2006) было показано, что клинические исходы зависят от используемых доз дигоксина и более благоприятны при низких дозах этого препарата. Если дигоксин назначается в стандартных дозах 0,25 мг/сут, он действительно не влияет на выживаемость больных, хотя и уменьшает риск госпитализаций. Но при более низких дозах (0,125 мг/сут и ниже) препарат может также снижать летальность. Авторы показали, что при невысоких концентрациях дигоксина в сыворотке крови (0,5-0,9 нг/мл) уменьшается риск не только госпитализаций, но и смерти от всех причин. Это было справедливо и для подгруппы пациентов ≥65 лет, в связи с чем специалисты сделали вывод о том, что больным СН, в том числе и пожилого возраста, дигоксин в низких дозах показан как препарат, благоприятно влияющий на выживаемость. При этом использование доз ≤0,125 мг/сут не требует рутинного контроля концентрации дигоксина в сыворотке крови. В тех случаях, когда пациент продолжает испытывать симптоматику на таких дозах дигоксина, рекомендуется определить уровень препарата в крови, прежде чем повышать дозу до 0,25 мг/сут. Следует избегать повышения концентрации дигоксина в сыворотке крови выше 0,9 нг/мл.

Лечение диастолической СН, столь характерной для пожилых пациентов, является преимущественно эмпирическим, поскольку доказательная база по этому вопросу ограничена. Очевидно, что важнейшими составляющими терапии таких пациентов являются контроль артериального давления, применение кардиопротективных препаратов, продемонстрировавших благоприятное влияние на ремоделирование миокарда (ингибиторы АПФ, БРА II, блокаторы кальциевых каналов), профилактика и лечение ишемии миокарда, контроль частоты и ритма сердечных сокращений.

Важно также обратить внимание врачей на то, что у пожилых людей с СН чаще встречается мерцательная аритмия (ATRIA, 2001; J. Heeringa et al., 2006). В исследовании ATRIA (2001) было показано, что около 70% всех больных с мерцательной аритмией – это лица старше 65 лет, 50% – старше 75 лет. При этом в популяции больных СН риск мерцательной аритмии составляет от 10 до 30% (V-HeFT, 1993; W.G. Stevenson et al., 1996; SOLVD, 1998). К сожалению, лица преклонного возраста практически не представлены в клинических исследованиях, посвященных сочетанию мерцательной аритмии и СН. Между тем существует несколько проблемных вопросов, которые необходимо прояснить с помощью доказательных данных именно для этой категории больных. Так, постоянным предметом беспокойства практических врачей у пожилых больных с мерцательной аритмией и СН является антикоагулянтная терапия, учитывая повышенный риск тромбоэмболических и, одновременно, геморрагических осложнений, особенно со стороны сосудов головного мозга. На сегодняшний день эксперты полагают, что риск геморрагических осложнений у пожилых пациентов с мерцательной аритмией и СН несколько переоценивается врачами, обусловливая большое количество неоправданных отказов от адекватной антикоагуляции (M. Man-Son-Hing, A. Laupacis, 2003). И хотя доказательные данные на эту тему практически отсутствуют, следует очень внимательно взвесить все риски и преимущества антикоагулянтной терапии и отсеять все возможные посторонние причины увеличения вероятности геморрагий (например, прием НПВП, который практикуется многими пожилыми людьми в связи с артритами и другими хроническими воспалительными заболеваниями).

Для контроля ЧСС при мерцательной аритмии на фоне СН наиболее показаны β-блокаторы – как препараты, доказавшие благоприятное влияние на выживаемость больных, в том числе в пожилом возрасте. I.A. Nasr et al. (2007) в своем метаанализе подтвердили, что эти препараты эффективны и безопасны у лиц с мерцательной аритмией и СН даже на фоне ХОЗЛ. Однако в тех случаях, когда β-блокаторы противопоказаны или недостаточно эффективны, рекомендуется также дигоксин. Недостаточно изученным остается вопрос преимуществ стратегии контроля сердечного ритма. По некоторым данным эффективность бивентрикулярной электрокардиостимуляции и абляции атриовентрикулярного узла примерно одинакова независимо от возраста больных, состояния систолической функции и тяжести СН.

Что касается немедикаментозных методов лечения СН у пожилых больных, то в настоящее время клинические рекомендации по этому поводу одинаковы для лиц любого возраста . Хотя пожилые больные были недостаточно представлены в соответствующих клинических исследованиях, отдельные субанализы подтверждали, что эффективность кардиоресинхронизации, ИКД и других подходов была высокой и у пожилых пациентов с СН. Так, в субисследовании MADIT II (2003) была изучена группа из 204 пациентов старше 75 лет. Полученные данные продемонстрировали, что ИКД была ассоциирована со снижением общей смертности на 46% (p=0,04), что было даже более значительным влиянием на выживаемость, чем в подгруппе пациентов <75 лет, где было зарегистрировано снижение общей смертности на 32% (p=0,02). Однако следует учитывать, что из этого и других подобных исследований изначально исключались пациенты с высоким риском смерти вследствие цереброваскулярной или другой сердечно-сосудистой патологии. Это может вести к различиям между реальной эффективностью ИКД в общей популяции пожилых лиц с СН и теми данными, что были получены в клинических исследованиях. В связи с этим ИКД в настоящее время является стандартной рекомендацией только для пожилых пациентов с СН без высокого риска смерти. У лиц с множественными сопутствующими заболеваниями и другими факторами риска решение о возможности и целесообразности ИКД пока остается в ведении лечащего врача.

В случае СН ишемического происхождения необходимо рассмотреть целесообразность реперфузии. Эффективность реваскуляризации коронарных артерий была подтверждена в том числе и для лиц старше 75 лет (B. Lernfelt et al., 1990; A.Z. LaCroix et al., 1990). По данным A.Z. LaCroix et al. (1990) даже при атипичной симптоматике ИБС реваскуляризация обеспечивала 3-летнюю выживаемость пожилых больных на том же уровне, что и у более молодых пациентов с типичными симптомами заболевания. Но следует помнить о множественной сопутствующей патологии, которая в реальной клинической практике может существенно повлиять на результативность реваскуляризации у пожилого пациента (N.K. Wenger et al., 2005).

Из сопутствующих заболеваний также обращает на себя внимание депрессия, которая встречается у большинства пожилых больных СН (до 25% в общей популяции; до 70% среди госпитализированных больных, по данным B. Stuart, 2007). Депрессия существенно ухудшает комплайенс и перспективы самоконтроля, столь необходимые при терапии СН, поэтому депрессивные нарушения должны активно лечиться. При этом медикаментозное лечение депрессии на фоне СН требует осторожности. Применение трициклических антидепрессантов способствует повышению уровня норадреналина и возрастанию риска различных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (аритмии, постуральной гипотензии). Более показанными антидепрессантами в случае наличия кардиопатологии являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Однако и препараты этого ряда не полностью безопасны – они могут способствовать гипонатриемии, поэтому их применение обусловливает необходимость контроля уровня электролитов в крови.

Заключение

Несмотря на достижения современной кардиологии, ведение пожилых больных с СН остается сложной задачей, особенно при тяжелой СН. Средняя выживаемость таких пациентов составляет менее 3 лет, поскольку при выраженной СН 25-50% пожилых больных погибают в течение 1 года. Количество таких пациентов постоянно растет, и практическому врачу все чаще приходится принимать непростые клинические решения. Вместе с тем в настоящее время доказательная база, касающаяся этой сложной категории больных, остается с множеством «белых пятен». Большинство ответов на актуальные для нас вопросы мы все еще получаем «по старинке», то есть эмпирически, в лучшем случае экстраполируя на престарелых больных доказательные данные, полученные в исследованиях, включавших более молодых пациентов. Вероятно, во многих случаях это вполне целесообразно, так как фундаментальные методы лечения не должны значительно отличаться вне зависимости от возраста больных, но в отношении пациентов преклонного возраста все же следует помнить про ряд специфических рисков, которые могут существенно ухудшать эффективность и безопасность подходов, на которые мы привыкли полагаться.

Мы подготовили эту публикацию, чтобы обратить внимание практических врачей и ученых на эту актуальную проблему. Надеемся, представленные доказательные данные, предостережения и выводы экспертов помогут в вашей ежедневной практике.

Литература:

1. Lloyd-Jones D., Adams R., Carnethon M. et al.; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart Disease and Stroke Statistics – 2009 Update. A Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2009; 119 (3): 480-6.

2. Dickstein K., Cohen-Solal A., Filippatos G. et al.; Task Force for Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of European Society of Cardiology; Vahanian A., Camm J., De Caterina R. et al.; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008; 29 (19): 2388-442.

3. Hunt S.A., Abraham W.T., Chin M.H. et al. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2009; 119 ; J Am Coll Cardiol 2009; 14; 53 (15): e1-e90.

4. Epstein A.E., Dimarco J.P., Ellenbogen K.A. et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices) Developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2008; 117: e350e408; J Am Coll Cardiol 2008; 51: e1-e62.

5. Imazio M., Cotroneo A., Gaschino G. et al. Management of Heart Failure in Elderly People. Int J Clin Pract 2008; 62 (2): 270-280.

6. Heiat A., Gross C.P., Krumholz H.M. Representation of the elderly, women, and minorities in heart failure clinical trials. Arch Intern Med 2002; 162: 1682-8.

7. Meyer P., White M., Mujib M. et al. Digoxin and reduction of heart failure hospitalization in chronic systolic and diastolic heart failure. Am J Cardiol 2008; 102 (12): 1681-6.

8. Wehrmacher W.H., Ahmed A. A brief history of scientific geriatric cardiology. Compr Ther 2008; 34 (2): 100-4.

9. Ahmed A. Increased heart rate: an emerging cardiovascular risk factor in older adults. Am J Geriatr Cardiol 2008; 17 (1): 55-6.

10. Ahmed A. DEFEAT heart failure: clinical manifestations, diagnostic assessment, and etiology of geriatric heart failure. Heart Fail Clin 2007; 3: 389-402.

11. Rich M.W. Heart failure in the oldest patients: the impact of comorbid conditions. Am J Geriatr Cardiol 2005; 14 (3): 134-41.

12. Leibundgut G., Pfisterer M., Brunner-La Rocca H.P. Drug treatment of chronic heart failure in the elderly. Drugs Aging 2007; 24 (12): 991-1006.

13. Dulin B.R., Krum H. Drug therapy of chronic heart failure in the elderly: the current state of clinical-trial evidence. Curr Opin Cardiol 2006; 21 (4): 393-9.

14. Dobre D., Haaijer-Ruskamp F.M., Voors A.A., van Veldhuisen D.J. β-Adrenoceptor antagonists in elderly patients with heart failure: a critical review of their efficacy and tolerability. Drugs Aging 2007; 24 (12): 1031-44.

15. Fu M. Beta-blocker therapy in heart failure in the elderly. Int J Cardiol 2008; 125 (2): 149-53.

16. Owen A. Optimising the use of β-blockers in older patients with heart failure. Drugs Aging 2002; 19 (9): 671-84.

17. Ahmed A., Campbell R.C. Epidemiology of chronic kidney disease in heart failure. Heart Fail Clin 2008; 4 (4): 387-99. 18. Ahmed A., Waagstein F. Low-dose digoxin and reduction in mortality and morbidity in heart failure. Int J Cardiol 2008. .

18. Ahmed A., Waagstein F. Low-dose digoxin and reduction in mortality and morbidity in heart failure. Int J Cardiol 2008. .

По материалам Medicine review