Операции, исправляющие неправильные положения плода (акушерский поворот). Наружный акушерский поворот VS кесарево сечение – что выбирают врачи при тазовом предлежании

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ: В современном акушерстве при поперечном положении жизнеспособного плода чаще производят кесарево сечение, так как классический поворот является далеко небезопасной операцией для ребенка. Данная операция может применяться при необходимости быстро закончить роды,когда кесарево сечение по каким – либо причинам не может быть выполнено.

Показания:

1. Поперечные положения плода.

2. Неблагоприятные предлежания и вставления головки плода(лобное предлежание, задний вид лицевого предлежания,задний асинклитизм.

3. Выпадение пуповины и мелких и мелких частей плода при головных предлежаниях.

4. Осложнения и заболевания, угрожающие состоянию матери и плода(ПОНРП и др.)

Условия:

1. Полное открытие маточного зева.

2. Подвижность плода в полости матки полностью сохранена.

3. Плодный пузырь цел или воды только что отошли.

4. Соответствие между величиной плода и размерами таза матери.

Противопоказания:

1. потеря подвижности плода вследствие излития околоплодных вод, запущенное поперечное положение плода

2. наличие рубцовых изменений на матке

3. угрожающий разрыв матки

4. сужение размеров таза

5. изменение мягких родовых путей матери, препятствующих рождению ребенка (низкорасположенный миоматозный узел и др.)

6. мёртвый плод

7. Операцию поворота на ножку производят только под наркозом, который обеспечивает расслабление матки и мышц передней брюшной стенки.

Оснащение: в клинических условиях: родильная кровать, катетер, наркозный аппарат, все необходимое для приема родов.

Подготовительный этап: уложить роженицу на родильную кровать, сделать короткий стол, обработать наружные половые органы, внутреннюю поверхность бедер, анальную область1% иодонатом, положить стерильную пеленку на живот роженицы.

1. Опорожнить мочевой пузырь

2. Дать наркоз (анестезиолог)

3. Операцию проводит акушер-гинеколог (при отсутствии врача по неотложным показаниям обязан выполнить ф/акушер), предварительно обработав руки и одев перчатки.

4. Произвести влагалищное исследование для уточнения положения, позиции, вида плода.

Операция состоит из трех этапов:

1. Введение руки в полость матки.

2. Отыскивание и захватывание ножки плода.

3. Собственно поворот плода.

Нельзя забывать , что внутренний поворот – операция двуручная . Рука, которой врач (ф/акушерка) действует снаружи, играет важную роль при внутреннем повороте:

ü помогает отодвиганию предлежащей части кверху;

ü препятствует излишне энергичному отодвиганию матки кверху, т.е. излишнему растяжению нижнего маточного сегмента.

ü способствует продвижению ножки плода навстречу «внутренней» руке.

Первый этап: Начинается с выбора руки акушера. Большинство используют руку, которая считается более сильной, - чаще правую, для введения в полость матки. М.С. Малиновский формулирует правило выбора руки следующим образом: при поперечном положении следует вводить руку, соответствующую тазовому концу плода - при первой позиции (головка слева) - введение левой руки, при второй (головка справа) – правой; при продольном положении для поворота вводят руку, соответствующую мелким частям плода (при 1 позиции - левую, при 2 - правую).

1. левой рукой раздвигают малые половые губы

2. правую руку с вытянутыми и собранными конусом пальцами осторожно и медленно, вне схватки, вводят во влагалище в прямом размере выхода таза, тыльной стороной кзади, надавливая на заднюю его стенку, когда кисть руки введена во влагалище, внутренняя рука из прямого размера выхода таза переводится в поперечный. Как только кисть внутренней руки целиком введена во влагалище, ещё до проникновения её в матку, наружную руку немедленно кладут на дно матки, чтобы не дать возможности последней высоко подняться кверху под напором внутренней руки. Как только наружная рука легла на дно матки, внутренняя проникает в полость матки, разорвав предварительно плодный пузырь и выпустив небольшое количество ОВ.

Второй этап: Отыскивание и захватывание ножки

Для отыскивания ножек существует короткий и длинный путь

1. при коротком пути направляют находящуюся внутри матки руку сразу же к предполагаемому месту расположения ножки, если позиция плода определена точно

2. при длинном пути внутренняя рука, нащупав бок плода, скользит по краю туловища сначала к бедру, а от бедра к стопе

Примечание: важно отличить ножку плода от ручки. Кисть ручки от стопы отличается наличием более длинных пальцев и отстающим от кисти большим пальцем. У ножки пальчики короткие, расположены в один ряд, большой палец не отводится, имеется пяточный бугор.

3. обычно захватывают одну ножку, а выбирают ее в зависимости от вида. При переднем виде (спинка кпереди) захватывают нижележащую ножку, а при заднем (спинка кзади) – выше лежащую

Примечание: при правильном выборе ножек поворот заканчивается образованием переднего вида тазового предлежания

4. обнаружению и захвату ножки помогают рукой, расположенной снаружи, которой отодвигают головку, а тазовый конец приближают к внутренней руке

5. ножку захватывают за голень всей кистью, четыре пальца обхватывают голень спереди, большой палец располагается вдоль икроножных мышц, конец его достигает подколенной ямки. Реже голень захватывают в области лодыжек 2-м и 3-м пальцем. Это способ захвата голени может привести к перелому голени, при этом рука оперирующего быстро устает

Третий этап: Непосредственно поворот плода, осуществляемый с помощью двух рук, можно делать только вне схватки.

1. «наружная» рука, охватив снаружи головку, отодвигает ее по дну матки

2. «внутренней» рукой подтягивают ножку сначала к внутреннему зеву матки, затем низводят ее во влагалище и выводят ножку из половой щели

3. поворот считается законченным, когда ножка плода выведена из влагалища до коленного сустава, а плод принял продольное положение

ПОМНИТЕ! Пяточка (или подколенная ямка) плода должна быть обращена кпереди, что указывает на передний вид. Если обнаружен задний вид (пяточка - кзади), то необходимо перевести его в передний. Весьма целесообразно проводить комбинированный поворот плода на ножку под контролем УЗИ.

Заключительный этап: После поворота плода на ножку приступают к извлечению плода за тазовый конец.

При повороте плода на ножку могут возникнуть осложнения, как со стороны матери, так и со стороны плода:

1. разрыв матки

2. гипоксия плода

3. травма плода, вплоть до его гибели

4. выведение ручки вместо ножки.

ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ НА ФАНТОМЕ ТЕХНИКУ РУЧНОГО ОТДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА: ПОКАЗАНИЯ, ПОДГОТОВКА, ТЕХНИКА.

Общие сведения: Наиболее часто во время родов нарушается физиологическое течение последового периода. Возможны такие осложнения, как задержка отделения плаценты и кровотечение.

Показания: кровотечение в последовом периоде при отсутствии признаков отделения плаценты; задержка последа в полости матки свыше 30 мин, при отсутствии признаков ее отделения.

Оснащение: 1% раствор иодоната, стерильные ватные шарики, корнцанг, 2 стерильные пеленки, лоток, катетер, стерильные перчатки. Утеротонические препараты (окситоцин, метилэргометрин и др.).

Выполнение манипуляции. Подготовительный этап:

1. информировать женщину, получить письменное согласие,

2. убрать ножной конец кровати Рахманова;

3. катетеризация мочевого пузыря;

4. внутривенная инфузионная терапия для восполнения ОЦК;

5. одну стерильную пеленку положить под роженицу, вторую - на живот роженице;

6. обработать 1% раствором иодоната наружный отрезок пуповины, наружные половые органы, внутренние поверхности бедер, промежность, анальную область;

7. надеть передник, вымыть руки под проточной водой с мылом 1-3 мин., высушить их стерильной салфеткой, обработать руки кожным антисептиком 3-5 мин.

8. надеть стерильную маску, стерильный халат, перчатки, обработать их спиртом 70°

9. Обезболивание: определить с анестезиологом.

Основной этап (проводят под обезболиванием)

1. левой рукой разводят половую щель. Конически сложенную правую руку (рука акушера) вводят во влагалище тыльной поверхностью к крестцу, а затем в матку, придерживаясь пуповины;

2. левую руку переносят на дно матки в момент введения правой руки в матку;

3. следуя по пуповине, правую руку вводят в полость матки до места прикрепления пуповины к плаценте и по плодовой поверхности перемещают до ее края;

4. достигнув края плаценты, вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонной поверхностью, обращенной к плаценте, тыльной - к плацентарной площадке, пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения;

5. «наружной» левой рукой при этом оказывают умеренное давление на отдел матки над плацентарной площадкой, где производится отслойка плаценты.

ПРИМЕЧАНИЕ: при отделении плаценты правая рука может втягивать оболочки в пространство между плацентой и плацентарной площадкой. В результате этого отслойка плаценты производится рукой, одетой оболочками;

после полного отделения плаценты, левой рукой подтягивая за пуповину, удаляют послед из полости матки;

6. правой рукой, которая остается в матке, тщательно проверяют стенки матки, особенно плацентарную площадку;

7. при обследовании стенок матки, удаляют обнаруженные оставшиеся кусочки плацентарной ткани или оболочки;

8. после сокращения матки, руку из нее удаляют

ПРИМЕЧАНИЕ: если в ходе операции отделение плаценты от плацентарной площадки невыполнимо из-за глубокого врастания ворсин в толщину матки, необходимо прекратить операцию, так как в данном случае показана операция - надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

Заключительный этап:

1. Одновременно восполнение кровопотери.

2. В послеоперационном периоде на низ живота пузырь со льдом.

3. Проводят динамическое наблюдение за состоянием родильницы (контроль АД, пульса, окраски кожных покровов, состояние матки и выделений из половых путей).

(versio obstetrica) называется операция, с помощью которой можно перевести неправильное или невигидное положение плода на другое, более выгодное, но всегда на продольное.

Различают:

1. Внешний поворот.
2. Внешне-внутренний (комбинированный) поворот:
а) классический при полном раскрытии шейки матки;
б) поворот при неполном раскрытии шейки матки (Брэкстон-Хикса).

Классический комбинированный наружно-внутренний поворот на ножку при полном раскрытии шейки матки

Показания к операции:

Предлежание и вставки, которые неблагоприятны для родоразрешения (лобовое, передний вид лицевого предлежания, высокое прямое стояние стреловидного шва).

Состояния матери и плода, требующие .

Противопоказания к операции акушерский поворот:

1. Запущенное поперечное положение плода.
2. Угроза .
3. Разрыв матки.
4. Рубец на матке после любых операций или перфорации матки.
5. Несоответствие между .
6. Гидроцефалия плода.
7. .

Условия для операции акушерский поворот:

1. Полное раскрытие шейки матки.
2. Целый околоплодный пузырь или воды вылились недавно: если плодный пузырь цел, то его разрывают непосредственно перед операцией.
3. Плод достаточно подвижен в полости матки.
4. Размеры таза соответствуют размерам плода.

Роженица находится в акушерской кровати в положении на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах нижними конечностями.

Обезболивание должно быть полным — масочный или внутривенный наркоз.

Техника операции — акушерский переворот

Операция имеет три основных этапа:
1) введение руки в матку;
2) нахождение и захват ножки
3) собственно поворот.

1 момент — введение руки в матку. Одной рукой разводят стыдные губы рожениц, второй составной конусообразно (все пальцы вместе), тыльной поверхностью к кряквы, вводят во влагалище. После этого наружную руку кладут на дно матки, а внутренняя рука вводится в полость матки. В зависимости от позиции акушер вводит ту или иную руку: при 1-й позиции плода вводят левую руку, при 2-й — правую. Если плодный пузырь цел, его разрывают, но воды выпускают медленно для профилактики выпадения мелких частей и пуповины.

2 момент — отыскивание и захват ножки. Отыскание ножки можно осуществлять двумя путями: коротким (рука непосредственно проникает к месту, где как считает акушер должны находиться ножки или длиннее. Последний заключается в том, что после введения руки в матку надо найти ребра плода, провести руку к подмышечной впадины, а затем — в обратном направлении тазового конца и к ножкам плода.

Учитывая, что иногда нахождение ножки может создавать определенные трудности, наиболее восприимчивым есть длинный путь. В таком случае менее вероятным является случайное увлечение не ножки, а ручки плода. И все же следует помнить о черты, отличающие их: пальцы ножек уровне, короткие, большой палец имеет ограниченную подвижность, не отводится и не прижимается к подошве; пальпируется пяточная кость; колено в отличие от локтя имеет округлую подвижную чашечку.

Захватывать ножку можно двумя пальцами (указательным и средним) несколько выше голеностопного сустава, или по методу Фенаменова — всей рукой так, чтобы большой палец находится вдоль икраножного мышцы и верхушкой упирался в подколенную ямку. В случае применения последнего рука менее устает и ножка редко виприснуты.

Принципиальным является то, какую ножку следует захватывать. При этом руководствуются правилом: захватывать следует ту ножку, при подтягивании за которую спинка плода поворачивается к задней стенке матки, то есть:

— При повороте с головного конца следует захватывать ножку, которая лежит впереди (ближе к брюшной стенке матери);

— При переднем виде поперечного положения увлекается ножка, которая лежит ниже, при заднем — та, что лежит выше.

Такая метода позволяет предупредить образование заднего вида при извлечении плода. 3 момент — собственно поворот. Акушер действует обеими руками. Внешняя рука, захватив головку, отодвигает ее до дна матки, а рука, введенная в матку, сводит ножки во влагалище. Тракцию ножки следует вести по ведущей оси таза (строго назад и вниз). Поворот считается законченным, если плод переведен в продольное положение, головка на дне, ягодицы в плоскости входа в таз, а с зазорной щели ножка выведена до колена (подколенной ямки).

Следует помнить, что сразу за поворотом нужно проводить операцию извлечения плода за ножку. Это проводится обязательно из-за возможности травмирования пуповины, развития асфиксии и гибели плода, если ему не будет оказана срочная помощь.

Вывод ножки нужно обязательно проводить в сторону брюшной стенки плода, ибо в противном случае возможен перелом бедра.

Показания: 1. Поперечные и косые положения II плода, при родах двойней.

2. Разгибательные предлежания.

3. Выпадение ручки пуповины при головном предлежании.

2,3,4, при отсутствии условий для операции кесарево сечения.

Условия: 1.Полное открытие маточного зева.

2.Плодный пузырь цел или воды отошли только что.

3.Подвижность плода сохранена,

4.Соответствие размеров головки и размеров таза матери.

Обезболивание: Связь с веной. Наркоз

Тезника: Операция классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку состоит из следующих моментов: введение руки во влагалище и матку, отыскивание ножки и соответственно поворот.

1. Введение руки. Во влагалище и в полость матки обычно вводят ту руку, которой врач лучше владеет. Пальцы руки складываются конусом, вводят во влагалище и осторожно продвигают к зеву матки. Как только концы пальцев дойдут до зева, наружную руку переносят на дно матки. затем разрывают плодный пузырь и вводят руку в матку.

2. Отыскивание ножки. Нащупывают бок плода, скользят по нем рукой от подмышечной впадины до тазового конца и далее по бедру до голени и захватывают ножку. Одновременно с этим наружной рукой тазовый конец плода подвигают книзу, навстречу внутренней руке.

3. Захватывание ножки - можно производить двумя способами. При первом- голень захватывают всей рукой. Четыре пальца ее обхватывают голень спереди, большой палец располагается вдоль икроножных мышц, причем конец его достигает подколенной ямки. Второй способ: указательным и средним пальца­ми ножку захватывают в области лодыжек, а большой палец поддерживает стопу.

4. Собственно поворот плода. Захватив ножку, наружную руку с тазового конца плода переносят на головку и осторожно отодвигают ее кверху, ко дну матки. Внутренней рукой ножку в это время низводят и через влагалище выводят наружу. Поворот считают законченным тогда, когда ножка выведена из половой щели до подколенной ямки.

ВАКУУМ - ЭКСТРАКЦИЯ ПЛОДА - извлечение плода аппаратом накладыванием металлических чашечек,созданием отрицательного давления в чашечках и механическое подтягивание извлечение.

Показания: Упорная слабость родовой деятельности. Угрожающая асфиксия плода (выпадение пуповины)

Условия: 1. живой плод; 2. полное открытие маточного зева; 3. Соответствие размеров таза и головки плода; 4. затылочное предлежание; 5. головка на тазовом дне или в полости малого таза.

Техника: 1. наложение чашечки на головку (на проводную точку)

2. создание отрицательного давления 0,4-0,7 атм.

3. тракция во время потуг по направлению проводимой оси таза

4. выведение головки и снятие чашечки

Операция вакуум-экстракции выполняется без наркоза при активном участии роженицы.

АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ - извлечение плода инструментом (щипцами)

Цель: быстрое окончание II периода родов, исключение потуг.

В начале XYII века шотландский врач Чемберлен имел акушерские щипцы, но устройство щипцов осталось в тайне. В начале XYIII века Пальфин изобрел собственную модель щипцов и сделал об этом сообщение в Парижской академии наук. В настоящее время пользуются щипцами Симпсона в модификации Феноменова. В 1765 году в России щипцы впервые наложил профессор Московского Университета Эразмус. Внедренно способств. Н.М.Максимович-Амбодик Щипцы состоят из двух ветвей (браншей). Каждая ветвь состоит из окончатой ложки, замка, рукоятки. Между замком и ру­кояткой выступы (крючки Буша). Две кривизны - головная (для захватыва­ния головки) тазовая для совпадения с проводной осью таза. Щипцы вы­ходные и полостные.

АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ - акушерская операция, с помощью которой можно изменить неблагоприятное, при данной акушерской ситуации, для течения родов положение или предлежание плода на благоприятное. Акушерский поворот осуществляется ручными приемами (см. Акушерские ручные приемы).

К операциям акушерским поворотом относятся: наружный профилактический акушерский поворот, наружно-внутренний классический (комбинированный) акушерский поворот при полном открытии наружного зева шейки матки и наружно-внутренний (комбинированный) акушерский поворот при неполном открытии зева матки, так называемый поворот по Брекстону Гиксу.

Существуют четыре варианта Акушерских поворота: поворот на ножку, поворот на ножки, поворот на ягодицы и поворот на головку. Комбинированный поворот, как правило, производится на ножку. Поворот на головку совершается только при наружном акушерском повороте

Общие показания

Общие показания: поперечное или косое положение плода; выпадение мелких частей и пуповины при головном предлежании. Ряд авторов приводит и некоторые другие показания к производству акушерского поворота, а именно: неблагоприятное вставление головки плода (заднетеменное, лицевое подбородком кзади, лобное вставление) и заболевания матери, требующие немедленного родоразрешения, в частности пороки сердца, эклампсия. Однако в настоящее время большинство акушеров считает, что при подобных осложнениях целесообразнее производить кесарево сечение (см.).

Наружный акушерский поворот

Наружный акушерский поворот производится при отсутствии эффекта от дородового исправления аномалий положения и предлежания плода методом физических упражнений, предложенным И. И. Грищенко, А. Е. Шулешовой и И. Ф. Диканем.

Наружный акушерский поворот на головку производят с учетом позиции плода по методике Б. А. Архангельского или без учета позиции, считаясь лишь с легкостью перемещения плода - по Виганду. По мнению большинства акушеров, уточнение вида и позиции плода является одним из непременных условий для наружного акушерского поворота.

Показания: поперечное или косое положение плода, тазовое предлежание. Условия: беременность 35-36 недель, хорошая подвижность плода, податливость брюшной стенки, нормальные размеры таза или отсутствие значительного сужения его, благоприятное состояние матери и плода.

Противопоказания: преждевременные роды и мертворождения в анамнезе, послеоперационные рубцы на матке, токсикозы и кровотечения при данной беременности, аномалии развития и опухоли матки, сужения таза (второй степени и ниже), маловодие, многоводие, крупный плод, многоплодная беременность.

Наружный (профилактический) поворот по Виганду при поперечном и косом положении плода. Беременной опорожняют мочевой пузырь и укладывают ее на жесткую кушетку на спину с согнутыми в коленях ногами. Акушер кладет обе руки плашмя на живот беременной таким образом, чтобы одна рука обхватывала головку плода, другая - ягодицы (рис. 1, 1). Одновременным воздействием на головку и ягодицы, руководствуясь исключительно легкостью перемещения, без учета позиции плода, последний постепенно переводят в продольное положение. Головку оттесняют ко входу в малый таз, а ягодицы - ко дну матки.

Наружный (профилактический) поворот по Архангельскому при поперечном и косом положении плода. Беременной женщине под кожу вводят 1 мл 1% раствора промедола, опорожняют мочевой пузырь, укладывают на твердую кушетку, предлагают согнуть ноги. Врач садится справа лицом к беременной, точно определяет позицию плода, после чего одной рукой обхватывает головку сверху, другой - тазовый конец плода снизу. При переднем виде поперечного положения плода, когда спинка его обращена ко дну матки, осторожными движениями головку смещают ко входу в малый таз, тазовый конец плода - ко дну матки (рис. 1, 2). В случае, когда спинка плода обращена ко входу в малый таз, поворот производят на 270°, для этого сначала смещают ягодицы ко входу в малый таз, а головку - ко дну матки. Затем из ягодичного предлежания плод переводят в головное.

Общим правилом наружного поворота по Архангельскому при всех видах и позициях (при косых и поперечных положениях) плода является смещение ягодиц в сторону спинки, спинки - в сторону головки, головки - к брюшной стенке плода.

При выполнении указанных технических приемов плод после поворота оказывается в переднем виде. Архангельский считает, что при такой технике плод, сохраняя правильное членорасположение и форму овоида, остается в положении сгибания, что наиболее благоприятно для вращения его в полости матки.

Наружный профилактический поворот плода на головку при тазовых предлежаниях. Неблагоприятный прогноз при тазовых предлежаниях для матери и плода послужил основанием для применения профилактического исправления тазового, предлежания во время беременности путем наружного поворота на головку.

Условия и противопоказания для поворота из тазового предлежания на головку те же, что и для поворота при поперечном положении.

Беременной женщине опорожняют кишечник, непосредственно перед операцией - мочевой пузырь и укладывают ее на мягкую кушетку на спину. Врач садится справа от нее. Детально определяет позицию и вид плода.

Техника поворота: очень бережно манипулируя одновременно обеими руками, отодвигают ягодицы от входа в малый таз ко дну матки, в сторону спинки плода, а головку - ко входу в таз, в сторону брюшной стенки плода (рис. 1, 5).

После операции наружного поворота не исключена возможность рецидива, поэтому необходимо закрепить продольное положение плода. С этой целью Архангельский предложил особый бандаж в виде ленты шириной 10 см, который фиксируют на животе беременной на уровне пупка или несколько ниже него; это способствует увеличению вертикального и уменьшению горизонтального диаметра матки. Бандаж не следует снимать в течение 1-2 недель для исключения возможности перехода плода в поперечное положение.

Удержание продольного положения плода после наружного поворота на головку можно произвести при помощи двух валиков, скатанных из простынь, положенных по обеим сторонам плода, с последующим бинтованием живота.

Наружно-внутренний поворот

Наружно-внутренний классический (комбинированный) поворот плода на ножку. Показания: поперечное положение плода, выпадение пуповины и мелких частей при головных предлежаниях, осложнения и заболевания, угрожающие состоянию матери и плода. Неблагоприятные вставления головки (заднетеменное, лобное, лицевое подбородком кзади) не служат показанием для акушерского поворота на ножку.

Условия: полное раскрытие наружного зева шейки матки, плодный пузырь цел или воды только что излились, подвижность плода в полости матки полностью сохранена, соответствие между величиной плода и размерами таза.

Противопоказания: запущенное поперечное положение плода, несоответствие между размерами таза матери и головкой плода, угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки.

До операции следует опорожнить мочевой пузырь. Операция выполняется под наркозом на операционном столе или на рахмановской кровати. Она состоит из следующих моментов: 1) введение руки; 2) отыскивание ножки; 3) захватывание ножки; 4) собственно поворот.

1. Введение руки. В полость матки вводят обычно правую руку. Некоторые акушеры рекомендуют вводить руку, одноименную позиции. Так, при первой позиции поперечного положения (головка влево) и первой позиции головного предлежания (спинка слева) вводят левую руку, при второй позиции - правую руку.

Рис. 2. Наружно-внутренний (комбинированный) акушерский поворот плода на ножку: 1 и 2 - введение руки в родовой канал, «наружная» рука на области дна матки (2); 3 - захватывание передней ножки при головном предлежании; 4 - ножка захвачена всей рукой; 5 - ножка захвачена двумя пальцами; 6 - низведение ножки через влагалище, «наружная» рука отодвигает головку плода кверху; 7 - поворот закончен, ножка выведена до колена; 8-10 - по Бояркину: 8 - головка захвачена кистью, «наружная» рука на дне матки, 9 - отведение головки ко дну матки, 10 - захват и низведение ножки; 11-13 - при неполном раскрытии маточного зева по Брекстону Гиксу: 11 - головку отодвигают в сторону спинки, «наружная» рука приближает тазовый конец ко входу в таз, 12 и 13 - ножка захватывается двумя пальцами и низводится

После тщательной дезинфекции наружных половых органов и рук акушера «наружной» рукой раздвигают половую щель; руку, выбранную для поворота («внутреннюю»), смазывают вазелиновым маслом, складывают кисть конусом, вводят во влагалище и продвигают к зеву матки (тыл кисти должен быть обращен в сторону крестца). Как только концы пальцев дошли до зева, «наружную» руку переносят на дно матки (рис. 2, 1 и 2). После этого вскрывают плодный пузырь и вводят руку в матку; при головном предлежании перед введением руки в матку отталкивают головку в сторону спинки.

2. Отыскивание ножки. При повороте из продольного положения следует отыскать и захватить ножку плода, обращенную к передней стенке матки (рис. 2, 3). При поперечных положениях плода выбор ножки зависит от вида: при переднем виде захватывают нижележащую ножку, при заднем - вышележащую, так как при этом легче удается перевести задний вид в передний.

Для отыскивания ножки нащупывают бок плода и скользят рукой от подмышечной впадины к тазовому концу и далее по бедру до голени и захватывают ножку. Во время отыскивания ножки «наружной» рукой подвигают тазовый конец плода книзу, навстречу «внутренней» руке.

3. Захватывание ножки производят двояким способом: а) голень захватывают всей рукой - четырьмя пальцами обхватывают голень спереди, большой палец располагается вдоль икроножных мышц, конец его достигает подколенной ямки (рис. 2, 4); б) указательным и средним пальцами захватывают ножку плода в области лодыжки (рис. 2, 5), большой палец поддерживает стопу.

4. Собственно поворот плода. После захвата ножки «наружную» руку переносят с тазового конца плода на головку и отодвигают ее кверху, ко дну матки; в это время «внутренней» рукой низводят ножку, выводя ее через влагалище наружу (рис. 2, 6).

Поворот считается законченным после того, как ножка выведена из половой щели до колена (рис. 2, 7). Сразу после поворота производится извлечение плода (см. Роды).

Наружно-внутренний (комбинированный) акушерский поворот по С. Я. Бояркину. Введение руки в полость матки и разрыв плодного пузыря производятся, как описано выше в классическом акушерском повороте. «Наружная» рука фиксирует дно матки и способствует низведению ягодиц. В то же время «внутренняя» рука направляется к головке плода, захватывает ее и плавными движениями отводит ко дну матки (рис. 2, 8 и 9). Таким образом совершается собственно поворот. Как только он произведен, «внутреннюю» руку проводят вдоль туловища, по боку плода или его спинке, а затем по ягодицам, бедру и голени, захватывают и низводят ножку (рис. 2, 10). При таком методе низведения ножки ее легко удается захватить и нельзя ошибочно принять за ручку, так как последняя во время отведения головки поднялась вверх ко дну матки. Однако большинство акушеров предпочитает классический метод как менее травматичный для плода.

Наружно-внутренний (комбинированный) поворот на ножку по Брекстону Гиксу. Показания: частичное предлежание плаценты и мертвый или нежизнеспособный недоношенный плод, поперечные (косые) положения плода при раннем излитии вод и мертвом недоношенном плоде.

Условия: раскрытие наружного зева шейки матки не менее чем на 4-6 см, подвижность плода, отсутствие значительного сужения таза, отсутствие показаний к немедленному родоразрешению.

Противопоказания: живой доношенный плод, полное предлежание плаценты.

Техника операции слагается из трех моментов: введение руки во влагалище и двух пальцев в полость матки, отыскивание и захватывание ножки, собственно поворот.

Операцию производят на рахмановской кровати или на операционном столе под наркозом.

Раздвинув половые губы одной рукой, кисть второй, сложенную конусообразно, вводят во влагалище так же, как при повороте при полном раскрытии наружного зева шейки матки. В него вводят указательный и средний пальцы. Если плодный пузырь цел, оболочки разрывают бравшей пулевых щипцов. Если поворот производят при головном предлежании, то пальцами головку отодвигают в сторону спинки. Одновременно «наружной» рукой надавливают на дно матки и приближают тазовый конец плода к «внутренней» руке (рис. 2, 11). При поперечном положении плода «наружной» рукой производят давление на боковую поверхность матки, где находится тазовый конец. Двумя пальцами захватывают любую ножку выше лодыжки, подтягивают ее книзу (рис. 2, 12 и 13) в зев, затем во влагалище и, наконец, выводят ножку из половой щели. Одновременно «наружную» руку перемещают на головку, оттесняя ее кверху. Поворот считается законченным, когда ножка плода выведена из половой щели до подколенной ямки, а головка находится у дна матки. В дальнейшем роды ведут выжидательно; к ножке подвешивают груз 200-400 г (см. Роды). После поворота плода на ножку по Брекстону Гиксу нельзя производить извлечение плода. Это может повлечь за собой значительное кровотечение вследствие разрыва шейки и нижнего сегмента матки, особенно при предлежании плаценты, а в некоторых случаях привести к летальному исходу.

Возможные осложнения

При производстве наружного акушерского поворота возможны следующие осложнения:

1. Начавшаяся асфиксия плода. Операцию следует прекратить. Провести лечение внутриутробной асфиксии плода.

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Акушерский поврот следует прекратить, тщательно следить за состоянием беременной и плода. При нарастании явлений - срочное кесарево сечение.

3. Появление признаков разрыва матки. Манипуляции следует прекратить. При установлении диагноза разрыва матки показано срочное чревосечение.

При выполнении наружно-внутреннего (комбинированного) поворота плода также возможны осложнения:

1. При вскрытии плодного пузыря может выпасть петля пуповины. При этом осложнении поворот продолжают, стараясь не прижать пуповину. Вслед за поворотом (при полном раскрытии зева) тут же извлекают плод.

2. Введению руки в полость матки препятствует спазм внутреннего зева. Это осложнение может возникнуть и после того, как рука введена в матку. В данном случае необходимо руку оставить в матке без движения, углубить наркоз и ввести под кожу роженицы 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина. Если эти мероприятия не помогают и спазм продолжается, акушер должен вывести руку из матки и отказаться от дальнейших попыток произвести поворот.

3. Вместо ножки выведена ручка. В таком случае на выпавшую ручку надевают петлю из марлевого бинта. Помощник отводит ручку с петлей в сторону головки, а акушер вторично вводит руку в матку, разыскивает и захватывает ножку и производит поворот.

4. Поворот не совершается вследствие недостаточной подвижности плода. В таком случае прекращают все манипуляции во избежание разрыва матки и роды ведут в дальнейшем в зависимости от особенностей их течения.

5. Самым опасным осложнением во время производства акушерским поворотом является разрыв матки (см. Роды), который обычно наступает, когда операцию совершают при недостаточной подвижности плода или извлечение его производят при неполном раскрытии наружного зева шейки матки. Профилактика этого тяжелого осложнения должна заключаться в точном соблюдении условий, необходимых для производства операции поворота.

Библиография:

Бодяжина В. И. и Жмакин К. Н. Акушерство, М., 1970; Гриценко И. И. и Шулешова А. Е. Дородовые исправления неправильных положений и тазовых предлежании плода, Киев, 1968; Жорданиа И. Ф. Учебник акушерства, М., 1964; Многотомное руководство по акушерству и гинекологии, под ред. Л. G. Персианинова, т. 6, кн. 1, с. 73, М., 1961; Яковлев И. И. Неотложная помощь при акушерской патологии, Л., 1971.

Г. М. Савельева.

Показания к операции: поперечное или косое положение плода.Условия для операции: 1) полное раскрытие зева матки; 2) плодный пузырь цел или околоплодные воды излились недавно; если плодный пузырь цел, его разрывают перед операцией; 3) плод вполне подвижен в полости матки; 4) размеры таза и плода соответствуют. Второе и третье условия взаимосвязаны и характеризуют важнейший момент, обусловливающий возможность операции - свободную подвижность плода в полости матки.Противопоказания к операции: 1) так называемое запущенное поперечное положение плода, при котором он неподвижен; 2) наличие симптомов угрожающего разрыва матки; 3) разрыв матки; 4) наличие рубца на матке после кесарева сечения, операции по поводу прободения матки, вылущивания узла миомы; 5) значительное несоответствие между размерами таза и плода.Подготовка к операции. Проводится тщательное общее обследование роженицы с целью выявить возможность ингаляционного наркоза.Техника операции поворота плода на ножку. Операция включает три момента: 1) введение руки в матку; 2) отыскание и захватывание ножки; 3) собственно поворот. Рис. 244. Рука акушера. Рис. 245. Классический (наружно-внутренний) акушерский поворот, второй момент операции; правой рукой акушер надавливает на ягодичный конец,ножка захвачена левой рукой.Второй момент. При повороте из продольного положения (черепное предлежание) плода акушер после разрыва плодного пузыря слегка отодвигает головку в сторону спинки (т. е. при первой позиции влево, при второй позиции вправо) и вводит руку в матку вдоль боковой поверхности плода, чтобы отыскать и захватить ножку. Одновременно другая рука надавливает на дно матки (и на тазовый конец плода) с целью приблизить ножку к руке, введенной в матку; отыскав ножку, акушер захватывает ее (выбор ножки зависит от положения и вида плода) (рис. 246).

При захватывании ножки (в области голени) надо отличить ее от ручки; на ножке большая пяточная кость, короткие пальцы, нет большого угла между I пальцем стопы и остальными 4 пальцами, как на кисти руки. Отыскивание ножки при поперечном положении плода может представлять известные трудности. В этих случаях лучше избрать так называемый длинный путь: введя руку в матку и нащупав бок, провести руку до подмышечной впадины (она закрыта в сторону, где расположен головной конец плода), а затем обратно до тазового конца и наконец ножек плода. Так называемый короткий путь для захватывания ножки плода может быть применен лишь в случае, когда позиция плода определена совершенно точно заранее или если ножка попадает в руку акушера, как только она введена в матку.