Применение комплексной метаболической терапии при лечении больных с синдромом поликистозных яичников. Препараты при плацентарной недостаточности Метаболическая терапия при планировании беременности схема приема
2010-01-14 12:39:23
Спрашивает Галина :
Здравствуйте. Мне 35 лет. Врач, при планировании беременности, в составе метаболической терапии, назначила Аевит, по 1 капсуле 2 раза в день, с 5 по 15 день цикла. Чтобы яйцеклетки были полноценными.И вот, кажется, долгожданная беременность наступила. И я узнала, что ретинол в такой огромной дозе, плохо выводится из организма и вызывает серьезные отклонения в развии плода. Гинеколог, с профессорским званием, наделела глупостей, а расплачиваться мне и ребенку. Поскажите, так ли всё ужасно или есть хоть какая-то надежда? Беременность, ориентировочно 2,5 недели.
Отвечает Силина Наталья Константиновна :
Добрый день. В 2 капсулах аевита не содержится огромная доза ретинола, поэтому успокойтесь и наслаждайтесь своей беременностью. Кроме этого пройдите в 9-14 недель пренатальный биохимический скрининг.
Популярные статьи на тему: метаболическая терапия при планировании беременности
IV Международный медицинский конгресс «Диабет и беременность». 29-31 марта, Стамбул">
IV Международный медицинский конгресс «Диабет и беременность». 29-31 марта, Стамбул">
IV Международный медицинский конгресс «Диабет и беременность». 29-31 марта, Стамбул">Изменим жизнь людей с диабетом к лучшему
IV Международный медицинский конгресс «Диабет и беременность». 29-31 марта, Стамбул
Не так давно сахарный диабет и беременность считались практически несовместимыми понятиями. Женщине, страдающей диабетом, выносить и родить ребенка было крайне сложно, не говоря уж о том, что малыш от такой беременности редко рождался здоровым.
Мастопатия – заболевание МЖ, характеризующееся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани с нарушением соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов. Заболевания МЖ вне беременности, объединенные общим термином...
Муковисцидоз (МВ) – наиболее распространенное наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, универсальная экзокринопатия. Естественное течение заболевания тяжелое и в 80% случаев заканчивается летально в первые годы жизни.
dekretnie_budni
--сообщество мамочек в декрете
xydeem_i_xydeem
--сообщество худеющих
Сидельникова В.М.--д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, руководитель отделения терапии и профилактики невынашивания беременности Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.
Тактика подготовки к беременности
Для пациенток с данной патологией характерно присутствие в организме персистентных форм бактериальной и вирусной инфекции. В анамнезе - прерывание беременности с различными проявлениями инфекции: высокая температура, преждевременное излитие вод, эндометрит после выкидыша или родов, острые и/или хронические воспалительные процессы гениталий.
При подозрении на инфекционный генез невынашивания беременности обследование должно включать такие параметры:
бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала
микроскопию мазков по Граму
вирусурию - определение в клетках осадка мочи антигенов вирусов методом непрямой иммунофлюоресценции
определение в слизи цервикального канала методом ПЦР-диагностики вируса простого герпеса, цитомегаловируса, хламидий, микоплазм, уреаплазм
выявление в крови антител к вирусу простого герпеса и цитомегаловирусу
Для подбора иммуномодулирующей терапии и порядка лечения необходимы
оценка иммунного статуса с выявлением субпопуляций Т-клеточного иммунитета и уровня иммуноглобулинов IgG, IgM, IgA классов
оценка интерферонового статуса, в том числе определение показателей ИФН в сыворотке, интерфероновой реакции лимфоцитов: спонтанная, вирус-индуцированная (ИФН a), митоген-индуцированная (ИФН g), а также определения чувствительности лимфоцитов к индукторам ИФН
гистохимия иммунокомпетентных клеток для подбора комплекса метаболической терапии
Проявления острой инфекции или обострения хронической всегда сопровождаются изменениями в системе гемостаза, поэтому контроль за ним и нормализация всех его параметров чрезвычайно важны для лечения инфекции.
Лечебно-профилактические меры при инфицировании пациентки, а правильнее сказать - супружеской пары или сексуальных партнеров, зависят от тяжести инфекционного процесса, особенностей иммунного и интерферонового статуса и от финансовых возможностей пациентов, что также приходится учитывать. Снижать стоимость лечения за счет его качества неразумно, но и преувеличивать роль тех или иных очень дорогостоящих средств не стоит.
В начале лечения применяют антибиотики (если есть возможность определить чувствительность к ним, предпочтительнее индивидуальный подход) и антимикотики с 1-го по 7-9-й день цикла. В это время большинство врачей при выявлении микоплазмоза или уреаплазмоза назначают сочетание доксициклина -по 100 мг 2 раза в день, метронидазола - по 250 мг 3 раза в день и нистатина - по 500 тыс. ЕД 4 раза в день.
При хламидиозе более эффективны такие антибиотики, как рокситромицин - по 0,15 г 3 раза в день 7 дней или азитромицин - по 0,5 г 2 раза в день либо эритромицин - по 0,5 г 4 раза в день в течение 9 дней. Можно назначить джозамицин - по 0,5 г 3 раза в день 9 дней, особенно в случае микоплазмоза и уреаплазмоза.
Лечение антибиотиками при этих заболеваниях лучше проводить на фоне препаратов системной энзимотерапии , например, вобэнзима - по 5 таблеток 3 раза в день за 30 минут до еды, запивая стаканом воды. Разрушая иммунные комплексы, он делает микроорганизмы более доступными для действия антибиотиков. Сочетанная терапия с включением системной энзимотерапии позволяет более успешно добиваться результатов и в более короткие сроки подготовить женщину к беременности.
При инфицировании стрептококком группы В возможны преждевременное излитие вод во время беременности, преждевременные роды, хориоамнионит, бактериальный послеродовой эндометрит. В этом случае препарат выбора - ампициллин. При инфекции мочевых путей его назначают внутрь по 1-2 г 4 раза в день 3-7 дней, а при ассимптомном хроническом носительстве стрептококка группы В - по такой же схеме, но по 250 мг.
Одновременно с антибиотиками нужно назначить и антимикотики, так как неоднократные курсы лечения приводят нередко к развитию не только вагинального, но чаще всего кишечного дисбиоза. Необходимо после приема антибиотиков и антимикотиков сделать анализ мазков, чтобы оценить эффект системного лечения на вагинальные процессы.
Если одновременно с выявленной инфекцией в эндометрии и шейке матки была обнаружена вагинальная патология, необходимо после курса терапии сделать мазки, чтобы убедиться, что дополнительного местного лечения не требуется.
О бактериальном вагинозе
свидетельствуют
бели с неприятным запахом, ощущение дискомфорта, зуд
в мазке по Граму - отсутствие лактобатерий и лейкоцитов, но есть "ключевые клетки", рН > 4,5
при бактериологическом исследовании выявление огромного количества микроорганизмов (>103 КОЕ/мл), преобладание грамотрицательных бактерий: гарднерелл, бактероидов, мобилункуса.
Чтобы справиться с вагинозом, нужен комплекс мер, включающий как общее воздействие на организм, так и местное лечение. Назначают витамины или метаболические и седативные средства, циклическую гормональную терапию препаратами, содержащими эстрадиол и дидрогестерон.
В качестве альтернативной терапии рекомендуется метронидазол или комбинированный препарат (гиналгин), состоящий из хлорхинальдола и метронизазола, вагинально по таблетке на ночь 10 дней. Во время применения этого препарата может появиться зуд, который проходит после завершения терапии.
Показаны также вагинальные свечи повидон-йодина (бетадин) 2 раза вдень 14 дней, комбинированный препарат тержинан, содержащий тернидазол, неомицина сульфат, нистатин и преднизолон, по таблетке на ночь 10 дней.
При выявлении вагинального кандидоза назначают клотримазол - вагинально таблетку по 100 мг раз в день 6 дней. Одновременно, особенно при рецидивирующем кандидозе, рекомендуется прием флюконазола по 150 мг однократно или другие антимикотики: кетоконазол, нистатин.
При рецидивирующем кандидозе, когда традиционное лечение не дает эффекта или помогает на короткий период, целесообразно сделать посев на выявление видовой принадлежности грибов и чувствительности их к различным антимикотическим препаратам и применять именно тот из них, который точно бьет в цель .
В последнее время в связи с нечувствительностью некоторых видов грибов к антимикотикам рекомендуют использовать борную кислоту - 600 мг в желатиновых капсулах вагинально от 2 до 6 недель. При рецидивирующем кандидозе обязательно надо лечить и полового партнера.
После завершения общей и местной антимикробной терапии при снижении всех параметров Т-клеточного иммунитета следует провести иммуномодулирующее лечение , для чего используют Т-активин - инъекции в/м по 2 мл через день (всего 5 инъекций), затем по 2 мл раз в 5 дней (еще 5 инъекций).
Если параметры иммунитета пациентки придут в норму, на этом этапе, дополнив лечение метаболическим комплексом или витаминами, женщине можно разрешить беременность.
На 2-м этапе лечения необходимо провести оценку интерферонового статуса и при выявлении сниженных параметров продукции ИФН а и у рекомендовать курс индуктора интерферона с учетом чувствительности иммунокомпетентных клеток, для чего можно использовать, например, имунофан. Это и иммуномодулятор, и одновременно индуктор интерферона. Его особенность в том, что сниженные параметры он активирует, а повышенные - снижает.
Имунофан обладает и детоксикационным, гепатопротективным действием, инактивирует свободнорадикальные и перекисные соединения.
Различают быструю фазу его действия в первые 2-3 часа и длительностью 2-3 суток после введения, среднюю - с 3 до 10 суток и медленную - с 10 суток до 4 месяцев.
В первые часы проявляется детоксикационный эффект препарата, усиливается антиоксидантная защита, нормализуется перекисное окисление липидов, ингибируется распад фосфолипидов клеточной мембраны и синтез арахидоновой кислоты. В течение средней фазы усиливается фагоцитоз и происходит гибель внутриклеточных бактерий и вирусов.
В результате активации фагоцитоза возможно незначительное обострение очагов хронического воспаления, поддерживаемого за счет персистенции вирусных или бактериальных антигенов. При медленной фазе проявляется иммунорегуляторное действие препарата - восстановление нарушенных показателей клеточного и гуморального иммунитета.
Имунофан назначают в/м или подкожно по 1 мл 0,005%-ного раствора раз в день через 2 дня - всего 10-15 инъекций.
Препарат противопоказан только при резус-конфликтной беременности. В других случаях его вводят во II и III триместрах курсами в/м по 1 мл ежедневно - всего 5-10 инъекций в зависимости от клинической ситуации: при обострении вирусно-бактериальной инфекции, осложненной пролабированием плодного пузыря, при ИЦН, подозрении на хориоамнионит, повышении содержания провоспалительных цитокинов в периферической крови и/или в слизи цервикального канала, при острых респираторных вирусных инфекциях у пациенток с привычным невынашиванием.
Есть и другие индукторы интерферона, например, циклоферон . Это синтетический аналог природного алкалоида, обладающий противовирусной, иммуномоделирующей, противовоспалительной и противоопухолевой активностью.
Препарат проявляет высокую эффективность при ревматических и системных заболеваниях соединительной ткани, подавляя аутоиммунные реакции и оказывая противовоспалительное действие. Эффективен при гепатите, герпесе, цитомегаловирусной инфекции и аутоиммунных заболеваниях. Обладает выраженным противохламидийным действием.
Назначают его в/м по 2 мл на 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 8-й, 11-й, 14-й день цикла. Повторный курс при необходимости проводят через 6-12 месяцев.
При хронических формах вирусной инфекции циклоферон может быть применен в поддерживающих дозах по 2 мл в/м раз в 5 дней до 3 месяцев.
Неовир - низкомолекулярный синтетический супериндуктор ИФН. При парентеральном введении вызывает быстрое образование в организме высоких титров ранних ИФН a, b и g. Обладает противовирусным и противоопухолевым действием. Эффективен при острых инфекциях, в том числе герпес-вирусной, гепатитах. При хронических вирусных инфекциях менее эффективен.
Курс лечения -в/м 3 инъекции по 2-4 мл 12,5%-ного раствора с интервалом 16-24 часа. Его можно повторить через 48 часов.
При беременности противопоказан.
Полиоксидоний - синтетический препарат, обладающий иммуностимулирующим эффектом. Увеличивает иммунную резистентность организма в отношении локальных и генерализованных инфекций. В основе его действия - активация фагоцитоза и образования антител.
Назначают в/м по 6-12 мг раз в день. Курс - 5-10 инъекций.
При беременности противопоказан.
Дезоксирибонуклеат натрия (деринат) - биологически активное вещество, полученное из молок осетровых рыб. Оказывает иммуномодулирующее действие на клеточном и гумморальном уровнях, стимулирует репаративные процессы, гемопоэз, обладает противовоспалительным и слабым антикоагулянтным действием. Может быть использован для лечения хронических аднекситов, вагинитов.
Очень хорошо действует при хроническом вирусоносительстве, синдроме хронической усталости. Пациентки отмечают улучшение самочувствия, повышение работоспособности.
Препарат назначают в/м по 5 мл через 2 дня. Курс - 5 инъекций. Необходимо вводить его медленно, поскольку инъекции болезненные.
К сожалению, клинические испытания дерината при беременности не проводились. По составу это естественный продукт, который не может обладать патогенным действием. Тем не менее пока к применению беременным в виде в/м инъекций он не разрешен.
Капли дерината используют для профилактики ОРЗ и ОРВИ - по 2-3 капли в нос 2-3 раза в день. В этом виде препарат оказывает имуномодулирующее действие и предохраняет от острых и обострения хронических инфекций, передающихся воздушно-капельным путем. Капли можно назначать и беременным.
Подбирают индукторы интерферона индивидуально по чувствительности клеток крови к разным препаратам.
Поданным исследования имунофан, циклоферон и деринат более эффективны и чувствительность к ним практически одинакова у 85% больных. Неовир и полиоксидоний менее действенны. Дело в том, что это препараты острой фазы воспаления, а больные с привычным невынашиванием имеют хроническую, малосимптомную инфекцию.
Одновременно с индукторами интерферона следует проводить противовирусную терапию с использованием виферона В виде ректальных свечей - по одной 2 раза в день 10 дней.
Виферон - комплексный препарат, в который входят ИНФ а и антиоксидантные компоненты - аскорбиновая кислота и токоферола ацетат. Сочетает в себе качества и интерферона, и его индуктора. Именно эта индукционная активность виферона и объясняет отсутствие выработки антител к молекуле ИНФ.
На 2-м этапе терапию проводят на фоне метаболического лечения и системной энзимотерапии .
После этого необходима контрольная оценка их эффективности:
бактериологическое исследование выделений из шейки матки
мазки по Граму
ПЦР-диагностика отделяемого из шейки матки на ВПГ, ЦМВ, хламидии, микоплазму, уреаплазму
иммунный и интерфероновый статус
Если все показатели нормализовались, пациентке может быть разрешена беременность.
При недостаточной эффективности терапии предлагают эндо-васкулярное лазерное облучение крови (ЭЛОК) .
Его выполняют с помощью установки УЛФ-01, генерирующей гелий-неоновое излучение с длиной волны 0,65 нм и выходной мощностью 1 мВТ.
Для внутрисосудистого облучения крови используют моноволоконный кварцевый световод, который вводят через пункционную иглу в локтевую вену. Длительность процедуры - в среднем 10 минут раз в день, курс - 7 сеансов.
В отделении невынашиваемости беременности такое лечение проводилось женщинам с наиболее отягощенным анамнезом и с хроническим вирусоносительством. После завершения курса терапии отмечалась нормализация гемостазиологических параметров, так как лазерный свет малой мощности повышает фибринолитическую активность.
Во время сеансов ЭЛОК ни у одной пациентки не было побочных эффектов или каких-либо изменений самочувствия. Однако в течение первых 10 дней после лечения у половины женщин наблюдались легкие катаральные явления (ОРЗ, ринит). Повышение активности вирусурии связано как с активацией репродукции вируса, так и с разрушающим действием лазерного облучения на клеточные мембраны лимфоцитов и других форменных элементов и выбросом в кровь вирусов, содержащихся в этих клетках.
Учитывая, что повышенная активность вирусурии продолжалась в течение 3 недель и только затем наступило значительное снижение элиминации вирусов, беременность после этого вида терапии следует рекомендовать не ранее 3 недель по ее завершении. Более того, в связи с особенностями действия ЭЛОК этот вид терапии не показан во время беременности, так как активация инфекции может неблагоприятно отразиться на состоянии плода.
В процессе всех этапов лечения следует назначать и комплексы метаболической терапии, которые подбирают индивидуально, на основании исследования гистохимии лимфоцитов.
Известно, что ферментный статус лимфоцитов периферической крови - фенотипическая особенность каждого человека, характеризующая его соматическое состояние не только в момент исследования, но и с высокой степенью достоверности в ближайшем будущем. Кроме того, ферментный статус лимфоцитов имеет корреляционную связь с клиническими симптомами многих заболеваний и может использоваться с целью их ранней диагностики и прогноза.
Внутриклеточный обмен в лейкоцитах подвержен изменениям в зависимости от фазы менструального цикла: повышение активности ферментов в период овуляции расценивается как интенсификация энергообмена во всем организме.
Изучение активности ферментов лейкоцитов у женщин с привычным невынашиванием выявило, что в динамике менструального цикла отмечается достоверная депрессия окислительно-восстановительных ферментов, особенно a-глицеро-фосфатдегидрогеназы (aГФДГ). Установлены также отсутствие пика активности ферментов в фазе овуляции и снижение активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) во 2-й фазе цикла.
В отличие от нормативных параметров активность кислой фосфатазы (КФ) у женщин с невынашиванием и хронической вирусно-бактериальной инфекцией достоверно повышена во все фазы цикла.
Беременность сопровождается усилением процессов тканевого метаболизма, а также сопряженностью ферментативной активности лимфоцитов в фазе овуляции и в первые недели гестации.
Депрессия ферментов - неблагоприятный фактор при планировании беременности. И наоборот, нормализация цитохимических показателей - один из критериев готовности к зачатию. Желательно, чтобы метаболическая терапия была проведена не только будущей матери, но и отцу. Если невозможно подобрать ее индивидуально, есть усредненный тип терапии, наиболее приемлемый для пациентов.
Курс метаболической терапии :
I комплекс - 5-6 дней с 8-9-го по 13- 14-й день цикла
Кокарбоксилаза - в/м по 100 мг раз в день или бенфотиамин - внутрь по 0,01 г 3 раза в день
Рибофлавин - в/м по 1 мл 1%-ного раствора раз в день либо по таблетке 0,01 г или по 2 таблетки (0,005 г)
Кальция пантотенат - внутрь по 0,1 г Зраза вдень
Липоевая кислота - внутрь по 0,025 г 3 раза в день
Токоферол - внутрь по капсуле (0,1 г) 3 раза в день
II комплекс - с 15-го по 22-й день цикла
Все препараты принимают внутрь 3 раза в день
Рибоксин - по О,2 г
Пиридоксин - по 0,01 г
Фолиевую кислоту - по 10 мг
Фитин - по 0,25 г
Калия оратат - по 0,5 г до еды
Токоферол - по капсуле (0,1 г)
Несмотря на то, что в комплексы метаболической терапии входит много витаминов, замена их поливитаминами неоднозначна, так как комплексы рассчитаны на восстановление цикла Кребса, а затем нормализацию окислительно-восстановительных процессов в клетках. При приеме поливитаминов такой последовательности не будет.
Если у пациентки с инфекционным генезом невынашивания выявляется НЛФ, дополнительно можно назначить циклическую гормональную терапию : Дюфастон (дидрогестерон) или эстрадиол + дидрогестерон во 2-ю фазу цикла.
Таким образом, антибактериальное и иммуномодулирующее лечение и комплексы метаболической терапии позволяют нормализовать параметры иммунитета и подготовить женщину к беременности.
Она может быть разрешена, если параметры гемостаза в пределах нормы, в шейке матки при бактериологическом исследовании и методом ПЦР не обнаружены патогенные микроорганизмы, нет антител класса IgM к ВПГ и ЦМВ, вполне удовлетворительны параметры вирусурии, активность вирусов не более "+", показатели иммунитета и интерферонового статуса нормальные, нормоциноз влагалища и показатели спермограммы мужа в пределах нормы.
Тактика ведения беременности
При наступлении беременности у таких пациенток необходим контроль за активацией бактериальной и вирусной инфекции. Бактериологическое и вирусологическое исследование проводят каждые 2 недели в связи с частой сменой микрофлоры, а также определяют микроценоз влагалища.
Следует внимательно следить за гемостазиограммой - при обострении инфекции отмечаются изменения в виде гиперкоагуляции, нередко наблюдается слабо положительный волчаночный антикоагулянт как следствие инфекционного процесса.
Для оценки клинического течения беременности проводят УЗИ, обратив внимание на контуры плодного яйца, наличие сердцебиения плода, место формирования ветвистого хориона и состояние желточного мешка.
Необходимо исключить анемию, гипотонию, что характерно для пациенток с невынашиванием.
Лечебные меры в I триместре несколько ограничены в связи с опасностью использования некоторых медикаментозных средств в период эмбриогенеза. Тем не менее рекомендуется ввести иммуноглобулин в/в капельно по 25 мл через день 3 раза.
Если есть серьезная опасность обострения вирусной инфекции, назначают октагам в/в по 2,5 г через 2 дня 2-3раза. Эти лечебно-профилактические меры показаны в 7-8 недель беременности.
Лечение иммуноглобулином чрезвычайно актуально для женщин, получающих глюкокортикоиды, в связи с гиперандрогенией или аутоиммунными нарушениями. Рекомендуется продолжить комплексы метаболической терапии. В случае изменений на гемостазиограмме необходима ее коррекция. Можно назначить антиагреганты и/или антикоагулянты.
С первых недель беременности необходима профилактика плацентарной недостаточности, особенно тем, у кого низкое расположение или предлежание ветвистого хориона, частичная его отслойка. Может быть рекомендована лимфоцитотерапия лимфоцитами мужа.
Очень хорошие результаты дает актовегин. Он воздействует непосредственно на клеточные структуры - митохондрии и активизирует обмен веществ в клетке, увеличивая потребление ею кислорода и глюкозы, что приводит и повышению функциональных возможностей клетки и ее жизнестойкости. Актовегин улучшает кровообращение и микроциркуляцию в плаценте, препятствует кислородному голоданию и недостатку питания плода.
Этот препарат абсолютно безопасен, не обладает никакими побочными действиями, защищая жизнь и матери, и будущего ребенка, что представляет огромную ценность при применении его в акушерской практике.
Назначают актовегин по одному драже 3 раза вдень не менее месяца или в/в по 5 мл в 200 мл физиологического раствора через день - всего 5 раз.
Для успешного течения беременности целесообразно использовать препарат магне В6. Он безвреден для эмбриона, оказывает хороший седативный эффект, улучшает сон, обладает спазмолитическим действием, снимает напряжение матки. Известен и его послабляющий эффект, что также актуально для беременных.
Так как у многих из них в анамнезе воспалительные процессы придатков, боль в I триместре нередко обусловлена спаечным процессом, поэтому полезен прием спазмолитиков, являющихся антиагрегантами, что также следует учитывать.
В I триместре проводить лечение антибиотиками не рекомендуется. При выявлении в шейке матки хламидий, микоплазмы, уреаплазмы, стрептококка группы В применяют вагинально эубиотики и ждут 13-14 недель, когда можно будет назначить этиотропную терапию. В случае выявления вагиноза в I триместре рекомендуется обрабатывать влагалище мирамистином. При кандидозе используют бороглицерин или обрабатывают влагалище раствором бриллиантового зеленого.
Во II триместре беременности продолжаются микробиологический и вирусологический мониторинг, микроскопия мазков.
Отличительная особенность этого периода - контроль за состоянием шейки матки, так как возможна ИЦН, причем УЗИ недостаточно. Ее укорочение и расширение можно заметить при условии, что пациентку смотрит один и тот же врач и аппарат хороший. Но функциональную ИЦН на УЗИ не видно. Шейка становится мягкой, и только потом начинаются изменения ее длины и ширины.
Необходимо каждые 2 недели (а если есть подозрение на ИЦН, то и через неделю) при взятии мазков очень осторожно стерильной перчаткой осмотреть шейку матки. Если она мягкая, требуется хирургическая коррекция ИЦН.
При подозрении на ИЦН целесообразно провести исследование на наличие провоспалительных цитокинов в слизи цервикального канала или периферической крови, так как это убедительные маркеры внутриутробного инфицирования.
При необходимости хирургического лечения ИЦН нужна дополнительно ПЦР-диагностика для определения ВПГ, ЦМВ, хламидий, микоплазмы, уреаплазмы в слизи цервикального канала. Если инфекция отсутствует, мазки благополучны, лечения антибиотиками не проводят.
Шейку матки осматривают и обрабатывают ежедневно 3-5 дней, а затем назначают эубиотики.
Если есть подозрение на инфекционный процесс, назначают антибиотики с учетом выявленной флоры, а также имунофан в/м по 1 мл ежедневно - всего 5-10 инъекций.
Вне зависимости от того, обнаружена или нет ИЦН, имеется ли обострение инфицирования, проводят 2-й курс профилактики активации вирусной инфекции: вводят иммуноглобулин - в/в капельно 25 мл через день (всего 3 капельницы) или октагам - в/в капельно по 2,5 г 2-3 раза, назначают ректальные свечи с вифероном - по 2 свечи в день 10 дней.
Во II триместре также необходим контроль за состоянием плода методом допплерометрии плодо-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока. Одновременно проводят курс профилактики плацентарной недостаточности: назначают актовегин - в/в капельно по 5 мл в 200 мл физиологического раствора, чередуя с инстеноном - по 2 мл в 200 мл физиологического раствора, всего по 5 капельниц. Вводить инстенон надо очень медленно, так как может быть сильная головная боль.
При невозможности проведения курсов профилактики путем в/в трансфузий можно рекомендовать таблетированный прием актовегина, троксевазина в течение месяца.
Во II триместре очень важно наблюдать за состоянием гемостаза, возможным развитием анемии и осуществлять коррекцию выявленных нарушений.
В III триместре беременности требуются клиническая оценка ее течения, контроль гемостаза, бактериологический и вирусологический мониторинг, микроскопия мазков, оценка состояния плода методами УЗИ, допплерометрии плодо- и маточно-плацентарного кровотока.
Перед родами целесообразно провести третий курс введения иммуноглобулина - в/в капельно по 25 мл (всего 3 раза), а также назначить виферон. Эта терапия позволяет поддержать иммунитет перед родоразрешением для профилактики послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний у матери и осложнений неонатального периода у новорожденного.
Организм человека является чрезвычайно сбалансированной системой миллионов метаболических процессов. Реакции обмена веществ связаны между собой механизмом саморегуляции. Очевидно, отклонение или дефект какой либо реакции может являться причиной болезни. Также очевидно, что лечение такой болезни должно действовать именно на повреждённое звено в метаболической цепи. Такой эффект лучше всего достигается применением метаболических препаратов естественного происхождения. Поэтому все эти препараты безопасны, не вызывают осложнений и не имеют побочных эффектов.
О метаболической терапии я узнала недавно.Решила попробовать свою схему с учетом того, что помимо подготовки к беременности мне необходимо укреплять сосуды (часто краснеют глаза) и сердце (тахикардия и пр.) Начинать метаболичку нужно за 3 месяца до планируемого зачатия.
Итак, моя схема:
1. Сочетание кокарбоксилазы-рибофлавина-липоевой кислоты . Можно ставить уколами, можно использовать свечи Корилип , там все это содержится, 1 раз в день. Стоят эти свечи недорого, рублей 40. Применять нужно 10 дней, потом перерыв 20 дней. Муж пьет липоевую кислоту в таблетках, она очень помогает худеть, я пила таблетки несколько дней, аппетит очень успокоился, ощущение легкости в животе было и хорошее пищеварение. Буду пить в перерыве между курсами свечей.
2. Витамин Е -одна капсула в день. Муж пьет капсулы, я пью Веторон-водорастворимые витамины Е,А и С по 10 капель на полстакана воды 1 раз в день. Насчет того, что в составе витамина Е есть краситель Понсо, многие говорят "Зачем везде красители пихают?". Но витамин Е очень быстро разрушается на свету, и чтобы максимально защитить его от разрушения капсулы красят этим красителем, бутылочку также делают из темного стекла. Думаю, в такой дозе красителя нет ничего опасного. К тому же, в дешевых капсулах (в блистерах) капсулы тоже имеют красный цвет, но красители в составе не указаны! Стоят эти витамины 300 рублей за 30 капсул, дозировка 400мг (максимальная суточная доза!!!). Во время беременности если и буду пить витамин Е по назначению врача, только в минимальной дозировке, т.к. польза этих витаминов не доказана.
3. Фолиевая кислота . О ней конечно все знают. Но я купила Фолио-там в составе суточная норма фолиевой с расчетом как раз на тех, кто планирует беременность, и йод. Муж пьет их, я пока пью американский комплекс витаминов В, там фолька содержится. Прежде чем употреблять Фолио проконсультируюсь с эндокринологом, т.к. есть проблемы с щитовидкой. Стоят эти таблетки 300 рублей.
4. Аскорутин . Сочетание аскорбинки и рутина. Пью для защиты сосудов 2-3 раза в день 1 таблеточку. Стоят 30 рублей за 30 штук.
5. Карнитон . Известный всем Л-карнитин, использующийся при мужском бесплодии, повышенных физических нагрузках, для похудения и при стрессах. Его лучше употреблять в жидком виде, так он лучше усваивается. Я еще капли не купила, стоят капли рублей 250.
6. Рибоксин -лекарственный препарат, который оказывающий положительное воздействие на метаболизм и энергообеспечение тканей организма. Прием данного средства приводит к снижению гипоксии тканей, в связи с чем женщинам часто назначают Рибоксин при беременности. Препарат оказывает антиаритмическое действие (нормализует сердечный ритм), нормализует коронарное кровообращение, а также способствует повышению энергетического баланса миокарда. Рибоксин участвует в обмене глюкозы и стимулирует обменные процессы при отсутствии АТФ и при наличии гипоксии.
Я пью его для сердца, мне его прописывал еще кардиолог, но в стандартной схеме он тоже есть. Пьется ДО еды, в отличие от всех остальных таблеток.
Янтарная кислота -она в схему не входит, но я пью ее 30 дней-потом 30 дней перерыв. Можно по-разному сочетать с равными перерывами. Ускоряет обмен веществ, помогает при умственных и физических нагрузках (и при похмелье:)) В ходе исследований было выяснено, что употребление янтарной кислоты позволило живым клеткам более интенсивно усваивать кислород. Также было доказано, что она увеличивает сопротивляемость организма внешним неблагоприятным факторам. Она облегчает стресс, нормализует процесс производства новых клеток, восстанавливает энергообмен.
Также в схеме есть Актовегин , стоит он дорого, я его еще не начала употреблять, все-таки посоветуюсь с врачом, стоит ли.
Магне В6 есть в этой схеме, т.к. врачом мне назначен Панангин для поддержания сердечной функции, а в его составе присутствует калий и магний.
Согласно медицинской статистике, плацентарная недостаточность развивается примерно у 24% будущих мам. Для лечения этого осложнения беременности существует целый ряд специальных препаратов.
Плацента (так называемое детское место) является органом, при помощи которого происходит питание, дыхание плода и выведение обработанных продуктов обмена веществ, В этом органе сходятся две сложные системы кровеносных сосудов. Одна из них (материнская) связывает плаценту с сосудами матки, другая (плодовая) переходит в артерии пуповины, идущие к плоду. Между двумя системами сосудов расположена мембрана (один слой клеток), которая играет роль барьера между организмом матери и ребенка; благодаря этой мембране кровь матери и плода не смешивается.
Плацентарный барьер непроницаем для многих вредных веществ, вирусов, бактерий. В то же время кислород и необходимые для жизни вещества без проблем переходят из крови матери к ребенку, так же как и отработанные продукты из организма плода легко попадают в кровь матери, после чего выделяются через ее почки. Плацентарный барьер выполняет иммунную функцию: пропускает защитные белки (антитела) матери к ребенку, обеспечивая его защиту, и одновременно задерживает клетки иммунной системы матери, способные вызвать реакцию отторжения плода, распознав в нем чужеродный объект, Кроме того, в плаценте вырабатываются гормоны, важные для успешного вынашивания беременности, и ферменты, разрушающие вредные вещества.
Что такое плацентарная недостаточность?
При неблагоприятно протекающей беременности функция плаценты может нарушаться. Возникает так называемая плацентарная недостаточность, при которой нарушается процесс созревания плаценты, уменьшается маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток, ограничивается газообмен и обмен веществ в плаценте, снижается синтез ее гормонов. Все эти изменения определяют недостаточное поступление кислорода и питательных веществ к плоду, замедляют его рост и развитие, усугубляют имеющиеся осложнения беременности.
Синдром плацентарной недостаточности реализуется на различном уровне, поэтому определяется несколько форм этого заболевания:
- гемодинамическая, вызванная нарушениями в сосудах маточно-плацентарно-плодового кровотока;
- плацентарно-мембранная, характеризующаяся снижением способности плаценты к переноске различных веществ и кислорода;
- клеточная, связанная с нарушениями обменных процессов в клетках плаценты. Различают первичную и вторичную плацентарную недостаточность.
Первичная (ранняя) плацентарная недостаточность развивается до 16 недель беременности , возникая при формировании плаценты. Ее причинами чаще является патология матки: миома матки (доброкачественная опухоль), пороки развития матки (седловидная, маленькая, двурогая), предшествующие аборты, гормональные и генетические нарушения. В ряде случаев первичная плацентарная недостаточность переходит во вторичную.
Вторичная (поздняя) плацентарная недостаточность, как правило, возникает на фоне уже сформировавшейся плаценты после 16 недель беременности . В возникновении поздней плацентарной недостаточности большое значение имеют инфекции, гестозы (осложнения, при которых нарушается работа всех органов и систем организма беременной, чаще всего они проявляются повышением артериального давления, появлением отеков, белка в моче), угроза прерывания беременности, а также различные заболевания матери (артериальная гипертензия, дисфункция коры надпочечников, сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.).
Независимо от факторов, способствующих развитию плацентарной недостаточности, в основе ее лежат нарушения кровообращения в маточно-плацентарном комплексе, приводящие к нарушению всех функций плаценты.
Об изменении дыхательной функции плаценты свидетельствуют симптомы гипоксии плода — недостаточного поступления к нему кислорода. При этом в начале заболевания женщина обращает внимание на повышенную (беспорядочную) двигательную активность плода, затем — на ее уменьшение. Хроническая гипоксия плода и нарушение питательной функции плаценты приводят к задержке его внутриутробного развития. Проявлением задержки внутриутробного развития плода является уменьшение размеров живота беременной (окружность живота, высота стояния дна матки) по сравнению с показателями, характерными для данного срока беременности. Нарушение защитной функции плаценты приводит к внутриутробному инфицированию плода под действием проникающих через плаценту патогенных (болезнетворных) микроорганизмов. Плод, развитие которого происходит в условиях плацентарной недостаточности, в значительно большей степени подвержен риску травматизации при родах и заболеваемости в период новорожденное.
Диагностика плацентарной недостаточности
Для диагностики плацентарной недостаточности применяются:
- Оценка сердечной деятельности плода. Помимо простого прослушивания акушерским стетоскопом, наиболее доступным и распространенным методом оценки сердечной деятельности плода является кардиотахография, которая основана на регистрации изменений частоты сердцебиений плода в зависимости от сокращений матки, действия внешних раздражителей или активности самого плода в сроки после 28 недель беременности .
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) . При этом определяют размеры плода и их соответствие сроку беременности, оценивают локализацию и толщину плаценты, соответствие степени зрелости плаценты сроку беременности, объем околоплодных вод, строение пуповины, возможные патологические включения в структуре плаценты. Кроме того, изучают анатомическую структуру плода для выявления аномалий его развития, дыхательную и двигательную активность плода.
- Допплерометрия . Это вариант УЗ-исследования, при котором оценивается скорость кровотока в сосудах матки, пуповины и плода. Метод позволяет непосредственно оценить состояние кровотока в каждом из сосудов во второй половине беременности.
- Лабораторные методы . Они основаны на определении уровня гормонов плаценты (эстриол, хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген), а также активности ферментов (окситоциназы и термостабильной щелочной фосфатазы) в крови беременных женщин в любом сроке беременности .
На основании комплексного обследования делается заключение не только о факте наличия или отсутствия плацентарной недостаточности, но и о степени тяжести такого нарушения. Тактика ведения беременности при различных степенях тяжести плацентарной недостаточности разная.
Профилактика и лечение
В настоящее время, к сожалению, не представляется возможным полностью избавить беременную женщину от возникшей плацентарной недостаточности какими-либо лечебными воздействиями. Применяемые средства терапии могут способствовать только стабилизации имеющегося патологического процесса и поддержанию компенсаторно-приспособительных механизмов на уровне, позволяющем обеспечить продолжение беременности до оптимального срока родоразрешения. Поэтому очень важно проводить профилактику у женщин, имеющих факторы риска развития плацентарной недостаточности.
Ведущее место в профилактике занимает лечение основного заболевания или осложнения, при котором возможно возникновение плацентарной недостаточности. Важным условием является соблюдение беременной соответствующего режима: полноценный достаточный отдых (предпочтительнее сон на левом боку), устранение физических и эмоциональных нагрузок, пребывание на свежем воздухе 3-4 часа в день, рациональное сбалансированное питание. В курс профилактики включают поливитамины, препараты железа, дыхательную гимнастику для увеличение доставки кислорода через легкие, применение аминокислот, глюкозы, Галаскорбина, Оротата калия, АТФ, которые служат непосредственным источником энергии для множества биохимических и физиологических процессов.
При начальных признаках плацентарной недостаточности возможно лечение в условиях женской консультации с проведением повторного ультразвукового исследования с допплерометрией через 10-14 дней после начала лечения. При более выраженной плацентарной недостаточности, особенно в сочетании с другими осложнениями беременности или общими заболеваниями матери, обязательна госпитализация в стационар. Длительность терапии должна составлять не менее 6 недель (в стационаре, с продолжением терапии в условиях женской консультации). В случае выявления этой патологии и проведения соответствующей терапии во втором триместре для закрепления эффекта от первого курса следует повторить лечение на сроках 32-34 недели беременности .
При ухудшении показателей на фоне лечения, появлении признаков декомпенсации плацентарной недостаточности, определяющихся резким ухудшением состояния плода и возможностью его гибели, показано экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения независимо от срока беременности.
Специальная медикаментозная терапия
При начальных признаках плацентарной недостаточности возможно лечение в условиях женской консультации.
В настоящее время для лечения плацентарной недостаточности существует большое количество медикаментозных средств, направленных на устранение нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока и на повышение устойчивости плода к кислородному голоданию. Каждый из этих препаратов имеет свою точку приложения, свой механизм действия.
Препараты, способствующие расслаблению мускулатуры матки (токолитики) — Партусистен, Гинипрал, Магне-В 6 , Периодическое повышение тонуса матки способствует нарушению кровообращения в плаценте, тогда как малые дозы токолитиков снижают сопротивление сосудов на уровне мелких артерий и приводят к значительному усилению маточно-плацентарного кровотока. При применении Гинипрала и Партусистена возможно увеличение частоты сердечных сокращений у матери (тахикардия), снижение артериального давления, тремор пальцев рук, озноб, тошнота и беспокойство. Для предотвращения тахикардии параллельно с препаратами назначают Верапамил, Изоптин. Противопоказаниями к применению Гинипрала и Партусистена является тиреотоксикоз (повышенная функция щитовидной железы), заболевания сердца, бронхиальная астма.
Эуфиллин, но-шпа обладают сосудорасширяющим действием, снижают периферическое сопротивление сосудов. Трентал (пентокси-филлин), помимо сосудорасширяющего эффекта, способен улучшать реологические свойства (текучесть) крови и циркуляцию в мелких капиллярах (микроциркуляцию), Побочное действие этих препаратов — изжога, тошнота, рвота, головная боль. Противопоказанием к применению пентокси-филлина является пониженное артериальное давление (гипотония), Эуфиллина — повышенная функция щитовидной железы, заболевания сердца, эпилепсия.
При плацентарной недостаточности имеет место хроническое нарушение свертывания крови (усиление активности тромбоцитов и плазменных факторов свертываемости). Поэтому для лечения применяются препараты, препятствующие образованию тромбов в сосудах — антиагреганты (Аспирин, Курантил). Эти препараты, помимо улучшения реологии крови, оказывают расширяющее действие на мелкие артерии, вызывая значительное усиление скорости кровотока. Они не вызывают расширения всех сосудов и связанного с этим относительного падения артериального давления и при этом повышают обмен веществ без одновременного повышения потребления кислорода. Курантил можно принимать начиная с первого триместра беременности. Антиагреганты противопоказаны женщинам с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, при кровотечениях и недавно перенесенных оперативных вмешательствах. В связи с риском кровотечения в родах эти препараты отменяют в 34-36 недель беременности .
Актовегин повышает устойчивость головного мозга и тканей плода к гипоксии, активизирует обмен веществ, увеличивает потребление глюкозы, стимулирует обновление клеток плода. Кроме того, препарат усиливает кровообращение в системе мать — плацента — плод, способствует лучшей переносимости плодом родового акта. Лечение Актовегином оказывает выраженный эффект на состояние плода. Это выражается в улучшении показателей кровотока и улучшении роста плода, что позволяет уменьшить частоту вынужденного досрочного родоразрешения. Препарат получен из крови телят, обладает минимумом побочных эффектов, отмечено достаточно редкое возникновение аллергических реакций. Противопоказаниями к применению препарата является сердечная недостаточность, отек легких. У женщин с привычным невынашиванием беременности и серьезными заболеваниями (сахарный диабет, артериальная гипертензия, патология щитовидной железы, сердца, печени) Актовегин назначают с целью профилактики плацентарной недостаточности курсами по 2-3 недели, 2-3 раза за беременность.
Учитывая важнейшую обезвреживающую функцию печени, а также ее определяющую роль в продукции белков и факторов свертывания крови, в комплексной терапии плацентарной недостаточности целесообразно использовать гепатопротекторы — препараты, защищающие печень (Эссенци-але, Гепатил). Они оказывают нормализующее действие на обмен жиров, белков и на функцию печени. Препараты имеют минимум побочных эффектов, некоторые пациенты отмечают неприятные ощущения в области желудка и печени. Хофитол представляет собой очищенный экстракт листьев артишока полевого. Кроме гепато-протекторного свойства, Хофитол содержит многие макро- и микроэлементы, в том числе железо, марганец, фосфор, витамины А, В и С. Кроме того, препарат имеет выраженные антиоксидантные свойства. Гипоксия, возникающая на фоне плацентарной недостаточности, приводит к увеличению количества свободных радикалов, которые оказывают повреждающее действие на клетки. Хофитол улучшает защиту от свободных радикалов, что оказывает положительное влияние на функцию плаценты. Противопоказан Хофитол при желчно-каменной болезни, острых заболеваниях печени, желче- и мочевыводящих путей.
Важным условием является полноценный достаточный отдых.
Инстенон — комбинированный препарат, улучшающий мозговое кровообращение, работу сердца и обмен веществ у плода в условиях гипоксии. Применяется в комплексе с другими препаратами для лечения плацентарной недостаточности для того, чтобы избежать негативных последствий гипоксии для нервной системы плода. Во время приема препарата следует избегать употребления кофе и чая, так как они ослабляют его действие. Наиболее частым побочным явлением при его применении является головная боль. Инстенон нельзя применять при состоянии сильного возбуждения и судорог, проявлениях повышенного мозгового давления (его признаки: длительная головная боль, рвота, нарушение зрения), эпилепсия.
Показания для выбора того или иного препарата определяет врач, исходя из формы плацентарной недостаточности. Если основным в происхождении является нарушение кровообращения, то назначаются препараты, влияющие на сосуды. Если в основе клеточные нарушения — то лекарства, влияющие на тканевый обмен. Часто используют комбинации из нескольких препаратов.
В заключение хочется подчеркнуть: плацентарная недостаточность — серьезное осложнение беременности, при котором недопустимы самостоятельное применение и отмена даже самых безобидных лекарств. Эта патология требует пристального наблюдения врача.
Екатерина Свирская,
врач акушер-гинеколог, г. Минск
