Внутриутробное переливание крови. Показаниями к фототерапии являются

Когда мужчина и женщина принимают решение стать родителями, они вряд ли выясняют группу крови и резус-фактор друг друга. Этот вопрос иногда возникает на этапе планирования беременности, но чаще всего – уже во время нее, когда иммунитет матери атакует развивающегося ребенка из-за разницы в группе крови.

Чтобы такая иммунная атака не привела к внутриутробной гибели или не вызвала рождение ребенка с крайне тяжелыми повреждениями, ее нужно остановить. Одним из методов терапии конфликта по резусу или группе является внутриутробное переливание крови плоду. Так называется введение в пуповинную вену развивающегося малыша резус-отрицательных эритроцитов. Они станут выполнять свою ключевую функцию – перенос кислорода к органам, но при этом не будут отмечены иммунитетом матери как чужеродные.

Внутриутробная трансфузия эритроцитов проводится по строгим показаниям, только в стационаре. Это инвазивная (то есть требующая прокола) методика, сопряженная с определенными рисками для плода. Ее можно выполнять несколько раз во время беременности, начиная с 22 недели.

Особенности организмов матери и ребенка

Каждая клетка – как попадающая в организм, так и являющаяся его частью – обязана «представиться» иммунитету. Для этого она выставляет на своей поверхности специальные белки, по которым лейкоциты понимают, что за структура у этой клетки, какую функцию она выполняет, «своя» она или «чужая». Такие белки называются антигенами.

Когда антигены говорят о потенциальной враждебности структуры, против них вырабатываются антитела – «родные» белки. Последние «приклеиваются» к антигену и вызывают себе на «подмогу» те иммунные клетки, которые занимаются уничтожением чужих клеток.

Кроме того, иммунитет «фиксирует» строение инородной структуры: он «записывает» его на особых антителах памяти (иммуноглобулинах класса G). Они «патрулируют» организм, проникая, благодаря своему маленькому размеру, во все его «укромные места». Если они замечают такую же клетку, как уничтоженная ранее, поднимают по тревоге весь иммунитет.

Кровь – особая жидкость, которая по своей природе является тканью. Она строится из жидкой части – плазмы, и клеток, которые в ней плавают. Каждая клетка крови «выставляет наружу» свои антигены. В том числе так делают и эритроциты: они показывают специальные антигены. По ним и определяют группу крови и резус-фактор.

Эритроциты очень важны для организма, поэтому он их защищает особым образом. Так, при оценке группы крови по системе AB0 (а, б, ноль) обнаружено, что на эритроцитах имеются антигены A и B, но при этом в плазме крови имеются антитела альфа и бета, которые будут склеивать эритроциты, которые имеют отличающиеся антигены: альфа будет склеивать эритроциты, несущие антиген A, а бета – антиген B.

Группы крови имеют такие особенности:

• если группа первая (ее называют нулевой), то в плазме будут растворены антитела альфа и бета, а на эритроцитах антигенов не будет вообще;
• вторая группа A: здесь на эритроцитах есть антиген A, а в плазме – антитела бета;
• третья группа B: на эритроцитах – антиген B, а в плазме антитела альфа;
• четвертая группа называется AB. На эритроцитах человека с этой группой есть 2 антигена – A и B, а в плазме отсутствуют антитела.

Если у мамы имеется I группа крови, т. е. в плазме есть и ɑ-, и β-антитела, а развивающийся плод «заполучил» II или III группу, мамины альфа- или бета-антитела направляются к нему и атакуют эритроциты ребенка. Такая несовместимость по группе крови формируется в 2% случаев при браке женщины с I группой и мужчины с другой группой крови.

Чаще всего случается . В этом случае у матери на эритроцитах не содержится особых белков, а у плода – содержится, поэтому иммунитет матери атакует своего ребенка против своего желания.

Конфликт по резус-фактору приводит к серьезным повреждениям плода. Если это первая беременность, то это опасно для малыша только в тех случаях, если до этого женщине переливали резус-положительную кровь, у нее были выкидыши или аборты. Такое может случиться, когда во время вынашивания первого ребенка проводились инвазивные процедуры: пункция пуповинных сосудов, прокол плодного пузыря, биопсия плодовой оболочки хориона.

Антитела могут попасть к ребенку и во время родов, особенно при , потребности в отделении плаценты руками акушера, или когда роды начались после ее отслойки. Гемолитическая болезнь плода развивается, если будущая мать перенесла грипп или другую вирусную инфекцию, страдает диабетом или – что возможно очень редко – сама родилась от резус-положительной матери.

Если же этого не было, и иммунитет матери первый раз встретил эритроциты с наличием на них резус-фактора, он вырабатывает антитела – иммуноглобулины M. Это крупные молекулы, которые в кровоток плода не попадают и повреждений его не вызывают.

Вторая и последующие беременности резус-отрицательной женщины все более угрожающие: в ее крови уже имеются «антитела памяти» — иммуноглобулины G, которые из-за своего мелкого размера попадают к плоду. Под влиянием этих антител повреждаются эритроциты – носители резус-положительного антигена.

Это приводит к развитию анемии (уменьшению концентрации гемоглобина), увеличению органов (особенно печени и селезенки), страданию головного мозга, почек и сердца. Значительно снижается количество белка, особенно альбумина, вследствие чего во всех полостях (в том числе и между легкими и плеврой, а также сердцем и его «рубашкой») появляется жидкость. Гемолитическая анемия может закончиться самопроизвольным выкидышем или мертворождением.

Принцип метода внутриутробного переливания

Внутриутробное переливание крови при резус-конфликте предполагает введение в пуповинную вену таких эритроцитов, на которые не будет направлена атака материнских антител; при этом те красные тельца крови, которые образовались у самого плода, остаются в его кровотоке. Билирубин – токсичное для мозга вещество, образуемое из гемоглобина распадающихся эритроцитов – просто выводится через плаценту.

При внутриутробном переливании производится введение отмытых эритроцитов 1 группы (на них нет антигенов), которые предварительно облучены рентгеновскими или гамма-лучами для профилактики их отторжения организмом ребенка. Отмытых – значит, что они отделены от лейкоцитов, тромбоцитов (потому что на этих клетках тоже есть свои антигены) и плазмы крови.

Таким образом, в организм плода попадают эритроциты, которые смогут переносить кислород к внутренним органам ребенка, так как они не будут восприниматься материнским иммунитетом как «вражеские» и не будут разрушаться. Это также приведет к уменьшению иммунной атаки на организм ребенка, в результате гемолитическая болезнь плода будет протекать легче.

Чаще всего резус-конфликт у повторно беременных развивается позже 26 недели беременности, но даже если это происходит раньше, то до 24 недели ткани плода не сильно страдают от дефицита гемоглобина. Внутриутробное переливание производится, начиная с 22-24 недели до 34-35 недели включительно.

Терапия гемолитической болезни, в период внутриутробного нахождения плода, была предложена еще в 1963 году. Она выполнялась с помощью введения резус-отрицательной крови в брюшную полость развивающегося ребенка. Метод введения отмытых эритроцитов в сосуды пуповины появился гораздо позже, и оказалось, что его эффективность выше (86% против 48%).

Показания и противопоказания

Внутриутробное переливание отмытых эритроцитов плоду показано при наиболее тяжелых случаях иммунологических конфликтов по группе или резус-фактору. Основные показания к этому лечению определяются по данным УЗИ, которое проводится резус-отрицательным беременным, вынашивающим ребенка от резус-положительного мужчины, 4 раза с 20 по 36 неделю гестации. Это:

• выявление у плода жидкости в брюшной полости;
• увеличение размеров печени плода;
• ускорение скорости кровотока в средней мозговой артерии;
• утолщение плаценты;
• расширение вен пуповины;
• снижение баллов КТГ, по которым оценивается состояние плода.

На повышение титра антирезусных антител у матери тоже обязательно смотрят при определении показаний к внутриутробной гемотрансфузии. Но все же прямой зависимости между этим анализом и тяжестью поражений плода нет, поэтому его результаты не имеют решающего значения.

Противопоказания

Сюда относятся все случаи, не подпадающие под показания. Если резус- или групповой конфликт вызвал развитие не отечной, а желтушной формы гемолитической болезни, ее обычно лечат уже после рождения ребенка.

Как проводится переливание?

Расскажем о том, как происходит внутриутробное переливание крови. Оно выполняется в операционной акушерского стационара (роддома), где работает врач, владеющий методикой подобной гемотрансфузии.

Производится манипуляция следующим образом. Беременная ложится на спину, ее живот обрабатывается антисептиками. Далее под контролем УЗИ экспертного класса производится прокол передней стенки живота в том месте, где проходят сосуды пуповины. Игла проходит сквозь оболочки плода (амниоцентез) и должна попасть в вену пуповины (кордоцентез). Из этой вены берется кровь, которую срочно исследуют лабораторно в течение 3-5 минут, и потом вводится рассчитанное количество препарата-миорелаксанта, который обездвиживает плод.

Игла остается в вене, пока проводится исследование плодовой крови на предмет его группы и резус-фактора, и гематокрит (соотношение клеточной части крови к плазме). Если эти анализы дополнительно подтверждают, что гемотрансфузия необходима, приступают непосредственно к ней: со скоростью 5-10 мл/минуту вводят рассчитанную дозу предварительно подготовленных отмытых эритроцитов I группы крови.

Риски и последствия

Гемотрансфузия, проводимая внутриутробно, несет в себе значительные риски. В опытных руках манипуляция способна продлить беременность на 1-3 недели и существенно уменьшить тяжесть протекания гемолитической болезни новорожденного.

Тем не менее, последствия внутриутробного переливания крови плоду могут быть весьма опасными:

1. , которые могут наступить как сразу после манипуляции, так и в ближайшие 4 недели.
2. Рефлекторная (то есть в ответ на стимуляцию нервных окончаний, подходящих к пуповине) остановка сердца плода.
3. Аллергия на вводимые лекарства.
4. Образование тромбов в сосудах пуповины, которые могут закупорить артерии, питающие жизненно важные органы плода.
5. Инфицирование пуповины.
6. Травма мягких тканей плода.
7. Большая потеря ребенком крови.
8. Сдавливание пупочной вены.

Тем не менее, эта манипуляция значительно увеличивает шансы на то, что гемолитическая болезнь не вызовет гибель или инвалидность новорожденного.

ИЗОСЕРОЛОГИЧЕСКАЯ НЕСОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ МАТЕРИ И ПЛОДА

Основой изосерологической несовместимости крови матери и плода явля­ется неоднородность у них антигенных факторов эритроцитов крови, чаще по системе резус, реже по системе АВО. Вследствие проникновения факто­ров крови плода, обладающих антигенными свойствами, в кровоток матери, у которой они отсутствуют, в ее организме вырабатываются аллоиммунные антитела, которые через плаценту проникают к плоду, и в его организме возникает реакция антиген-антитело. Подобная реакция приводит к агглю­тинации и гемолизу эритроцитов плода, анемии, образованию непрямого билирубина - к гемолитической болезни плода и новорожденного (ГБП и ГБН).

При изосерологической несовместимости крови матери и плода заболе­вание может проявляться как во время беременности (ГБП), так и после рождения ребенка (ГБН).

Гемолитическая болезнь (синоним: эритробластоз ) нередко является причиной смерти плода и новорожденного , повышенной заболеваемости в постнатальном периоде и последующие годы жизни.

Значительное снижение перинатальной смертности и заболеваемости детей было достигнуто благодаря применению заменного переливания крови новорожденным с ГБН , а также введением матери антирезус-иммуноглобу­лина (Rh IgG) после прерывания беременности любым путем (аборт, вне­маточная беременность, роды). Введенный Rh IgG связывает Rh-антигены, которые могут поступать в кровоток матери при прерывании беременности, и тем самым предотвращает выработку материнских антител и Rh-иммунзацию.

Издавна акушеры знали о заболеваниях (семейная желтуха ,эритробластоз ) новорожденных, сопровождающихся желтухой, нередко со смертельным исходом. Однако причина и патогенез гемолитической болезни стали из­вестны только с 1940 г., когда американские ученые K.Landsteiner и A.Wiener обнаружили белковый фактор в эритроцитах, который обладал антигенными свойствами. Этими учеными в эксперименте было показано, что эритроциты обезьян (макака-резус ) при введении кроликам вызывали у последних вы­работку антител. Реакция антиген-антитело (сыворотка иммунизированно­го кролика и эритроциты человека), выражающаяся в агглютинации, была обнаружена у 15 % людей. У остального населения подобный антиген, названный D-фактором, резус-фактором (Rh), содержится в эритроцитах, а также может быть в лейкоцитах, тромбоцитах и других клетках тканей. В последующем было доказано, что, помимо резус-фактора, в эритроцитах могут быть обнаружены и другие антигены, качественно отличающиеся друг от друга, - С (Rh") и Е (Rh"). Антиген С (Rh") содержится в крови 70 % людей, антиген Е (Rh") - 30 %. По существу кровь может считаться резус-отрицательной только в тех случаях, когда в ней отсутствуют все 3 разно видности резус-фактора. Резус-отрицательная кровь не лишена антигенных свойств, в ней обнаруживают связанные с эритроцитами аллели антигенов С, D, Е: с, d, e (система Нг), из них только антиген с может иметь значение в развитии иммуноконфликта в системе мать-плод.

Сложность системы резус обусловливается большим количеством мутаций каждого гена.

Наследование резус-антигенов определяется серией аллельных генов, расположенных на одной хромосоме, причем гены D и d, Сие, Еие находятся во взаимоисключающих отношениях. Присутствие D-антигена на эритроцитах обусловлено геном D, который имеет аллель d. Таким образом, возможны 3 генотипа: DD - гомозиготный , Dd - гетерозиготный и dd - гомозиготный . Все 3 гена одной хромосомы наследуются одновременно.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного может развиться также при несовместимости крови матери и плода по система АВО. Анти­гены А и В плода могут проникать во время беременности в кровоток матери, приводя к выработке иммунных а- и р-антител соответственно и развитию у плода реакции антиген-антитело (Аа, ВР). При этом иммуно­логическая несовместимость проявляется в том случае, если у матери 0(1) группа крови, а у плода - А(П) или В(Ш).

Групповая несовместимость крови матери и плода встречается чаще (1 случай на 200-256 родов), но ГБП и ГБН протекают легче. Это объясняется защитной функцией околоплодных оболочек и околоплодных вод. Значи­тельно реже ГБП и ГБН возникают при несовместимости крови матери и плода по другим эритроцитарным антигенам: Келл (К, к), Даффи (Fy a -Fy b), Кидд (Ik a), MNSs, PP, Лютеран (Lu a -Lu b), Льюис и др.

Гемолитическая болезнь плода . Этиология и патогенез. ГБП и ГБН развиваются в том случае, если кровь матери резус-отрицательная, а кровь плода резус-положительная. Однако заболевание возможно также при резус-положительной крови матери и резус-отрицательной крови плода, при сенсибилизации к антигену с.

Как правило, ГБП и ГБН возникают после предшествующей резус-иммунизации, которая может наступить после попадания даже небольшого количества эритроцитов, содержащих Rh, в кровоток матери: переливание крови без учета резус-принадлежности, внутримышечное введение крови, а также попадание резус-положительных эритроцитов в кровоток матери во время предыдущей или настоящей беременности, сопровождающейся нару­шением целости ворсин хориона или плаценты.

Резус-фактор формируется в ранние сроки беременности (по некоторым данным, начиная с 3-8-го дня беременности), эритроциты плода в крови беременных могут появляться при сроке 6-8 нед. Продолжительность цир­куляции эритроцитов плода в кровотоке матери точно не установлена, однако известно, что аборты в ранние сроки гестации и внематочная бере­менность способствуют иммунизации - выработке антител в материнском организме. Роды особенно часто являются причиной попадания антигенов в кровоток матери с ее последующей сенсибилизацией. Опасность сенсибилизации увеличивается при оперативных родах, особенно во время кесарева сечения и ручного отделения плаценты. В меньшей степени вероятно по­падание эритроцитов плода в кровоток матери в процессе беременности, но и это не исключено при наличии факторов, способствующих нарушению целости ворсин хориона и плаценты: амниоцентез , угроза прерывания беременности ,предлежание плаценты , отслойка плаценты , наружный поворот плода , внутриутробная смерть плода . Даже небольшое количество антигена, попадающее в кровоток матери, может оказать выраженное сенсибилизи­рующее воздействие, вызвать выработку антител. Иммунизация может про­изойти и в процессе первой беременности, так как эритроциты плода могут попасть в кровоток матери, начиная с I триместра (6,7 %). Во II триместре гестации эритроциты плода обнаруживают у 15,9 %, в III - у 28,9 % бере­менных. Для иммунизации достаточно введения женщине с резус-отрица­тельной кровью 0,1 мл резус-положительной крови (этот факт доказан G.K.Cohen и соавт. в 1964 г. в экспериментах на добровольцах). Раз возникнув, антитела не исчезают, и чувствительность к повторному попаданию в организм резус-положительных эритроцитов велика.

После первой беременности иммунизируются 10 % женщин, но и при последующих беременностях возможна иммунизация такого же числа жен­щин, если она не произошла после первой беременности.

Тяжесть течения ГБП во многом зависит от вида антител, продуцируемых иммунной системой матери. Основную роль в развитии ГБП играют неполные антитела, относящиеся к IgG, которые легко проникают через плацентарный барьер. Полные антитела, относящиеся к IgM, имеют боль­шую молекулярную массу и практически не проникают через плацентарный барьер.

Антирезус-антитела матери , попадая в кровоток плода, вызывают агглютинацию его эритроцитов или сначала их блокаду, а затем агглютина­цию. В последующем независимо от варианта воздействия комплексы эрит­роцитов разрушаются, выделяется большое количество непрямого билиру­бина, возникают анемия и гипербилирубинемия. Если эритроциты не разру­шаются в кровяном русле, то они накапливаются в селезенке и там подвер­гаются гемолизу под воздействием фагоцитов.

Обычно в том случае, если в организме появляется непрямой билирубин, он быстро переводится в прямой путем присоединения двух молекул глюкуроновой кислоты, вырабатываемой в печени. Прямой билирубин вы­водится почками. Непрямой билирубин плода может в определенном коли­честве выводиться трансплацентарно, а затем переходить в прямой в орга­низме матери. Однако часть непрямого билирубина циркулирует в организ­ме плода, чему способствует функциональная незрелость его печени. Кроме того, увеличение очагов эритропоэза в печени, расширение желчных протоков желчью, подвергшейся сгущению, приводят к изменению паренхимы печени и нарушению ее архитектоники. Последствиями этого являются уменьшение продукции протеинов в печени, гипопротеинемия ,портальная гипертензия , асцит и генерализованные отеки . У плода при гемолитической болезни наряду с гипербилирубинемией возникают анемия и, следовательно, тканевая гипоксия с ацидозом. Непрямой билирубин является жирорастворимым, поэтому легко проникает в ткани, богатые липидами, подавляя ферментативные процессы. В связи с этим при гипербилирубинемии часто поражается мозговая ткань, особенно ядра головного мозга.

В зависимости от степени иммунизации ГБП может развиться в различ­ные сроки беременности, иногда очень рано, начиная с 22-23 нед. При любом сроке беременности могут отмечаться наиболее тяжелые проявления заболевания -общая водянка , отечная форма ГБП . Чаще же заболевание возникает в первые часы и дни после рождения. В зависимости от степени тяжести заболевание может проявляться в анемической, желтушной форме и форме универсального отека. При всех формах выражена анемия.

При ГБП вследствие анемии, гипербилирубинемии, тканевой гипоксии, ацидоза нередко наблюдаются нарушения сердечной деятельности и состо­яния ЦНС. При ГБП беременность на всем протяжении может осложняться угрозой ее прерывания (поздний выкидыш, преждевременные роды).

Диагностика основывается на выявлении ряда признаков, свя­занных с иммунизацией матери, развитием гипербилирубинемии, анемии и гипоксии плода.

При определении тактики врача во время беременности, выборе способа и сроков родоразрешения, помимо выявления ГБП, очень важна оценка степени тяжести заболевания.

Важным признаком является обнаружение антител в крови матери. Этот диагностический тест не является абсолютным, так как антитела не исчезают после их выработки в организме матери, даже если в последующем не развивается заболевание плода или если у плода резус-отрицательная кровь. Однако в комплексе с другими признаками наличие антител позволяет с некоторой долей вероятности предположить ГБП.

Определенное значение имеет динамика титра антител . Титр антител отражает наибольшее разведение сыворотки крови (1:2, 1:4, 1:8, 1:16 и т.д.), при котором еще происходит гемолиз добавляемых к ней резус-положитель­ных эритроцитов. Во время беременности титр антител может повышаться, несколько снижаться и колебаться. Нарастание титра антител не всегда определяется повышением степени иммунизации, иногда это объясняется попаданием их в кровяное русло из других клеток, а снижение - наоборот, связыванием их клетками. Тем не менее повышение титра антител, особенно значительное (на 3-4 порядка), учитывают как косвенный признак ухудше­ния течения ГБП.

Гипербилирубинемия и анемия являются одними из основных призна­ков ГБП, поэтому чрезвычайно важно определение степени их выраженнос­ти, о чем с известной долей вероятности можно судить по оптической плотности билирубина (ОПБ) в околоплодных водах. ОПБ повышается по мере увеличения концентрации билирубина, экскретируемого почками плода. Околоплодные воды получают путем пункции передней стенки жи­вота, матки, околоплодных оболочек (см. Амниоцентез).

В околоплодных водах определяют ОПБ, титр антител, в случае необходимости - группу крови плода. При последнем амниоцентезе перед ро-доразрешением околоплодные воды исследуются на степень зрелости легких плода (пенный тест по методу Клеманса или определение соотношения содержания лецитина и сфингомиелина).

ОПБ устанавливают с помощью спектрофотометрии при длине волны 450 нм по отношению к дистиллированной воде. При этом нормальная величина билирубинового пика, как правило, не превышает 0,1. При ОПБ от 0,1 до 0,15 можно предположить наличие ГБП легкой степени. В том случае, если ОПБ составляет от 0,15 до 0;2, можно ожидать рождение ребенка со средней и тяжелой формой гемолитической болезни. ОПБ от 0,2 и выше, как правило, свидетельствует о развитии у плода тяжелой формы ГБП либо его внутриутробной гибели. При оценке ОПБ могут быть полу­чены ложноположительные результаты вследствие попадания в иглу крови матери (при производстве амниоцентеза), мекония, мочи или асцитической жидкости плода. ОПБ может быть снижена при разведении билиру­бина большим количеством око­лоплодных вод при многоводии, что нередко наблюдается при ГБП. Более точно оценить тяжесть гемолитического процесса можно при исследовании ОПБ амниотической жидкости при различных длинах волн света - от 300 до 700 нм. В таких случаях вычисляют ЛЕ, наносят на график, разделен­ный на 3 зоны в зависимости от степени тяжести гипербилируби-немии и срока гестации. От того, в какую зону попадает установлен­ное значение ОПБ, зависит даль­нейшая тактика врача. Важную роль в диагностике ГБП имеет УЗИ, которое целесо­образно проводить в следующие сроки беременности: 20-22, 24- 26, 30-32, 34-36 нед и непосред­ственно перед родоразрешением. УЗИ позволяет выявить измене­ния как плаценты, так и плода. В зависимости от степени тяжести заболевания наблюдается увеличе­ние толщины плаценты (в норме она зависит от срока гестации, со­ставляя в III триместре в среднем 34-36 мм). Превышение нор­мальной для срока гестации тол­щины плаценты на 0,5-1,0 см и более указывает на возможное заболевание плода, в связи с чем требуется провести повторное УЗИ. При отечной форме ГБП толщина плаценты может достигать 60-80 мм.

При гемолитической болезни УЗИ позволяет выявить у плода увеличение размеров печени и селезенки. Признаками отечной формы гемолити­ческой болезни являются выраженная гепатоспленомегалия , асцит , многоводие . При выраженной водянке плода отмечаются, кроме того,кардиомегалия и перикардиальный выпот , гидроторакс , повышенная эхогенность кишечника вследствие отека его стенки, отек подкожной жировой клетчатки в области головы и конечностей плода. Дополнительными ульт­развуковыми критериями оценки степени тяжести заболевания плода могут служить расширение вены пуповины (до 10 мм и более), повышенная скорость кровотока в нисходящей части аорты плода (скорость обратно пропорциональна содержанию гемоглобина у плода).

В связи с тем что плод при ГБП переносит гипоксию, степень выраженности которой увеличивается по мере нарастания тяжести заболевания, важно получить информацию о его функциональном состоянии. С этой целью проводят определение биофизического профиля по видоизмененнойшкале Vintzileos (1983). В отличие от маловодия, которое является неблаго­приятным фактором у беременных без изосерологической несовместимости, при наличии таковой учитывают степень многоводия, а вместо степени зрелости плаценты - ее толщину. Остальные критерии шкалы (сердечная деятельность, дыхательные движения, двигательная активность, тонус) оце­ниваются по стандартной схеме (см. Дополнительные методы исследования. Определить наличие и степень тяжести ГБП возможно, проводя анализ крови плода, полученной из сосудов пуповины путем ее пункции (кордо­центез ; см.Дополнительные методы исследования).

Кордоцентез позволяет произвести непосредственное исследование пуповинной крови с определением группы крови и резус-принадлежности плода, уровня гемоглобина, билирубина, сывороточного белка и гематокрита, прямой пробы Кумбса. Наиболее важным критерием ГБП считают гематокрит (Ht), который, с одной стороны, свидетельствует о степени гемо­лиза, а с другой, является показателем компенсаторных возможностей гемопоэза. Снижение Ht на 10-15 % указывает на тяжелую форму ГБП (в норме Ht до 26 нед составляет 35 %, позднее - от 38 до 44 %).

Ведение беременности и родов

У всех беременных при первом посещении врача определяют (или проверяют) группу и резус-при­надлежность крови.

У беременных с группой крови 0(1) в том случае, если у мужа иная группа, необходимо исследовать кровь на наличие групповых иммунных антител. У пациенток с резус-отрицательной кровью следует, начиная с ранних сроков, проводить анализ крови на наличие антител и определения их титра: до 20 нед беременности 1 раз в месяц, в последующем 1 раз в 2 нед. Для установления предполагаемой резус-принадлежности плода выявляют наличие резус-фактора у отца. Необходимо также проведение непрямой реакции Кумбса, которая позволяет определить, какие антитела циркулиру­ют в крови, связанные или свободные.

В отсутствие антител до 28 нед беременности многие исследователи рекомендуют беременным с резус-отрицательной кровью с профилактичес­кой целью внутримышечно вводить 300 мг Rh Ig, который может блокиро­вать резус-антитела. Важно, чтобы препарат, содержащий антитела, не про­ходил через плаценту.

Определение состояния плода на основании результатов оценки биофи­зического профиля и УЗИ проводят еженедельно, начиная с 31-32 нед. У беременных группы высокого риска развития ГБП (наличие в анамнезе у беременных с резус-отрицательной кровью поздних выкидышей, прежде­временных родов, мертворождений, ГБН, переливания крови без учета Rh-принадлежности). УЗИ нужно проводить ежедневно или с интервалом 1-2 дня.

С целью снижения сенсибилизации матери эритроцитами плода всем беременным с резус-отрицательной кровью даже в отсутствие у них резус-антител, а также при наличии АВО-сенсибилизации рекомендуется провести 3 курса неспецифической десенсибилизирующей терапии по 10-12 дней при сроке 10-12, 22-24, 32-34 нед. Женщины, у которых наблюдается осложненное течение беременности (угроза прерывания , токсикозы , гестозы ), должны быть госпитализированы в отделение патологии беременных, где наряду с лечением основного заболевания проводят курс десенсибили­зирующей терапии. Неспецифическая десенсибилизирующая терапия вклю­чает внутривенное введение 20 мл 40 % раствора глюкозы с 2 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 2 мл 1 % раствора сигетина и 100 мг кокарбоксилазы. Внутрь назначают рутин по 0,02 г 3 раза, теоникол по 0,15 г 3 раза или метионин по 0,25 г и кальция глюконат по 0,5 г 3 раза, препараты железа (ферроплекс по 1-2 драже 3 раза и др.), токоферола ацетат (вита­мин Е) по 1 капсуле. На ночь рекомендуется применять антигистаминные препараты (0,05 г димедрола, 0,025 г супрастина).

Беременным, в анамнезе которых имеются самопроизвольные выкидыши и роды плодом с отечной или тяжелой желтушной формой гемолити­ческой болезни, при высоком титре резус-антител в специализированном учреждении можно проводить плазмаферез, заключающийся в изъятии у беременных определенного объема (250-300 мл) плазмы, содержащей анти­тела, с помощью различных аппаратов (РК-0,5 "АМИНКО" и др.). Заме­щение изъятой плазмы производят коллоидными, кристаллоидными и бел­ковыми препаратами и одновременно возвращают в кровоток форменные элементы крови беременной. Плазмаферез выполняют 1 раз в неделю под контролем титра антител, начиная с 23-24 нед беременности до родоразрешения; плазмаферез можно проводить и до беременности в качестве подготовки к ней.

С целью уменьшения степени резус-сенсибилизации осуществляют гемосорбцию с использованием активированного угля для сорбции свободных антител (см. рис.). Применение гемосорбции оправдано у беременных с крайне отя­гощенным акушерским анамнезом (повторные выкидыши , рождение мерт­вого ребенка ). Наиболее оптимальным сроком начала проведения гемосорб­ции считается 20-24 нед беременности. Гемосорбцию проводят в стацио­наре. За один сеанс гемосорбции через гемосорбент перфузируется 8--12 л крови (2-3 ОЦК). Интервал между сеансами - 2 нед. Курс сорбционной терапии необходимо заканчивать за 1 нед до предполагаемого срока родоразрешения.

Схема подключения устройства для проведения гемосорбции : 1 - катетеры, введенные в сосуды (в вену или в вену и артерию) ; 2 - трубчатая магистраль для забора крови ; 3 - насос для прокачивания крови ; 4 - пузырьковые камеры ; 5 - устройство для подачи гепарина ; 6 - манометры с делительными камерами, отделяющими их от непосредственного контакта с кровью ; 7 - колонка с сорбентом ; 8 - магнитный клапан для защиты пациента от воздушной эмболии ; 9 - трубчатая магистраль для возврата крови . Стрелками показано направление движения крови по системе.

В настоящее время широко проводят лечение ГБП путемвнутриматочных гемотрансфузий под контролем ультразвука. Гемотрансфузии плоду можно проводить начиная с 18 нед беременности. Внутриутробное перели­вание крови создает предпосылки для пролонгирования беременности. Су­ществуют внутрибрюшной и внутрисосудистый способы гемотрансфузии. Техника внутрибрюшной трансфузии заключается в проколе брюшной стен­ки матери, стенки матки, брюшной стенки плода и введении в его брюшную полость одногруппной и резус-отрицательной эритроцитной массы, которая адсорбируется лимфатической системой и достигает сосудистой системы плода.

В последние годы предпочтение отдают внутрисосудистой гемотрансфу­зии плоду, показаниями к которой при резус-сенсибилизации являются выраженная анемия и гематокрит менее 30 %.

С целью проведения внутрисосудистой гемотрансфузии выполняют кордоцентез, при этом вену пуповины пунктируют в непосредственной близос­ти от ее вхождения в плаценту. Проводник извлекают из иглы и производят забор крови для определения предтрансфузионного гематокрита плода. Эритроцитную массу медленно вводят через иглу, после чего забирают вторую пробу крови для определения конечного плодового гематокрита и оценки адекватности проведенной терапии. Для остановки движений плода, вследствие которых игла может быть вытолкнута им из вены пуповины, плоду вводят ардуан (пипекуроний ) внутривенно или внутримышечно. Оп­ределение необходимости и времени проведения последующих гемотранс­фузий плоду основывается на результатах УЗИ, посттрансфузионных пока­зателях гемоглобина и гематокрита у плода.Проведение амниоцентеза после внутриутробной трансфузии не имеет смысла, так как амниотическая жид­кость после этой процедуры обычно окрашена кровью, что может привести к ложноположительным результатам определения оптической плотности. Эффективность лечения тяжелых форм ГБП с помощью внутрисосудистого переливания крови составляет 85-91 %, при внутрибрюшном - 66 %.

Беременных, у которых отмечается резус-сенсибилизация, следует направлять в родильный дом при сроке беременности 34-36 нед, при АВ0-сенсибилизации - 36-37 нед для дополнительного обследования и решения вопроса о родоразрешении. При наличии ГБП необходимо досрочное родоразрешение, так как к концу беременности увеличивается поступление резус-антител к плоду. Оптимальные срок родоразрешения - 37-38 нед. беременности, так как при более раннем родоразрешении вследствие функ­циональной незрелости органов (особенно печени) гемолитическая болезнь протекает более тяжело, ребенок чаще страдает от респираторного дистресс-синдрома . Однако, если объективные данные свидетельствуют о выражен­ном страдании плода, если женщина имеет отягощенный акушерский анамнез , родоразрешение возможно и в более ранние сроки беременности. При этом необходимо провести мероприятия, направленные на ускорение созре­вания легких недоношенного плода . Назначают дексаметазон по 2 мг 4 раза в сутки за 2-3 дня до предполагаемых родов.

При выраженной отечной форме ГБП беременность прерывают при любом сроке. Если к моменту родоразрешения при УЗИ определяют очень большие размеры живота плода, целесообразно выпустить асцитическую жидкость путем прокола передней брюшной стенки матери, матки и перед­ней стенки живота плода.

Как правило, родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняют при наличии дополнительных акушер­ских осложнений (предлежание плаценты , неправильное положение плода , рубец на матке ,выпадение пуповины и т.п.).

Родовозбуждение нужно начинать с создания глюкозо-витаминно-гормонально-кальциевого фона в течение 2-3 дней (в зависимости от состоя­ния шейки матки). При готовности шейки к родам производят амниотомию. В случае, если родовая деятельность не разовьется, через 5-6 ч после амниотомии начинают родовозбуждение окситоцином или простагландинами по общепринятой методике.

В родах проводят тщательный контроль за состоянием плода, осуществляют профилактику гипоксии. Сразу после рождения ребенка его быстро отделяют от матери во избежание массивного попадания резус-антител в кровоток новорожденного. Из пуповины берут кровь для определения со­держания билирубина, гемоглобина, группы крови ребенка, его резус-при­надлежности. Проводят непрямую пробу Кумбса, позволяющую обнаружить эритроциты новорожденного, связанные с антителами (реакция агглютина­ции крови ребенка со специфической сывороткой Кумбса). Учитывая склон­ность плода и новорожденного с гемолитической болезнью к кровоизлия­ниям, следует бережно вести второй период родов. Целесообразны эпидуральная анестезия и рассечение промежности. При АВО-сенсибилизации ведение родов не имеет каких-либо особенностей.

В последующем при необходимости заменного переливания крови новорожденным с гемолитической болезнью используют пуповинные сосуды, поэтому скобку на пуповину не накладывают. Пуповину перевязывают на расстоянии 2-3 см от пупочного кольца.

Профилактика резус-сенсибилизации. Профилактические мероприятия заключаются в следующем: любое переливание крови произ­водить с учетом резус-принадлежности крови реципиента и донора; необ­ходимо сохранить первую беременность у женщин с резус-отрицательной кровью; профилактика и лечение осложнений беременности; проведение десенсибилизирующей терапии; осуществление специфической профилак­тики резус-сенсибилизации у женщин с резус-отрицательной кровью путем введения антирезус-иммуноглобулина после любого прерывания беремен­ности.

Иммуноглобулин-антирезус вводят по одной дозе внутримышечно однократно. Родильнице указанную дозу назначают в течение 48 ч после родов, а лучше - 24 ч, при аборте - по окончании операции. После кесарева сечения и ручного отделения плаценты дозу препарата необходимо удвоить.

Важно произвести примерный расчет количества доз иммуноглобулина для родовспомогательных учреждений. Принимая во внимание данные ли­тературы, следует считать, что из 1000 рожающих у 170 будет резус-отрица­тельная кровь. Из них у 100 женщин ребенок будет резус-положительным. Следовательно, на 1000 родов необходимо 100 доз препарата, если вводить его всем женщинам с резус-отрицательной кровью, родивших детей с резус-положительной кровью.

При неукоснительном выполнении методики специфической профилак­тики резус-сенсибилизации можно практически решить проблему резус-конфликтной беременности.

Мы чувствуем себя по-настоящему счастливыми, когда рядом с нами близкие – родители, братья, сестры, дети. Но, можете ли вы представить себе, что кого-то из них могли не быть? Знаете ли вы, что 40% пар на этапе беременности сталкиваются с фразой врачей той или иной специализации: «Вы не сможете родить, этот ребенок не родится, прерывайте беременность, вы не сможете ее выносить, вам противопоказано рожать». Как много из этих семей слушают медиков и потом жалеют о своем решении и еще больше – принимают решение вынашивать и рожать детей, не смотря ни на что.

Клиническая история

Татьяна, 35 лет: «Врач-гинеколог в первом триместре беременности сказал нам, что нашего ребенка может не быть. Причина – крови с мужем: у меня отрицательный, у него положительный. С первым ребенком нашей паре также был поставлен диагноз «резус-конфликт». Я родила малыша раньше срока, из-за чего мы еще длительное время после рождения сына, находились в реанимации. В течение первых лет жизни мой ребенок длительно болел. Со вторым ребенком врач-гинеколог поставил окончательный вердикт – прерывать беременность. Обоснование – новорожденный будет инвалидом. Мы не смогли в 17 недель беременности прервать ее, так как за несколько дней до этого видели на УЗИ живого сформировавшегося маленького человека. Вопрос заключался в другом – найти специалистов европейского уровня, которые согласились бы провести внутриутробную операцию, а именно – совершить внутриутробное переливание крови».

Для справки!

Резус-конфликт встречается у каждой шестой пары в мире. Это явление, при котором у женщины резус крови «минус», то есть, по результатам анализом будет Rh-, а у мужчины Rh+. Если ребенок унаследует резус отца, то его кровь является несовместимой с кровью матери. В таком случае организм женщины воспринимает плод как чужеродное тело и вырабатывает антитела. Все это может привести к гибели еще не рожденного на свет ребенка.

Кто находится в группе риска возникновения резус-конфликта?

• Женщины с Rh- ();
• Пациентки, у которых до беременности были переливания крови;
• в анамнезе (как самопроизвольный, так и искусственный);
• Проведение любых манипуляций с кровью до наступления беременности;
• Группа крови у мужчины Rh+.

Патогенез

Каждая последующая беременность у женщины (вторая, третья) увеличивает риск того, что она будет протекать тяжело. Повышается также вероятность того, что у плода наступит (малокровие). Дело в том, что в период течения первой беременности организм матери впервые встречается с другим (отличным от его резусом). В крови женщины начинают вырабатываться молекулы, размер которых настолько велик, что они не могут проникнуть через плаценту к плоду и нанести ему вред. Но, по истечении времени между первой и второй беременностью, эти молекулы (о которых шла речь выше) становятся намного меньше, соответственно, они с легкостью могут проникнуть к плоду через плаценту. Речь идет о молекулах-убийцах, которые не воспринимают плод как естественное физиологическое состояние женщины. Для них развивающийся эмбрион – это угроза жизни и здоровью.

В советское время женщинам, у которых кровь была «минус», а у мужчины «плюс» категорически не рекомендовали рожать второго ребенка. На то время этот вопрос был не до конца исследован, и было не понятно, какие именно причины лежат в основе развития и формирования иммунного конфликта матери и ребенка.

Вопрос всего лишь состоит в правильном, с медицинской точки зрения, проведения первой беременности у женщины. В таком случае, шансы на то, что пациентка выносит вторую, третью, четвертую беременность без каких-либо проблем – очень высоки. В качестве примера – профилактика резус-конфликта у женщины и мужчины в странах Запада позволило сократить смертность плода в 10 раз.

Внутриутробное переливание крови

Чтобы сохранить жизнь плоду и женщине, на этапе беременности, необходимо провести внутриутробную операцию по переливанию крови. Главная задача – замедлить разрушение эритроцитов плода антителами матери. Таким образом, плоду вводится подходящая ему по группе и резус-конфликту кровь, что ведет к продлению его внутриутробной жизни.

Каким образом происходит переливание крови плоду?

Итак, у нас по венам и кровеносным сосудам течет кровь, которую необходимо передать ребенку внутриутробно. Также, есть кровеносные сосуды плода, которые находится на внешнем уровне, в частности, речь идет о вене пуповины. Фактически, это тот сосуд, посредством которой плод получает все необходимые ему микроэлементы, вещества и кислород посредством системы кровообращения между матерью и ребенком. Пуповинная вена находится вне границ организма плода. Диаметр этой вены от 2 до 8 мм в зависимости от срока беременности в настоящий момент.

С помощью ультразвукового оборудования хирург контролирует введение иглы через живот беременной в пуповинную вену (которая связывает пациентку и плод). Непосредственно через эту иглу проводится переливание крови от донора к плоду.

Во время проведения внутриутробной операции пациентка испытывает болевые ощущения, но они не настолько сильные, чтобы спровоцировать психологический и физический дискомфорт. Если же у пациентки низкой болевой порог, то по ее согласию проводится местная анестезия. Операция эта быстрая и безболезненная, уже в этот же день женщина может быть выписана.

В зависимости от течения беременности и состояния плода внутриутробное проводится от одного до трех раз за все 9 месяцев. Переливать кровь ребенку нужно до того срока беременности, когда есть все основания для безопасного проведения родоразрешения.

В заключении

Итак, если у вас существует угроза резус-конфликта, то вы должны при постановке на учет сдать анализ крови вместе со своим партнером. Повторить анализ необходимо на 28 неделе беременности. Даже, если антител не будет выявлено, то проводится профилактика – беременной вводится искусственный иммуноглобулин. Он действует как противоядие. После родов необходимо повторно ввести иммуноглобулин.

Если же антитела были выявлены во время беременности, сразу же обращайтесь к специалистам – возможно, понадобится внутриутробное переливание крови.

Переливание плоду резус-отрицательных эритроцитов показано в тех случаях, когда результаты вышеперечисленных исследований указывают на высокий риск водянки или даже смерти плода. Ранее донорскую кровь переливали в брюшную полость плода, откуда в последующие дни происходила абсорбция перелитых клеток. В последнее время все чаще и с положительным результатом применяется прямое переливание крови в сосуды пуповины под ультразвуковым контролем. Врачи, имеющие опыт применения этой методики, оценивают ее эффективность с осторожностью. Процедура сопряжена с риском смерти плода до 3%. Риск гемотрансфузии следует сравнивать с опасностью предполагаемого дальнейшего внутриутробного развития плода и преждевременных родов. Необходимое для трансфузии количество эритроцитов можно подсчитать, исходя из срока беременности, размеров плода и величины его гематокрита. Поскольку перелитые клетки резус-отрицательны, они не подвержены действию проникших через плаценту материнских антител.
Периодичность следующих трансфузий определяется исходя из тяжести болезни и предполагаемого срока жизни перелитых клеток.

Кровь плода попадает к матери обычно во время родов и гораздо реже во время беременности. В конце 60-х годов было установлено, что антитела к Rh0(D) антигену можно получить из крови доноров, предварительно сенсибилизированных этим антигеном. Впоследствии было обнаружено, что введение этих антител (анти-RhjfD) иммуноглобулин) вскоре после родов способно в большинстве случаев путем пассивной иммунизации предотвратить активную выработку антител матери. Rh-иммуноглобулин связывается с эритроцитами плода в крови матери, блокируя их антигенные участки. Rh-иммуноглобулин эффективен только в отношении D-антигена. Для пациенток, сенсибилизированных другими антигенами, аналогичных препаратов не получено. В настоящее время резус-отрицательным женщинам, рожающим резус-положительных детей, в обязательном порядке вводится 300 мкг Rh-иммуноглобулина в течение 72 ч после родов. Данный метод позволяет снизить риск последующей сенсибилизации с 15% до 2%. Эти остаточные 2% считаются результатом сенсибилизации, возникшей во время беременности, обычно в третьем триместре.
Было установлено, что введение резус-отрицательным пациенткам 300 мкг Rh-иммуноглобулина на 28 неделе беременности уменьшает риск сенсибилизации почти до 0.2%.

Если точно известно, что отец резус-отрицателен , проводить профилактику Rh-иммуноглобулином нет необходимости. При наличии малейших сомнений в отношении отцовства лучше провести профилактику изоиммунизации по указанной схеме, поскольку риск от введения иммуноглобулина невелик, а потенциальная выгода значительна.

Таким образом, резус-отрицательных беременных , у которых не было обнаружено антител при первичном исследовании, надо повторно обследовать на 28 неделе беременности (для выявления того небольшого числа женщин, которые сенсибилизируются в ранние сроки беременности). Если сенсибилизация снова не выявлена, - вводится Rh-иммуноглобулин для защиты от возможного образования антител в оставшиеся сроки беременности. Когда точно известно, что отец ребенка резус-отрицателен, введение Rh-иммуноглобулина не требуется. После родов определяется группа крови и резус-принадлежность ребенка, и, если он оказывается резус-положительным, - матери вводится вторая доза Rh-иммуноглобулина.

Существуют другие ситуации, требующие введения Rh-иммуноглобулина . Поскольку для возникновения ответной реакции матери в виде образования антител требуется минимальное (около 0.01 мл) количество крови плода, - любые обстоятельства во время беременности, при которых возможно попадание эритроцитов плода в кровь матери (фето-материнская трансфузия), требуют введения Rh-иммуноглобулина. Более того, поскольку образование эритроцитов плода начинается на 6-й неделе беременности, сенсибилизация может развиться при спонтанном или плановом прерывании беременности. Поскольку в таких ситуациях в организм матери попадает небольшое количество антигенов плода, для профилактики сенсибилизации может быть использована уменьшенная доза Rh-иммуноглобулина - 50 мкг. Амниоцентез и какие-либо травмы (например, при автомобильных авариях) во время беременности также являются показанием для введения стандартной дозы 300 мкг Rh-иммуноглобулина. Объем фето-материнской трансфузии может быть оценен с помощью теста Kleihauer-Betke или аналогичных тестов, позволяющих определять клетки плода в крови матери.

В этих тестах материнская кровь подвергается действию сильного основания, такого как калия гидроксид (КОН). Материнские клетки очень чувствительны к изменениям рН и поэтому быстро лизируются и становятся клетками-призраками. Клетки плода более резистентны к такому воздействию и остаются интактными. Соотношение эритроцитов плода и материнских эритроцитов устанавливается микроскопическим подсчетом тысячи или более клеток-призраков и клеток, сохранивших темную окраску (клетки плода). Затем оценивается ОЦК матери и, используя установленное соотношение, определяется количество крови плода в организме матери. Зная, что стандартная доза (300 мг) Rh-иммуноглобулина эффективно нейтрализует 15 мл эритроцитов плода, можно рассчитать и ввести соответствующую дозу.

Профилактическое использование Rh-иммуноглобулина привело к снижению частоты резус-иммунизации. Зато относительно чаще стала наблюдаться гемолитическая болезнь, связанная с системой АВО или другими, не резус и не АВО-антигенами.

АВО гемолитическая болезнь проявляется нерезко выраженной ядерной желтухой и редко водянкой плода, возможно вследствие относительно небольшого числа А- и В-антигенньгх участков на эритроцитах плода, а также потому, что А и В-антитела относятся к классу IgM и плохо проникают через плаценту; проникшие через плаценту антитела имеют высокое сродство к другим клеткам-мишеням, помимо эритроцитов плода. Заболевание обычно развивается при первой беременности. Необходимость в амниоцентезе и досрочном родоразрешении возникает редко. He-резус и не-АВО гемолитическая болезнь часто связана с переливанием крови, поскольку «совместимость» крови определяется только по антигенам АВО и Dd. Тактика ведения беременности при этих видах сенсибилизации та же, что и при резус-сенсибилизации. При обнаружении антител к антигенам эритроцитов, связанных с нулевым или очень низким риском гемолитической болезни, лечения не требуется.

Беременная женщина и плод представляют собой единое целое: работа всех их органов и систем тесно связана. Но бывают ситуации, когда в этой, пока еще единой, системе разворачиваются настоящие войны. Так происходит при несовместимости крови матери и плода. Но современная медицина способна решить этот конфликт.

Зачем?

В результате несовместимости крови матери и плода по резус-фактору и реже - по системе АВО (по группе крови), развивается гемолитическая болезнь плода. При этом происходит гемолиз, т.е. разрушение эритроцитов крови плода, что приводит к развитию анемии (снижению количества гемоглобина), повреждению почек и головного мозга малыша. Поскольку эритроциты отвечают за «доставку» кислорода к органам, то при их снижении начинается кислородное голодание, что, в свою очередь, приводит в более легких случаях к желтухе, анемии или водянке новорожденных, а в тяжелых - к внутриутробной гибели плода.

Выделяют 4 группы крови на основе системы АВО: О (I), А(П), В (III) и АВ (IV). Выработка антител (изоиммунизация) по системе АВО возможна, если мама имеет I группу крови, а малыш - II или III. К счастью, при несовместимости по системе АВО риск изоиммунизации составляет всего 2%, при этом антител вырабатывается немного, что относительно благоприятно для плода. Основной причиной гемолитической болезни плода является несовместимость по резус-фактору, при которой антитела вырабатываются пример в 16% случаев.

Резус-антитела - это соединения белковой структур вырабатываемые в организме резус-отрицательной матери в ответ на попадание в него резус-положительных эритроцитов плода. Если у будущей матери положительный резус или у обоих родителей отрицательный осложнений не возникает. Но когда ребенок зачат от резус-отрицательной мамы и резус-положительного отца, он может унаследовать резус-фактор отца. Тогда появляется вероятность возникновения резус-конфликта.

Разумная природа предусмотрительно снижает материнский иммунитет, и организм мамы попросту не реагирует на небольшие различия между собственными тканями и тканями ребенка. Но у 30% беременных естественное снижение иммунитета оказывается недостаточным, и их иммунная система начинает производить антитела против эритроцитов собственного ребенка.

Кроме этого, на образование антител влияет течение беременности. Так, при кровотечениях или отслойке плаценты большое количество крови плода попадает к матери, что и приводит к выработке антител. Играет роль и выраженность («сила») резус-антигена у ребенка. Если у «отрицательной» матери беременность первая, то антитела обычно появляются по но, в небольшом количестве и никакого вреда ребенку не причиняют. Однако в процессе родов число антител резко увеличивается, опять же потому, что в материнский кровоток попадают резус-положительныеэритроциты плода в большом количестве, они и вызывают выработку антител. После родов антитела сохраняются в организме матери. Тогда во время второй беременности они с первых же недель начинают разрушать эритроциты резус-положительного малыша.

Вследствие разрушения эритроцитов в крови плода появляется большое количество вещества, называемого билирубином. Именно из-за него кожа малыша, а также склеры его глаз и слизистые приобретают желтую окраску. Поскольку эритроциты плода непрерывно уничтожаются, его печень и селезенка усиленно работают, увеличиваясь при этом в размерах. Когда они уже не справляются со своими задачами, возникает гемолитическаяболезнь, связанная с разрушением эритроцитов. Она проявляется анемией (низкимсодержаниемв крови эритроцитов, гемоглобина), а также отеками, повреждением печени, сердца и головного мозга.

В арсенале современных акушерских клиник имеется оборудование, позволяющее следить за состоянием плода и диагностировать степень тяжести гемолитической болезни. При небольшом содержании антител нет нужды что-либо срочно предпринимать - просто продолжают наблюдение. Если же антител много, то по качеству околоплодных вод (воды забирают, прокалывая переднюю брюшную стенку и матку под контролем УЗИ) врачи косвенно оценивают, насколько пострадал ребенок. Раньше при серьезных нарушениях состояния плода существовал единственный выход - провести роды как можно раньше. Понятно, что новорожденный в этом случае страдал вдвойне:от гемолитической болезни и от недоношенности.

В разное время использовали различные методы лечения гемолитической болезни плода, но их эффективность не всегда устраивала врачей.

Не так давно появился более эффективный способ «урегулировать конфликт»: плоду делают внутриутробное переливание крови через сосуды пуповины под ультразвуковым контролем. Иногда это - единственный шанс спасти жизнь ребенка.

Что такое группа крови и резус-фактор?

Существуют четыре группы крови. Кроме того, кровь имеет так называемый резус-фактор, который может быть положительным (Rh+) или отрицательным (Rh-). На поверхности красных клеток крови (эритроцитов) могут присутствовать две различных молекулы, которые обозначаются буквами «А» и «В». В крови разных людей могут содержатьсяэтиклеткипоотдельности,вместеиливообщеотсутствовать.В зависимости от этого кровь разделена на четыре группы:

I (0) не содержит ни молекулы «А», ни молекулы «В»;

II (A ) содержит только молекулу «А»

III (B ) содержит только молекулу «В»

IV (AB ) содержит молекулу «А» и молекулу «В»

Резус-фактор - это специфический белок, находящийся в крови некоторых людей. На здоровье человека присутствие или отсутствие резус-фактора совершенно не влияет. Принимать во внимание резус-фактор приходится за всю нашу жизнь только в двух ситуациях: при переливании крови и при беременности.

Rh - Люди, в крови которых нет этого протеина, являются резус-отрицательными.

Rh+ Люди, в крови которых содержится этот белок, являются резус-положительными. Таких людей подавляющее большинство (около 85%).

Внутриутробное переливание крови было предложено в 1963 г. Тогда использовали метод внутрибрюшинного переливания (т.е. кровь переливали непосредственно в брюшную полость плода). С 1982 г., с появлением ультразвукового исследования (УЗИ), стало возможным внутрисосудистое переливание крови путем кордоцентеза (введения иголки в сосуды пуповины плода).

Внутрисосудистое переливание возможно после 22-й недели беременности, и этот метол предпочтительнее, чем внутри-брюшинное переливание, т.к. эритроциты поступают непосредственно в кровеносное русло плода. Внутрибрюшинное же переливание проводят в тех случаях, когда срок беременности менее 22 недель или проведение внутрисосудистого переливания затруднено. Переливание крови плоду проводится при снижении уровня гематокрита (общего объема эритроцитов) на 15% и более по отношению к норме.

Процедура проводится следующим образом. Под ультразвуковымконтролем через переднюю брюшную стенку матери с помощью катетера проникают в вену пуповины и переливают плоду от 20 до 50 мл препарата резус-отрицательной крови. Если группу крови плода определить удалось, переливают кровь той же группы, а если нет - переливают кровь 1(0) группы. Кроме того, переливание плоду препарата крови способствует ослаблению иммунного ответа организма беременной за счет снижения относительного количества резус-положительных эритроцитов и помогает поддержать общий объем эритроцитов плода на уровне выше критического. Благодаря этому удается улучшить состояние плода и продлить беременность на 2-3 недели.

Необходимость повторных переливаний крови плоду (обычно через 2 - 3 недели) врачи определяют по уровню гематокрита, который они рассчитывают теоретически, поскольку известно, что при гемолитической болезни плода скорость снижения общего объема эритроцитов составляет в среднем 1 % в сутки.

Внутриутробные переливания крови можно проводить неоднократно до 34 недель беременности.Это связано с тем, что именно на этом сроке плод становится достаточно жизнеспособным. Если после 34 недель гемолитическая болезнь плода развивается или ее течение отягощается, решается вопрос о досрочных родах. Это могут быть как естественные роды, так и кесарево сечение - все зависит от ситуации в каждом конкретном случае.

Другие методы лечении гемолитической болезни плода

Сейчас существуют различные методы снижения количества антител в крови у матери: плазмоферез, иммуносорбция плазмы, подсадка кожного лоскута мужа, введение антилимфоцитарного иммуноглобулина.

При плазмоферезе происходит удаление патологических продуктов из плазмы крови -жидкости, в которой находятся клетки крови и тромбоциты. Плазма на 92% состоит из воды, а также содержит сложную смесь белков, витаминов и гормонов. Метод плазмофереза основан на фильтрации крови через специальные плазмофильтры. При этом кровь забирается в пакет с антикоагулянтом (препаратом, препятствующим свертыванию крови), а возвращается уже через плазмофильтр. При плазмоферезе полностью удаляется какая-то часть плазмы крови вместе со всеми находившимися в ней патологическими продуктами, в том числе антителами. Удаляемый объем плазмы восполняется специальными растворами или донорской плазмой.

Метод иммуносорбции плазмы основан на такой особенности многих вредных продуктов, как заряженность их молекул, которые в контакте с сорбентом, состоящим из активированного угля или других поверхностно-активных структур, способны «прилипать» к последним. Кровь пропускают через фильтры с сорбентом, после чего, уже очищенную, вводят обратно. По эффективности очищения крови от антител этот метод уступает плазмоферезу.

Из специфических методов используется подсадка кожного лоскута. При этом кусочек кожи мужа «вживляется» жене в последние 3 месяца беременности. Считается, что в этом случае иммунная система беременной женщины «отвлекается» на то, чтобы отторгнуть этот лоскут кожи, и тем самым ослабляется выработка именно антирезусных антител. Еще один метод снижения количества антител в крови у матери - введение антилимфоцитарного иммуноглобулина. В результате блокады некоторых иммунных клеток и их частичного разрушения происходит снижение иммунитета у матери, что, соответственно, приводит к уменьшению процесса выработки антител против эритроцитов плода. Показания к проведению перечисленных методик определяет врач в зависимости от уровня антител в крови у матери и от наличия соответствующей аппаратуры в стационаре. Эти методы преимущественно применяются в последнем триместре беременности.

Чем это опасно?

Нужно четко осознавать, что внутриутробное переливание крови - процедура, опасная как для плода, так и для беременной, поэтому ее должен проводить опытный врач по строгим показаниям. При квалифицированном проведении процедуры обычно все проходит хорошо. В редких случаях у матери возможно развитие инфекционных осложнений, а также травма мягких тканей, у малыша - большая кровопотеря, тампонада сердца (когда кровь изливается в околосердечную сумку: происходит это главным образом при внутрибрюшинном переливании), инфекция, преждевременные роды, сдавление пупочной вены (главным образом при внутрисосудистом переливании) и даже внутриутробная смерть плода.

Еще одним осложнением этой процедуры может являться фето-материнская трансфузия, т.е. кровотечение «из плода в мать», что еще более отягощает течение гемолитической болезни плода. Хочется еще раз напомнить, что данная процедура всегда производится по жизненным показаниям, т.е. когда внутриутробное страдание плода перевешивает риск возможного самопроизвольного прерывания беременности.

Известно, что большинство детей, перенесших внутриутробное переливание крови, растут и развиваются нормально. Отклонения от нормального развития отмечались лишь у сильно недоношенных детей с гемолитической болезнью и обусловлены они недоношенностью.

Можно ли избежать риска?

Застраховать ребенка от одной только возможности столкнуться с внутриутробным переливанием крови можно и нужно еще при планировании беременности.

Прежде всего надо сдать анализ крови и узнать свою и мужа группу крови и резус-фактор. Как мы уже упоминали, кроме резус-фактора, возможно развитие конфликта в том случае, если кровь будущей матери и ребенка будут несовместимы по группе. Если выяснилось, что у будущего папы резус-фактор положительный, а у мамы отрицательный, то отрицательная резус-принадлежность плода определяется в 50% случаев и надо предпринимать профилактические меры.

Перспектива такова: женщине придется достаточно часто сдавать кровь из вены на наличие антител: до 20 недель беременности -один или два раза, до 30 недель - один раз в месяц, с 30-й до 35-й недели - дважды в месяц, а затем, вплоть до родов, - еженедельно. Эта процедура, конечно же, не самая приятная, но совершенно необходимая. По уровню антител в крови беременной женщины врач может сделать выводы о предполагаемом резус-факторе у ребенка и определить начало резус-конфликта. При обнаружении антител необходимо обратиться в специализированные медицинские центры, где врачи оценивают, как протекает беременность, определяют вид и количество антител.

В настоящее время гемолитическую болезнь можно диагностировать еще внутриутробно. При появлении антирезусных антител оценивают интенсивность разрушения эритроцитов плода. Для этого проводят спектрофотометрический анализ околоплодных вод, полученных при амниоцентезе (пункции плодного пузыря). Также проводят ультразвуковое исследование, при котором определяется увеличение печени плода, утолщение плаценты, многоводие. Кроме того, при необходимости берется анализ крови из пуповины при кордоцентезе. В крови пуповины определяется уровень билирубина и гемоглобина у плода, которые показывают, как далеко зашел процесс. При необходимости проводят внутриутробное переливание крови.

Сегодня развитие резус-конфликта можно предотвратить и путем введения специальной вакцины - антирезус иммуноглобулина - сразу после первых родов и даже после прерывания беременности. Этот препарат связывает агрессивные антитела, образовавшиеся в крови матери и угрожающие будущему ребенку при последующей беременности, и выводит их из организма. Введение антирезус иммуноглобулина можно проводить и во время беременности, начиная с 24-й недели по показаниям (кровотечения, частичная отслойка плаценты). Профилактику иммуноглобулином резус-отрицательные женщины должны проводить в течение 72 часов после родов, отслоения плаценты, амниоцентеза, самопроизвольного выкидыша, аборта, внематочной беременности, переливания крови. Во время следующей беременности за состоянием такой женщины обязательно будут вести тщательное наблюдение и примут все возможные меры безопасности.