Половые инфекции при беременности. Инфекционные заболевания при беременности
В период вынашивания ребенка играют роль любые негативные изменения в организме. Особенно опасны инфекции при беременности. Некоторые из них легко поддаются лечению, но другие представляют серьезную опасность для будущего малыша.
Обычная простуда или насморк не оставляют последствий для ребенка, а, например, к ветрянке и краснухе женщины уже имеют иммунитет. К тому же вероятность заражения другими вирусами достаточно низкая. Чтобы обезопасить себя, лучше избегать контактов с возможными больными, а также внимательно следить за собственным самочувствием.
Какие инфекции опасны для женщины и ребенка при беременности?
В список самых опасных входит: ветрянка, эритема, краснуха, стрептококк группы В, ВИЧ/СПИД, гепатит группы В, кандидоз, листериоз, токсоплазмоз и инфекции мочевыводящих путей.
Опасность данных патологий заключается в том, что какая-либо симптоматика может вовсе отсутствовать или быть слабовыраженной, но сам возбудитель болезни будет пагубно влиять на малыша.
Инфекция мочевыводящих путей при беременности
Эта патология – достаточно серьезное состояние, требующее адекватного и незамедлительного лечения. Если вовремя не начать терапию, то бактерии могут пробраться вверх по мочеточникам и достигнуть почек. Нередко они провоцируют цистит – воспаление мочевого пузыря. На беременности это явление сказывается негативно: вероятно рождение недоношенного малыша или преждевременное родоразрешение.
При вынашивании ребенка инфицированию способствует расслабление мышц мочеточников, замедленное прохождение мочи, увеличением матки. Как результат – создается благоприятная среда для развития патогенных микроорганизмов.
Ротавирусная инфекция при беременности
Это заболевание более известное как кишечный грипп. Вирус передается через плохо обработанные пищевые продукты, грязные руки, от больного человека, то есть контактно-бытовым путем.
Большой опасности ротавирус не представляет, так как он поражает только кишечник будущей матери, но обезвоживание, которое может повлечь за собой, негативно скажется уже и на малыше. Вследствие недостатка воды может возникнуть кислородное голодание, которое, в свою очередь, приводит к выкидышу или преждевременным родам.
Основными симптомами кишечного гриппа являются: диарея, тошнота, рвота, боль в животе, повышение температуры. Признаки поражения купируются регидратационными растворами, жаропонижающими, абсорбирующими веществами, ферментными препаратами, лактобактериями. В тяжелых случаях применяются антибиотики. Также необходимо соблюдать диету, которая исключает продукты, раздражающие кишечник.
Кишечная инфекция, поразившая при беременности
Плохо обработанная пища приводит к дискомфорту, потере аппетита, болям в животе, тошноте и рвоте, диарее. Все это симптомы кишечной инфекции. В тяжелых ситуациях повышается температура, снижается артериальное давление, появляется головная боль, головокружения и даже обмороки.
При беременности кишечная инфекция вызывает обезвоживание. Как и в случае с ротавирусом, недостаток воды негативно сказывается на состоянии плода. Кроме того, повышается свертываемость крови, что чревато образованием тромбов. Так как объем циркулирующей крови снижается, то повышается уровень окситоцина – поступает сигнал о начале родовой деятельности.
Такие симптомы как диарея и рвота провоцируют недостаток витаминов, минералов и других полезных веществ. При обычном отравлении страдает только женщина, но в тяжелых случаях, например, при отравлении грибами, яд проникает даже через барьеры плаценты.
В домашних условиях принимают те же меры, что и при ротавирусной инфекции. Однако, когда наблюдаются осложнения, признаки интоксикации не проходят, необходима госпитализация.
Торч инфекции, обнаруженные при беременности
Инфекции этой группы: токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес, гепатит В. Если женщина уже болела этими недугами, то в ее организме останутся антитела к ним. Во время вынашивания ребенка особую угрозу представляет первичное поражение. В таком случае микробы, циркулирующие в крови, могут попасть к ребенку в утробе.
Еще на этапе планирования беременности или уже на ранних сроках проводятся анализы, позволяющие узнать, была инфекция или нет. Если в крови не обнаружено антител, то врач может порекомендовать профилактические меры, например, прививку от краснухи. Кроме того, постоянно проводится мониторинг, чтобы не пропустить момент заражения.
Токсоплазмоз, как одна из торч инфекций, во время беременности приводит к выкидышу или мертворождению, гидроцефалии и другим поражениям мозга плода, дефектам зрения и других систем и органов. При обнаружении заболевания назначают лечение антибиотиками.
Опасность заражения краснухой проявляется в глухоте, катаракте, сердечных нарушениях, микроцефалии, задержке развития, повреждении легких, печени, мозга и костей. Чем раньше плод был инфицирован, тем выше вероятность врожденных патологий.
Герпес, как и вышеперечисленные инфекции, может привести к выкидышу, микро- или гидроцефалии, замедлению развития малыша. В основном для лечения герпеса назначают ацикловир, который безопасен во время беременности. В такой ситуации встает вопрос о выборе метода родоразрешения.
Что касается гепатита В, то у малыша могут возникнуть проблемы с печенью. Сразу после рождения ему сделают прививку, после которой мать может приступить к грудному вскармливанию. Сами женщины могут быть носителями вируса, который никак себя не будет проявлять. Острая форма заболевания проявляется в виде желтизны белков глаз и кожи, может появиться боль в животе и потеря аппетита.
Цитомегаловирусная инфекция при беременности передается половым, контактным и воздушно-капельным путем. Также возможна его передаче от матери к плоду через плаценту. Однажды заразившись от этого заболевания уже не избавиться, можно лишь снизить интенсивность обострений. Именно последние и представляют большую опасность для ребенка.
Вирус легко проникает через плаценту, если в крови отсутствуют антитела, то есть во время первичного заражения. Инфицирование малыша происходит в большей половине случаев. Женщины-носители уже имеют антитела, поэтому инфицирование плода наступает очень редко.
На ранних сроках беременности высок риск выкидыша или аномалий развитий ребенка. На поздних сроках часто возникает многоводие, происходят преждевременные роды, а также наблюдается врожденная цитомегалия.
Диагностика
Определить наличие скрытых инфекций помогают специализированные исследования:
- Плановое ведение беременности предполагает регулярную сдачу мочи и крови на анализы;
- При подозрении на венерическую болезнь врач берет мазки из шейки матки и влагалища;
- УЗИ используется для определения степени нарушений у плода;
- КТГ позволяет
Инфекционных заболеваний существует множество, и все они, к сожалению, представляют опасность для плода. Правда, каждая из них в большей или меньшей мере. Более того, в случае заражения степень воздействия на ребенка в утробе зависит от многих факторов (например, срока беременности, иммунитета матери). Существует ряд микроорганизмов, которые могут негативно повлиять на ребенка только при наличии сопутствующих факторов (какие-либо заболевания, неблагоприятные условия жизни, ситуации).
Данные вопросы нельзя оставлять без рассмотрения, ведь множество из этих инфекций может не только негативно повлиять на состояние здоровья малыша, но и вообще прервать беременность. В этом материале мы опишем наиболее опасные для беременной и ее будущего малыша инфекционные заболевания.
Краснуха
Это заболевание вовсе не опасно для детей и крайне опасно для беременных женщин. Передается воздушно-капельным путем. Если будущая мать заболеет краснухой, то малышу не удастся избежать контакта с инфекцией. А последствия могут быть самыми плачевными: уменьшение размеров головного мозга малыша, глазных яблок, врожденная катаракта, пороки сердца, врожденная глухота. Нередко осложнениями краснухи становятся разнообразные воспалительные заболевания головного мозга (энцефалит, менингоэнцефалит, менингит). Если проникла в организм женщины на ранних сроках беременности, в большинстве случаев, происходит . Если самопроизвольного аборта не происходит, а вирус краснухи определен в первые 12 недель, это является абсолютным показанием для прерывания беременности. Если же инфицирование произошло на более поздних сроках, вероятность младенца немного ниже, поэтому каждую отдельную ситуацию рассматривают отдельно.
Ветрянка
Относится к так называемым детским заболеваниям. В младшем возрасте переносится легко и без последствий. У взрослых людей - намного сложнее. Если же ветрянку (правильнее, ветряную оспу) «подцепит» беременная женщина, и если она перейдет в ветряночную пневмонию, то риск поражения ребенка очень высок. Причем, чем больше срок, тем больше опасность. Если беременная контактировала с больным ветряной оспой, ей необходимо обратиться к врачу. Причем, чем раньше, тем лучше. Врач направит женщину сдать на антитела к вирусу. Если обнаружится, что в организме беременной нет антител к , необходимо ввести специфический . Сделать это надо не позже, чем через 4 суток с момента контакта.
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ)
К сожалению, эта инфекция живет в организмах огромного количества людей. Многие из нас могут быть носителями ЦМВИ и даже не подозревать об этом. Если вирус присутствует в организме, то человек становится невольным распространителем данной инфекции. Развитие заболевания происходит при снижении иммунитета и проявляется , увеличением лимфатических узлов, болями в мышцах, слабостью. Нередко эти проявления воспринимаются за острую респираторную вирусную инфекцию. Если заражение ЦМВИ произошло до наступления беременности, то в организме женщины успевают выработаться антитела к заболеванию. Но, если заражение произошло тогда, когда малыш уже находился в утробе, дела могут обстоять намного хуже. Ведь в таком случае у матери нет иммунитета, и инфекция быстро проникает к плоду.
Во время беременности цитомегаловирусная инфекция может стать причиной самопроизвольного аборта или же , если срок беременности довольно большой. Также эта инфекция может вызвать внутриутробную гибель малыша. Нередко инфекция вызывает пороки развития различных органов ребенка.
Для лечения этой инфекции применяют препараты, способные повышать защитные силы иммунитета. Другого лечения в этом случае не предусмотрено.
Токсоплазмоз
Если в доме, где ожидают появление малыша, есть кошка, для беременной женщины существует риск заболеть токсоплазмозом. Правда, не меньший риск подхватить эту инфекцию у людей, живущих в сельской местности, или тех, кто употребляет , прошедшее недостаточную термическую обработку. Заболевание, как правило, протекает в тяжелой форме только тогда, если иммунитет существенно снижен. В остальных случаях заболевание может никак не проявляться. В этом и опасность, ведь заражение беременной женщины в каждом втором случае провоцирует нарушения развития малыша или его гибель. В большинстве случаев токсоплазмоз влияет на головной и спинной мозги. Если малышу и посчастливится родиться, то очень высока вероятность различных пороков, начиная от нарушения слуха и зрения, заканчивая задержкой умственного развития.
Лечение этого заболевания возможно, но проводится не раньше второго триместра беременности.
Отдельно хотелось бы выделить инфекционные заболевания, передающиеся половым путем.
Хламидиоз
Хламидии попадают в организм женщины преимущественно половым путем. Как правило, заражение происходит еще до наступления беременности (исключение составляет, если незащищенный половой акт произошел в беременном состоянии и с новым (инфицированным) партнером). Дети от таких матерей рождаются с малой массой, со сниженным иммунитетом. Во время прохождения малыша по родовым путям возможно инфицирование его дыхательных путей. Если же малыш заразился, будучи еще в утробе, существует риск развития воспаления легких или оболочек головного мозга. Нередко у инфицированных малышей диагностируются заболевания органов желудочно-кишечного тракта.
Лечение этого заболевания также проводится во втором триместре.
Герпес
Эта инфекция - одна из самых опасных для беременной женщины. И не столько для нее, сколько для малыша. Здесь также имеет значение, когда произошло заражение: до или после наступления беременности. Если вирус впервые попал в организм во время вынашивания малыша, происходит выкидыш или внутриутробная гибель плода, а также развитие множества пороков.
Если у беременной женщины, как минимум, за месяц до родов определили вирус, женщине предлагают родоразрешение посредством кесарева сечения. Таким образом можно защитить малыша от инфицирования (в том случае, если вирус не поразил его внутриутробно).
Микоплазмоз и уреаплазмоз
Если женщина здорова, и у нее сильный иммунитет, ни одна из названных инфекций ей не страшна. Но стоит только немного снизиться защитным силам организма, как они «идут в наступление». Наиболее часто при и уреаплазмозе поражается мочеполовая система женщины. Находясь в «агрессивном» состоянии, инфекции способны нарушить течение беременности и вызвать ее осложнения. К ним относят преждевременное прерывание беременности, неправильное прикрепление плаценты, преждевременное отхождение околоплодных вод, воспаление оболочек плода. После родов микоплазмы и уреаплазмы способны спровоцировать различные осложнения у женщины.
Сифилис
Если сифилис в активной стадии, он может вызвать серьезные патологии плода: деформацию костей и зубов, заболевания нервной системы и мозга. Наблюдаются случаи мертворождения. К сожалению, это заболевание невозможно вылечить. Можно только «придавить» его иммунитетом. Поэтому его называют хроническим инфекционным заболеванием. Если сифилис диагностирован задолго до наступления беременности, и женщина предприняла все необходимые меры, существует вероятность рождения вполне здорового ребенка.
Гепатит В и С
Инфекционные заболевания, представляющие серьезную опасность для плода. Гепатиты этих типов передаются ребенку, если у мамы заболевание проявляется в активной форме. Если женщина является только носителем, то вероятность заражения составляет около 5%. Самую большую опасность ребенку гепатиты представляют в первом триместре.
ВИЧ
Хроническое вирусное заболевание, при котором поражается иммунитет человека. Если проводить необходимую терапию, то риск заразить ребенка инфекцией невелик - 2%. В противном случае шансы возрастают до 30%.
Какой вывод можно сделать после прочитанного? Во-первых, что не существует безопасных инфекций. Во-вторых, что вовремя принятые меры уберегают детей от инфицирования. В-третьих, нужно так жить и действовать, чтобы как можно меньше подвергать себя (и своего будущего кроху) опасности, ведь риск осложнений у инфицированных во время вынашивания существенно выше.
Берегите себя и своих малышей! Будьте здоровы!
Специально для - Елена Кичак
Инфекционный процесс – это такой патологический процесс, причиной которого являются микроорганизмы: простейшие, бактерии и вирусы, их еще называют "инфекции". Большинство заболеваний так или иначе связаны с микроорганизмами и их влиянием на организм человека. Наиболее опасна инфекция для организма с пониженным иммунитетом, так как в данном случае даже незначительное инфекционное поражение может привести к тяжелым последствиям.
Иммунитет может быть снижен по многим причинам, в частности снижение иммунитета при беременности является физиологическим процессом, необходимым для нормального развития плода и предотвращения его отторжения организмом матери. Следовательно, во время беременности организм матери крайне уязвим и восприимчив к действию различных микроорганизмов.
Однако, инфекция опасна не только для материнского организма. Ни чуть не менее, а порой более она опасна для организма плода. Не диагностированные инфекции могут приводить к: бесплодию, прерыванию беременности и хроническому невынашиванию, формированию пороков развития и аномалий, внутриутробной гибели плода. Матери необходимо знать какая инфекция чем опасна и как поступать в случае того или иного заболевания, пролонгировать ли беременность или прерывать ее, к чему надо быть готовой, чем можно и чем нельзя лечиться. Для этого необходимо находиться под постоянным контролем врача акушера-гинеколога.
Бактериальные инфекции, которые могут быть наиболее опасными для матери и плода:
1. Chlamydia trachomatis (Хламидия) – обнаруживается у 40% женщин, у беременных и нет. Наиболее частое проявление – уретрит. Кроме того у женщин может вызывать: бартолинит, эндоцервицит, эндометрит, сальпингит, пельвиоперитонит. Иногда он может стать причиной внематочной беременности (в случае давно существующего вялотекущего процесса, вызвавшего спайки в маточных трубах и их непроходимость). Может приводить к прерыванию беременности на ранних сроках; при отсутствии лечения может давать довольно тяжелые осложнения: гипотрофию плода (задержку его развития), преждевременное излитие околоплодных вод, хорионамниониту. Редко может стать причиной гибели плода. У детей, рожденных от болевших хламидиозом матерей, встречается: конъюктивит (хламидийная бленнорея) в 20% случаев, фарингиты, вульвовагиниты и уретриты, проктиты, бронхиты и пневмонии.
2. Neisseria gonorrhoeae (гонорея) – инфекционное заболевание, поражающее преимущественно слизистые оболочки урогенитального тракта, вызываемое гонококком и передающееся, в основном, половым путем. Заболевание проявляется на 3-7-е сутки после заражения; может протекать остро или хронически. Характеризуется выделением слизи, гноя, чувством жжения и боли в терминальном отделе уретрального канала, учащенным очень болезненным мочеиспусканиям. У половины зараженных может не наблюдаться симптомов, особенно в самом начале болезни. Наиболее склонны к такому течению заболевания женщины. Заражение плода чаще всего происходит внутриутробно. Второй возможный путь - во время родов. Возможны следующие проявления у плода и новорожденного: гонококковый сепсис у новорожденного, хориоамнионит; гонококковый конъюнктивит, наружный отит и вульвовагинит, офтальмия новорожденных – крайне заразна и прогностически опасна для новорожденного, которое может повлечь за собой слепоту. Реже встречаются у детей, рожденных от больных гонореей матерей, менингит и артрит.
3. Trichomonas vaginalis (трихомониаз) – считается, что ежегодно им заболевают 180 миллионов человек! Передается как правило половым путем, и не редко сочетается с гонококками, хламидиями, уреаплазмой, грибковыми поражениями. У женщин вызывает поражения мочеполовых органов, вызывая: вагинит, вульвит, уретрит, эндоцервицит. У детей возможно заражение от больных матерей, чаще во врем родов. Для них характерны вульвовагиниты и уретриты, не имеющие специфических признаков.
4. Mycoplasma hominis (микоплазма) и Ureaplasma urealyticum (уреаплазма) – является микроорганизмами без клеточной стенки, что делает их устойчивыми к антибиотикам. Часто их выделяют в отдельную группу, стоящую между вирусами, бактериями и простейшими. Иммунитет к ним не стойкий, встречается при беременности не чаще, чем вне беременности. Микоплазмы у женщин могут быть причиной вагинитов, уретритов и эндоцервицитов. Могут быть причиной прерывания, задержки развития, формирования пороков развития плода – чаще всего при массивном инфицировании и остро текущем процессе. Уреаплазмоз у женщин характеризуется прозрачными выделениями из половых путей, если же воспалением матки и придатков, характерным клиническим проявлением которых являются боли в нижней части живота. Для плода и новорожденного особенно опасен при титре выше 104 , способствуя прерыванию беременности на ранних сроках, задержке внутриутробного развития плода (ВЗРП), развитием реактивного уреаплазмоза у новорожденных.
5. Streptococus agalactiae (Стрептококки группы В) – представитель флоры влагалища у большинства женщин, чаще всего течет бессимптомно. Однако при беременности они могут играть довольно серьезную, отрицательную роль. Хотя, необходимо упомянуть, что в большинстве случаев данная инфекция не ведет к каким-либо серьезным патологическим процессам. Оно может передаваться плоду и новорожденному. Специфической вакцины к ним не существует. Могут быть причиной тяжелых заболеваний, вплоть до сепсиса. Для матери опасны: эндометрит, сепсис и инфекция мочевыделительного тракта, менингит, абдоминальные абсцессы, эндокардит и некротизирующий фасциит. Для новорожденного: мертворождение, нарушение дыхательных функций, сепсис без первичного очага, менингит.
6. Lysteria monocytogenes (Листерия) – может давать тяжелые осложнения на организм новорожденного, так как может проходить через фетоплацентарный барьер (барьер между организмом матери и ребенком, препятствующий прохождению повреждающих агентов к плоду).
7. Treponema pallidum (бледная спирохета – возбудитель льюиса (сифилиса)) – у беременных встречается не чаще, чем у не беременных женщин. Довольно опасен для плода. При отсутствии наблюдения женщины во время беременности может встречаться у 89% новорожденных. Передача плоду может пройзойти трансплацентрано, может произойти во время родов (вертикальный путь передачи). При зарожении возможно формирование врожденного сифилиса – раннего и позднего, характеризующегося большим количеством осложнений.
8. Mycobacterium tuberculosis (микобактерия туберкулеза, «палочка Коха») – чаще всего активизируется у беременной женщины, болевшей туберкулезом или являющейся носительницей.
Инфекции, вызванные простейшими микроорганизмами и грибами:
1. Candida albicans – грибковое поражение, выявляется у 36% беременных женщин. Чаще всего встречаются при наличии у пациентки сахарного диабета, после применения антибиотиков широкого спектра действия и в случаях иммунодефицита вызванного ВИЧ-инфекцией. Как правило не влияет на развитие плода. Заражение возможно при прохождение новорожденного через родовые пути.
2. Toxoplasma gondii (токсоплазмоз) – частая и широко распространенная инфекция. Актуальность данной инфекции заключается в возможности тяжелого поражения плода, в виду легкого проникновения через плацентарный барьер плода. При этом часто встречается внутриутробная гибель плода, смерть новорожденного в результате генерализации инфекции; у выживших детей со врожденным токсоплазмозом выявляются тяжелые пороки нервной системы, сетчатки и хориоидной оболочки глаза.
3. Малярия, особенно Plasmodium Falciparum – особенно опасно для молодых первородящих женщин ранее не имевших контакта с данной инфекцией. Протекает тяжело у беременных, нередко со смертельным исходом для матери.
Инфекции, вызванные вирусами:
1. Краснуха – при первичной беременности более чем в 65% случаев происходит передача плоду, вызывая тяжелейшие пороки развития плода, часто несовместимые с жизнью. Риск для плода зависит от периода беременности, при котором была инфицирована мать. Если инфицирование произошло в первом триместре беременности, частота поражения плода составляет 80%, при инфицировании на 13-14 неделях – уже 70%, при инфицировании в 26 нед. – 25%. При инфицировании матери после 16 недель беременности риск для плода является минимальным, проявляясь редким развитием глухоты. Симптомы синдрома врожденной краснухи делятся на три группы: 1. Состояния непосредственно связанные с вирусной инфекцией, проявляющиеся в течении в течении первых недель жизни: малый вес, повреждение костей, увеличение печени и селезенки, генерализованная лимфаденопатия и менингоэнцефалит; 2. Пороки, проявляющиеся существенно позже – глухота, катаракта, врожденная глаукома, врожденные пороки сердца (незакрытие Баталового протока, дефекты межжелудочковой перегородки), умственная отсталость и микроцефалия; 3. Отдаленные нарушения – глухота, инсулинзависимый сахарный диабет, умственная отсталость.
2. Цитомегаловирус (ЦМВ) – опасен, преимущественно для плода, вызывая врожденные дефекты развития. Частота и клиническая тяжесть врожденной ЦМВ-инфекции зависит от частоты и природы (первичная или реактивная) ЦМВ-инфекци во время беременности. Сенсоневральная потеря слуха является наиболее распространенным последствием врожденной ЦМВ-инфекции. Кроме того, около 7% церебральных параличей являются результатом врожденной ЦМВ инфекции. Так же может являться причиной мультиорганного заболевания, клинические проявления которого включают: увеличение печени и селезенки, тромбоцитопению, хориоретинит, микроцефалию и т.д. Надо заметить, что менее 10% новорожденных имеют врожденную ЦМВ инфекцию с матерями больными ею, однако более 50% болеют довольно тяжело.
3. Вирус простого герпеса – инфекция вызывается вирусом простого герпеса 1-го (ВПГ-1) и 2-го (ВПГ-2) типов. Как правило носит скрытый характер. Опасна в плане передачи новорожденному, особенно генитальный герпес во время родов. В редких случаях передача герпеса возможна через плаценту, чаще в третьем триместре беременности. При поражении вирусов ВПГ1 у новорожденных как правило процесс протекает бессимптомно, либо инфекция течет не тяжело, не давая тяжелых осложнений. При поражении ВПГ2 типа развиваются тяжелые неврологические осложнения у детей. Наиболее характерным проявлением является энцефалит, который может протекать крайне тяжело и стать причиной гибели новорожденного или же развития тяжелых неврологических осложнений у выживших.
4. Гепатит – характеризуется поражением ткани печени, а также других органов и систем, вызывается как правило вирусом гепатита А , , , D, , G и F. Из них наиболее опасны и распространены B, C и D, из них вирус гепатита D, как правило, сопровождает и осложняет течение двух предыдущих. В случае вируса гепатита B многие новорожденные и дети могут находиться в ситуации бессимптомного носительства. Дети при хроническом вирусном гепатите B угрожаемы по развитию обострения хронического гепатита, цирроза печени и первичной гепатоцеллюлярной карциномы. Течение вирусного гепатита С у детей изучено плохо. Возможно увеличение печени в размерах, развитие симптомов печеночной недостаточности, а также в редких случаях симптомов полиорганной недостаточности и гепатоцеллюлярного рака.
5. ВИЧ-инфекция – тема на столько обширна, что требует отдельной статьи. Можно лишь отметить, что у ВИЧ инфицированных детей в раннем возрасте наблюдаются неспецифические симптомы. Примерно у четверти из них развивается СПИД. Течение ВИЧ у детей склонно к более быстрому прогрессированию, чем у взрослых. Надо обязательно сказать, что при правильном ведении беременности и родов возможно полностью исключить или же свести к минимуму возможность заражения детей ВИЧ от зараженных матерей.
6. Ветрянная оспа – как правило ею переболевают еще в детстве, приобретая иммунитет к инфекции. Тяжелы случаи течения болезни в период беременности наблюдаются у женщин, переносящих данную инфекцию впервые. Частота летальных исходов значительна. Может быть причиной пороков развития плода и внутриутробной гибели плода, так как вирус способен проникать через плацентарный барьер.
7. ОРВИ (острые респираторные вирусные инфекции) – большая группа вирусных возбудителей, которые в той или иной мере могут осложнять течение беременности, давать нежелательные осложнения и влиять на плод и его здоровье. Наиболее опасен грипп . При инфицировании в первом триместре беременности возможно формирования грубых пороков развития. До 12 недель инфицирование вирусом гриппа может вызывать пороки развития по принципу «все или ничего» - либо сформируется группа пороков несовместимых с жизнью, либо ничего не произойдет и беременность будет протекать нормально. В сроке после 12 недель серьезных осложнений быть не может, однако остается вероятность развития фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода, повышен риск преждевременных родов. Несмотря на сказанное выше надо помнить об одном – абсолютное большинство женщин болеют ОРВИ в течении беременности и на дальнейшее развитие плода, как и на здоровье матери это никак не сказывается.
Врач акушер-гинеколог Купатадзе Д.Д.
В недавнем прошлом инфекционные осложнения при беременности были главной причиной как материнской, так и перинатальной смертности. К счастью, ситуация изменилась, и в настоящее время в развитых странах случаи материнской смертности по причине бактериальной инфекции являются очень редкими. Тем не менее, наличие инфекции и колонизация патологическими микроорганизмами матери продолжают оставаться источниками ряда осложнений, как для самой женщины, так и для ее ребенка. Различные формы инфекций превалируют среди социально и экономически неблагополучных групп женщин, и это, возможно, частично служит объяснением большей частоты неблагоприятных исходов беременностей среди матерей этих социальных групп.
Кроме бактерий, и другие микроорганизмы, такие как грибы, вирусы и простейшие, могут приводить к серьезным заболеваниям во время беременности и в перинатальном периоде. В последние годы вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) вызвал эпидемию во многих, особенно в развивающихся, странах, в которых ВИЧ-инфекция является теперь главной причиной материнской и младенческой смертности. Ряд других микроорганизмов, с трудом поддающихся культивированию, например Chlamydia trachomatis и генитальная микоплазма, тоже рассматриваются в связи с заболеваниями во время беременности и родов. Кроме того, у беременных женщин могут встречаться разнообразные острые и хронические инфекции, такие же, как и у женщин вне беременности.
ВИЧ-инфекция
Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) в настоящее время представляет собой большую проблему для здоровья человека. Заболевание характеризуется дефектом иммунной системы, сопровождающимся восприимчивостью к оппортунистическим микроорганизмам и некоторым опухолям. Бессимптомное течение заболевания представляет существенную опасность передачи инфекции от матери к плоду. Несмотря на улучшение выживаемости благодаря внедрению комбинированных препаратов специфической антиретровирусной химиотерапии, а также применение активной профилактики оппортунистической инфекции, заболевание продолжает прогрессировать.
СПИД у детей был впервые зарегистрирован в 1982 году, и с тех пор опубликовано большое количество наблюдений. Заражение плода может происходить внутриутробно. Заражение новорожденного во время родов, как правило, остается не распознанным и может проявиться через месяцы и годы рецидивирующими бактериальными инфекциями и сепсисом, хронической или рецидивирующей молочницей и отставанием ребенка в развитии.
Вирус иммунодефицита у взрослых часто распространяется половым путем и нередко сопровождается наличием у пациента других заболеваний, также переносимых половым путем. Инфекция передается к человеку при введении крови или ее препаратов, а также у наркоманов при использовании общего шприца для внутривенного введения наркотиков. Заражение может происходить внутриутробно в процессе беременности, в процессе родов (именно в этот период, в большинстве случаев, происходит заражение), в более поздний период - заражение новорожденного происходит при его кормлении грудью. Однако преимущества грудного вскармливания часто превалируют над тем небольшим риском заражения вирусом через грудное молоко, что особенно актуально в слаборазвитых странах.
В настоящее время имеются достаточные доказательства снижения частоты передачи плоду ВИЧ-инфекции при лечении женщины в период беременности зидовудином (азидотимидином). К сожалению, стоимость этого препарата в странах с наибольшей распространенностью заболевания делает данный вид терапии недоступным. Вероятно, можно достичь и более существенных результатов в уменьшении вертикального переноса инфекции при использовании сочетанной антиретровирусной терапии. Также появляется все больше данных о снижении частоты передачи инфекции от матери к плоду при родоразрешении путем операции кесарева сечения.
Как при наличии клинических симптомов СПИДа, так и только ВИЧ-инфицированные женщины могут передавать этот вирус своим детям. Скрининг по выявлению данной инфекции, проводимый только среди групп высокого риска, будет способен выявлять лишь небольшую часть инфицированных женщин. Существует настоятельная рекомендация проводить скрининг на ВИЧ среди всех беременных женщин.
В целом, большая проблема высокой распространенности ВИЧ-инфекции существует в беднейших странах, где учреждений для профилактики и лечения совершенно недостаточно. Однако ВИЧ-инфекция становится все боле актуальной проблемой и в развивающихся странах, являясь иногда единственной реальной причиной материнской смертности.
Сифилис
В индустриально развитых странах в связи с повсеместным внедрением пенициллина в 1950-е годы распространенность сифилиса резко сократилась. В последнее время снова отмечается рост заболеваемости в основном в сочетании с ВИЧ-инфекцией. В развивающихся странах сифилис остается одной из главных проблем общественного здравоохранения.
Сифилис в период беременности особенно опасен, так как перенос Treponema pallidum от матери к ребенку может стать причиной врожденного сифилиса со всеми вытекающими отсюда трагическими последствиями. Заражение плода может стать причиной самопроизвольного аборта, преждевременных родов или перинатальной смерти (20%). Нередко также наблюдается субклиническое врожденное заражение с последующей инвалидизацией ребенка. Врожденный сифилис может быть успешно предупрежден путем выявления, а затем лечения зараженной матери во время беременности. Заражение плода происходит чаще всего во втором триместре, хотя это может происходить и в первом триместре беременности.
У большинства инфицированных женщин симптомы заболевания отсутствуют, и оно может быть выявлено только при анализе крови. Программа скрининга и лечения тех женщин, у которых выявлена сероположительная реакция, является эффективной с экономической точки зрения, несмотря на редкость сифилиса у беременных, так как эффективные методы лечения доступны, а последствия нелеченного поражения чрезвычайно серьезны.
Лечение матери должно включать эффективные антибиотики, предпочтение при этом отдается пенициллину. Ребенок и сексуальный партнер(ы) должны быть обследованы и подвергнуты лечению, если окажутся инфицированными.
Клинический диагноз врожденного сифилиса труден, потому что проявления его весьма вариабельны, а у многих детей симптомы вообще отсутствуют. Лечение ребенка рекомендуется в любом случае, когда адекватность проведенной терапии у матери остается неизвестной или если первичное лечение матери не включало препараты пенициллина.
Гонорея
В некоторых странах скрининг на наличие гонореи во время беременности считается очень важным в связи с серьезными последствиями заражения, как для матери, так и для ее ребенка. Такой скрининг может сопровождаться взятием у беременной пациентки мазка из цервикального канала при первом антенатальном посещении врача. Если на основании социального положения или данных анамнеза о сопутствующих заболеваниях, передаваемых половым путем, женщина относится к группе высокого риска, необходимо проведение посевов на культуральные среды.
Культуральные среды и тестирование на чувствительность к антибиотикам остаются «золотым стандартом» диагностики гонореи. Окраска по Граму недостаточно чувствительна для мазков, получаемых из женского полового тракта. Хотя инфекция может протекать без симптомов, создается впечатление, что при беременности на фоне гонореи увеличивается как количество артритов, так и других системных заболеваний. Если распространенность пенициллиноустойчивых форм гонореи в регионе высока, тогда в настоящее время рекомендуется лечение цефалоспоринами третьего поколения.
Конъюнктивит является наиболее обычным проявлением гонококкового поражения у новорожденных. Характерные признаки гонококковой офтальмопатии проявляются рано - на второй-пятый дни после родов. При этом нелеченное заражение может вести к перманентному повреждению роговицы и даже ее перфорации. Лучшим методом профилактики неонатальной офтальмопатии является выявление и раннее лечение заболевания у матери.
Не имеется никаких доказательств, что в большинстве стран рутинная медикаментозная профилактика дает лучшие результаты, чем тщательное обследование и надлежащее лечение офтальмопатии у новорожденных. Профилактика показана, когда она предписана законом (как это сделано в некоторых странах) или когда распространенность гонореи в популяции очень высока. Когда необходима подобная профилактика, при ее проведении должен применяться курс антибиотиков, эффективных как против гонококков, так и хламидий. Когерентные исследования эффективности тетрациклина, эритромицина и пенициллина в целях профилактики конъюнктивита гонококковой этиологии дают основание считать, что эти препараты являются и менее раздражающими, и более эффективными профилактическими средствами по сравнению с нитратом серебра кроме того, они эффективны против заражения хламидиями.
Хламидийная инфекция
Заражение матери Chlamydia trachomatis имеет исключительное значение, так как является причиной неблагоприятного воздействия инфекции на новорожденного ребенка. Заболевание часто протекает при отсутствии симптомов и не распознается клинически, хотя у некоторых инфицированных женщин наблюдаются слизисто-гнойное воспаление шейки матки, сальпингиты или уретральный синдром.
Распространенность Chlamydia trachomatis среди беременных широко варьирует, опубликованные в печати расчетные показатели колеблются от 2 до почти 40%. В США высокая распространенность данной инфекции выявлена среди очень молодых, незамужних и чернокожих женщин, а также среди женщин из низких социально-экономических групп, которые посещают муниципальные антенатальные клиники.
Хламидийной инфекцией новорожденный может заразиться во время родов при контакте с инфицированным секретом половых путей матери. Хламидийный конъюнктивит развивается у 18-50% младенцев, рожденных от инфицированных матерей, что делает эту инфекцию наиболее распространенной причиной конъюнктивита у новорожденных. Ожидаемый риск развития у новорожденного пневмонии хламидийной этиологии, рожденного инфицированной матерью, составляет от 3 до 18%.
Диагноз заражения Chlamydia trachomatis лучше всего устанавливается на основании использования новых тестов с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР). Методики посева эндоцервикального биоптата на культуральные среды или путем непосредственного выявления антигена в эндоцервикальном мазке являются менее надежными, и поэтому там, где это возможно, следует использовать ПЦР-тесты для исследования мазков из шейки матки беремённых женщин. Не имеется данных относительно экономической выгоды использования новейших тестов в регионах с различным уровнем заболеваемости.
На основании рандомизированных клинических исследований можно полагать, что при лечении Chlamydia trachomatis амоксиллин более эффективен по сравнению с эритромицином по критерию полного отсутствия роста на культуральных средах. Альтернативой является однократная доза азитромицина. Тетрациклин противопоказан при беременности из-за его гепатотоксичности, а также из-за его влияния на развитие костей и зубов плода.
Естественный путь развития Chlamydia trachomatis при беременности недостаточно известен, и роль микроорганизма в неблагоприятных исходах беременности необходимо еще выяснить. Требуются хорошо организованные исследования для определения эффективности как скрининга, так и терапии этой инфекции.
Бактериальный вагиноз
Бактериальный вагиноз является вагинальной инфекцией, характеризующейся большим количеством микроорганизмов, таких как гарднарелла, микоплазма и различные анаэробные бактерии - наряду с уменьшением нормального уровня лактобацилл. Бактериальные вагинозы не относятся к заболеваниям, передающимся половым путем, но они связаны с сексуальной активностью. Их считают причиной многих неблагоприятных исходов беременности, и особенно - преждевременных родов. Между тем бактериальные вагинозы могут наблюдаться у 20% беременных женщин, и, прежде чем начать скрининг и лечение, надо убедиться, что возбудитель на самом деле является патогенным.
Предположение о том, что бактериальные вагинозы могут быть причиной осложнений беременности, главным образом основывалось на исследованиях по методу «случай - контроль», в которых более высокий уровень колонизации бактерий обнаруживался среди женщин с неблагоприятными исходами беременности по сравнению с теми, у которых беременность заканчивалась без осложнений. Как это характерно для всех исследований, проводимых таким образом, и другие, как известные, так и неизвестные факторы, могли также быть при этом причиной неблагоприятного исхода беременности вне зависимости от наличия или отсутствия бактериального вагиноза. Например, если такая инфекция является просто маркером вообще наличия заболевания, передаваемого половым путем, то действительной причиной может быть совершенно другой возбудитель.
Клинические исследования показали, что бактериальные вагинозы могут быть эффективно излечены антибиотиками. Однако это не влияет на улучшение исходов беременностей, за исключением женщин, имевших преждевременные роды в анамнезе, которые после проведенного лечения чаще рожали в срок. Возможно, это является веским аргументом в пользу скрининга на наличие бактериального вагиноза в этой группе женщин при возникновении последующих беременностей.
Простой герпес
От матери заражение новорожденного простым герпесом происходит редко, но при этом может сопровождаться тяжелыми проявлениями, которые встречаются от 1 на 2500 до 1 на 10000 новорожденных. Клинические проявления герпетической инфекции у детей широко варьируют, начиная от бессимптомной инфекции до поражения только кожных покровов и, в тяжелых случаях, до поражения глаз, нервной системы или общей диссеминации патологического процесса.
Опасность заражения ребенка во время родов велика при первичной инфекции матери, но риск заражения от матери, страдающей рецидивирующим генитальным герпесом, весьма незначителен. Вирусная агрессия редко проявляется при отсутствии обострения процесса. «Профилактическое» кесарево сечение нельзя предлагать для родоразрешения женщин, имеющих только указание на данную инфекцию в анамнезе, если отсутствует клинически активный герпес к началу родов.
Клинические данные остаются наилучшим критерием для выявления женщин с активным вирусом к началу родов. Активизация вируса к началу родов при отсутствии симптомов не может быть предугадана на основании исследования культуры в период беременности, и повторение таких исследований при отсутствии симптомов не дает возможности выявить пациенток, у которых вирус активизируется к началу родов.
В одном контролируемом клиническом исследовании изучалось воздействие ацикловира при назначении его женщинам с рецидивирующим генитальным герпесом в анамнезе. Беременные женщины с рецидивирующим генитальным герпесом (три клинически выраженных рецидива за предыдущие 6 месяцев) получали ацикловир по 200 мг четыре раза в день, начиная с первой недели перед ожидаемыми родами. Такое лечение обеспечило существенное уменьшение частоты активации вирусной инфекции у матери к моменту родов, снижение числа клинически выраженных рецидивов в течение первых 10 дней после родов и уменьшение числа кесаревых сечений в связи с наличием герпеса. Однако при этом не наблюдалось ни одного случая герпеса у новорожденных, как в группе женщин, получивших лечение, так и в контрольной группе, а также не наблюдались никакие побочные проявления после применения препарата ни у матерей, ни у новорожденных. Хотя эти данные и свидетельствуют о том, что препарат может быть эффективен для уменьшения активизации вируса у матери и снижения числа симптом- ных рецидивов, все-таки необходимы дальнейшие подтверждения, прежде чем можно будет сделать окончательное заключение относительно значения предродового назначения ацикловира при рецидивирующем генитальном герпесе.
Рандомизированные исследования по оценке эффективности тактики ведения беременности и родов у женщин, перенесших герпетическую инфекцию в период беременности, не проводились, и поэтому обоснования любой тактики к настоящему времени базируются на слабых доказательствах. На основании имеющихся данных рекомендуется родоразрешение путем операции кесарева сечения; если имеются клинические проявления активизации заболевания, плодный пузырь не должен вскрываться ранее чем за 4-6 часов до родоразрешения. Ребенка, рожденного от женщины, страдавшей генитальным герпесом в анамнезе, следует подвергать тщательному клиническому обследованию.
Бактериурия
У 3-8% беременных женщин обнаруживается значительное количество бактерий в моче (бактериурия), что протекает, как правило, без каких-либо клинических симптомов. Однако при отсутствии терапии у 15-45% пациенток при бессимптомной бактериурии развиваются клинические признаки воспалительного процесса мочевого пузыря или почек (острый цистит или пиелонефрит). Острый цистит и острый пиелонефрит выявляется приблизительно у 1% от всех беременных женщин. Таким образом, инфекция мочевыделительного тракта является одним из наиболее частых осложнений беременности.
Посев на культуру и подсчет колоний однократно взятого образца является в настоящее время наилучшим из доступных способов скрининга бактериурии. Предлагаются и другие, более экономичные, методы скрининга инфекционного поражения, такие как определение солей азотистой кислоты или микроскопический анализ чисто взятою образца мочи. Эти методы могут быть полезными в целях экономии средств для предварительного отбора образца мочи на посев, но их чувствительность и специфичность у беременных женщин являются недостаточно высокими.
Диагностика и лечение бессимптомной бактериурии при беременности приводит к существенному снижению риска развития острого пиелонефрита и его непосредственных осложнений, как для матери, так и для плода. Это отражается в снижении частоты преждевременных родов, а также частоты рождения детей с низкой массой тела, хотя эта взаимосвязь, видимо, является слабой. Механизм снижения частоты преждевременных родов в результате лечения бактериурии остается все еще неясным. Возможно, при этом имеет значение профилактика пиелонефрита. Лечение бактериурии антибиотиками, кроме того, может способствовать подавлению активности микроорганизмов в цервикальном канале и влагалище. Лечение бактериурии при беременности антибиотиками не сопровождалось снижением риска последующего развития инфекции в течение длительных сроков наблюдения, но размер выборки единственного клинического исследования, посвященного этому вопросу, недостаточно велик для окончательных выводов.
Сведения, доступные на основании данных контролируемых клинических исследований, дают основание считать, что сульфаниламиды, нитрофурантоин, ампициллин и первое поколение цефалоспоринов являются одинаково эффективными при лечении бессимптомной инфекции мочевыводящих путей, если известна чувствительность бактерий к применявшимся препаратам.
Непрерывное лечение антибиотиками в течение всей беременности является традиционным подходом к лечению бессимптомной бактериурии. Между тем роль терапии однократной дозой при неосложненной инфекции мочевыделительного тракта у небеременных женщин уже хорошо установлена, а клинические исследования дают основание полагать, что этот метод будет также эффективен и для лечения беременных. При этом очевидны преимущества в отношении удобства использования способа, уменьшения неблагоприятных воздействий и финансовых затрат. Никаких исследований других режимов лечения не проводилось.
Клинические проявления инфекции нижних отделов мочевыделительного тракта также неплохо поддаются лечению однократными дозами при беременности, однако еще недостаточно доказательств для рекомендации внедрения метода в широкую практику. Необходимы исследования с изучением повторных систематически производимых посевов мочи на культуральных средах. Женщины при рецидивах и обострениях должны подвергаться соответствующему лечению, а после окончания беременности им необходимо производить специальное обследование на выявление патологических изменений мочевыделительной системы.
Пиелонефрит
Клиническая диагностика пиелонефрита основывается на наличии лихорадки, болей в пояснице и дизурических явлений, а также на положительном результате посева на бактериальную культуру. Женщин с подобными симптомами необходимо госпитализировать и начинать адекватную терапию антибиотиками после определения чувствительности к ним микроорганизмов на основании посевов крови и мочи. При отсутствии очевидных признаков септицемии пероральная и внутривенная терапия должна проводиться под наблюдением изменений температуры тела матери, так же как и при системных осложнениях в виде сепсиса или при любой инфекции мочевыделительного тракта. Аминогликозиды (с ампициллином или без) или цефалоспорин считаются адекватными для начального лечения, если источником заражения предположительно является Escherichia coli. Если предполагается резистентность к антибиотикам или течение заболевания очень тяжелое, необходима комбинированная терапия аминогликозидами и ампициллином. Применение препаратов класса квинолона во время беременности следует исключить. В случае подозрения на почечную недостаточность у матери во время лечения строго рекомендуется тщательное наблюдение за уровнем аминогликозидов в сыворотке крови матери для уменьшения вероятности тератогенного воздействия препарата на плод, поскольку он может привести к нарушению функции слуха у ребенка.
После перенесенного острого пиелонефрита женщину следует относить к группе повышенного риска рецидива и хронической инфекции, но в единственном опубликованном рандомизированном исследовании относительно эффективности поддерживающей терапии после инфекции мочевыделительной системы в период беременности не удалось обнаружить никаких преимуществ этой терапии на основании оценки повторных посевов на культуру.
Краснуха
Краснуха (немецкая корь) относится к типичным заболеваниям детского возраста. Если же инфекция развивается в начале беременности, тогда она может вызывать внутриутробную гибель плода или быть причиной низкой массы тела плода для данного срока беременности, вызывать глухоту, катаракту, желтуху, пурпуру, гепатоспленомегалию, врожденные заболевания сердца и задержку интеллектуального развития детей. В задачи программы вакцинации против краснухи входит предупреждение поражения плода и, таким образом, врожденного синдрома краснухи.
Опасность материнской инфекции для плода снижается по мере увеличения срока беременности. В перспективном клиническом исследовании дети, матери которых перенесли краснуху в относительно благоприятных периодах беременности, наблюдались в течение двух лет. Не было выявлено никаких дефектов развития у детей, инфицированных после 16-ой недели беременности, в то время как у детей, пораженных в период до 11-ой недели беременности, отмечено существенное увеличение заболеваний сердца, а также частоты развития глухоты.
Используется два подхода к вакцинации против краснухи: универсальная всеобщая и выборочная вакцинации. Всеобщая вакцинация маленьких детей с целью полного прекращения переноса инфекции в популяции приводила к значительному снижению зарегистрированных случаев краснухи. При этом уровень вакцинации должен был достигать почти 100%, чтобы врожденное поражение плодов было полностью исключено.
После краснухи, как правило, возникает иммунитет против заболевания на всю жизнь. Повторное заражение может наблюдаться, но при этом в большинстве случаев оно протекает бессимптомно и определяется только путем лабораторного выявления в крови специфических для краснухи антител. Вакцинация, в целом, вызывает более слабый ответ по уровню образования антител по сравнению с естественным заражением, но при этом защита против инфекции может ожидаться почти у всех вакцинированных женщин.
Часто бывает трудно поставить диагноз краснухи у беременной женщины, которая была в контакте или у которой развилось заболевание, напоминающее краснуху. В лабораторию необходимо сообщить детальный анамнез, потому что рутинные анализы являются недостаточными и необходимы дополнительные тесты. Ложноотрицательные ответы могут наблюдаться, если анализ производится в слишком близкие после заражения сроки. Характер выработки антител на острую инфекцию и на повторное заражение будет различным в зависимости от примененного метода исследования, и, возможно, потребуется консультация эксперта для интерпретации полученных данных.
Беременные женщины не должны подвергаться вакцинации, однако не надо слишком беспокоиться, если женщина была вакцинирована, еще не зная о своей беременности, или беременность наступила в течение трех месяцев после иммунизации. Вирус вакцины краснухи был выделен из тканей плода после искусственного аборта, поэтому нельзя свести вероятность его патологического воздействия на развивающийся плод к нулю, однако все-таки случайное введение вакцины краснухи во время беременности не является обязательным показанием к прерыванию беременности. Имеющиеся к настоящему времени данные позволяют считать, что опасность тератогенного воздействия живой вакцины краснухи очень маловероятна.
Наибольшие экономические затраты здравоохранения связаны с отдаленными последствиями врожденной краснухи. Затраты, связанные с врожденным синдромом краснухи, намного превосходят затраты, необходимые для рутинной вакцинации всех без исключения детей обоего пола, а также девочек-подростков и всех серонегативных к краснухе женщин после родов.
Высокий уровень иммунизации популяции должен быть достигнут и постоянно поддерживаться, при этом должны выявляться и вакцинироваться женщины репродуктивного возраста.
Дородовый скрининг должен проводиться среди всех беременных женщин, не имеющих документального подтверждения наличия иммунитета против краснухи, и они должны подвергаться вакцинации после рождения ребенка, самопроизвольного аборта или прерывания беременности, если следующая беременность не планируется ближайшие 30 дней. Почти у всех вакцинированных женщин выявляется сероконверсия, при этом побочные проявления выражены слабо. Там, где не может быть обеспечено последующее наблюдение, предпочтение, возможно, следует отдавать вакцинации без предварительного серологического обследования, т. е. исследования сыворотки крови. От одной трети до половины всех случаев врожденного синдрома краснухи могут быть предупреждены, если полностью внедряются программы послеродовой вакцинации.
Прерывание беременности должно предлагаться в тех случаях, когда инфекция у матери развилась в первые 16 недель беременности. Для профилактики поражений плода после контакта с инфицированным человеком обычно применение иммуноглобулинов не показано, хотя их использование может иметь значение, если женщина все-таки заболела краснухой, а прерывание беременности не предполагается.
Токсоплазмоз
Клинические проявления врожденного токсоплазмоза, выражающиеся в виде хорио- ретинита, рецидивирующих судорожных припадков, гидроцефалии и внутричерепных кальцификатов, могут выявляться сразу после родов или появляться позднее.
Заболевание матери в подавляющем большинстве случаев не сопровождается никакими симптомами, хотя нередко отмечается увеличение периферических лимфатических узлов. Хотя бессимптомное заражение может быть выявлено при определении в сыворотке крови высокого уровня антител к Toxoplasma gondii, этот тест должен проводиться только в специализированных лабораториях и при тщательной интерпретации. Сероконверсия или четырехкратное повышение специфических антител может свидетельствовать о свежем инфидаровании, но однократное повышение уровня антител к Toxoplasma gondii не является основанием для подтверждения недавней инфекции.
Исследования врожденного токсоплазмоза основываются на результатах серологических анализов, подтверждающих факт инфицирования матери. Как распространенность серопозитивности среди населения (свидетельствующая о контактах в прошлом и иммунитете), так и степень опасности заражения в период беременности значительно варьируют между различными странами и даже между различными регионами в одной и той же стране. Это объясняется, по крайней мере отчасти, различиями в привычках в отношении обработки и употребления сырого мяса и различиями в контактах с кошачьими экскрементами, потому что и то и другое может быть резервуаром микроорганизмов. Рутинный скрининг на токсоплазмоз всех беременных проводится, например, во Франции и Австрии, однако это делается далеко не во всех странах, даже в таких, как, например, Англия, Голландия, Новая Зеландия и Австралия.
Риск заражения плода от матери зависит от периода беременности, в котором произошло инфицирование женщины. В одном большом исследовании показано, что частота заражения ребенка возрастает с 17% при инфицировании матери в первом триместре беременности до 65% при ее инфицировании в третьем триместре. Несмотря на то, что на основании серологических исследований заражение плода наблюдалось гораздо чаще при инфицировании матери в третьем триместре, заражение плода в первом триместре приводило к более тяжелым проявлениям инфекции у новорожденного. Тяжелые поражения наблюдались у 14% детей, пораженных в первом триместре беременности, и практически ни у одного из детей, зараженных в третьем триместре. Раннее инфицирование при беременности может заканчиваться самопроизвольным абортом. Высокий уровень клинических проявлений у новорожденных после поражения в ранние сроки беременности заставил французских исследователей рекомендовать прерывание беременности при отсутствии возможности назначать лекарственный препарат против простейших - спирамицин. До сих пор на основании клинических исследований нет доказательств, что применение одного спирамицина или в комбинации с другими препаратами приносит больше пользы, чем вреда.
Если новые случаи токсоплазмоза являются редкостью, низкий уровень заболеваемости не оправдывает экономических затрат на программу всеобщего скрининга. При этом гораздо более эффективными оказываются образовательные программы, обучающие беременных женщин не употреблять в пищу сырое или недостаточно прожаренное мясо, тщательно мыть руки после приготовления мяса и использовать перчатки при работе в саду и при уходе за кошачьими туалетами. Хотя знания среди населения относительно токсоплазмоза повышаются вследствие внедрения общеобразовательных программ, нет никаких свидетельств тому, что это сопровождается изменениями в поведении людей и уменьшением случаев врожденного токсоплазмоза.
В настоящее время стрептококк группы В является наиболее частой причиной тяжелого сепсиса у новорожденных. Ранние и наиболее тяжелые формы инфекции характеризуются быстрым развитием респираторного дистресс-синдрома, сепсиса и шока. Вероятность заболевания (частота составляет приблизительно 2 на 1000 живорожденных) прямо коррелирует с плотностью колонизации бактерий и зрелостью новорожденного. Дети с массой тела менее 2500 г подвержены инфекции в значительно большей мере, чем дети, масса тела которых превышает 2500 г. Разрыв плодного пузыря до начала родов и лихорадка у матери также сопровождаются повышением риска инфицирования новорожденного.
Попытки предупредить заболевание путем введения антибиотиков всем новорожденным или только тем, кто относится к группе повышенного риска, закончились одинаково безуспешно. Несмотря на данные литературы, позволяющие предполагать, что частота сепсиса новорожденных, вызванного стрептококком группы В, должна быть снижена путем профилактического назначения антибиотиков, такая профилактика на самом деле может сопровождаться увеличением количества септических форм за счет пенициллинорезистентных микробов. Это приводит к более высокому уровню смертности среди новорожденных, получивших профилактику антибиотиками.
Поскольку попытки профилактики развития стрептококковой инфекции группы В после рождения ребенка могут оказаться запоздалыми, внимание исследователей сосредоточено на изучении эффективности назначения антибиотиков до и во время родов. Данные литературы свидетельствуют о том, что курс антибиотиков, проведенный в период беременности, приводит лишь к временному подавлению носительства стрептококков группы В у женщины при полном отсутствии влияния на частоту заражения ребенка или на развитие у него сепсиса. Лечение в период беременности, если оно не продолжается во время родов, оказывает лишь преходящее воздействие на влагалищную флору и не влияет на уровень частоты сепсиса у новорожденных.
Нет никаких сомнений в том, что антибиотики, назначаемые во время родов, уменьшают частоту заражения ребенка стрептококком группы В. Проанализированные нами исследования свидетельствуют о благоприятном влиянии лечения на женщин, которые получали одновременно всестороннюю акушерскую помощь, а факт их инфицирования стрептококком группы В был заранее известен. Однако эти результаты не распространяются на всех беременных женщин. Что касается оптимального способа выявления инфицированное стрептококком группы В, то его нельзя считать окончательно установленным, идет ли речь о посеве на культуру для всех беременных женщин или о быстром анализе на антиген возбудителя в начале родов у беременных с высокой степенью риска. Имеются неоспоримые доказательства необходимости лечения женщин с высоким риском колонизации, но нет достаточных обоснований для рекомендации рутинного скрининга для всех женщин во время беременности с целью выявления стрептококка группы В.
Представляется целесообразным, чтобы беременные женщины при развитии преждевременных родов, перенесшие лихорадку в период родов или имевшие длительный безводный промежуток, получали антибиотики в течение родов в том случае, если срочный анализ на выявление стрептококка оказался положительным или такой анализ недоступен. Хотя следует признать, что доказательства правомерности таких рекомендаций на основании контролируемых клинических исследований пока отсутствуют. Альтернативным подходом мог бы быть скрининг путем посева на культуру у всех женщин до или на 35-й неделе беременности и лечение позитивных женщин в период родов, если имеются факторы риска, такие как преждевременные роды, разрывы плодного пузыря до начала родов или лихорадка. При высоком уровне распространенности инфекции среди населения, возможно, предпочтительнее обойтись без скрининга всех женщин, а лечить в период родов всех тех, кто имеет дополнительные факторы риска.
Поскольку профилактика в период родов при инфицированности матери сопровождается снижением случаев заражения ребенка, весьма полезными являются срочные методы для выявления таких женщин при развитии преждевременных родов. В настоящее время разрабатывается большое количество таких экстренных методов диагностики для выявления инфицированности, но ни один из них пока не является достаточно чувствительным.
