Что нарушено в желудке, покажет слизистая оболочка рта. Изъязвление желудочно-кишечного тракта
Являясь слабыми кислотами, ацетилсалициловая кислота и некоторые другие НСПВП не ионизированы в кислой среде желудка, поэтому они быстро попадают в клетки его слизистой оболочки. Попав в клетку с более высоким значением рН цитозоля, препараты дис-
социируют и задерживаются в ней.
В результате этого в клетке создается более высокая концентрация препаратов. Предполагается, что высокая внутриклеточная концентрация препаратов служит причиной подавления активности множества ферментов, включая ци- тохромоксидазы, что приводит к повреждению и в конечном счете к изъязвлению слизистой оболочки желудка. Возможно, повышение концентрации играет важную роль в вызываемых некоторыми НСПВП повреждениях желудка, однако это не может полностью объяснить появление повреждений, индуцируемых другими препаратами, у которых не отмечается внутриклеточной задержки или при системном введении которых наблюдаются подобные повреждения.
Поверхностные эпителиальные клетки эффективно поддерживают внутриклеточный рН, благодаря наличию ионообменных насосов, расположенных в клеточной мембране, и кровоснабжению бикарбоната. Подземная мембрана, используемая в качестве опоры клетками для миграции на поверхность, очень чувствительна к повреждению, вызванному кислотой. Поэтому через несколько секунд после агрессии слизистой оболочки на пораженной поверхности образуется желатиновая пробка, состоящая из слизи, клеточного детрита и плазменных белков из микроциркуляции желудка.
Подавление НСПВП образования цитопро- тективных простаноидов, вероятно, играет роль в возникновении поражений желудка при действии этих препаратов. ПГЕ2 и ПП2 увеличивают кровоток в слизистой оболочке желудка. ПГЕ2 также подавляет секрецию кислоты париетальными клетками слизистой оболочки. Более того, показано, что ПГЕ2 и некоторые его аналоги способствуют заживлению
Плазма, улавливаемая указанным желатиновым барьером, отвечает за поддержание нейтрального рН, что способствует восстановлению клеток в минутах. Переходное прерывание кровотока в этой области сопровождается немедленным снижением рН в защитном слое, что препятствует процессу реституции и способствует возникновению эрозий.
Последний представляет собой сложный процесс, связанный с пролиферацией клеток, в котором вмешиваются множественные факторы, такие как определенные гормоны, поток слизистой крови, факторы роста и, возможно, простагландины. Адаптационный феномен определяется как способность слизистой оболочки желудка увеличивать свою устойчивость к агрессии со стороны внешних раздражителей с течением времени.
дуоденальных пептических язв, как и Н2- антагонисты. Таким образом, предполагается, что НСПВП вызывают изъязвление желудочнокишечного тракта в результате подавления в нем простаноидов, что приводит к снижению кровотока и ишемии и увеличивает продукцию кислоты, которая повреждает слизистую оболочку.
Известно, что под действием НСПВП происходят химические изменения в защитном барьере слизи, покрывающей слизистую оболочку желудка, что приводит к его повреждению. Этот эффект опять-таки может быть связан с подавлением синтеза простаноидов под влиянием НСПВП.
На седьмой день лечения аспирином степень эндоскопического повреждения была значительно ниже, чем в первый день лечения. Кроме того, среднее время, затрачиваемое на заживление, было значительно ниже в группе пациентов, получавших аспирин в течение 7 дней, чем у тех, кто получал разовую дозу. Таким образом, длительное лечение аспирином было связано с более низкой степенью эндоскопического повреждения и с более коротким периодом разрезов.
Было обнаружено, что стимул инициировать адаптацию желудка к аспирину происходит после непосредственного контакта лекарственного средства с слизистой желудка, в то время как парентеральное введение аспирина не вызывает адаптации. Напротив, недавно было отмечено, что как местное, так и парентеральное введение диклофенака вызывает аналогичную степень адаптации желудка.
При повреждении слизистого барьера возникает обратная диффузия кислоты из просвета желудка в клетки слизистой оболочки. Если же при этом снижается кровоток, то кислота не удаляется циркуляцией и повреждает клетки слизистой оболочки. Кроме того, обратная диффузия кислоты к основным клеткам активирует пепсиноген, который они продуцируют, что приводит к образованию активного пепсина, разъедающего слизистую оболочку.
Простагландины, вещества с сильным цитозащитным эффектом, не участвуют в этом процессе. Кровообращение и нейтрофилы. Механизм, с помощью которого возникает эта гиперемия слизистой оболочки желудка, точно не известен. Недавно было обнаружено, что оксид азота может модулировать увеличение кровотока, наблюдаемое в процессе адаптации слизистой оболочки к повреждению аспирином. Введение специфического ингибитора синтетазы оксида азота отменяет гиперемический ответ желудка на повторные дозы аспирина.
Было отмечено, что прилипание нейтрофилов к эндотелию собирающих венул слизистой оболочки желудка и их активация, оцененная образованием лейкотриена В4, максимально совпадают с наивысшей степенью повреждения слизистой оболочки. Аналогично, устойчивость слизистой оболочки желудка к введению повторных доз аспирина сопровождается четким снижением инфильтрата лейкоцитов и концентрацией лейкотриена В4 в слизистой оболочке желудка.
Помимо индукции кислотных и ишемических повреждений, НСПВП подавляют агрегацию тромбоцитов (см. главу 4), что приводит к увеличению времени кровотечения из сосудов, поврежденных изъязвлением. Таким образом, повышается вероятность кровотечения в зоне изъязвления.
Повреждения почек
Несколько лет назад НСПВП фенацетин был изъят из применения, поскольку его хроническое использование сопровождается почечным папиллярным некрозом. Сам по себе фенацетин не оказывает действия на простаглан- динсинтетазу почек, но его метаболит парацетамол обладает такой активностью.
Пролиферация клеток и факторы роста. Это увеличение коррелировало с продолжительностью лечения аспирином и уменьшением повреждения слизистой оболочки, наблюдаемого во время указанной обработки. Недавно было высказано предположение, что пептиды трилистника слизистой оболочки могут играть определенную роль в этом явлении. Это семейство пептидов, которые экспрессируются в эпителиальных клетках желудка, защищает слизистую оболочку от повреждения спиртом и индометацином. Недавно было высказано предположение, что эти белки способствуют поддержанию целостности слизистой оболочки желудка, стимулируя реституцию клеток механизмом, независимым от местного синтеза простагландинов.
Известно, что многие другие НСПВП вызывают повреждения почек при хроническом введении экспериментальным животным; однако у людей, длительное время получающих высокие дозы НСПВП при ревматоидном артрите, нефропатии наблюдаются относительно редко. Предполагают, что НСПВП проявляют различную нефротоксичность в зависимости от их химической структуры. Возможно, что в нефропатии, индуцированной НСПВП, может играть роль подавление синтеза простаноидов. Показано участие простагландинов в ауторегуляции и поддержании кровотока в почках; в частности, они осуществляют контроль кровотока между корой и мозговым веществом. НСПВП снижают кровоток внутренней коры, поэтому предполагают, что угнетение синтеза простаноидов участвует в папиллярном некрозе.
Однако до сих пор в этом отношении было проведено несколько исследований, а некоторые из них имеют важные методологические недостатки, поэтому результаты еще не окончательны. В этом исследовании инфекция не изменяла степень повреждения, полученную в первые 24 часа лечения или последующее развитие процесса адаптации. Факторы, которые модулируют эти изменения, не известны.
Гистологические поражения слизистой оболочки желудка у пациентов с язвой желудка. Выводы. Гистологический гастрит, связанный с язвой желудка, влияет на антрум и организм, хотя тяжелый активный хронический гастрит и поражения атрофии и кишечной метаплазии превосходят в антруме.
– хроническая патология слизистой оболочки, развивающаяся из-за непрерывного воздействия травмирующего фактора. Пациенты жалуются на болезненные ощущения во время разговора и приема пищи, при осмотре выявляется язвенный дефект с неровными подрытыми краями, покрытый грязно-серым налетом. Диагноз устанавливается на основе анамнестических данных, объективного осмотра, также необходимо проведение цитологическое исследование для дифференциальной диагностики с язвами другой этиологии. Лечение заболевания заключается в устранении травмирующего фактора и медикаментозной обработке пораженного очага для ускорения регенерации тканей.
Методы: 73 пациента с язвой желудка изучались проспективно. Во время эндоскопии антральные и биопсии тела принимались как для гистологического исследования, так и для теста на уреазу. Антрум и тело представили аналогичные проценты хронического гастрита и активного хронического гастрита 2%. Эта связь микроорганизма с гастритом уже была очевидна в первоначальных публикациях2, и это было подтверждено позже различными авторами3-5. Аналогично, в случаях с инфекцией, эволюция гистологического гастрита будет проанализирована после завершения эрадикационной терапии с длительным наблюдением одного года.
Симптомы декубитальной язвы
Пациенты жалуются на болезненное образование в полости рта, дискомфортные ощущения во время разговора или приема пищи. При осмотре выявляется одиночный язвенный дефект слизистой оболочки с неровными краями, покрытый грязно-серым налетом, который легко снимается шпателем, оставляя кровоточащую поверхность. При прикосновении к пораженному очагу пациент испытывает боль. Окружающие ткани отечны, воспалены, наблюдается резкая гиперемия. Подчелюстные лимфатические узлы на пораженной стороне увеличены в размере и болезненны при пальпации. Края и основание длительно существующих язв становятся плотными, глубина может достигать мышечного слоя. После нейтрализации раздражающего фактора язвенный дефект быстро заживает.
Пациенты и диагностические методы. В этом проспективном исследовании мы включили 73 последовательных пациентов с активной язвой желудка, диагностированных в отделении эндоскопии нашей больницы. Средний возраст составлял 54 ± 13 лет, при этом доля мужчин составляла 69%. Критерии исключения - прием антисекреторных препаратов, висмута или антибиотиков за 30 дней до постановки диагноза. Информированное согласие было получено у всех пациентов. Во время начальной эндоскопии из антрума были взяты две биопсии и две из желудочного тела для гистологического исследования и по меньшей мере шесть образцов язвенного поражения, чтобы исключить злокачественность.
Диагностика декубитальной язвы
Для постановки диагноза используют данные анамнеза и объективного осмотра. Из-за сходства клинической картины необходимо проводить дифференциальную диагностику декубитальной язвы с поражениями другой этиологии: раковой, туберкулезной, трофической язвой и твердым шанкром при сифилисе . Язвенный дефект онкологической природы отличается длительным существованием в полости рта, при осмотре обращают на себя внимания разрастания краев, напоминающих своим видом цветную капусту. После устранения раздражителя состояние не улучшается. В мазке при цитологическом исследовании обнаруживаются атипичные клетки, появление которых исключено при обычной травматической язве. Туберкулезная язва имеет мягкие неровные края и зернистое дно с желтыми вкраплениями (зерна Треля). В соскобе при цитологическом исследовании обнаруживается наличие гигантских клеток Лангханса.
Пятьдесят шесть из 63 инфицированных пациентов приняли участие в последующей программе на один год. Гистологическая интерпретация проводилась в соответствии с критериями, установленными Уайтхедом, модифицированными в соответствии с классификацией гастрита, предложенной на Международном конгрессе в Сиднее, который учитывает как степень гастрита, так и тип воспалительного инфильтрата, а также распределение указанного инфильтрата. В соответствии с этим критерием хронического гастрита считается наблюдение хронического инфильтрата, образованного лимфоцитами, моноцитами и плазматическими клетками.
Если пациент страдает сифилисом, то шанкр в полости рта отличает наличие уплотнения в основании, ровные края и гладкое безболезненное дно ярко-красного цвета. Отмечается увеличение, плотность и безболезненность регионарных лимфатических узлов. По данным цитологии обнаруживаются бледные трепонемы, а спустя 3 недели после появления шанкра определяется положительный ответ на реакцию Вассермана. В случае трофической язвы имеет место ослабленное состояние организма пациента и длительное существование дефекта, который не заживает даже при устранении раздражающего фактора. Цитологической особенностью пузырчатки , с которой также необходимо проводить дифференциальную диагностику декубитальной язвы, является наличие акантолитических клеток Тцанка.
На основании наличия полиморфноядерных лейкоцитов было определено существование острой воспалительной активности, которая была классифицирована как умеренная, умеренная и тяжелая в зависимости от интенсивности и степени ее. Аналогичным образом оценивали наличие железистой атрофии, а также наличие кишечной метаплазии.
В качественных переменных были определены абсолютные и относительные частоты и доверительный интервал 95%. В количественных переменных вычислялось среднее арифметическое и стандартное отклонение. Гистологические данные в полости желудка в начале. Гистологические данные в антруме и желудочном теле подробно описаны на рисунке. При сравнении процентного содержания активного хронического гастрита в антруме и в желудочном теле не наблюдалось существенных различий.
Лечение декубитальной язвы
Основная цель лечения – это устранение или ослабление действия травмирующего фактора. В обязательном порядке проводится санация полости рта, пломбирование кариозных зубов и замена старых некачественных пломб на новые. Необходимо свести к минимуму раздражающее воздействие всех ортопедических и ортодонтических конструкций. Пациентам с выраженным болевым синдромом рекомендуется проведение теплых полосканий, аппликаций или орошений местными анестетиками (лидокаин, новокаин, пиромекаин).
Влияние лечения на гистологические поражения. Гистологические поражения, присутствующие в слизистой оболочке желудка этих пациентов, представлены графически на рисунке 3 и были следующими. Что касается кишечной метаплазии, то проценты в антруме в вышеупомянутых контролях были следующими: 64%, 58%, 62% и 60%, при их сравнении различий не наблюдалось, что не наблюдалось в желудочном теле: 16% в начале, в месяц и 6 месяцев и 14% в год.
Окрашивание гематоксилин-эозином - это метод, который легко выполнять и обычно используется для гистологического диагноза, поэтому его выполнение не влечет за собой дополнительных затрат. Однако для правильной оценки присутствия бактерий требуется определенная степень опыта19; В нашей больнице очень хорошие результаты были получены в предыдущих исследованиях с использованием этого пятна20. Вероятно, что поражения верхней части желудочной полости были на более ранней стадии эволюции в проксимальной прогрессии воспаления от антрума; таким образом, одновременно с появлением переломов в слизистой оболочке антрума, в организме и повреждениях дна могут наблюдаться на ранних стадиях, при этом различные гистологические стадии сосуществуют в одном желудке23.
Чтобы устранить некротический или фибринозный налет, используются аппликации протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин), после чего налет легко удаляют шпателем, а язвенный дефект обрабатывают антисептическими средствами (перекись водорода, диметилсульфоксид). Для ускорения заживления используются мази с репарационным действием (метилурациловая и пр.). Как только начинается процесс эпителизации язвы, рекомендуется наносить кератопластические средства (облепиховое масло, поливинокс).
Существование железистой атрофии и кишечной метаплазии в слизистой оболочке желудка у пациентов с язвой желудка относительно распространено. Кроме того, был отмечен повышенный риск язвы желудка, чем выше степень атрофии антрала29. У наших пациентов поражение железистой атрофии и кишечной метаплазии было выше в антруме, вероятно, потому, что инфекция началась в этом месте, и поэтому антральный гастрит имел бы более длительное время эволюции и более развитые поражения, чем капрал. Поэтому необходимо отдельно изучить наличие двух типов воспалительного инфильтрата.
Прогноз и профилактика декубитальной язвы
При своевременной постановке диагноза и устранении травмирующих факторов прогноз заболевания благоприятный. Без лечения длительно существующий язвенный дефект может подвергнуться вторичному инфицированию. Но самым тяжелым осложнением декубитальной язвы является ее злокачественное перерождение. Как правило, данное явление встречается у пожилых людей, носящих съемные протезы. Для профилактики необходимо регулярно проходить осмотры у врача-стоматолога , проводить лечение кариозных зубов и выбирать высококвалифицированных специалистов для ортодонтического и ортопедического лечения.
Часто железистая атрофия и кишечная метаплазия представляют собой неоднородное распределение, что затрудняет интерпретацию биопсий, которые оценивают только минимальную часть желудочной полости. Таким образом, мы можем заключить, что гастрит, связанный с язвой желудка, поражает как антрум, так и желудочное тело, то есть это пангастрит, хотя в антруме более выраженная воспалительная активность и поражения атрофии и кишечной метаплазии.
Мы представляем случай 9-летней девочки, которая посетила клинику в сопровождении ее матери с поражением на губе, что помешало ей говорить и есть. На допросе мать сказала, что накануне она перенесла две нижние экзодонтии. При обследовании было обнаружено изъязвление диаметром около 1 см с беловатой поверхностью, полученной из псевдомембраны фибрина, неправильной формы и определенных полей. Из правильного анамнеза и исчерпывающего клинического обследования патология была диагностирована как травматическое изъязвление после местной анестезии, применяемой к нижнему альвеолярному нерву и язычному нерву.
