Kada je enteralna ishrana neophodna za novorođenče? Enteralna prehrana novorođenčadi prijevremeno rođene djece Načini ishrane prijevremeno rođene djece.

I. I. Mebelova

GBUZ "Dječija republikanska bolnica", Petrozavodsk

U članku su prikazane karakteristike pristupa enteralnoj nutritivnoj podršci nedonoščadi s izrazito niskom i vrlo malom porođajnom težinom. Savremena praksa ishrane nedonoščadi treba da teži tome da se stopa rasta deteta što više približi intrauterinom rastu prema gestacijskoj dobi, održava normalne koncentracije hranljivih materija u krvi i tkivima i na taj način obezbedi zadovoljavajući funkcionalni razvoj organa i sistema. Rana enteralna ishrana, prvenstveno kolostrumom i majčinim mlekom, od ključnog je značaja za sazrevanje digestivnog trakta, prevenciju infektivnih komplikacija, nekrotizirajućeg enterokolitisa i drugih stanja opasnih po život. Dojenje ne može u potpunosti osigurati adekvatnu količinu makro- i mikronutrijenata za rast i razvoj prijevremeno rođene bebe. Članak daje praktične aspekte obogaćivanja majčinog mlijeka. Nedostatak ili nedovoljna količina majčinog mlijeka indikacija je za korištenje posebnih formula za hranjenje prijevremeno rođene djece. Prikazane su karakteristike i mogućnosti upotrebe premiksa I faze sa umereno hidrolizovanim proteinom.

prijevremeno rođena beba, enteralna ishrana, majčino mlijeko, ekstremno mala tjelesna težina, vrlo niska tjelesna težina, intrauterino usporavanje rasta, nekrotizirajući enterokolitis, bronhopulmonalna displazija, pojačavač majčinog mlijeka

Neonatologija: vijesti, mišljenja, obuka. 2016. br. 3. str. 72-80.

Poslednjih decenija napredak u neonatologiji doveo je do značajnog povećanja stope preživljavanja među nedonoščadima sa ekstremno malom porođajnom težinom (ELBW) i veoma niskom telesnom težinom (VLBW). S tim u vezi, pažnja specijalista je trenutno više usmjerena na poboljšanje dugoročnog ishoda, zdravlja i kvaliteta života djece rođene značajno prijevremeno. Nagomilani dokazi sugeriraju da je enteralna prehrana glavni kamen temeljac za postizanje ovog cilja. Normalan rast fetusa u materici se dešava izuzetno brzo, na primer od 30. do 36. nedelje, tj. unutar 6 sedmica od intrauterinog perioda, tjelesna težina fetusa se udvostručuje, što je u kombinaciji sa značajnom diferencijacijom tkiva. A priroda mora biti izazvana da uskladi ovaj kvantitativni i kvalitativni rast ako se put hranljivih materija pupčane vrpce prerano prekine. Istovremeno, nedonoščad izvan majčinog tijela troši više energije nego u maternici, pa je potreba za nutrijentima kod djece sa ELBW i VLBW ne samo jednaka, već je čak i veća od fetusa.

Literaturni podaci pokazuju da većina djece sa ELBW i VLBW ima postnatalni manjak tjelesne težine, 1/3 djece ima nedostatak rasta, a sporija dinamika fizičkog razvoja uočava se kod nedonoščadi sa intrauterinim zaostatkom rasta (IUGR) u odnosu na gestacijskom dobom.

Nakon perioda usporenog rasta kao rezultat nedostatka unosa nutrijenata (prvenstveno kod nedonoščadi sa IUGR), uočava se kompenzacijski porast rasta, tzv. Glavni faktor koji utiče na rast sustizanja je nutritivna podrška. Deca bez ili sa niskom stopom rasta u budućnosti imaju veću verovatnoću da će imati nizak rast i kognitivna oštećenja kod dece sa visokom stopom rasta sustizanja postoji visok rizik od razvoja metaboličkog sindroma, gojaznosti i, u odrasloj dobi; , dijabetes melitus tipa 2 i kardiovaskularne bolesti.

Cilj savremene kliničke prakse ishrane dece sa ELBW i VLBW je da se stopa rasta deteta što više približi intrauterinom rastu prema gestacionoj dobi, da se održe normalne koncentracije hranljivih materija u krvi i tkivima i na taj način obezbedi zadovoljavajući funkcionalni razvoj organa i sistema.

Poteškoće koje nastaju prilikom hranjenja djece s ELBW i VLBW pri rođenju uzrokovane su funkcionalnim i morfološkim karakteristikama gastrointestinalnog trakta (GIT) prijevremeno rođene bebe i česte prateće teške višeorganske patologije.

Glavni uzroci pothranjenosti kod nedonoščadi su:

■ potreba za brzim rastom ćelija i velika potreba za proteinima i energijom;

■ niske rezerve glikogena i masti;

■ ograničena pokretljivost: mala amplituda, nekoordinirana i nepravilna gastrointestinalna peristaltika;

■ smanjena kiselost želudačnog soka;

■ smanjena aktivnost proteolitičkih enzima, prvenstveno laktaze i pankreasne lipaze;

■ strukturne karakteristike crevne sluzokože, čvrsti spojevi, povećana permeabilnost crevnog zida;

■ karakteristike endokrinog sistema gastrointestinalnog trakta.

S tim u vezi, prijevremeno rođena djeca sa ELBW i VLBW imaju veću vjerovatnoću da imaju poremećenu toleranciju na enteralnu ishranu, a postoji i visok rizik od razvoja tako teških stanja kao što su nekrotizirajući enterokolitis (NEC) i spontana perforacija crijeva.

Sada nema sumnje da je rana enteralna prehrana, prvenstveno kolostrum i majčino mlijeko, od ključnog značaja za razvoj probavnog trakta, prevenciju infekcija i NEC. Odgođena enteralna prehrana dovodi do atrofije sluzokože nezrelog crijeva, zaostajanja u razvoju crijevne pokretljivosti, poremećene apsorpcije i lučenja hormona, kao i pomaka u inflamatornom odgovoru ka povećanju proinflamatornih citokina i kemokina. Rezultat atrofije crijevne sluznice je translokacija bakterija, promjene u crijevnoj mikrobioti i poremećaj barijerne funkcije. Kašnjenje i sporo povećanje enteralne ishrane produžavaju trajanje parenteralne ishrane i time povećavaju rizik od komplikacija kao što su sepsa, kolestaza, tromboza. Veliki broj studija potvrđuje posebno važnu ulogu postnatalne enteralne prehrane za normalan rast i razvoj gastrointestinalnog trakta. Dostava hranljivih materija u epitelne ćelije crevne sluznice stimuliše lučenje faktora rasta, hormona i aktivaciju nervnih puteva.

Eksperimentalni i klinički dokazi sugeriraju da ishrana fetusa i novorođenčadi može značajno modulirati rast i razvoj pluća. Na životinjskim modelima, pothranjenost nakon rođenja imala je negativan učinak na respiratornu funkciju, povećavala je rizik od razvoja kronične plućne patologije – bronhopulmonalne displazije (BPD) u populaciji s EBLB i VLBW pri rođenju, te unosom nutrijenata kao što su proteini, ugljikohidrati, lipidi, inozitol, dokozaheksaenska kiselina, kalcijum, fosfor, vitamini A, E, bili su povezani sa morfološkim i funkcionalnim razvojem pluća. Poznata je činjenica da nedostatak vitamina D kod dojenčadi povećava rizik i težinu infektivnih patologija respiratornog sistema.

Neuroprotektivna uloga enteralne prehrane ne može se precijeniti. Glavni makro- i mikronutrijenti koji utiču na rast i razvoj centralnog nervnog sistema (CNS) su proteini, glukoza, dugolančane polinezasićene masne kiseline, gvožđe, cink, bakar, holin, vitamini A, B6, B12. Nedostatak ishrane kod prevremeno rođene dece dovodi do smanjenja proliferacije i diferencijacije neurona. Veličina mozga se smanjuje, korteks postaje tanji, proces mijelenacije se usporava, a morfologija glijalnih stanica, kao što su oligodendrociti, astrociti i mikroglija, je poremećena.

Nedostatak nutrijenata negativno utiče na koncentraciju neurotransmitera i broj receptora, čime se remeti regulacija neuroelektrofiziologije centralnog nervnog sistema.

Neuroprotektivni efekat ishrane može biti posredovan i kroz antiinflamatorno dejstvo, stimulaciju lokalnog i opšteg imuniteta, kroz komunikaciju između centralnog nervnog sistema i nervnog sistema gastrointestinalnog trakta (mikrobiota-creva-mozak osovine), potonjeg trenutno se intenzivno proučava.

Važno je shvatiti da je prediktor dobrog neurološkog ishoda visoka stopa povećanja tjelesne težine kod djeteta, što je prikazano na Sl. 1.

U istraživanju je učestvovalo 490 djece sa ELBW. Veće stope intrauterinog rasta kod novorođenčadi na intenzivnoj intenzivnoj intenzivnoj njezi bile su povezane s boljim neurološkim ishodima u 18-22 mjeseca korigovane starosti. Povećanje tjelesne težine od 21 g/kg dnevno, zajedno s povećanjem obima glave, dovelo je do 8 puta smanjenja broja djece sa cerebralnom paralizom, nizak indeks intelektualnog potencijala bio je 2,25 puta rjeđi. Štaviše, kod djece ove grupe došlo je do smanjenja učestalosti NEC-a za 5 puta, BPD-a za 2 puta, te kasne neonatalne sepse za 39%.

Retrospektivna kohortna studija neurokognitivnog statusa kod osoba sa VLBW pri rođenju u dobi od 25 godina pokazala je da veća brzina rasta od rođenja do 40 sedmica postkoncepcijske dobi (PCA) predviđa povoljan neurološki ishod. Prema statističkoj korelaciji, prediktor povoljnog neurološkog ishoda bio je povećanje obima glave.

Najbolja klinička praksa za ishranu prijevremeno rođene djece danas je sljedeća.

■ Minimalna enteralna ishrana od prvih sati života (prvih 6 sati) je „trofična“.

■ Brzo širenje zapremine enteralnog opterećenja i postizanje punog obima enteralne ishrane do 7-14 dana života.

■ Ekskluzivni prioritet – majčino mlijeko, obogaćivanje “zrelog” majčinog mlijeka kada nutritivna zapremina dostigne 80-100 ml/kg dnevno.

■ U nedostatku majčinog mlijeka – donorsko mlijeko, specijalizirana formula za nedonoščad.

■ Dominantni indikator za procjenu enteralne ishrane je opskrba proteinima (veća stopa povećanja tjelesne težine je prediktor povoljnog neurološkog ishoda).

■ Uzmite u obzir posebna klinička stanja nedonoščadi: BPD, sindrom holestaze, metabolička bolest kostiju, gastroezofagealni refluks.

Trenutno su kontraindikacije za ranu primjenu enteralne ishrane novorođenčadi, uključujući djecu sa ELBW i VLBW, pri rođenju značajno sužene. Kontraindikacije: opstrukcija gastrointestinalnog trakta, potreba za hirurškom intervencijom u gastrointestinalnom traktu, NEC, krvarenje iz gastrointestinalnog trakta. Indikacije za privremeno odlaganje početka ili privremeno ukidanje enteralne prehrane: mjere reanimacije, acidobazna dekompenzacija, šok, anurija. Faktori rizika za smanjenu toleranciju na enteralnu ishranu: asfiksija, nulti ili retrogradni dijastolni protok krvi u fetalnoj umbilikalnoj arteriji, sepsa, prisustvo umbilikalnog venskog ili arterijskog katetera, teški IUGR, hipotermija, hemodinamski značajan otvoreni duktus arteriosus, terapija nesteroidnim protuupalnim lijekovima.

Savremena logistika enteralne ishrane nedonoščadi može se predstaviti na sledeći način.

Dojenje djece sa ELBW i VLBW jedan je od najvažnijih zadataka neonatalne prehrane. Nakon porođaja u porođajnoj sali ili odmah nakon što je beba prebačena na odjel intenzivne njege novorođenčadi, beba dobija nekoliko kapi kolostruma na obraz. Odluka o prvom hranjenju i naknadno o tempu povećanja obima ishrane donosi se individualno, ali je preporučljivo odlučiti se o početku enteralnog hranjenja tokom prvih 6 sati života, a najmanje najkasnije 1-2 dana. od zivota. U svakom slučaju, kašnjenje od 72 sata u početku enteralne ishrane smatra se „kasnim početkom“, što je prikazano na Sl. 2.

Sljedeći korak je određivanje sigurne količine enteralne ekspanzije. Prema nedavnim studijama, količina od 15-30 ml/kg dnevno se preporučuje kao sigurna. Najbolji dobitak na težini pokazao se u odsustvu povećanja učestalosti NEC-a.

Uprkos većem sadržaju proteina i kalorija u majčinom mleku majki nedonoščadi, isključivo dojenje ne obezbeđuje velike potrebe deteta sa EBLB i VLBW pri rođenju za nutrijentima, prvenstveno proteinima, kalcijumom i fosforom, što dovodi do nedovoljnih promena u tjelesne težine, metaboličke bolesti kostiju (osteopenija), do teških poremećaja povezanih s nedostatkom nutrijenata (Tabela 1).

Tako se, prema najnovijim preporukama, uz enteralni unos nutrijenata za dijete sa porođajnom težinom manjom od 1000 g preporučuje se unos proteina od 4-4,5 g/kg dnevno, sa tjelesnom masom od 1000-1800 g. -3,5-4 g/kg dnevno, potrebe za kalcijumom - 120-140 mg/kg dnevno, fosforom - 60-90 mg/kg dnevno.

Uporedni sadržaj kalcijuma, fosfora i vitamina D u majčinom mlijeku (obogaćenom i neobogaćenom) i nutritivnoj formuli (sažeti podaci) prikazan je u tabeli. 2.

Postoje dvije metode obogaćivanja majčinog mlijeka: standardno i individualizirano/kontrolisano obogaćivanje. Standardno obogaćivanje ne uzima u obzir individualni sastav majčinog mlijeka ili metabolički odgovor na obogaćivanje.

Individualizirano utvrđenje može biti ciljano i kontrolirano. Ciljano obogaćivanje zavisi od sastava majčinog mleka, koji se meri pomoću analizatora majčinog mleka, što još uvek nije moguće u svakodnevnoj praksi u Rusiji. Kontrolirana fortifikacija se provodi u zavisnosti od metaboličkog odgovora, određivanjem uree i uree dušika (BUN) u krvi. Prednost kontroliranog obogaćivanja je u tome što nema fokusa na zahtjevima za proteinima, ali je moguće izbjeći prekomjernu potrošnju proteina.

■ Tjelesna težina djeteta<1800 г.

■ Učvršćivač mora sadržavati proteine, vitamine i minerale.

■ Dojenje sa fortifikatorom treba da obezbedi odgovarajući rast deteta u bolnici.

■ Trebali biste početi sa standardnim utvrđenjem.

■ Ako dijete ne raste na odgovarajući način, koristi se individualna fortifikacija.

■ Mogu se koristiti i ciljano i kontrolirano utvrđenje (u zavisnosti od iskustva i sposobnosti odreda).

U Ruskoj Federaciji trenutno je registrovan obogaćivač majčinog mleka "PreNanFM 85" koji sadrži 100% hidrolizovani protein surutke, holin, inozitol, ugljene hidrate (laktozu, maltodekstrin), minerale (Ca, P, Mg, Fe, Cu, Na, K, CE, Zn, Mn, I), vitamini (A, D, E, K, B 1, B 2, C, niacin, B 6, folna kiselina, pantoten, B 12, biotin). Poželjna upotreba proteinskih hidrolizata u proizvodnji sredstava za jačanje majčinog mlijeka je zbog činjenice da je hidrolizirani protein bolje topiv u majčinom mlijeku, lakše se probavlja i nema negativan učinak na nezrele bubrege prijevremeno rođene bebe. Obogaćivanje majčinog mlijeka indicirano je za nedonoščad težine ≤1800 g, gestacijsku dob 34 sedmice ili manje i/ili postnatalna pothranjenost (<10-го перцентиля). Обогащается только "зрелое молоко", т.е. не ранее 12 сут жизни, обогащение молозива и переходного молока не проводится ввиду их изначально высокой осмолярности за счет большего содержания белка и натрия. Вопрос, с какого объема энтеральной нагрузки начинать обогащение, в настоящее время остается открытым. В национальном протоколе рекомендуется начинать обогащение грудного молока при достижении объема пи­тания 100 мл/кг. При хорошей переносимости энтеральной нагрузки и возможности поступательно увеличивать объем питания обогащение может быть начато несколько позже, после достижения объема 150 мл/кг. Вместе с тем последние исследования показывают, что назначение фортификатора раньше, даже при суточном объеме молока 20 мл/кг, не ока­зывает отрицательного влияния на переносимость питания и частоту НЭК . В первый день обогащения грудного моло­ка добавляется 1 / 4 - 1 / 2 от рекомендуемой дозы фортификато­ра. В дальнейшем, при отсутствии признаков непереносимо­сти питания, рекомендуется "полное" обогащение согласно инструкции производителя .

Ostaje pitanje koliko dugo treba ojačati majčino mlijeko. Dosadašnje preporuke se razlikuju. Prema nacionalnim kliničkim preporukama - do 52 sedmice PCV, uzimajući u obzir nutritivni status djeteta, prema indikacijama (tjelesna težina djeteta<25-го перцентиля с учетом скорригированного возраста) можно использовать дольше . В любом случае необходим индивидуальный подход с учетом антропометрических данных, показателей общего белка, альбумина мочевины, электролитов, щелочной фосфатазы в анализе крови.

Nedostatak ili nedovoljna količina majčinog mlijeka indikacija je za korištenje posebnih formula za hranjenje prijevremeno rođene djece. Preporučuje se postupna shema za umjetno hranjenje prijevremeno rođene djece.

Stage I preformula (starter) je namijenjena za ishranu djece s tjelesnom težinom<1800 г, смесь II этапа (по­следующая) для вскармливания детей с массой тела 1800 г и более. Критерии перевода на смесь II этапа: ПКВ ребенка 40 нед, масса тела 1800 г и более (в зависимости от того, что наступит раньше), стабильная положительная динамика фи­зического развития, масса тела не менее 25-го перцентиля соответственно ПКВ .

U bolničkoj fazi preporučuje se korištenje gotovih tekućih sterilnih specijaliziranih mješavina. Prednost ovih proizvoda je sterilnost, odsustvo uticaja ljudskog faktora, a samim tim i postojanost sastava, fizičkih i hemijskih svojstava proizvoda, osmolarnost gotovog proizvoda ima manji rizik od kontaminacije u odnosu na suhe mešavine . Vrijeme osoblja i troškovi rada su ušteđeni.

Sastav formule za ishranu nedonoščadi mora imati povećanu količinu proteina, visok sadržaj taurina, a protein sirutke treba da dominira nad kazeinom, jer će prevlast kazeina dovesti do niske apsorpcije proteina i neravnoteže aminokiselina. Stoga se pri hranjenju nezrele djece mogu koristiti samo mješavine u kojima prevladava frakcija proteina surutke. Odnos proteina i energije je izuzetno važan (tabela 3).

Trenutno je u Ruskoj Federaciji registrovan novi sterilni gotov tečni proizvod “PreNAN Stage 0” za početno hranjenje prijevremeno rođene djece u bolničkoj fazi. Smjesa sadrži 100% whey, umjereno hidrolizirani protein 2,88 g/100 ml, sa omjerom proteina/energije od 3,6 g/100 kcal (što odgovara preporukama ESPGHAN-2010 o potrebama za proteinima nedonoščadi), sadržaj kalorija 80 kcal /100 ml, smeša je obogaćena taurinom do nivoa u majčinom mleku.

Koje su prednosti upotrebe 100% blago hidrolizovanog proteina sirutke, identičnog proteinu sirutke, za ishranu prevremeno rođene dece, posebno dece sa ELBW i VLBW? Protein sirutke ne sadrži fenilalanin, metionin i tirozin, lakše se vari i brzo se evakuira iz želuca. Djelomično hidrolizirani protein se također lakše i brže vari, te ima manju vjerovatnoću zgrušavanja i stvaranja gustog ugruška, te samim tim smanjuje rizik od crijevne opstrukcije, brže dolazi do pražnjenja želuca, što smanjuje vjerojatnost refluksa i aspiracije, potiče formiranje mekše stolice, te je moguće postići željeni cilj ranijeg obima enteralne ishrane. Umjereno hidrolizirani proteini su hipoalergeni.

Smjesa sadrži uravnoteženu komponentu ugljikohidrata. Otprilike 40% se sastoji od laktoze koja je neophodna za formiranje zdrave crijevne mikrobiote, 60% je maltodekstrin koji smanjuje osmolarnost i pomaže u prevenciji NEC.

Masnu komponentu smjese čine 40% trigliceridi srednjeg lanca, koji olakšavaju proces apsorpcije masti, dugolančane masne kiseline (lC-PUFAs: DHA, ARA), koje se in utero akumuliraju uglavnom tek u trećem trimestru gestacije i aktivno utječu na kognitivni razvoj i vizualnu funkciju, djeluju protuupalno. Smjesa ima optimalan omjer linolne (ω-6) i α-linolenske (ω-3) masnih kiselina. Masna komponenta je mlečna mast, izvor holesterola u ishrani. Ukupan sadržaj masti u "PreNAN Stage 0" odgovara preporukama ESPGHAN-2010 - 4 g/100 ml ili 5 g/100 kcal.

Propisivanje prilagođene formule za donošenu dojenčad nedonoščadi moguće je kada dostignu tjelesnu težinu od "3000 g, sa zapreminom koja obezbjeđuje fiziološke potrebe za nutrijentima u skladu sa PCV (tjelesna težina djeteta >25. percentila uzimajući u obzir korigovana dob). dinamiku rasta sa korigovanim PCV, ali i toleranciju zapremine formule i prisustvo stanja deficita.

Neonatalna ishrana, enteralno hranjenje nedonoščadi sa ELBW i VLBW je složen, ali izuzetno važan zadatak, čije rešenje treba da se zasniva na savremenim naučnim saznanjima o fiziologiji i patologiji fetusa i novorođenčeta, praktičnom iskustvu u razumevanju mogućnosti nezrelo dijete, usmjereno na poboljšanje preživljavanja, prevenciju bolesti opasnih po život, optimalnu dinamiku rasta.

Prisutnost standardiziranih protokola na odjelima za novorođenčad, koji obezbjeđuju algoritam za početak i proširenje enteralne prehrane, nutritivni supstrat, način i način njegove primjene, omogućavaju rješavanje ovih problema u najvećoj mogućoj mjeri.

Umjetnost hranjenja prijevremeno rođene bebe je metaboličko programiranje njegovog budućeg odraslog života i života narednih generacija.

Inessa Isaakovna Mebelova

C Stepen/razred: neonatolog najviše kvalifikacione kategorije, zaslužni doktor Republike Karelije

Položaj: šef neonatalnog centra

Mjesto rada: Državna budžetska ustanova "Dječija republikanska bolnica", Petrozavodsk

e-mail: inmebelova@mail. ru

LITERATURA

1. Cristofalo E.A., Schanler R.J., Blanco C.l., et.al. Randomizirano ispitivanje isključivog humanog mlijeka u odnosu na prijevremeno rođenu formulu kod ekstremno nedonoščadi // J. Pediatr. 2013. Vol. 163, N 6. P. 1592-1595.

2. Kudsk K.A. Aktuelni aspekti mukozne imunologije i njezin utjecaj ishrane // Am. J. Surg. 2002. Vol. 183, N 4. P. 390-398.

3. Tauzin l., et al. Povišeni sistemski krvni tlak i ukočenost arterija kod mladih odraslih osoba rođenih prije vremena // J. Dev. Orig. Zdravlje. Dis. 2014. Vol. 5, N 6. P. 448-452.

4. Baird J., Fisher D., Lucas P., Kleijnen J. et al. Biti velik ili brzo rasti: sistematski pregled veličine i rasta u dojenčadi i kasnijoj gojaznosti // BMJ. 2005. Vol. 331. P. 929.

5. Lucas A., Cole T.J. Majčino mlijeko i neonatalni nekrotizirajući enterokolitis // lancet. 1990. Vol. 336. P. 1519-1523.

6. Dani C., Poggi C. Prehrana i bronhopulmonalna displazija // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2012. Vol. 25, dop. 3. P. 37-40.

7. Johnson T.J. Troškovi uštede majčinog mlijeka kao strategija za smanjenje incidencije NEC-a kod novorođenčadi s vrlo malom porođajnom težinom // Neonatologija. 2015. Vol. 107. str. 207.

8. Corpeleijn W.E. et al. Utjecaj donorskog mlijeka na teške infekcije i smrtnost kod dojenčadi s vrlo malom porođajnom težinom: randomizirano kliničko ispitivanje u ranoj ishrani // JAMA Pediatr. 2016. Vol. 170, N 7. P. 654-661.

9. Abitbol C.l., Rodriguez M.M. Dugoročne bubrežne i kardiovaskularne posljedice nedonoščadi // Nat. Rev. Nefrol. 2012. Vol. 8, N 5. P. 265-274.

10. Sanjay S. Ishrana za nedonoščad i klinička perspektiva. 2013.

11. McGuire. // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008. Is. 2.

12. Klingenberg S., Embleton N.D. Jacobs Sue E. et al. Praksa enteralnog hranjenja kod vrlo nedonoščadi: međunarodno istraživanje // Arch. Dis. Dijete Fetal Neonatal Ed. 2012. Vol. 97. P. F56-F61.

13. Riezzo G., Indrio F., Montagna O. et al. Želučana električna aktivnost i pražnjenje želuca u prijevremeno rođene novorođenčadi hranjene standardnim i hidrolizatnim formulama // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2001. Vol. 33, N 3. P. 290-295.

14. Isaacs E.B., Morely R., Lucas A. Rana dijeta i opći kognitivni ishod u adolescenciji kod djece rođene na ili ispod 30 tjedana gestacije //J. Pediatr. 2009. Vol. 155. P. 229-234.

15. Carobotti M., Scirocco A., Severi C. Osa crijeva i mozga: interakcije između enteričke mikrobiote, centralnog i enteričkog nervnog sistema // Ann. Gastroenterol. 2016. Vol. 29, N 2. P. 240.

16. Arslanoglu S., Moro G.E., Ziegler E.E.; WAPM Radna grupa za ishranu. Optimizacija obogaćivanja majčinog mlijeka za nedonoščad: novi koncepti i preporuke // J. Perinat. Med. 2010. Vol. 38. P. 233-238.

17. Mihatsch W.A., Franz A.R., Hogel J., Pohlandt F. Hidrolizirani protein ubrzava napredak hranjenja kod novorođenčadi s vrlo malom porođajnom težinom // Pedijatrija. 2002. Vol. 110. P. 1199-1203.

18. Senterre T., Koletzko B., Poindexter B., Uauy R. (ur.). Prehrana nedonoščadi: znanstvena osnova i praktične smjernice // World Rev. Nutr. Dijeta. 2014. Vol. 110. P. 201-214.

19. Sammallahti S., Pyhala R., Lahti M. et al. Rast dojenčadi nakon prijevremenog poroda i neurokognitivne sposobnosti u mlađoj odrasloj dobi // J. Pediatr. 2014. Vol. 165, Is. 6. P. 1109-1115.

20. Baibarina E.N., Degtyarev D.N. i dr. Odabrane kliničke preporuke za neonatologiju. M.: GEOTAR-Media, 2016. str. 103-126.

21. Raban M.S., Joolay Y. et al. Praksa enteralnog hranjenja nedonoščadi u Južnoj Africi // S. Afr. J.CH. 2014. Vol. 7, N 1. str. 8-12.

22. Agostoni C., Buonocore G., Carnielli V.P. et al. Enteralna opskrba hranjivim tvarima za nedonoščad: komentar Europskog društva za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu komiteta za prehranu // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2010. Vol. 50. P. 85-91.

23. Meinzen-Derr J., Poindexter B., Wrage l., Morrow A.l. et al. Uloga majčinog mlijeka u riziku od nekrotizirajućeg enterokolitisa ili smrti dojenčadi s ekstremno malom porođajnom težinom // J. Perinatol. 2009. Vol. 29. P. 57-62.

24. Joss-Moore L., Carroll T., Yang Y. et al. Intrauterina restrikcija rasta prolazno odgađa formiranje alveola i remeti ekspresiju receptora retinoične kiseline u plućima ženke pacova // Pediatr. Res. 2013. Vol. 73. P. 612-620.

25. Moro G.E., Arslanoglu S., Bertino E. et al. Ljudsko mlijeko u hranjenju prijevremeno rođene djece: od tradicije do bioinženjeringa, zbornik radova konferencije o razvoju konsenzusa - EXPO2015, Milano, Italija, 15.-16. maja // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2015. Vol. 61, Suppl. 1.P.1.

26. Stewart C.I., Mars E.C.l., Maganian S., Nelson A. et al. Prijevremeno rođena crijevna mikrobiota: promjene povezane s nekrotizirajućim enterokolitisom i infekcijom // Acta Paediatr. 2012. Vol. 101. P. 1121-1127.

27. Neu J. Gastrointestinalni razvoj i zadovoljavanje prehrambenih potreba prijevremeno rođene djece // Am. J. Clin. Nutr. 2007. Vol. 85. P. 629S-634S.

28. Ehrenkranz R.A., Dusick A.M., Vohr B.R., Wright l.l. et al. Rast u neonatalnoj jedinici intenzivne njege utječe na neurorazvoj i ishode rasta dojenčadi s ekstremno malom porođajnom težinom // Pedijatrija. 2006. Vol. 117. P. 1253-1261.

29. Corpeleijn W.E., Kouwenhoven S.M., Paap M.C. et.al. Unos majčinog mlijeka u prvim danima života povezan je sa smanjenjem morbiditeta i mortaliteta kod novorođenčadi s vrlo malom težinom tokom prvih 60 dana života // Neonatologija 2012. Vol. 4. P. 276.

30. Shah S.D., Dereddy N., Jones T.l., Dhanireddy R. et al. Rano u odnosu na odgođeno obogaćivanje ljudskog mlijeka kod novorođenčadi s vrlo malom porođajnom težinom - randomizirano kontrolirano ispitivanje // J. Pediatr. 2016. Vol. 174. P. 126-131.e1.

31. Koletzko B., Poindexter B., Uauy R. (ur.). Prehrana nedonoščadi: znanstvena osnova i praktične smjernice // World Rev. Nutr. Dijeta. 2014. Vol. 110. str. 1-3.

32. Maxwell C.S. Carbone E.T. Wood R.J. Bolji status vitamina D kod novorođenčadi smanjuje bronhiolitis povezan s RSV kod dojenčadi // Nutr. Res. 2012. Vol. 70. P. 548-552.

33. Groh-Wargo S., Sapsford A. Podrška enteralnoj ishrani nedonoščadi u neonatalnoj jedinici intenzivne njege // Nutr. Clin. Prakt. 2009. Vol. 24, N 3. P. 363-376.

34. Narogan M.V., Ryumina I.I., Stepanov A.V. Osteopenija (metabolička bolest kostiju) u nedonoščadi: mogućnosti dijagnoze, liječenja i prevencije // Neonatologija: vijesti, mišljenja, obuka. 2014. br. 3. str. 77-83.

35. Ehrenkranz R. A., Koletzko B., Poindexter B., Uauy R. (ur.). Prehrana nedonoščadi: znanstvena osnova i praktične smjernice // World Rev. Nutr. Dijeta. 2014. Vol. 110. P. 27-48.

36. Hartel C., Haase B., Browning-Carmo K., Gebauer C. et al. Utječe li napredak enteralnog hranjenja na kratkoročne ishode kod novorođenčadi s vrlo malom porođajnom težinom? // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2009. Vol. 48. P. 464-470.

37. Kubota A. et al. Ileus vezan za mekonij u novorođenčadi s ekstremno malom porođajnom težinom: Etiološka razmatranja iz histologije i radiologije // Pediatr. Int. 2011. Vol. 53. P. 887-991.

38. Bensley J.G., De Mateo R., Harding R. et al. Utjecaj prijevremenog porođaja i njegovi prethodnici na kardiovaskularni sistem // Acta Obstet. Gynecol Scand. 2016. Vol. 95. P. 652-663.

39. Cooke R. Postnatalni rast i razvoj nedonoščadi i malog za gestacijsku dob. Važnost rasta za zdravlje i razvoj // Nestle Nutrition Institute Workshop Series Pediatric Program. 2010. Vol. 65. P. 85-95.

40. Neu J. Gastroenterologija i ishrana: Neonatološka pitanja i kontroverze. 2nd ed. Philadelphia, 2012. Poglavlje 1-4.

41. Arslanoglu S., Corpeleijn W. et al. ESPGHAN komitet za ishranu; donorsko ljudsko mlijeko za nedonoščad: trenutni dokazi i smjerovi istraživanja // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2013. Vol. 57. P. 535-542.

42. Ziegler E.E. Potrebe za proteinima dojenčadi s vrlo malom porođajnom težinom // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2007. Vol. 45, dop. 3. P. S170-S174.

43. Stettler N., Iotova V. Rani obrasci rasta i dugoročni rizik od pretilosti // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2010. Vol. 13. P. 294-299.

44. Ramel S.E., Georgieff M.K., Koletzko B., Poindexter B. et al. (eds.). Prehrana nedonoščadi: znanstvena osnova i praktične smjernice // World Rev Nutr. Dijeta. 2014. Vol. 110. P. 190-200.

45. Arslanoglu S. Optimizacija obogaćivanja majčinog mlijeka za nedonoščad: novi koncepti i preporuke // J. Perinat. Med. 2010. Vol. 38. P. 233-238.

46. ​​Janeczko M., Burrin D.A. Trofički faktori u neonatalnom gastrointestinalnom traktu // Gastroenterologija i ishrana / ur. J. Neu. Philadelphia: Saunders; Elsevier, 2008. P. 121-134.

47. Szajewska H., Albrecht P., Stoitiska B. et al. Ekstenzivne i parcijalne formule proteinskog hidrolizata prijevremeno rođenih: učinak na brzinu rasta, indekse metabolizma proteina i koncentracije aminokiselina u plazmi // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2001. Vol. 32. P. 303-309.

48. Skvorcova V.A., Borovik T.A., Netrebenko O.K. Poremećaji prehrane prijevremeno rođene djece // Vestn. hajde da se modernizujemo klin. lijek. 2013. T. 6, br. 6. str. 90-95.

49. Corvaglia L., Mariani E. et al. Ekstenzivno hidrolizirana proteinska formula smanjila je gastroezofagealni refluks kod simptomatske nedonoščadi // Early Hum. Dev. 2013. Vol.89. P. 434-435.

NAUČNI I METODOLOŠKI MATERIJALI ZA RAZVOJ PROTOKOLA

Enteralno hranjenje prijevremeno rođene djece*

I.I. Ryumina, M.V. Narogan, E.V. Grosheva, D.N. Degtyareva

* Federalna državna budžetska ustanova Naučni centar za akušerstvo, ginekologiju i perinatologiju im. akad. IN AND. Kulakov" Ministarstva zdravlja Rusije, Moskva

UVOD

Enteralna ishrana je vrsta nutritivne podrške u kojoj se hranjive tvari (majčino mlijeko, specijalizirane formule za nedonoščad, mliječne/aminokiselinske formule) daju kroz gastrointestinalni trakt u punom ili djelomičnom volumenu različitim metodama: oralno (bradavica, dojenje), sondom i hirurški (gastrostomija, jejunostomija, ezofagostomija).

Potpuna enteralna ishrana. Enteralna prehrana se smatra potpunom kada se svi nutrijenti unose kroz gastrointestinalni trakt i odgovaraju fiziološkim potrebama djeteta, ovisno o stvarnoj težini, dobi nakon začeća i težini bolesti.

Djelomična enteralna prehrana. Enteralna prehrana se smatra djelomičnom kada nutrijenti koji se unose enteralno ne zadovoljavaju fiziološke potrebe djeteta i zahtijevaju dopunu parenteralnim putem davanja nutrijenata.

Indikacije za enteralnu prehranu (A)

Enteralna ishrana je indicirana za svu nedonoščad, bez obzira na tjelesnu težinu, gestacijsku dob i težinu stanja, s izuzetkom:

Kontraindikacije za enteralnu prehranu (A)

■ Malformacije gastrointestinalnog trakta koje zahtijevaju hitnu hiruršku intervenciju.

■ Centralni hemodinamski poremećaji koji zahtijevaju:

■ sprovođenje mjera reanimacije;

■ primjena visokih doza vazopresora za održavanje normalnog krvnog tlaka;

■ primjena glukokortikoidnih lijekova.

Hranjenje novorođenčeta treba odgoditi

24-48 sati dok se hemodinamika ne stabilizuje.

■ Hemodinamski značajan otvoreni duktus arteriosus koji zahtijeva liječenje ibuprofenom ili hiruršku korekciju.

Enteralnu prehranu treba odgoditi dok se ne završi tok liječenja.

■ Teška asfiksija pri rođenju (teško stanje novorođenčeta, uključujući Apgar rezultat od 3 ili manje na 5 minuta života, tešku metaboličku acidozu, konvulzije, zatajenje više organa).

Enteralna ishrana se odlaže za najmanje 24-48 sati.

■ Krvarenje iz želuca/creva.

Enteralna ishrana je odložena najmanje

od 24 sata

■ Nekrotizirajući enterokolitis.

Vrijeme nastavka enteralne prehrane ovisi o stadijumu bolesti i regulirano je kliničkim preporukama za vođenje djece s odgovarajućom patologijom.

■ Teške manifestacije gastrointestinalne disfunkcije (jaka nadutost, nedostatak peristaltike, patološki sadržaj u želucu).

■ Hipotermija (zbog nedostataka u njezi), tjelesna temperatura 36,5 °C ili manje).

■ Hipoksemija.

Propisivanje ili nastavak enteralne prehrane u posljednja tri slučaja vrši se na osnovu kliničkog stanja djeteta.

Ranom enteralnom prehranom smatra se početak hranjenja unutar prva 72 sata života. Vrijeme prvog hranjenja i početni volumen određuju gestacijsku dob, porođajnu težinu i težinu bebinog stanja.

Prednosti rane enteralne prehrane (A):

■ pospješuje razvoj gastrointestinalnog trakta (GIT) stimulirajući lučenje hormona, sprječava razvoj atrofije sluzokože

crijeva, poboljšavajući toleranciju na naknadno povećanje opterećenja hranom;

■ podstiče brže postizanje potpune enteralne ishrane, smanjenje trajanja parenteralne ishrane i funkcionisanja centralnih/perifernih venskih katetera, te verovatnoću infektivnih komplikacija;

■ smanjuje trajanje ukupne parenteralne ishrane, smanjujući verovatnoću razvoja holestaze;

■ omogućava vam da smanjite dužinu boravka pacijenta u bolnici, troškove liječenja i njege.

Metode unošenja hranjivog supstrata

Dojenje je moguće pod sledećim uslovima:

■ postkoncepcijska dob (PCA) od 34 sedmice ili više, iako je u stabilnom stanju moguće dojiti dijete sa PCA starijim od 32 sedmice;

■ tjelesna težina 1500 g ili više;

■ refleks sisanja, usklađen sa gutanjem;

■ odsustvo respiratornih poremećaja i respiratorne podrške.

Hranjenje na flašicu kroz bradavicu. Prijevremeno rođene bebe starije od 32 sedmice, bez obzira na tjelesnu težinu, obično se mogu hraniti na flašicu:

■ u prisustvu refleksa sisanja usklađenog sa gutanjem;

■ sa respiratornom insuficijencijom koja ne zahtijeva respiratornu podršku.

Indikovano je hranjenje putem sonde:

■ prevremeno rođene bebe<32 нед ПКВ, независимо от массы тела при рождении;

■ nedonoščad >32 sedmice PCV bez obzira na tjelesnu težinu sa:

■ neefikasno sisanje;

■ nedostatak koordinacije refleksa sisanja sa gutanjem;

■ respiratorni poremećaji > 1 bod na Silvermanovoj skali;

■ potreba za respiratornom podrškom;

■ sa djelomičnom opstrukcijom gornjeg probavnog trakta.

Prednost se daje orogastričnoj sondi kako bi se izbjegao početak ili pogoršanje respiratornih problema.

Davanje nutrijenata u tubu vrši se periodično i kontinuirano:

■ kontinuirano (produženo) - davanje dnevne količine enteralne ishrane bez prekida tokom 24 sata;

■ periodično (kapanjem ili bolus) - davanje dnevne količine enteralne ishrane tokom

u periodu od 24 sata, sa intervalima odmora. Učestalost primjene, trajanje jedne primjene, interval između hranjenja, kao i zapreminu svakog narednog hranjenja određuje ljekar za svako dijete.

Prilikom ishrane kap po kap, rezervoar sa enteralnim supstratom treba postaviti pod uglom od 450 u odnosu na ravan pumpnog sistema kako bi se sprečio gubitak masti.

Jedna od opcija za periodično hranjenje je bolusno hranjenje, kada se hranljivi supstrat polako unosi pomoću šprica brzinom koja ne prelazi 2 ml/min ili gravitacijom.

Za djecu sa VLBW i ELBW, poželjno je isprekidano hranjenje kap po kap.

Prednosti metode periodičnog kapanja uvođenja enteralnog supstrata (B).

■ Sprečava nastanak stresnih ulkusa i vagalnih reakcija.

■ Smanjuje rizik od aspiracije i gastrične distenzije.

■ Smanjuje gubitak energije.

■ Promoviše bolju apsorpciju ishrane.

Hirurška metoda (gastrostomija, jejunostomija,

ezofagostomija) indicirana je za potpunu opstrukciju gornjeg gastrointestinalnog trakta.

Trofička (minimalna enteralna) prehrana prijevremeno rođene djece (A)

Trofička prehrana (minimalna enteralna prehrana) primjena enteralnog supstrata u količini do 25 ml/kg/dan. Obim trofičke prehrane se ne uzima u obzir pri izračunavanju potrebne tekućine, hranjivih tvari i energije.

Početak hranjenja trofičnom ishranom indiciran je za novorođenčad:

■ sa gestacijskom dobi<32 нед;

■ sa težinom rođenja<1500 г.

Volumen rezidualnog sadržaja želuca tijekom trofične prehrane može premašiti jednu zapreminu i nije patološki u odsustvu drugih znakova gastrointestinalne diskinezije i znakova infektivne toksikoze.

Bojenje rezidualnog sadržaja želuca žučom tokom trofične prehrane bez drugih znakova gastrointestinalne diskinezije i znakova infektivne toksikoze nije kontraindikacija za povećanje obima enteralne prehrane; ovaj znak u izolovanoj verziji kod veoma nedonoščadi od 1-2 nedelje života je posledica nezrelosti gastrointestinalnog motiliteta.

Nakon perioda trofične ishrane, bezbedno je povećati zapreminu hrane za 10-25 ml/kg/dan (A).

Volumen rezidualnog sadržaja želuca s dnevnim nutritivnim volumenom koji prelazi trofički volumen, do 1/3 dnevnog volumena, varijanta je norme.

Nema potrebe za redovnim praćenjem rezidualnog sadržaja želuca u odsustvu manifestacija gastrointestinalne diskinezije. Aktivna aspiracija zaostalog želudačnog sadržaja je kontraindikovana.

Prilikom izvođenja NCPAP-a, preporučuje se otvaranje sonde 5 minuta prije hranjenja kako bi se spriječila aerofagija i nadimanje.

Oro-/nazogastrična sonda se mijenja jednom sedmično.

Oralni lijekovi se propisuju kada je obim enteralne ishrane veći od 80 ml/kg/dan.

NUTRIENT SUPSTRAT

Preferirani proizvod za enteralnu ishranu za nedonoščad je prirodno majčino mleko (A).

Prednosti domaćeg mleka:

■ čuva sve zaštitne faktore;

■ podstiče brže pražnjenje želuca;

■ osigurava bolju apsorpciju masti;

■ stimuliše gastrointestinalni motilitet;

■ smanjuje rizik od nekrotizirajućeg enterokolitisa;

■ smanjuje vjerovatnoću teške bronhopulmonalne displazije i retinopatije nedonoščadi;

■ obezbjeđuje bolji psihomotorni i intelektualni razvoj.

U procesu sazrijevanja majčinog mlijeka dolazi do smanjenja njegove energetske vrijednosti, proteinskog i mineralnog sastava, što ne zadovoljava visoke fiziološke potrebe nedonoščadi, pa je potrebno majčino mlijeko obogaćivati ​​uz pomoć obogaćivača - a. višekomponentni proizvod koji povećava nutritivnu vrijednost majčinog mlijeka zbog dodatnog unošenja proteina, ugljikohidrata, vitamina i minerala.

Indikacije za obogaćivanje majčinog mlijeka (A):

■ porođajna težina<1800 г;

■ gestacijsko doba<32 нед;

■ manifestacije postnatalne pothranjenosti u dobi od 2 sedmice i više.

Uslovi i pravila za obogaćivanje majčinog mleka

■ Obogaćivanje majčinog mleka vrši se kada dnevna zapremina enteralne ishrane dostigne 80 ml/kg.

■ Obogaćivanje kolostruma i prelaznog mlijeka nije preporučljivo zbog njihove inicijalno visoke osmolarnosti zbog većeg sadržaja proteina i natrijuma u odnosu na zrelo mlijeko.

■ Potpuno je obogaćeno samo zrelo mlijeko koje se sintetiše nakon 12. dana života. Obogaćivanje zrelog majčinog mleka povećava njegov osmolaritet na 400 mOsm/kg,

što može biti uzrok gastrointestinalne diskinezije. Povećanje osmolarnosti majčinog mlijeka tokom obogaćivanja događa se u roku od 20 minuta od početka dodavanja obogaćivača, a u naredna 24 sata osmolarnost se ne mijenja, stoga smanjenje vremena hranjenja i promjena prehrane ne sprječavaju mogućnost gastrointestinalne diskinezije uzrokovane povećanim osmolarnošću hranjivog supstrata.

■ Prvog dana obogaćivanja majčinog mlijeka dodaje se 1/4-1/2 preporučene doze pojačavača. Dalje, u nedostatku znakova nutritivne intolerancije, preporučuje se potpuno obogaćivanje, prema uputama proizvođača.

U nedostatku majčinog mlijeka, alternativni prehrambeni proizvod za prijevremeno rođene bebe su specijalizirane formule za prijevremeno rođene bebe i bebe male porođajne, koje su trenutno predstavljene u dva oblika - tekućem i suhom. Gotove sterilne tečne specijalizovane formule za ishranu novorođenčadi imaju prednost u odnosu na suhe formule, jer eliminišu mogućnost kontaminacije, a imaju i zagarantovan tačan sastav. Formule za nedonoščad razlikuju se po sadržaju osnovnih makronutrijenata, prvenstveno u sadržaju proteina, što vam omogućava da odaberete potrebnu opciju, fokusirajući se na fiziološke potrebe za hranjivim tvarima i količinu enteralne prehrane koju dijete može apsorbirati. Propisivanje adaptirane mliječne formule za donošenu dojenčad otprilike je moguće kada težina dostigne 3000 g, ali pod uvjetom da će probavljivi volumen zadovoljiti fiziološke potrebe za hranjivim tvarima, a pokazatelji fizičkog razvoja djeteta odgovaraju korigiranoj dobi.

Formule sa visoko hidrolizovanim proteinima preporučuju se za nedonoščad sa intolerancijom na proteine ​​kravljeg mleka i posle NEC. Rutinska upotreba formula koje sadrže visoko hidrolizirane proteine ​​za ishranu nedonoščadi se ne preporučuje zbog niskog sadržaja proteina, minerala i vitamina, što ne zadovoljava potrebe prijevremeno rođene djece.

Treba naglasiti da su mješavine koje sadrže slobodne aminokiseline kao proteinsku komponentu kontraindicirane kao polazni i glavni enteralni supstrat zbog niskog sadržaja minerala i vitamina, što ne zadovoljava potrebe nedonoščadi. Visok osmolarnost ovih proizvoda kao polaznog enteralnog supstrata može negativno utjecati na djetetov gastrointestinalni trakt.

PRORAČUN ENTERALNE ISHRANA

Enteralna ishrana se izračunava kaloričnom metodom, uzimajući u obzir primenjene proteine ​​i energetsku vrednost upotrebljenih enteralnih supstrata.

Potrebe za proteinima (A)

Uz djelomičnu i potpunu enteralnu ishranu, potrebe za proteinima zavise od tjelesne težine pri rođenju i iznose:

■ 4-4,5 g/kg/dan za tjelesnu težinu<1000 г;

■ 4-3,5 g/kg/dan sa telesnom težinom od 1000-1800 g;

■ 3,5-3,2 g/kg/dan sa telesnom težinom od 1800-2200 g;

■ 3,2-2,5 g/kg/dan sa telesnom težinom od 2200-3000 g;

■ 2,2 g/kg/dan za tjelesnu težinu >3000 g.

Potreba za energijom (A)

Uz djelomičnu i potpunu enteralnu ishranu, energetske potrebe su 110-135 kcal/kg/dan. Opskrba energijom se povećava kako dijete stari (tabela 1).

Tabela 1. Minimalne energetske potrebe u zavisnosti od starosti

| Dan života 1 2 h 4 5 ■schi 8-10

Kcal/kg 30-40 40 50 60 70 80 90 100- -135

Potreba za tekućinom (A)

Dozvoljena zapremina sa potpunom enteralnom ishranom, pod uslovom da propisana zapremina ishrane zadovoljava potrebe za nutrijentima i energijom, iznosi 135-200 ml/kg/dan. Za djecu kojoj je potrebna respiratorna podrška i terapija kisikom i koja imaju znakove kardiovaskularne i respiratorne insuficijencije, ne preporučuje se povećanje volumena na više od 160 ml/kg/dan (Tabela 2).

Tabela 2. Fiziološka potreba za tekućinom u zavisnosti od težine i starosti djeteta (ml)

Dan života/tjelesna težina Više od 2000 g Manje od 2000 g

2-3 70-90 90-120

4-5 W\ 90-120 120-140

6-7 120-160 140-160

više od 7 160-180 (135-200) | 160-180 (135-200)

Potreba za vitaminima

Potrebe prijevremeno rođenih beba za vitaminima i mikroelementima prikazane su u tabeli. 3.

Visoka potreba nedonoščadi za hranljivim materijama i tečnošću uslovljava upotrebu enteralne ishrane u kombinaciji sa parenteralnom ishranom. Za djecu rođenu u 34. tjednu gestacije ili manje i/ili s porođajnom težinom od 2000 g indikovana je parenteralna ishrana uz subvencionisanje nedostajućih nutrijenata do fizioloških potreba, u zavisnosti od dana života. Djeca rođena nakon 34 sedmice gestacije

Tabela 3. Dnevne potrebe za vitaminima i mikroelementima (A)

Potrebe za nutrijentima kg/dan

Vitamin A mcg 400-1000

(1 mcg = 3,33 IU)

Vitamin D, IU 800-1000 IU/dan (bez obzira na tjelesnu težinu)

Vitamin K, mcg 4,4-28

Vitamin E mg 2,2-11

Vitamin C, mg 11-46

Vitamin B1, mcg 140-300

Vitamin B2, mcg 200-400

Vitamin B., mcg 45-300

Vitamin B12, mcg 0,1-0,77

Folati, mcg 35-100

Niacin, mcg 380-5500

Biotin, mcg 1,7-16,5

Pantotenat, mg 0,33-2,1

Natrijum, mg 69-115

Kalijum, mg 66-132

Soli kalcijuma, mg 120-140

Fosfor, mg 60-90

Magnezijum, mg 8-15

Gvožđe, mg 2-3

Cink, mg 1,1-2,0

i sa tjelesnom masom većom od 2000 g, do 48 sati života, indikovana je parenteralna ishrana uz subvenciju glukoze i elektrolita ako obim enteralne ishrane ne zadovoljava fiziološke potrebe za energijom i tekućinom. Ova djeca su nakon 48 sati života indikovana na parenteralnu ishranu uz subvencionisanje svih nedostajućih supstrata ukoliko propisani obim enteralne ishrane ne zadovoljava fiziološke potrebe za nutrijentima, energijom i tečnošću.

NAČIN ENTERALNE ISHRANI KOD PRENOŠENJA

Za nedonoščad, procjena težine stanja pomoću skale Clinical Risk Index (CRIB), zajedno sa stanjem gastrointestinalnog trakta, je fundamentalna za donošenje odluke o započinjanju enteralne ishrane (Tabela 4). Za djecu s tjelesnom težinom manjom od 1500 g i/ili gestacijskom dobi od 32 sedmice, konačni CRIB skor se izračunava na 12 sati života, uzimajući u obzir maksimalan rezultat za svaki znak, nakon čega se donosi odluka o započeti enteralno hranjenje (algoritmi 1-3). Za djecu s tjelesnom težinom od 1500 g ili više i gestacijskom dobi od 32 sedmice ili više kojoj je potrebna respiratorna podrška, konačni rezultat CRIB se zbraja na 6 sati života, uzimajući u obzir maksimalan rezultat za svaki znak, nakon čega donosi se odluka da se započne enteralno hranjenje (algoritmi 4, 5). Za novorođenčad težine 1500 g ili više i gestacijske dobi od 32 sedmice ili više kojima nije potrebna respiratorna podrška, CRIB procjena nije indicirana i enteralno hranjenje se može započeti odmah nakon rođenja (algoritam 6).

Tabela 4. Prognostička skala za procjenu težine novorođenčadi CRIB (Clinical Risk Index for Baby - klinički indeks rizika za dojenčad)

| Faktor | | Bodovi |

Težina rođenja, g

Više od 1350 0

Period gestacije, sedmice

Urođene mane (osim onih koje nisu kompatibilne sa životom)

Nije opasno po život 1

Opasno po život 3

Maksimalni višak baze u prvih 12 sati, mmol/l

Više od -7,0 0

7,0 do -9,9 1

10,0 do -14,9 2

Minimalni FiO2 u prvih 12 sati (SatO2= 88-95%)

Maksimalni FiO2 u prvih 12 sati (SatO2= 88-95%)

PRAĆENJE EFIKASNOSTI ENTERALNE PREHRANE

Praćenje efikasnosti enteralne prehrane provodi se uzimajući u obzir procjenu fizičkog razvoja prijevremeno rođene bebe i niz laboratorijskih parametara.

■ Indikatori fizičkog razvoja. Cilj je da se postigne stopa rasta koja odgovara intrauterinoj (dobitak na težini 15 g/kg/dan, visina >0,9 cm/sedmično, obim >0,9 cm/sedmično); u budućnosti - sustizanje rasta. Uzimajući u obzir krivulje percentila, pokazatelji fizičkog razvoja djeteta u rasponu od 10 do 90% smatraju se normalnim (vidi sliku).

■ Laboratorijski indikatori. Sadržaj hemoglobina se određuje jednom u 7-10 dana. Sadržaj proteina, albumina, glukoze, uree, natrijuma, kalijuma, kalcijuma, fosfora, alkalnog fosfata u krvi

Karlica se određuje jednom u 2 sedmice (ako je indicirano - češće). Niske vrijednosti uree (manje od 1,5 mmol/L) mogu ukazivati ​​na nedostatak proteina. Nivo albumina za procjenu nutritivnog statusa je manje specifičan kod prijevremeno rođene djece, međutim, niske vrijednosti albumina (manje od 25-26 g/l) u kombinaciji sa niskom ureom mogu ukazivati ​​na nedostatak proteina. Nivo alkalne fosfataze je jedan od laboratorijskih testova za dijagnosticiranje osteopenije. Nivo fosfora manji od 1,3 mmol/l i nivo alkalne fosfataze veći od 800-1000 U/l ukazuju na razvoj osteopenije.

Prijevremeno rođena djeca sa posebnim potrebama u ishrani

Djeca sa sindromom kolestaze

■ Povećanje kalorijskog unosa do 125% fizioloških potreba.

■ Povećan sadržaj MCT (najmanje 30%, optimalno 40-50% u zavisnosti od težine holestaze).

■ Vitamini rastvorljivi u mastima se prepisuju oralno kada holestaza traje duže od 10 dana (vitamin D3 800-1200 IU/dan, vitamin E 50120 IU/dan, vitamin A 2500-5000 IU/dan, vitamin K 1 mg/kg/dan) . S obzirom na visok sadržaj vitamina A u specijalizovanim formulama za nedonoščad, davanje oralnog preparata vitamina A treba da se sprovodi pod kontrolom nivoa u serumu. Indirektni znak nedostatka vitamina K je smanjenje protrombinskog indeksa ili povećanje međunarodnog normaliziranog omjera (INR).

■ Dodatni recepti za kalcijum (50 mg/kg), cink (1 mg/kg) i fosfor (25 mg/kg).

Djeca s teškom bronhopulmonalnom displazijom (BPD), kardiovaskularnim zatajenjem

■ Mora se izbjeći preopterećenje tekućinom.

■ Možda će biti potrebno ograničenje zapremine (135 do 160 mL/kg/dan).

■ U slučajevima nedovoljnog rasta potrebno je povećanje kalorijskog unosa.

■ Zadovoljavanje potreba za vitaminom A (do 1500 mcg/kg/dan).

U uslovima povećane potražnje za energijom i ograničenja tečnosti, može se preporučiti terapeutska visokokalorična mešavina od 100 kcal/100 ml.

Raspodjela tjelesne težine, dužine i obima glave od 3. do 97. centila

Aplikacija

ALGORITAM 1. NAČIN ENTERALNE ISHRANA KOD DJECE<27 НЕД ГЕСТАЦИИ С ОЦЕНКОЙ ПО ШКАЛЕ

CRIB<5 БАЛЛОВ

ALGORITAM 2. NAČIN ENTERALNE PREHRANE KOD DJECE GESTACIONOG DOBA >27 I<32 НЕД ИЛИ <1500 Г С ОЦЕНКОЙ ПО ШКАЛЕ CRIB <5 БАЛЛОВ

ALGORITAM 3. NAČIN ENTERALNE ISHRANA KOD DJECE<32 НЕД ГЕСТАЦИИ ИЛИ <1500 Г

SA OCJENOM ZA KRIVICE > 5 BODOVA

ALGORITAM 4. NAČIN ENTERALNE ISHRANI KOD DJECE >32 TJEDNE GESTACIJE I >1500 G SA RESPIRATORNOM PODRŠKOM SA PROCJENOM NA SKALI ZA KRIVIČKE<5 БАЛЛОВ

ALGORITAM 5. NAČIN ENTERALNE PREHRANE KOD DJECE >32 GESTACIJE I >1500 G SA PODRŠKOM DIŠA SA OCJENOM KRIVIČKE >5 BODOVA

ALGORITAM 6. NAČIN ENTERALNE PREHRANE KOD DJECE >32 GESTACCIJE I >1500 G

BEZ DIŠNE PODRŠKE

Hranjenje je moguće odmah nakon rođenja kolostrumom ili adaptiranim mlijekom za prijevremeno rođene bebe

1. dan hranjenja - do 20 ml/kg/dan svaka 3 sata bolus cijev/bradavica

2. dan hranjenja - 20-40 ml/kg/dan svaka 3 sata, sonda 30 min/bradavica

3. dan hranjenja - 40-60 ml/kg/dan na svaka 3 sata sonda 30 min/bradavica

4. dan hranjenja - 60-80 ml/kg/dan na svaka 3 sata sonda 60 min/bradavica

5. dan hranjenja - 80-100 ml/kg/dan na svaka 3 sata sonda 60 min/bradavica

6. dan hranjenja - 100-120 ml/kg/dan svaka 3 sata, sonda 60 min/bradavica

7. dan hranjenja - 120-140 ml/kg/dan svaka 3 sata, sonda 60-120 min/bradavica

8. dan hranjenja i više - >140-160 ml/kg/dan svaka 3 sata sonda 60-120 min/bradavica

Procijenite stanje djeteta i gastrointestinalnu funkciju svaka 3 sata

LITERATURA

1. Adamkin D.Kh. Strategije hranjenja dojenčadi sa vrlo malom porođajnom težinom: Trans. sa engleskog / Ed. E.N. Bai-barina - M.: GEOTAR-Media, 2013. - 176 str.

2. Sigurna priprema, skladištenje i rukovanje formulom za dojenčad u prahu. Smjernice - WHO, 2007. - 26 str.

3. Zbrinjavanje djece rođene ekstremno male tjelesne težine. Klinički pregled međunarodnih podataka // Informacijski i obrazovni bilten. Zdravlje porodice - 2011 - br. 2. - 24 str.

4. Hranjenje prijevremeno rođenih beba. Metodološke preporuke / Sastavili: Narogan M.V., Vorona L.D., Korovina I.V. - M., 2012. - 32 str.

5. Intenzivna njega i principi njege djece sa ekstremno malom i vrlo malom porođajnom težinom. Metodološko pisanje / Ed. E.N. Baibarina, D.N. Degtyareva, V.I. Shirokova. - M., 2011. - 70 str.

6. Narogan M.V., Yatsyk G.V., Syutkina E.V. Proučavanje energetskog metabolizma metodom indirektne kalorimetrije u novorođenčadi // Brojevi. savremena pedijatrija. - 2006. - br. 4. - str. 39-43.

7. Nacionalni program za optimizaciju ishrane djece prve godine života u Ruskoj Federaciji. - M., 2011. - 68 str.

8. Pyasetskaya N.M. Rana anemija nedonoščadi: Prevencija i liječenje rekombinantnim eritropoetinom (epoetin-beta): Udžbenik. - Kijev, 2004. - 26 str.

9. Racionalno hranjenje prijevremeno rođene djece: smjernice / Borovik T.E., Yatsyk G.V., Ladodo K.S. i drugi - M., 2012. - 68 str.

10. Rooz R., Genzel-Borovichesi O., Prokitte G. Neonatology. Praktične preporuke - M.: Medicinska literatura, 2011. - 568 str.

11. Savremeni principi njege djece sa vrlo malom i ekstremno malom porođajnom težinom: Udžbenik. priručnik / Sastavili: Tamazyan G.V., Zakharova N.I., Narogan M.V. i drugi - M., 2011. - 27 str.

12. Schaafsma A., Gribakin S.G., Garankina T.I., Davydovskaya A.A. Važnost optimalne probave proteina za povećanje njegove nutritivne vrijednosti, stvaranje korisne crijevne mikroflore i smanjenje senzibilizacije imunološkog sistema // Pedijatrija. - 2013. - T.92, br. 1. -P.93-96.

13. Aggett P. S., Agostoni S., Axelsson I. et al. Ishrana nedonoščadi nakon otpusta iz bolnice. Komentar ESPGHAN komiteta za ishranu // J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr. -2006. -Vol. 42. -P. 596-603.

14. Agostoni L, Axelsson I., Goulet O. et al. Priprema i rukovanje praškastim formulama za dojenčad: komentar ESPGHAN komiteta za ishranu // J.Pediatr.Gastroenterol. Nutr. - 2004. - Vol. 39. -P. 320-322.

15. Agostoni L, Buonocore G. et al. Enteralna opskrba nutrijentima za nedonoščad: Komentar Europskog društva za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu komiteta za prehranu // J. Pediatr. Gastroenterol.Nutr.- 2010. - Vol. 50. - P. 1-9.

16. Alison Leaf, Jon Dorling, Stephen Kempley i dr. Rano ili odgođeno enteralno hranjenje za nedonoščad s ograničenim rastom: randomizirano ispitivanje // Pedijatrija - 2012. - Vol. 129. - P. e1260.

17. Agarwal R., Singal A. 2004. Učinak obogaćivanja dodatkom humanog mlijeka (HMF) i drugim jačajućim agensima na osmolalnost prijevremeno rođenog majčinog mlijeka // Indian Pediatr.- 2004.18. Ar-slanoglu S., Corpeleijn W., Moro G. et al. Donatorsko ljudsko mlijeko za nedonoščad: trenutni dokazi i smjerovi istraživanja Komentar ESPGHAN komiteta za ishranu // J.Pediatr. Gastroenterol.Nutr.:POST PRIHVAĆANJE, 15. jula 2013.

18. Arslanoglu S., Moro G.E., Ziegler E.E. Podesivo obogaćivanje dojenčadi hranjene ljudskim mlijekom: da li to čini razliku? // J. Peri-natol - 2006. -Vol. 26. - P. 614-621.

19. Barrus D.M. Romano-Keeler J., Carr C. et al. Utjecaj suplementacije enteralnim proteinima u nedonoščadi // Istraživanja i izvještaji u neonatologiji - 2012. - Vol.2. - str. 25-31.

20. Bhatia J. Ljudsko mlijeko i nedonoščad // J. Perina-tol. - 2007.- Vol.27. - Str. S71-74.

21. Bhatia J. Ishrana prijevremeno rođene djece nakon otpusta // J. Peri-natol. - 2005. - Vol.25. - Str. S15-16.

22. Izjava o politici: dojenje i upotreba majčinog mlijeka. // Pedijatrija. - 2012. - Vol. 129(3). - P. e827-841.

23. 24. Carlo D., Simone P., Jacopo B. et al. Bliska infracrvena spektroskopska mjerenja oksigenacije splanhničkog tkiva tijekom kontinuiranog u odnosu na intermitentnu metodu hranjenja kod nedonoščadi // J. Pediatr. Gastroenterol.Nutr. - 2013. - Vol. 56(6). -P. 652-656.

24. Christensen R.D., Henry E. et al. Obrazac dnevne težine novorođenčadi male težine u jedinici intenzivne njege novorođenčadi: podaci iz multihospitalnog zdravstvenog sustava // J. Perinatol. -2006. - Vol. 26. - P. 37-43.

25. Cooke R., Embleton N., Rigo J. et al. Visoko proteinska formula za nedonoščad: učinak na ravnotežu nutrijenata, metabolički status i rast // Pediatr. Res. - 2006. - Vol.59(2). - P. 265-270.

26. Corpeleijn W.E., Kouwenhoven S.M.P., Paap M.C. et al. Unos majčinog mlijeka u prvim danima života povezan je sa smanjenjem morbiditeta i mortaliteta kod novorođenčadi s vrlo malom težinom u prvih 60 dana života // Neonatologija - 2012. - Str. 276-281.

27. Cossey V., Vanhole C., Eerdekens A. et al. Pasterizacija majčinog mlijeka za nedonoščad ne smanjuje učestalost kasne sepse // Neonatologija - 2013. - Str. 170-176.

28. De Curtis M., Rigo J. Ishrana nedonoščadi // Early Hum.Dev. - 2012. -Vol. 88, dop. 1. -P. S5-7.

29. Do Nascimento M.B., Issler H. Dojenje u prijevremeno rođene djece: kliničko upravljanje u bolnici // J. Pediatr. - 2004. - Vol. 80 (5Suppl). - P. S163-S172.

30. Edmond K., Bahl R. Optimalno hranjenje dojenčadi niske porođajne težine. Tehnički pregled. - Ženeva: WHO, 2006.

31. Ehrenkranz R.A., Dusick A.M., Vohr B.R. et al. Rast u odjelu intenzivne njege novorođenčadi utječe na neurorazvoj i ishode rasta novorođenčadi s ekstremno malom težinom // Pedijatrija - 2006. - Vol. 117. - P. 1253-1261.

32. Gomella T.L. Neonatologija: upravljanje, procedure, problemi dežurstva, bolesti i lijekovi. - McGraw-Hill, 2009. - 894 str.

33. Griffin I.J., Cooke R.J. Prehrana nedonoščadi nakon otpusta iz bolnice // J Pediatr.GastroenterolNutr. - 2007. - Vol. 45. - P. S195-203.

34. Groh-Wargo Sh., Sapsford A. Podrška enteralnoj ishrani nedonoščadi u neonatalnoj jedinici intenzivne njege // Nutr. Clin.Pract - 2009. - Vol. 24(3). - P. 363-376.

35. Hay W.W. Jr. Strategije ishrane nedonoščadi // Neonatologija. - 2008. - Vol. 94(4). - P. 245-254.

36. Ljudske potrebe za vitaminima i mineralima. Izvještaj o zajedničkoj stručnoj konsultaciji FAO/WHO, Bangkok, Tajland. FAO & WHO. - Rim, 2002.

37. Kashyap S., Schulze K.F., Ramakrishnan R. et al. Evaluacija matematičkog modela za predviđanje odnosa između unosa proteina i energije kod novorođenčadi s malom porođajnom težinom i stope i sastava povećanja tjelesne težine // Pediatr. Res. - 1994. - Vol. 35. -P. 704-712.

38. Kuschel C.A., Harding J.E. Višekomponentno obogaćeno ljudsko mlijeko za promicanje rasta kod nedonoščadi (pregled) // The Cochrane Library. - 2009.

39. Kuschel C.A., Harding J.E. Proteinski dodatak humanom mlijeku za poticanje rasta kod nedonoščadi // Cochrane Database Syst. Rev. - 2000. - Is. 2: CD000433.

40. Lucas A. Programiranje ranom ishranom: eksperimentalni pristup // J. Nutr. - 1998. februar - Vol. 128(2). - P. 401S-406S.

41. McCormick F.M., Henderson G., Fahey T., McGuire W. Multinutritivna fortifikacija ljudskog majčinog mlijeka za nedonoščad nakon otpuštanja iz bolnice // The Cochrane Library. - 2010.

42. Morgan J., Bombell S., McGuire W. Rano trofičko hranjenje naspram enteralnog gladovanja za vrlo nedonoščad ili novorođenčad s vrlo malom porođajnom težinom // Cochrane Database Syst. Rev. - 2009. -Is. 3: CD000504.

43. Morgan J., Young L., McGuire W. Odgođeno uvođenje progresivne enteralne hrane za prevenciju nekrotizirajućeg enterokolitisa kod dojenčadi s vrlo malom porođajnom težinom (pregled) // The Cochrane Library. - 2011.

44. Morgan J., Young L., McGuire W. Sporo napredovanje volumena enteralne hrane kako bi se spriječio nekrotizirajući enterokolitis kod novorođenčadi s vrlo malom porođajnom težinom (pregled) // The Cochrane Library. -2011.

45. NeoFax / Young T.E., Mangum B., Thomson Reuters. - 2010.

46. ​​O"Connor D.L., Khan S. et al. Rast i unos nutrijenata nedonoščadi hranjene ljudskim mlijekom koja su nakon otpusta iz bolnice dobila dodatnu energiju i hranjive tvari // Pedijatrija. - 2008. Apr. - Vol. 121(4) - P. 766-776.

47. Parish A., Bhatia J. Strategije hranjenja kod novorođenčadi s ELBW // J. Perinatol. - 2008. - Vol.28. - Str. S18-20.

48. Parker L.A., Sullivan S., Krueger C. et al. Utjecaj rane ekspresije majčinog mlijeka na volumen mlijeka i vrijeme faze II laktogeneze kod majki dojenčadi s vrlo malom porođajnom težinom: pilot studija // J. Perinatol.- 2012. mart. - Vol. 32. - P. 205-209.

49. PatoleS. Prehrana za nedonoščad. Klinička perspektiva. - Springer, 2013. - 450 str.

50. PremjiS.S., Fenton T.R., Sauve R.S. Veći u odnosu na manji unos proteina kod novorođenčadi hranjene adaptiranim mlijekom s malom porođajnom težinom // Cochrane Database Syst. Rev. - 2006. - 25. - Is. 1: CD003959.

51. Ramenghi L.A., Fumagalli M., Bassi L. et al. Sazrijevanje mozga prijevremeno rođenih beba: novi uvidi // J.Pediatr.Gastroen-terol.Nutr. - 2007. - Vol. 45. -P. S143-146.

52. Rigo J., Senterre J. Nutritivne potrebe prijevremeno rođene djece: aktualna pitanja // J. Pediatr. - 2006. - Vol.149. - Str. S80-88.

53. Roggero P., Gianni M. L., Amato O. et al. Rast i povećanje mase bez masti u nedonoščadi nakon otpusta: randomizirano kontrolirano ispitivanje // Pedijatrija. - 2012. - Vol. 130(0)5. -P. e1215-1221.

54. 55. Roggero P., Gianni M.L., Amato 0. et al. -2008. -Vol. 47. - P. 375-378.

55. Roggero P., Gianni M. L., Moríacchi L. et ai. Koncentracije dušika ureje u krvi kod nedonoščadi male porođajne težine tijekom parenteralne i enteralne prehrane // J.Pediatr.Gastroenterol. Nutr. - 2010. avg. -Vol. 51(2). - P. 213-215.

56. Shuiman R.J., Ou C., Smith E.O. Procjena potencijalnih faktora koji predviđaju postizanje pune sonde u nedonoščadi // Neonatologija. - 2012. - Vol.99. - str. 38-44.

57. Thompson A.M., Bizzarro M.J. Nekrotizirajući enterokolitis u novorođenčadi: patogeneza, prevencija i liječenje // Lijekovi.-2008. - Vol. 68. - P. 1227-1238.

58. Thureen P.J. Rana agresivna prehrana novorođenčeta // Pe-diatr. Rev. - 1999. - Vol. 20. - P. e45-e55.

59. Thureen P.J. Neonatalna ishrana: procjena, razvoj i upravljanje // Prezentacija, okt. 2, 2008. - Minneapolis, MN.

60. Tsang R.C., Uauy R., Koíetzko B., Ziotkin S. (ur.). Ishrana nedonoščadi. - Cincinnati, OH: Digital Education Publishing, 2005. - P.415-416.

61. Yiidiz A., Arikan D. Efekti davanja cucla nedonoščadi i tjeranja da slušaju uspavanke na njihov prijelazni period za potpuni uspjeh oralnog hranjenja i sisanja // J. Clin. Nurs.- 2012. - Vol. 21 (5-6). - P. 644-656.

62. Young T.E. Nutritivna podrška i bronhopulmonalna displazija // J. Perinatol - 2007. - Vol. 27. - Str. S75-S78.

63. Ziegler E.E. Potrebe za proteinima dojenčadi vrlo niske porođajne težine // J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr. - 2007. - Vol. 45. -P. S170-174.

64. Ziegler E.E., Carlson S.J., Nelson S.E. Interventne strategije za promicanje odgovarajućeg rasta // Ishrana majke i djeteta: prvih 1000 dana. Serija radionica Nestle Instituta za ishranu. - 2013. -Vol. 74. - P. 181-192.

65. Zlotkin S.H., Bryan M.H., Anderson G.H. Intravenski unos dušika i energije potrebni za dupliciranje in utero akrecije dušika kod prijevremeno rođene ljudske djece // J. Pediatr. -1981. - Vol. 99. - P. 115-120.

Malo je roditelja koji su spremni za prijevremeno rođenje djeteta. Najčešće, rođenje prijevremeno rođene bebe postaje teško iskustvo za cijelu porodicu. To se dešava zato što svi čekaju rođenje punašnog mališana rumenih obraza, računajući da će se vratiti iz porodilišta za najviše 5 dana i generalno, po pravilu, praviti optimistične planove za budućnost. Ogromna količina informacija za buduće i mlade roditelje, uključujući internet, televiziju i štampane publikacije, posvećena je normalnoj trudnoći, porodu bez komplikacija i brizi za zdravo novorođenče. Kada nešto krene po zlu, roditelji se nađu u informativnom vakuumu, što ponekad pogorša ionako tešku situaciju.

Po prvi put u Rusiji je stvoren resurs koji je u potpunosti posvećen problemu prijevremenog porođaja i nedonoščadi. Ovaj izvor su kreirali roditelji za roditelje koji očekuju ili su već rodili dijete prijevremeno. Iz vlastitog iskustva iskusili smo nedostatak informacija u periodu održavanja trudnoće, dojenja u porodilištu i perinatalnom centru. Osjetili smo akutni nedostatak sredstava za specijaliziranu njegu, koja je toliko neophodna za potpuno fizičko i psihičko sazrijevanje djeteta van materice. Iza sebe imam više od mjesec dana, provedenih u inkubatoru, pa u krevetiću u beskrajnom čekanju, strahu i nadi za oporavak. Kako je beba rasla, tražilo se sve više informacija o njezi, razvoju i obrazovanju prijevremeno rođenog djeteta, koje bi se prilagodile našoj situaciji i koje je vrlo teško pronaći. Ovo iskustvo nam daje razlog da vjerujemo da će informacije objavljene na našoj web stranici pomoći mladim majkama i očevima da budu spremnije za rođenje svoje najdraže bebe, te da lakše i mirnije prođu kroz ovaj težak životni period. Znanje i iskustvo će vas učiniti sigurnijim i pomoći vam da se fokusirate na ono najvažnije - zdravlje i razvoj vaše bebe.

Kao materijale za izradu stranice koristili smo medicinsku i pedagošku literaturu, priručnike, praktične vodiče, mišljenja specijalista iz oblasti akušerstva, ginekologije i neonatologije, dječje psihologije i pedagogije, materijale iz stranih izvora, kao i neprocjenjivo iskustvo roditelji sa kojima smo se upoznali i zbližili zahvaljujući našoj deci.

Skrećemo vam pažnju da ovdje predstavljeni materijali nisu “recept” za vas i vaše dijete, već samo da vam pomognu u razumijevanju situacije, odagnanju nekih sumnji i orijentaciji u svojim postupcima. Pominjanje bilo kakvih lijekova, opreme, brendova, institucija itd. nije reklama i ne može se koristiti bez pristanka stručnjaka.

Nadamo se da ćemo vam biti od koristi od trenutka kada se vaša beba rodi i raste s vama. Ukoliko imate bilo kakvih pitanja, želja ili sugestija, ova e-mail adresa je zaštićena od spam robota, nije vidljiva ako ste isključili JavaScript!

S poštovanjem,

Prilikom izvođenja EP kod nedonoščadi treba se pridržavati sljedećih principa:

Stroga kontrola individualne tolerancije zapremine i sastava primenjene ishrane.

Ako enteralno davanje potrebne količine makronutrijenata i kalorija nije moguće, koristi se parcijalni PN.

Prijelaz sa djelomičnog PP na potpuni EP se odvija postepeno pod kontrolom asimilacije EP.

Praćenje apsorpcije nutritivnog volumena provodi se prema sljedećem

parametri:

Prisustvo ili odsustvo regurgitacije.

Prisustvo ili odsustvo nadimanja.

4-6 puta dnevno prije hranjenja, prati se stagnirajući sadržaj želuca (vrijeme evakuacije iz želuca je 60-90 minuta, stoga će pri hranjenju svakih sat vremena ili u režimu konstantne infuzije volumen želudačnog aspirata biti veći, a ako se dijete hrani svaka 2 sata ili manje, zapremina aspiracije treba da bude manja od 2 ml (kg).

Kontrolišite učestalost i prirodu stolice.

U slučaju intolerancije na propisanu količinu ishrane, sprovodi se sledeće:

Događaji:

Povećanje učestalosti hranjenja uz održavanje dnevnog volumena, ali ne više od 10 puta dnevno.

Povećanje vremena primjene datog volumena do prelaska na stalnu primjenu pomoću infuzione pumpe.

Smanjenje osmolarnosti i koncentracije primijenjene hrane razrjeđivanjem vodom (nedostatak kalorija i nutritivnih sastojaka nadoknađuje se parenteralno).

Smanjenje obima hranjenja i dnevnog volumena EN, povećanje udjela PN.

Praćenje nutritivne efikasnosti uključuje procjenu nutritivnog statusa i prevenciju mogućih metaboličkih poremećaja. Da biste to učinili, dovoljno je procijeniti antropometrijske podatke (dnevnu težinu, dužinu tijela i obim glave sedmično) i izmjeriti debljinu kožnih nabora, uzimajući u obzir postkonceptualnu starost.

Približne prosječne dnevne norme za povećanje tjelesne težine prijevremeno rođene bebe u 1. i 2. mjesecu života mogu se smatrati adekvatnim dnevnim prirastom od 10-15 g na 1 kg tjelesne težine djeteta pri rođenju. Na primjer, dnevni prirast djece rođene tjelesne težine od 1000 g kreće se od 10 do 15 g, one rođene s tjelesnom masom od 1500 g - od 15 do 22,5 g (10 g x 1,5 = 15 g, 15 g x 1,5 = 22,5 g), a kod djece s porođajnom težinom od 2000 g ova brojka će već biti od 20 do 30 g.

U skladu s tim, normalno povećanje tjelesne težine tokom 1. mjeseca života kod djece prve grupe će varirati između 300-450 g, druge grupe - 450-675 g, treće grupe - približno iste stope povećanja tjelesna težina ostaje u 2. mjesecu života.

Ubuduće, pri procjeni stanja fizičkog razvoja prijevremeno rođene bebe, možete se grubo fokusirati na prosječan mjesečni prirast donošene bebe, koji iznosi 800 g u 3. mjesecu života, 750 g u 4. mjesecu, 700 g u 5. mjesecu itd. d. Međutim, treba uzeti u obzir da vrlo nedonoščad u 5-7 mjeseci života mogu imati veću stopu razvoja.

Stanje metabolizma proteina procjenjuje se serumskim proteinima - mjerite sadržaj albumina jednom mjesečno (njegovo poluvrijeme je 10-21 dan). Stanje mineralnog metabolizma procjenjuje se sadržajem jona u serumu. Informativni pokazatelj metabolizma fosfora i kalcija je sadržaj alkalne fosfataze.

Po navršenju određene starosti od 1 mjeseca dijete treba postepeno prevesti na formulu koja odgovara njegovom uzrastu (u nedostatku majčinog mlijeka). Komplementarna hrana počinje da se uvodi nakon navršenih 4 meseca starosti.

Prvi voćni sok u vašoj ishrani može biti jabuka ili kruška. Preporučljivo je početi sa industrijski proizvedenim sokovima ili svježe pripremljenim sokovima razrijeđenim vodom (omjer 1:1). U slučaju gastrointestinalne disfunkcije prvo se propisuje voćni pire (jabuka, kruška, banana - sa 5-10-20 g).

Od istih godina možete dati pire od povrća ili kašu. Kašice treba dati prednost ako dijete ima pothranjenost, kao i anemiju zbog nedostatka željeza (industrijski proizvedene žitarice obogaćene željezom), crijevnu disbiozu praćenu rijetkom stolicom i nedostatak laktaze. U prvoj polovini života uvode se pretežno žitarice bez glutena, počevši od 10-50 grama, povećavajući do 100-150 grama dnevno.

Ako se kao prva dopuna koristi kaša, onda je druga dopuna pire od povrća, koji se uvodi nakon 2-4 sedmice, počevši od zapremine od 10-20 g, proširivši se na 150-170-200 g. Istovremeno sa biljnim pireom propisuje se biljno ulje (1-3-5 ml), a nešto kasnije - pire od mesa (5-20-50 g).

Svježi sir treba koristiti nakon 6 mjeseci starosti (5-20-40 g). Za korekciju proteinske komponente u ishrani djece u prvih šest mjeseci života, propisuju se hidrolizati mliječnih proteina. Povećani sadržaj lako probavljivih proteina u njima, kao i prisustvo vitaminsko-mineralnog kompleksa, daju im značajnu prednost u odnosu na svježi sir. Od 10-11 mjeseci starosti uvodi se tvrdo kuhano žumance. Fermentisani mlečni proizvodi se preporučuju od 8-9 meseci (100-200 ml.). Od istih godina u ishranu se dodaju krekeri i kolačići (3-5-10 grama).

Meso i riba se uvode od 7-8 mjeseci. U kombinaciji sa povrćem. Sva nova hrana se mora uvoditi postepeno, jednu po jednu komponentu. Ukoliko dođe do negativne reakcije, ova vrsta komplementarne hrane ili njen sastavni proizvod se „uklanja“ iz prehrane na najmanje 1 mjesec.

Prije enteralne ishrane prijevremeno rođene djece ili ako je to duže vrijeme nemoguće, potpuna parenteralna ishrana nedonoščadi obezbjeđuje dovoljnu količinu vode, izvora energije, aminokiselina, elektrolita i vitamina za njihov rast. Spašava živote u slučajevima neliječive dijareje, opsežnih resekcija crijeva i ekstremno male tjelesne težine. Infuzioni rastvori se daju u trajni kateter ugrađen u centralnu venu punkcijom ili hirurškim pristupom, ili kroz kateter u perifernoj veni. Kateter se također može postaviti na kratko u pupčanu venu.

Svrha parenteralne ishrane za nedonoščad je da obezbedi optimalan kalorijski unos za rast deteta kroz davanje glukoze, masnih emulzija i snabdevanje aminokiselinama. Da biste to učinili, koristite mješavine sintetičkih aminokiselina u koncentraciji od 25-30 g/l i 10-15% otopine glukoze uz dodatak odgovarajuće količine elektrolita, vitamina i mikroelemenata. Kada se daje u vene, koncentracija rastvora glukoze treba da bude ispod 12,5%. Rastvori glukoze do 25% koncentracije mogu se ubrizgati u centralne venske katetere, ali se rijetko koriste. Masne emulzije za intravensku primjenu imaju koncentraciju od 20%. Obično se koristi za ishranu nedonoščadi, Intralipid (2,2 kcal/ml) obezbeđuje dovoljan kalorijski sadržaj bez značajnog povećanja osmotskog opterećenja, eliminiše potrebu za intravenskom primenom koncentrovanih rastvora glukoze i obezbeđuje snabdevanje esencijalnim masnim kiselinama. Intralipid se počinje davati u dozi od 0,5 g/kg/dan. Postepeno, ako nivo triglicerida ostane normalan, doza se povećava na 3 g/kg/dan. Za prevenciju nedostatka masnih kiselina dovoljna je doza od 0,5 g/kg/dan. Elektroliti, mikroelementi, vitamini se daju u količinama potrebnim za zadovoljenje potreba za njima. Volumen i sastav otopine za infuziju za hranjenje prijevremeno rođene djece prilagođava se svakodnevno, vodeći se kliničkim i biohemijskim podacima. Infuzija se izvodi malom, konstantnom brzinom. Komponente otopine za infuziju mora miješati kvalifikovani farmaceut u aseptičnim uslovima.

Kada kalorijski sadržaj ukupne parenteralne ishrane nedonoščadi pređe 100 kcal/kg, novorođenče, u odsustvu teške bolesti (kao što je sepsa) ili hirurških intervencija, treba da dobije oko 15 g/kg/dan na tjelesnoj težini i ima pozitivan balans azota od 150-200 mg/kg/dan Za prelazak sa prevlasti katabolizma u prvoj nedelji, a zatim indikovanog povećanja telesne težine, obično je dovoljno uvesti u periferni venski kateter mešavinu aminokiselina u dozi od 2,5-3,5 g/kg/dan, 10 % rastvora glukoze i intralipida u dozi od 2-3 g/kg/dan

Komplikacije ukupne parenteralne ishrane nedonoščadi su povezane sa kateterizacijom vena i poteškoćama u metabolizmu komponenti rastvora za infuziju. Kod upotrebe centralnih vena najveća opasnost je septikemija. Rizik se može smanjiti pažljivom negom katetera i aseptičkom tehnikom prilikom pripreme otopina. Najčešći uzročnik septikemije je stafilokok. Indikovana je antibakterijska terapija. Ako je neefikasan (ponovljeno izolovanje patogena iz krvi tokom tretmana), kateter se uklanja. Osim toga, moguća je tromboza vena, pomicanje katetera i slučajno ubrizgavanje otopine za infuziju pod kožu. Kod upotrebe perifernih vena septikemija je mnogo rjeđa, ali su moguće površinske infekcije, flebitis i nekroza kože. Među metaboličkim komplikacijama ishrane nedonoščadi je hiperglikemija zbog davanja koncentriranih rastvora glukoze. To dovodi do osmotske diureze, dehidracije, azotemije i praćeno je opasnošću od nefrokalcinoze. Hipoglikemija se javlja kada se infuzija slučajno zaustavi. Davanje masnih emulzija može biti komplikovano hiperlipidemijom i, moguće, hipoksijom, davanje mješavine aminokiselina može biti komplikovano hiperamonemijom. Uz produženu parenteralnu ishranu razvijaju se metaboličke lezije kostiju, lezije jetre ili holestatska žutica. Učestalost i težina komplikacija zahtijevaju pažljivo praćenje fizioloških i biohemijskih parametara tokom parenteralne ishrane prijevremeno rođene djece.

Enteralna prehrana prijevremeno rođene djece zahteva individualni pristup. Važno je izbjegavati gladovanje i aspiraciju zbog regurgitacije ili tokom hranjenja. Nijedan način hranjenja nije imun od ovih komplikacija ako ga provodi nedovoljno obučeno osoblje. Hranjenje kroz dudu nije indicirano za respiratorne poremećaje, hipoksiju, šok, prekomjerno lučenje sluzi u respiratornom traktu, nagon za povraćanjem, duboku nezrelost, depresiju centralnog nervnog sistema, teške bolesti (na primjer, sepsa). U takvim slučajevima, hranjenje preko sonde i parenteralna ishrana nedonoščadi su neophodni da bi se zadovoljile potrebe za nutrijentima, vodom i elektrolitima. Hranjenje kroz bradavicu je moguće samo ako postoji snažno sisanje, koordinacija gutanja sa zatvaranjem larinksa epiglotisom, a nosne šupljine velum palatinom i uz normalnu peristaltiku jednjaka. Sinhronizacija ovih procesa se rijetko uspostavlja prije 34. sedmice. gestacijskom dobom.

Djeca rođena u 34. sedmici. a kasnije je obično moguće hraniti se kroz bradavicu i čak je pričvrstiti na dojku. Međutim, zbog relativne slabosti pokreta sisanja, sišu dojku lošije od donošene novorođenčadi. U početku se ovoj djeci preporučuje hranjenje izdojenim majčinim mlijekom kroz bradavicu. Potonji bi trebao biti malog promjera, mekan s velikom rupom. Za hranjenje prijevremeno rođene djece s relativno malom porođajnom težinom i usporenim sisanjem koriste se mekane plastične sonde unutrašnjeg promjera 0,05 cm sa zaobljenim atraumatskim krajem s dvije rupe. Sonda se provlači kroz nos tako da se njenih donjih 2,5 cm nalazi u želucu. Gornji kraj ima adapter za spajanje šprica. Izmjerene količine mlijeka ili formule se daju pomoću IV pumpe konstantnom brzinom ili gravitacijom. Sonda se mijenja svakih 3-7 dana. Prilikom mijenjanja ugrađuje se u drugu nozdrvu. Ponekad trajna nazogastrična sonda izaziva iritaciju sluzokože sa obilnim izlučivanjem. U takvim slučajevima, cijev se ubacuje kroz usta i uklanja nakon svakog hranjenja.

Kod nedonoščadi male porođajne težine, sonde se daju u porcijama u redovnim intervalima ili kontinuirano konstantnom brzinom. Ako nedonoščad ne podnosi hranjenje kroz želučanu sondu, ponekad je moguće uspješno koristiti nazojejunalnu sondu. Međutim, prilikom hranjenja kroz njega postoji opasnost od perforacije crijeva. Kada beba dovoljno ojača, prelazi na hranjenje kroz bradavicu, a zatim na dojku.

Hranjenje preko gastrostomičke sonde koristi se samo kod novorođenčadi koja su operisana zbog bolesti i malformacija gastrointestinalnog trakta, te kod oštećenja centralnog nervnog sistema sa upornim poremećajima gutanja.

Kada treba započeti enteralnu ishranu kod nedonoščadi? Što se tiče oboljelih prijevremeno rođenih beba, ne postoji konsenzus o ovom pitanju. Koristi se takozvana trofična prehrana - unošenje vrlo male količine mlijeka ili mješavine za stimulaciju sazrijevanja gastrointestinalnog trakta. Prema brojnim podacima, ovo ima blagotvoran učinak: ubrzava rast, pojačava pokretljivost crijeva, smanjuje potrebu za parenteralnom ishranom, smanjuje učestalost epizoda infekcije i skraćuje trajanje hospitalizacije. Čim se stanje djeteta stabilizira, uz parenteralnu ishranu počinje se sa malim količinama enteralne prehrane. Postupno se povećava volumen enteralne prehrane za nedonoščad i zamjenjuje se parenteralna prehrana. Ovaj pristup smanjuje učestalost nekrotizirajućeg enterokolitisa. Međutim, povećanje količine enteralne ishrane treba raditi vrlo pažljivo. Pažljivo rano uvođenje enteralne prehrane smanjuje rizik od hipoglikemije, dehidracije i hiperbilirubinemije bez povećanja rizika od aspiracije, pa se respiratorni poremećaji i niz drugih stanja trenutno ne smatraju indikacijama za potpunu zamjenu enteralne ishrane parenteralnom.

Ako opće stanje nije teško i refleks sisanja je aktivan, možete pokušati odmah početi s hranjenjem kroz bradavicu. Međutim, prijevremeno rođene bebe s porođajnom težinom manjom od 1500 g u većini slučajeva zahtijevaju hranjenje kroz sondu, jer njihovo disanje, sisanje i gutanje još nisu dovoljno koordinirani. Spremnost gastrointestinalnog trakta da apsorbuje ishranu pokazuje peristaltički šum tokom auskultacije, prolaz mekonija i odsustvo nadimanja, povraćanja ili žuči obojenog želudačnog sadržaja tokom aspiracije kroz sondu. Za djecu tjelesne težine manje od 1000 g, punomasno ili razrijeđeno majčino mlijeko ili formula 1:2 za nedonoščad u količini od 10 ml/kg/dan daje se kroz nazogastričnu sondu konstantnom brzinom ili u porcijama svaka 1-3 sata. Ako se dobro podnosi, količina hrane se povećava dnevno za 10-15 ml/kg (ne više od 20 ml/kg/dan). Po dostizanju volumena od 150 ml/kg/dan, unos kalorija se povećava na 24-27 kcal na svakih 30 g tjelesne težine. Uz visokokaloričnu dijetu povećava se rizik od dehidracije, intolerancije na laktozu, nadimanja, dijareje, odgođenog pražnjenja želuca i povraćanja. Intravenska primjena tekućine je neophodna sve dok nutritivni volumen ne dostigne 120 ml/kg/dan. Za nedonoščad s porođajnom težinom većom od 1500 g, u početku se daje 20-25 ml/kg/dan nerazrijeđenog mlijeka ili formule za hranjenje nedonoščadi svaka 3 sata. U narednim danima volumen se povećava, ali ne više od 20 ml/kg/dan.

U slučaju regurgitacije, povraćanja, nadimanja ili odgođenog pražnjenja želuca potrebno je smanjiti količinu ishrane prijevremeno rođenog djeteta, a opreznije je povećavati. Ako se sumnja na sepsu, nekrotizirajući enterokolitis ili crijevnu opstrukciju, prelaze na totalnu parenteralnu ishranu i nastavljaju pregled. U nekim slučajevima, za postizanje debljanja potrebno je više od 10-12 dana i nutritivni volumen od 130-150 ml/kg/dan. Međutim, uz dobro stanje i brzo povećanje volumena i kalorijskog sadržaja hrane, debljanje se pojavljuje u roku od nekoliko dana nakon rođenja.

Prilikom hranjenja prijevremeno rođene bebe preko sonde, prije svakog hranjenja provjerite da li je prethodno uneseno mlijeko ili adaptirano mlijeko ostalo u želucu. (Uobičajeno, ne bi trebalo biti ništa osim male količine zraka i sluzi pri aspiraciji kroz cijev.) Ako je pražnjenje želuca odloženo, količinu hrane treba smanjiti, a zatim postepeno povećavati.

Do 28 sedmice U gestacijskoj dobi, digestivni enzimski sistem sazrijeva dovoljno da osigura probavu i apsorpciju proteina i ugljikohidrata. Masti se manje apsorbuju zbog nedostatka žučnih soli. Nezasićene masne kiseline i masti majčinog mleka se apsorbuju bolje od kravljih masti. Prijevremeno rođena novorođenčad s porođajnom težinom do 2000 g, hranjena majčinim mlijekom ili humaniziranim formulama za dojenčad (40% kazeina i 60% proteina surutke), obezbjeđujući zalihe od 2,25-2,75 g/kg/dan proteina, dobijaju dovoljno tjelesnih tvari težina. I mlijeko i slične formule sadrže sve esencijalne aminokiseline, uključujući tirozin, cistin i histidin. Dijeta s relativno visokim sadržajem proteina općenito je sigurna i dobro se podnosi, posebno nakon prvih dana života i tokom brzog debljanja. Međutim, unos više od 4-5 g/kg/dan proteina (pri hranjenju adaptiranim mlijekom), uprkos brzom rastu, dovodi do patoloških promjena u nivou pojedinih aminokiselina u plazmi, povećanja dušika uree u krvi, hipernatremija i metabolička acidoza, koje negativno utiču na razvoj centralnog nervnog sistema. Osim toga, visoka koncentracija proteina i minerala u visokokaloričnim uravnoteženim formulama za dojenčad uzrokuje da bubrezi izlučuju velike količine otopljenih tvari, što otežava održavanje ravnoteže tekućine, posebno tokom dijareje ili groznice.

Prirodno dojenje je poželjno za svu novorođenčad, uključujući i nedonoščad. Mlijeko se ne samo dobro vari i apsorbira, već štiti i od brojnih infekcija, jer normalizira crijevnu mikrofloru i sadrži specifične i nespecifične zaštitne faktore. Prirodna ishrana nedonoščadi smanjuje rizik od nekrotizirajućeg enterokolitisa kod nedonoščadi i rizik od sindroma iznenadne smrti dojenčadi. Može imati i dugotrajno blagotvorno djelovanje - poboljšava psihomotorni razvoj i sprječava gojaznost u starijem djetinjstvu i adolescenciji. Kada količina ishrane kod prevremeno rođene bebe dostigne 120 ml/kg/dan, majčino mleko se obogaćuje proteinima, kalcijumom i fosforom. U nedostatku majčinog mlijeka koriste se formule namijenjene hranjenju prijevremeno rođene djece. Po dostizanju 34-36 sedmica. postkoncepcijskoj dobi, u nedostatku metaboličkih promjena na kostima nalik na rahitis kod djeteta, ove mješavine se zamjenjuju formulama za donošenu djecu, jer relativno visok sadržaj kalcija i vitamina D u formulama za prijevremeno rođenu djecu može dovesti do hiperkalcemije.

Količina formule koja je potrebna za pravilan rast sadrži dovoljno vitamina, ali često je potrebno nekoliko sedmica prije nego što beba bude u stanju da pojede tu količinu. Stoga je vitaminska suplementacija neophodna za nedonoščad. Obično polaze od dnevnih potreba donošene bebe, jer potrebe nedonoščadi nisu precizno poznate. Potrebe za određenim vitaminima kod prijevremeno rođene djece su povećane. Tako vitamin C učestvuje u metabolizmu fenilalanina i tirozina, smanjena je apsorpcija vitamina D, drugih vitamina topivih u mastima i kalcija zbog nedovoljne apsorpcije masti i njihovog gubitka u izmetu. Prijevremeno rođena djeca su sklona rahitisu, ali njihov unos vitamina D općenito ne bi trebao prelaziti 1500 IU/dan. Folna kiselina je neophodna za formiranje DNK i proliferaciju ćelija. Kod nedonoščadi se njegov nivo u krvnom serumu i crvenim krvnim zrncima smanjuje u prvim sedmicama i ostaje nizak 2-3 mjeseca, pa se smatra neophodnim njegovo subvencioniranje, iako nema jasno blagotvorno djelovanje na rast i nivo hemoglobina. Nedostatak vitamina E je rijedak, ali je praćen pojačanom hemolizom i kod nedonoščadi, posebno u teškim slučajevima, dovodi do. Kao antioksidans, vitamin E sprječava peroksidaciju viših polinezasićenih masnih kiselina u membranama eritrocita. Potreba za njim se povećava zbog povećanja količine ovih kiselina u membranama pri hranjenju formulama koje ih sadrže za donošenu dojenčad. Dodatak vitamina A smanjuje rizik od BPD-a kod nedonoščadi.

Prijevremeno rođena novorođenčad ima fiziološku anemiju uzrokovanu postnatalnim inhibicijom eritropoeze, pogoršanu nedovoljnom akumulacijom željeza tokom intrauterinog perioda i naglim povećanjem volumena krvi zbog bržeg rasta nego kod donošene novorođenčadi, pa se manifestuje smanjenje nivoa hemoglobina. u njima je ranije i značajnije. Međutim, čak i nedonoščad ima dovoljno gvožđa u svom telu pri rođenju dok ne udvostruče svoju težinu ili ne počnu da primaju sritropoetin, kada se pojavi potreba za suplementacijom gvožđa (2 ml/kg/dan).

Uz pravilnu prehranu, prerana stolica se javlja 1-6 puta dnevno, konzistencija je polutečna. Ono što bi trebalo da bude alarmantno nisu odstupanja od određene učestalosti stolice koja je prihvaćena kao norma, već pojava vodenaste stolice ili primesa krvi, očigledne ili skrivene, u njoj, kao i prekomerna regurgitacija ili povraćanje. U pravilu, prijevremeno rođena beba pokazuje anksioznost neposredno prije hranjenja, a nakon hranjenja se smiri i zaspi.