Схема обследования беременной женщины по оценке состояния внутриутробного развития плода (Приложение № 5 к приказу Минздрава России от 28.12.2000 г. № 457) Первый этап обследования (10–14 недель беременности) Второй этап обследования (20–24 недели беременности) Третий этап

Развитие эмбриона и плода Первый месяц внутриутробного развития – это период наиболее интенсивного роста в жизни организма: по сравнению с зиготой эмбрион увеличивается в 10 000 раз.1-я неделя. Яйцо, образовавшееся после оплодотворения, перемещается из маточной трубы к

Периоды развития плода Во время беременности, продолжающейся в среднем 280 дней, выделяют два периода развития плода – зародышевый (эмбриональный), продолжающийся от момента оплодотворения яйцеклетки до 8 недель беременности, и плодовый (фетальный), продолжающийся от 8

Аномалии развития и заболевания плода, плодных оболочек и

Пороки развития и некоторые заболевания плода Изначально формирование и развитие нового организма обусловлены сочетанием генетического материала родителей, на этот материал в течение всей жизни воздействуют многие факторы окружающей среды, образа жизни и т. д. Все эти

Критические периоды жизни В самом питании заложен некий психологический элемент успокоения нервной системы, «залечивания» душевных ран. В немецкой литературе существует термин: «сожрать сало печали». Дефицит защищенности, любви, признания, как своеобразный голод,

Критические периоды – периоды, в которые имеются общие и специфические черты в характере ответных реакций эмбриона и плода на патогенное воздейстивие. Они характеризуются преобладанием процессов активной клеточной и тканевой дифференцировки и значительным повышением обменных процессов.

1-ый критический период от 0 до 8 дней. Считается с момента оплодотворения яйцеклетки до внедрения блатоцисты в децидуальну оболочку. В этот период нет связи эмбриона с материнским организмом. Повреждающие факторы или не вызывают гибели плод, а или эмбрион погибает (принцип «все или ничего»). Характерной чертой периода является отсутствие возникновения пороков развития даже под воздействием факторов внешней среды, обладающих выраженным тератогенным действием. Питание зародыша аутотропное – за счет веществ, содержащихся в яйцеклетке, а затем за счет жидкого секрета трофобласта в полости бластоцисты.

2-ой критический период от 8 дней до 8 недель. В этот период происходит формирование органов и систем, вследствие чего характерно возникновение множественных пороков развития. Наиболее чувтсвительной фазой являются первые 6 недель: возможны пороки ЦНС, слуха, глаз. Под влиянием повреждающих факторов первоначально происходят торможение и остановка развития, затем беспорядочная пролиферация одних и дистрофия других зачатков органов и тканей. Значение в повреждении имеет не столько срок гестации, сколько длительность воздействия неблагоприятного фактора.

3-ий критический период - 3-8 нед развития. Наряду с органогенезом происходит формирование плаценты и хориона. При воздейстивии повреждающего фактора нарушаетяся развитие аллантоиса, который очень чувствителен к повреждению: происходит гибель сосудов, в результате чего прекращается васкуляризация хориона с возникновением первичной плацентарной недостаточности.

4-ый критический период - 12-14. Относится к фетальному развитию. Опасность связана с формированием наружных половых органов у плодов женского пола с формированием ложного мужского гермафродитизма.

5-ый критический период - 18-22 недели. В этот период происходит завершение формирования нервной системы, отмечается биоэлектрическая активность головного мозга, изменения в гемопоэзе, продукции некоторых гормонов.

Влияние неблагоприятных факторов внешней среды и лекарственных средств на развитие эмбриона и плода.

Тератогенез - возникновение пороков развития под влиянием факторов внешней среды (тератогенных факторов) или в результате наследственных бо­лезней.

Тератогенные факторы распространены достаточно широко. Исследования показали, что в течение беременности каждая женщина принимает в среднем 3,8 наименований каких-либо лекарственных средств. В быту и на работе беременные нередко контактируют с различными вредными веществами.

Тератогенным считается химический, физический или биологический фактор, отвечающий следующим критериям:

а) доказана связь между действием фактора и формированием порока развития;

б) эпидемиологические данные подтверждают эту связь;

в) действие повреждающего фактора совпадает с критическими периодами внутриутробного развития;

в) при редком воздействии повреждающего фактора характерные пороки разви­тия формируются редко.

Выделяют следующие особенности влияния тератогенных факторов:

1. Действие тератогенных факторов имеет дозозависимый характер. У разных биологических видов дозозависимость тератогенного действия может различаться.

2. Для каждого тератогенного фактора существует определенная пороговая доза тератогенного действия. Обычно она на 1-3 порядка ниже летальной. В случаях, когда тератогенное действие оказывают возбудители инфекций, пороговую дозу и дозозависимый характер тератогенного фактора оценить неудается.

3. Различия тератогенного действия у различных биологических видов, а также у разных представителей одного и того же вида связаны с особенностями всасывания, метаболизма, способности вещества распространяться в организме и проникать через плаценту.

4. Чувствительность к разным тератогенным факторам в течение внутриутробного развития может меняться.

Основные группы тератогенных факторов:

1. Лекарственные средства и химические вещества.

2. Ионизирующее излучение.

3. Инфекции.

4. Метаболические нарушения и вредные привычки у беременной.

Лекарственные средства.

а) Категория А. На основании контролируемых испытаний установлено, что лекарственные средства, входящие в эту группу, безвредны для плода как в I триместре, так и в поздние сроки беременности. Пример - хлорид калия.

б) Категория В. Экспериментальные исследования не выявили тератогенного действия, либо наблюдаемые у животных осложнения не обнаружены у детей,матери которых принимали лекарственные средства, входящие в эту группу, в I триместре беременности. Пример - инсулин.

д) Категория X. В связи с доказанным тератогенным действием (у животных и у человека) препараты, входящие в эту группу, противопоказаны беременным и в период, предшествующий наступлению беременности. Риск, связанный с приемом препарата, значительно превышает пользу от его применения. Пример - тетрациклины, изотретиноин (изомер витамина А или выокие дозы самого витамина А, более 8000 БД в сутки)).

Основные тератогенные лекарственные средства и химические вещества : метотрексат, андрогены, бусульфан, каптоприл, варфарин, циклофосфамид, диэтилстильбэстрол, фенитоин, эналаприл, этретинат, йодиды, карбонат лития, тиамазол, пеницилламин, изотретийоин, тетрациклины, талидомид, триметадион, вальпроевая кислота, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), пириметамин (в исключительных случаях по абсолютным показаниям назначают только в III триместре); производные хлордифенкла, ртуть.

Безвредны для матери и плода: пенициллины, цефалоспорины, эритромицин (группа макролидов), клиндамицин, ванкомицин, изониазид (применяется для лечения активных форм туберкулеза, но профилактическое лечение беременным не назначают).

Неблагоприятного влияния не наблюдалось, однако действие препарата изучено недостаточно, поэтому беременным назначается в крайних случаях: имипенем, азитромицин (группа макролидов), азтреонам (группа монобактамов, действует на анаэробные грамотрицательные палочки), хлорамфеникол, препараты из группы аминогликозидов (гентамицин, канамицин, стрептомицин, амикацин, тобрамицин и др.) в связи с их ото- и нефротоксичностью, метронидазол (может оказывать канцерогенное действие на плод), рифампицин (есть сведения об аномалиях развития конечностей, в связи с этим более безопасным является этамбутол), относительные противопоказания во время беременности имеет зидовудин, применяемый для лечения ВИЧ-инфекции (канцерогенное и тератогенное действие его не изучено, но исследования показали, что он снижает риск трансплацентарной передачи ВИЧ).

Ионизирующее излучение.

Тератогенное влияние оказывают: радиоактивные осадки, лечение радио­активным йодом, лучевая терапия.

1) Высокие дозы облучения.

Нарушения, возникающие при действии радиации, зависят от стадии внутриутробного развития в момент облучения и его дозы. Чаще всего возни­кают микроцефалия, умственная отсталость и задержка роста.

Степень воздействия на эмбрион зависит от срока беременности на момент воздействия:

а) Облучение в предимплантационный период, через 2-4 недели после оплодотворения, вызывает внутриутробную гибель плода (эмбриотоксический эффект) или плод развивается нормально;

б) Воздействие в период органогенеза, через 4-12 недель после оплодотворения, приводит к аномалиям развития, уродствам (тератогенный эффект): наиболее чувствительны мозг (микроцефалия, умственная отсталость), органы зрения (катаракта, микрофтальмия), система кроветворения, наблюдается задержка роста.

г) В период фетогенеза, через 12-16 недель после оплодотворения, наблюдается общая задержка развития плода, задержка умственного развития, возникновение типичных проявлений лучевой болезни, повышенная смертность. После 20 недель последствия такие же, как и при облучении в постнатальном периоде: облысение, поражение кожи и слизистых оболочек, угнетение красного мозга.

г) Генетические воздействия - генные мутации, хромосомные аберрации, которые передаются по наследству.

Доза до 0,25 Гр обычно не вызывает заметных отклонений в общем статусе облученных внутриутробно детей. При дозе 0,25 - 0,5 Гр могут возникать отдельные отклонения в составе крови. Доза 0,5 - 1 Гр обуславливает нерезко выраженные изменения в картине крови, нарушение функции нервной и других систем. Пороговой дозой для острого лучевого поражения принято считать однократное облучение в дозе 1 Гр.

2) Низкие дозы облучения.

Общая частота осложнений у беременных подвергшихся облучению низкими дозами выше, чем в контрольной группе

2. Осложнения беременности: ранние и поздние гестозы, гипертония и гипотония беременных, увеличение частоты угрозы пре­рывания беременности, угрожающая внутриутробная гипоксия плода, увеличение количества патологических родов.

3) Радиоактивный йод.

Облучение радиоизотопами, введенными в организм матери для исследо­вания внутренних органов, аналогично таковому при рентгенографии; однако, в дополнение к другим нежелательным эффектам радиации, может произойти за­держка развития щитовидной железы. Во время беременности следует избегать проведения подобных исследований.

Внутриутробное развитие, начиная с оплодотворения, длится 266 дней (или 280 дней с 1-го дня последней менструации) и имеет два периода – эмбриональный и фетальный.

1. Эмбриональный период.

1) Продолжается три недели. Характеризуется трансформацией яйцеклетки в маленький эмбрион, который внедряется в слизистую оболочку матки.

2) Продолжается до 10 недели беременности. Происходит дробление зародышевых клеток, их миграция и дифференцировка в различные специфические органы.

В конце 8-ой недели основные органные структуры отдифференцированы, но функциональное развитие органов не завершено – в этот период могут возникнуть грубые пороки.

2. Фетальный период.

С 10 недель беременности до родов преобладают процессы роста. Самые важные моменты этого периода: формирование неба, дифференцировка наружных половых органов и гистогенез ЦНС.

В фетальном периоде вредные факторы не вызывают формирование морфологических пороков, но могут послужить причиной различного рода нарушений поведенческих реакций или нарушений умственного развития в постнатальном периоде.

Под критическими периодами развития понимают моменты развития, которые характеризуются замедлением процесса роста структур, возрастанием энтропии и снижением до минимальных значений избыточной информации в биологических системах, приводящих к образованию нового качества. Знание критических периодов развития является основой для понимания действия среды на онтогенез и патогенез эмбриопатий, включая наследственные заболевания и пороки развития.

Выделяют следующие критические периоды развития:

1. Для всего организма – вредные факторы могут привести к гибели зародыша. Так, по данным ВОЗ, в ходе нормальной беременности гибнет 300 плодов из 1000 беременностей.

2. Частные критические периоды – существуют в онтогенезе каждого органа – гетерогенность, связанная с неодновременной закладкой и темпом дифференцировки органов и систем – наличие для органа нескольких критических периодов развития, соответствующим сохранившимся филэмбриогенезам и вводимым ими этапом детерминации.

3. Критические периоды развития клетки как биологической системы. Имеются данные о критических периодах развития отдельных клеточных органелл.

1-ый критический период от 0 до 10 дней – нет связи с материнским организмом, эмбрион или погибает или развивается (принцип «все или ничего»). Питание зародыша аутотропное, за счет веществ, содержащихся в яйцеклетке, а затем за счет жидкого секрета трофобласта в полости бластоцисты.

2-ой критический период от 10 дней до 12 недель происходит формирование органов и систем, характерно возникновение множественных пороков развития. Значение имеет не столько срок гестации, сколько длительность воздействия неблагоприятного фактора.

3-ий критический период (внутри 2-го) 3-4 недели – начало формирования плаценты и хориона. Нарушение ее развития приводит к плацентарной недостаточности и как следствие – к гибели эмбриона или развитию гипотрофии плода.

4-ый критический период 12-16 недель, формируются наружные половые органы. Введение эстрогенов может привести к дисплазии эпителия матки и влагалища во взрослом состоянии.

5-ый критический период 18-22 недели, завершение формирования нервной системы.

Факторы, влияющие на развитие плода, делятся на экзогенные и эндогенные:

Физические (температура, газовый состав воздуха, ионизирующая радиация и др.);

Химические (вещества, применяемые в промышленности, в быту, проходящие через плацентарный барьер, лекарственные вещества, наркотические препараты, избыток витаминов А, Д, С, алкоголь, никотин и т.д.);

Алиментарные (неполноценное питание в 3-4 раза увеличивает пороки развития плода);

Хроническое кислородное голодание (хроническая гипоксия приводит к гипотрофии);

Экстрагенитальная патология (инфекционная патология, вирусная инфекция, перенесенная беременной).

Ионизирующее излучение: малые дозы излучения приводят к нарушению обмена, наследственным болезням (увеличивается число пороков, рак щитовидной железы и др.).

ЗАРОДЫШЕВЫЕ ОБОЛОЧКИ

оболочки у зародышей нек-рых беспозвоночных и всех высших позвоночных, обеспечивающие жизнедеятельность зародыша и защиту его от повреждений,- амнион, хорион, аллантоис. Образуются за счёт внезародышевых частей зародышевых листков. В отличие от яйцевых оболочек, 3. о. развиваются не при созревании яйца, а во время зародышевого развития и являются провизорными органами. Амнион формируется либо боковыми складками внезародышевой эктодермы и мезодермы (наруж. листком боковых пластинок), к-рые приподнимаются и смыкаются над зародышем, либо путём образования полости среди зародышевых клеток, постепенно преобразующихся в окружающую зародыш оболочку. Амнион заполнен жидкостью и предохраняет зародыш от высыхания, защищает его от соприкосновения с др. оболочками, иногда очень плотными (напр., скорлупа яйца), и от механич. повреждений. Наруж. стенка амниотич. складок образует хорион (имеется лишь у амниот). У пресмыкающихся и птиц эту 3. о. обычно наз. серозой. У млекопитающих хорион непосредственно контактирует со стенкой матки, обеспечивая обмен веществ между организмом матери и плодом; он закладывается на ранней стадии развития (когда зародыш представлен ещё бластоцистой), образуется из окружающих бластоцисту клеток - трофобласта, к-рый затем подстилается внезародышевой мезодермой. Хорион имеет ворсинки, к-рые вначале представляют собой разрастания клеток трофэктодермы в тканях матки (первичные ворсинки). После врастания в них сосудов аллантоиса (вторичные ворсинки) они образуют плодную часть плаценты. Аллантоис (имеется лишь у амниот) закладывается как вырост заднего отдела кишечной трубки зародыша. У пресмыкающихся и птиц в результате срастания мезодермальных слоев хориона и аллантоиса образуется хориоаллантоис, по форме напоминающий мешок, к-рый сильно разрастается и покрывает снаружи амнион и желточный мешок. Снабжённый большим кол-вом кровеносных сосудов, хориоаллантоис служит эмбриональным органом дыхания и для сбора продуктов обмена веществ зародыша (преим. мочи). У млекопитающих аллантоис невелик, в его мезенхиме образуются сосуды пуповины. На более поздних стадиях развития из внутризароды-шевой части аллантоиса образуется мочевой пузырь

Жизнь каждого человека начинается не с рождения а с оплодотворения (зачатия), когда происходит слияние половых клеток (гамет) родителей, каждая из которых несет только половинный набор хромосом. Создание человеческого генотипа 46ХХ (женский) и 46 ХY (мужской) является началом индивидуальной жизни.

Беременность генетически детерминирована и продолжается 280 дней (40 недель).

Внутриутробный период развития плода разделяется на 3 стадии:

· Бластогенез – стадия зародыша (с момента оплодотворения до 15 дня беременности);

· Эмбриогенез – стадия на которой совершается органогенез и образуется плацента (с 16 до 75 дня беременности);

· Фетогенез – делят на ранний (76-180) дней и поздний (180 – 280 дней).

В течение фетального периода происходит функциональное созревание органов и систем, обеспечивающих переход в новые условия существования. Перинатальный период (1-27 недель) включает бластогенез и ранний фетогенез; антенатальный период (28-40 недель) – поздний фетогенез.

С началом родов заканчивается антенатальный период жизнедеятельности плода и начинается интранатальный период.

Основные события внутриутробного развития:

Критические периоды внутриутробного развития - периоды наибольшего риска для жизни и здоровья эмбриона (плода). Это период имплантации (7-12 день), период образования зачатков органов (3-6 неделя беременности), 3-месяц беременности, когда заканчивается формирование плаценты и ее функции достигают высокой степени активности. В этот период у плода образуются зачатки коры головного мозга, появляются новые рефлексы, формируется кроветворная система, в крови появляются лейкоциты, повышается интенсивность обмена веществ. Формирование важнейших функциональных систем плода происходит с 20-й по 24-ю неделю.

Факторы риска:

Соматические заболевания матери (болезни сердечно-сосудистой системы, хронические заболевания органов дыхания, болезни крови, болезни почек) вызывая нарушения маточно-плацентарного кровообращения, препятствуют нормальному функционированию системы мать-плацента-плод.

Эндокринопатии матери не только являются причиной соответствующих эндокринопатий у ребенка, но и нарушают процессы морфогенеза многих органов.

Акушерско-гинекологические осложнения течения беременности могут привести к задержке темпов роста плода, а тазовое предлежание – и к поражению его мозга, гипофиза.

Вредные внешние воздействия на организм беременной и плод: могут быть причиной возникновения патологии антенатального периода.

Наследственные факторы. По данным Российской литературы, около 50-70% всех оплодотворенных яйцеклеток не развиваются, причем хромосомные и генные мутации являются в 90 % случаев причиной их гибели.

Предрасполагающим фактором является возраст родителей – пороки развития опорно-двигательного аппарата и дыхательной системы у детей от юных матерей встречаются достоверно чаще, чем при возрасте матери 22-30 лет. У женщин старше 35 лет достоверно чаще рождаются дети с пороками развития ЦНС.

4. Врожденные пороки развития плода (ВПР). Под этим термином следует понимать стойкие морфологические изменения органа или всего организма, выходящие за пределы вариаций их строения. Как синоним термина «врожденные пороки развития», может применяться термин «врожденные аномалии». ВПР чрезвычайно многообразны, количество нозологических форм исчисляется тысячами.

По этиологическому принципу различают три группы пороков:

а) наследственные – возникают в результате мутаций;

б) экзогенные (около 35 %), обусловленные повреждением тератогенными факторами непосредственно эмбриона или плода;

в) мультифакторные – произошедшие от совместного воздействия генетических и экзогенных факторов, когда ни один из них не явился причиной порока.

В зависимости от времени воздействия вредных факторов и, соответственно, объекта поражения, выделяют следующие формы пороков развития:

Гаметопатии – патологические изменения в половых клетках, произошедшие до оплодотворения и приводящие к спонтанному прерыванию беременности, врожденным порокам развития.

Бластопатии – повреждение зиготы в первые 2 недели после оплодотворения (до момента завершения дифференцировки зародышевых листков и начала маточно-плацентарного кровообращения), вызывающих гибель зародыша, внематочную беременность, пороки развития с нарушением формирования оси зародыша.

Эмбриопатии – поражение зародыша от момента прикрепления его к стенке матки (15 день после оплодотворения) до сформирования плаценты (75-й день внутриутробной жизни), проявляющиеся пороками развития отдельных органов и систем, прерыванием беременности.

Фетопатии – общее название болезней плода, возникающих под воздействием неблагоприятных факторов с 8-й недели внутриутробной жизни до начала родов. Проявлением фетопатии являются: задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР), врожденные пороки развития (ВПР) вследствие персистирования эмбриональных структур (урахус, кишечный свищ, открытый артериальный проток и овальное окно) или эмбриональный щелей (расщелины губы, неба, позвоночника, уретры), сохранение первоначального расположения органов (крипторхизм), гипоплазия или дисплазия отдельных органов и тканей, врожденные болезни. Фетопатии зачастую обусловливают преждевременные роды, асфиксию, метаболические расстройства.

К врожденным порокам относятся следующие нарушения:

Агенезия – полное врожденное отсутствие органа.

Аплазия – врожденное отсутствие органа с наличием его сосудистой ножки.

Гипоплазия – недоразвитие органа.

Гипотрофия – уменьшенная масса тела новорожденного или плода.

Врожденная гиперплазия (гипертрофия) - увеличение массы органа или его размеров за счет возрастания числа или объема клеток. Макросомия (гигантизм) - увеличение длины тела. Гетеротопия (дистопия) - наличие клеток или тканей одного органа в другом или в тех зонах того же органа, где их не должно быть в норме. Дистопию тканей нередко называют хористией, а дистопию с опухолевидным разрастанием - гамартией. Гетероплазия - нарушение дифференцировки клеток в пределах одной и той же ткани (например, наличие клеток плоского эпителия в дивертикуле Меккеля). Эктопия - расположение органа в необычном месте. Возможно увеличение числа органов или их частей, например удвоение матки, двойная дуга аорты. Врожденный стеноз - сужение канала или отверстия. Атрезия - отсутствие естественного канала или отверстия. Персистирование - сохранение эмбриональных структур, в норме исчезающих к определенному периоду развития (например, наличие овального окна в межпредсердной перегородке у ребенка, достигшего возраста 1 года).

Дети от матерей с сахарным диабетом . Основные проблемы у детей, родившихся от матерей с сахарным диабетом – это микросомия, и родовая травма, недоношенность, асфиксия, болезнь гиалиновых мембран и транзиторное тахипноэ, кардиомегалия, полицитемия, стойкая гипогликемия, гипокалиемия, гипербилирубинемия, врожденные пороки. Выделяют диабетическую эмбрио- и фетопатию.

Алкогольная эмбриофетопатия развивается у 30-50% детей, рождающихся от матерей с хроническим алкоголизмом. Для них характерны: ЗВУР по диспластическому типу, черепно-лицевой дисформизм в 80-90% случаев, врожденные пороки развития у 30-50% детей, задержка психического развития с олигофренией в дальнейшем.

Критические периоды в развитии эмбриона и плода.

Критические периоды – периоды, в которые имеются общие и специфические черты в характере ответных реакций эмбриона и плода на патогенное воздейстивие. Они характеризуются преобладанием процессов активной клеточной и тканевой дифференцировки и значительным повышением обменных процессов.

1-ый критический период от 0 до 8 дней. Считается с момента оплодотворения яйцеклетки до внедрения блатоцисты в децидуальну оболочку. В этот период нет связи эмбриона с материнским организмом. Повреждающие факторы или не вызывают гибели плод, а или эмбрион погибает (принцип «все или ничего»). Характерной чертой периода является отсутствие возникновения пороков развития даже под воздействием факторов внешней среды, обладающих выраженным тератогенным действием. Питание зародыша аутотропное – за счет веществ, содержащихся в яйцеклетке, а затем за счет жидкого секрета трофобласта в полости бластоцисты.

2-ой критический период от 8 дней до 8 недель. В этот период происходит формирование органов и систем, вследствие чего характерно возникновение множественных пороков развития. Наиболее чувтсвительной фазой являются первые 6 недель: возможны пороки ЦНС, слуха, глаз. Под влиянием повреждающих факторов первоначально происходят торможение и остановка развития, затем беспорядочная пролиферация одних и дистрофия других зачатков органов и тканей. Значение в повреждении имеет не столько срок гестации, сколько длительность воздействия неблагоприятного фактора.

3-ий критический период - 3-8 нед развития. Наряду с органогенезом происходит формирование плаценты и хориона. При воздейстивии повреждающего фактора нарушаетяся развитие аллантоиса, который очень чувствителен к повреждению: происходит гибель сосудов, в результате чего прекращается васкуляризация хориона с возникновением первичной плацентарной недостаточности.

4-ый критический период - 12-14. Относится к фетальному развитию. Опасность связана с формированием наружных половых органов у плодов женского пола с формированием ложного мужского гермафродитизма.

5-ый критический период - 18-22 недели. В этот период происходит завершение формирования нервной системы, отмечается биоэлектрическая активность головного мозга, изменения в гемопоэзе, продукции некоторых гормонов.