Признаки живорождения. Определение живорожденности и жизнеспособности при экспертизе трупов плодов и новорожденных

Теперь врачи обязаны будут бороться за жизнь малышей, родившихся на сроке беременности от 22 недель с весом от 500 грамм
До сих пор в органах ЗАГСа регистрировали родившихся живыми с массой тела от 1000 г.

Родившиеся живыми с массой тела от 500 до 999 г подлежали регистрации в органах загса как живорожденные в тех случаях, если они прожили более 168 часов после рождения.
Если такой ребёнок умирал не прожив этих часов – смерть не регистрировалась т.к. такой ребёнок считался не новорожденным , а плодом.

Президент национальной медицинской палаты, директор московского НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Леонид Рошаль считает, что внедрение новых стандартов даст толчок развитию педиатрии, реанимации, интенсивной терапии и других направлений медицины в России.

Российские врачи очень не однозначно отнеслись к этому новшеству. http://abbottgrowth.ru/doctors/tables/list.aspx?tmid=9&tid=9082&p=3#220041

1.Вызывает беспокойство то, что далеко не во всех населённых пунктах России имеются условия для выхаживания таких детей.
2. Резко ухудшатся все показатели работы акушеров и неонатологов т. к. смертность среди таких детей будет очень высокой.
3. Высказываются опасения, что такие дети, чаще всего, будут «неполноценными». Мол, эти инвалиды станут обузой для матерей и обитателями дет.домов.

Мне же кажется, что вводить новые критерии – необходимо.
И вот почему:
1. На эту программу будут выделены деньги и это позволит лучше оснастить род. дома, отделения реанимации в них

2. Придётся усовершенствоваться врачам акушерам, неонатологам, реаниматологам.
Спрос с них будет строже.
Ведь если станут наказывать за невыхаживание 500грамового ребёнка, то уж за смерть полновесного и рождённого в срок – расстреляют на заднем дворе у помойки.
Я согласен с тем принципом, что в России, что бы добиться хотя бы каких- то результатов, надо ставить трудновыполнимые, заоблачные цели.
Цели эти, возможно, достигнуты не будут, но с мёртвой точки дело сдвинется.

3. И не надо решать всё за родителей! Родители бывают разные.
Мы, например, активно оперируем грудничков с гидроцефалией (различного генеза). Когда начинали это делать много лет назад, нам вот так же говорили, заламываю руки: «Ах, эксперимент, ох и наплачутся родители, зачем продлевать жизнь неполноценным людям? … и т.д.
Оказалось, что и выживают и развиваются потом многие нормально и мамки счастливы.
Конечно, если это вменяемые мамы.
Есть и такие, которые таких детей бросают, замаривают их дома, (одна сожгла семимесячного в печи) … и т.д.
Но мы что, должны своей работе ориентироваться на этих людоедок?
Мне кажется, что ценна каждая жизнь. Не мы её дали и не нам решать, кому жить, кому – нет.
Когда хотят что-то делать – ищут возможности, когда не хотят – ищут причины.

Признаками живорождения являются:

самостоятельное дыхание

сердцебиение

пульсация пуповины

произвольные активные движения

Если хотя бы присутствует один признак, ему необходимо производить реанимационные мероприятия.

Сп ири болезнях новорожденных: гнойно-воспалительные заболевания новорожденных.

Везикулопустулез – одна из наиболее частых форм локальной инфекции. Это гнойничковое заболевание, которое может начаться у новорожденных детей первых месяцев жизни.

Клинические проявления:

• в естественных складках кожи, на туловище, волосистой части головы, конечностях появляются мелкие поверхностно расположенные пузырьки, наполненные в начале прозрачным, а затем мутным гнойным содержимым

  пузырьки вскрываются, образуя эрозии, покрываясь корочками

  общее состояние ребенка не страдает.

Прогноз: может осложниться развитием инфильтратов и множественных абсцессов.

Пузырчатка – представляет собой разновидность пиодермии. Возникает на 3-5 день после рождения.

Клинические проявления:

внезапно на неизмененной коже возникают множественные пузыри округлой и овальной формы (до нескольких сантиметров в диаметре), однокамерные, с серозной жидкостью, которая мутнеет. Стенки тонкие, легко вскрываются, образуя эрозию.

Чаще локализуются на спине, животе, в области подмышечных и паховых кожных складках

Высыпания происходят толчками, поэтому сыпь носит полиморфный характер.

Состояние ребенка тяжелое, выражена интоксикация, температура 39 градусов, ребенок вялый, отказывается от груди, плохо набирает в весе.

Прогноз: при своевременном лечении выздоровление наступает через 2-3 недели, однако при неблагоприятном течении заболевание может закончиться сепсисом.

ЭКСФОЛИАТИВНЫЙ ДЕРМАТИТ – самая тяжелая форма стафилококкового поражения кожи новорожденного.

Клинические проявления:

Вокруг пупка или рта появляется разлитая гиперемия, через некоторое время происходит отслойка эпидермиса, при этом обнажаются большие эрозивные участки, зона поражения постепенно увеличивается, и через 8-12 дней кожа новорожденного принимает вид обожженной.

Состояние тяжелое, выражены симптомы интоксикации, отмечается высокая лихорадка, ребенок вялый, отказывается от груди

Часто присоединяются абсцессы и флегмоны.

Псевдофурункулез – воспаление потовых желез.

Заболевание может начинаться с потницы, везикулопустулеза. Наиболее излюбленная локализация – это кожа волосистой части головы, задняя поверхность шей, кожа спины, ягодиц, конечностей.

Клинические проявления:

На месте выводных протоков потовых желез появляются подкожные уплотнения красного цвета, в дальнейшем в центре воспалительного очага появляется гнойное содержимое, после заживления остается рубец.

Состояние ребенка нарушено, симптомы интоксикации, периодически поднимается температура тела

Увеличение регионарных лимфоузлов

Заболевание протекает длительно и волнообразно.

Прогноз: при своевременном лечении наступает выздоровление через 2-3 недели, при несвоевременном лечение может закончиться сепсисом.

Флегмона новорожденных – одно из наиболее тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний, которое представляет собой воспалительный процесс подкожно жировой клетчатки с последующим развитием некроза.

Воспалительный процесс чаще локализуется на груди, животе, крестцово-ягодичной области.

Клинические проявления:

Сначала на коже появляется ограниченное покраснение, плотное на ощупь, которое в дальнейшем, быстро увеличивается в размерах, нарастает отечность, ярко багрового цвета

Постепенно наркотизируется, происходит истончение и отслойка кожи, а после ее отторжения образуются большие дефекты с подрытыми краями и гнойными карманами, процесс может распространяться на глубь лежащие ткани, кожа над пораженным участком становиться черного цвета

Состояние ребенка очень тяжелое, симптомы интоксикации, высокая лихорадка, рвота, диспепсия, нарушение сна, аппетита.

Прогноз: приводит к развитию сепсиса.

Гнойный омфалит – воспалительный процесс на ткани вокруг пупочного кольца и выраженными симптомами интоксикации.

Гнойный омфалит может начинаться с симптомов катарального омфалита.

Клинические проявления:

Кожа вокруг пупка гиперемирована, отечная, расширена венозная сеть на передней брюшной стенке.

Пупочная ранка представляет собой язву, покрытую фибриновым налетом, при надавливании выделяется гнойный налет.

Постепенно пупочная область начинает выбухать, вовлекаются глубокие ткани

Пупочные сосуды воспалены

Состояние ребенка тяжелое, выражены симптомы интоксикации, он вялый, плохо сосет, высокая температура, не прибавляет в весе.

Прогноз: при своевременном лечении выздоровление наступает через 2-3 недели, но может осложниться сепсисом.

Сепсис – это тяжелое инфекционное заболевание, характеризующееся генерализованным течением воспалительных процессов, возникающее вследствие проникновения патогенных микробов и их токсинов в кровь, на фоне пониженного иммунитета организма.

Факторы риска развития сепсиса:

массивность и вирулентность инфекции

иммунодефицитное состояние организма

позднее начало лечения и плохая санация локальных форм гнойно-септической инфекции

нарушение правил ухода за ребенком

нарушение правил асептики и антисептики

хронические очаги инфекции матери

По локализации первичного очага различают сепсис:

пупочный

• легочной

  кишечный

  отогенный

Различают следующие клинические формы сепсиса:

Септицемия

Септикопиемия

Септицемия (септический шок) возникает в связи с массивным поступлением в кровяное русло патогенных микроорганизмов, чаще проявляется у недоношенных детей.

Клинические проявления:

выраженная интоксикация

высокая лихорадка

кожа бледная с цианотичным оттенком

диспепсические расстройства

изменения со стороны ССС

падение массы тела

развивается септический гепатит

Ребенок погибает от септического шока.

Септикопиемия характеризуется волнообразным течением в связи с постоянным развитием в организме новых пиемических очагов. Эта форма чаще проявляется у доношенных детей.

Клинические проявления:

выраженная интоксикация

признаки дыхательной недостаточности

признаки недостаточности ССС

развитие новых гнойных очагов (остеомиелит, менингит, отит, парапроктит, гнойная пневмония)

По продолжительности течения сепсиса выделяют:

острое течение – от 3 до 6 недель

подострое течение – от 1,5 месяцев до 3 месяцев

затяжное течение – более 3 месяцев.

Живорожденность — это полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, который после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, сокращение мышц, пульсация пуповины, независимо от того, перерезана она или нет, отслоилась плацента. Каждый продукт такого рождения считается живорожденным.

Смерть плода (мертворожденный плод ) — это смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает тот факт, что после такого отделения плод не дышит или не проявляет других каких-либо признаков жизни, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения мышц.

Доношенный новорожденный — ребенок, родившийся при сроке гестации от 37 нед до 42 нед со средними показателями массы тела. У доношенного новорожденного ребенка голова составляет 1 / 4 части тела. Важное значение имеет определение формы головы и окружности черепа при рождении. В течение первых 2-3 дней жизни у ребенка сохраняется конфигурация черепа , что обусловлено прохождением головки через родовые пути матери. К вариантам нормы относятся такие формы черепа, как долихоцефаличний, брахицефаличний, черепу виде башни. Обвод головы у доношенных детей составляет 33-36 см, может превышать обвод грудной клетки на 1-2 см. Большое темечко открытое, его размеры в норме не превышают 2,5-3 см. Малое темечко — в диаметре не более чем 0,5 см — может быть открытым в 25-30% доношенных новорожденных.

Недоношенный новорожденный — ребенок, родившийся в срок от 24 до 37 полных недель гестации.

Переношенной новорожденный — ребенок, родившийся в срок 42 полные недели гестации и больше.

При сопоставлении показателей физического развития ребенка и срока гестации (гестационного возраста) выделяют следующие группы детей:

1. Новорожденные с большой массой тела.

2. Новорожденные с нормальным физическим развитием для определенного гестационного возраста.

3. Новорожденные с низкой массой тела относительно гестационного возраста или новорожденные с задержкой внутриутробного развития.

4. Новорожденные с внутриутробной (врожденной) гипотрофией.

Профилактика мертворождений в значительной мере заключается в охране здоровья женщины, особенно во время беременности (см. Антенатальная охрана плода) и в бережном ведении нормально и патологически протекающих родов.

Мертворожденность - рождение по истечении 28 недель внутриутробной жизни плода длиной не менее 35 см и весом не ниже 1000 г, не сделавшего по рождении ни одного вдоха. Мертворожденными считаются также дети, родившиеся с сердцебиением, но не сделавшие ни одного вдоха, несмотря на проводимые меры оживления (плоды, родившиеся в асфиксии и неоживленные).

Различают антенатальную и интранатальную смерть плода. К антенатально погибшим относятся плоды, внутриутробная смерть которых произошла в срок от 28 недель до наступления родов. Интранатальной считается смерть плода, наступившая во время акта родов.

Причины мертворожденности разнообразны и изучены еще не полностью. Мертворожденность обусловливают патологические процессы, совершающиеся в организме матери, самого плода и в плодном яйце.

Патология плода и изменения в последе во многом зависят от заболеваний матери, осложнений беременности и родов.

В патогенезе анте- и интранатальной гибели плода основную роль играет асфиксия (см.), которая может возникать при самых разнообразных по своему характеру заболеваниях матери и осложнениях беременности и родов. Имеют значение инфекции (острые - грипп, тифы, пневмония и др.; хронические - малярия, сифилис), интоксикации (острые отравления, токсикозы беременности), гипертермия и др. При патологическом течении родов существенную роль играют нарушения мозгового кровообращения плода и так называемые внутричерепные родовые травмы.

Особенно опасно сочетание асфиксии и родовой травмы.

Этиология. В антенатальном периоде плод может погибнуть в связи с инфекционными (и вирусными) и тяжелыми системными заболеваниями матери (пороки сердца, гипертоническая болезнь, нефропатия, диабет и др.), токсикозами второй половины беременности, иммунологической несовместимостью между организмом матери и плода, а также вследствие аномалии развития плода, плаценты и пуповины, при предлежании плаценты, дородовом отхождении вод и других патологических процессах (см. Внутриутробная смерть).

Среди причин интранатальной смерти плода существенную роль играют осложнения родов при узком тазе, аномалии родовых сил, неправильных положениях (поперечное, косое) и различных отклонениях от нормального механизма родов (неправильное вставление головки, осложнения родов в тазовом предлежании и некоторые патологические процессы). Смерть плода во время родов нередко наступает при предлежании плаценты, разрыве матки, эклампсии и др.

Патологоанатомическая диагностика. При антенатальной гибели в 90% случаев отмечается мацерация кожных покровов. Поскольку мацерация встречается и у живорожденных (хотя очень редко и на ограниченных участках), признаком мертворожденности является только выраженная мацерация. Плацента вследствие прекращения плодного и сохранения материнского кровообращения становится малокровной в результате сдавления сосудов ворсин.

Самыми частыми причинами смерти плода являются: внутриутробная асфиксия, вызванная патологией плаценты (преждевременная ее отслойка, пороки развития, крупные инфаркты, тромбы, гемангиомы), пуповины (истинные узлы, перекручивание, короткость); болезни матери, сопровождающиеся аноксемией; реже - инфекционные заболевания плода (внутриутробная пневмония при раннем отхождении вод, листериоз); пороки развития плода или протекающая без желтухи гемолитическая болезнь. Большое диагностическое значение имеют отрицательные гидростатические пробы (см. Живорожденность). Легкие плода обычно мясисты и поджаты к корню, реже они полностью расправлены, но содержат не воздух, а околоплодную жидкость.

При интранатальной смерти мацерация плода и ишемия плаценты обычно отсутствуют. Гидростатические пробы отрицательны, но при проведении искусственного дыхания могут быть положительны. Самыми частыми причинами смерти являются: асфиксия, родовая травма черепа (разрывы мозжечкового намета, серповидного отростка, субдуральные кровоизлияния, редко переломы костей черепа) при аномалиях положения и предлежания плода, раннем отхождении вод, несоответствии размеров головки плода и таза матери; стремительных родах. Реже наблюдается родовая травма позвоночника (его растяжение с эпи-, интра- или субдуральными или субарахноидальными кровоизлияниями, реже с гематомиелией или разрывами), чаще при тракции плода за тазовый конец. Травма недоношенного плода возможна и при нормальных родах. Асфиксия плода наступает вследствие предлежания или отслойки плаценты, обвития, узлообразования, растяжения, прижатия или выпадения пуповины, раннего отхождения вод, длительных родов.

Наличие гиалиновых мембран (см.), как правило, исключает мертворожденность.

Рентгенодиагностика мертворожденности имеет в основном судебно-медицинский интерес при вскрытии трупа новорожденного. Ранее секционное распознавание мертворожденности основывалось на отсутствии признаков внеутробного дыхания, т. е. на отсутствии воздухоносности легких. Первоначальные надежды исследователей на возможность суждения о мертворожденности плода только по рентгенологической картине его безвоздушных легких не оправдались, так как в судебно-медицинской практике известны случаи полной безвоздушности легких у несомненно живорожденных, проживших по нескольку часов. Однако рентгенологическое исследование трупа новорожденного с большой точностью подтверждает данные легочной гидростатической (плавательной) пробы и в этом отношении имеет значение объективного контрольного метода. Но и рентгенодиагностика состояния одних только дыхательных путей не могла быть всегда достаточной для ответа на вопрос, родился ребенок живым или мертвым, когда у него легкие оказывались совершенно безвоздушными. Поэтому рентгенодиагностика при исследовании трупов мертворожденных и детей, погибших от асфиксии, должна заключаться в исследовании всего трупа; особое внимание необходимо обращать на сердечно-сосудистую систему. У многих мертворожденных в полостях сердца и в крупных сосудах обнаруживается газ. Этот признак позволяет подтвердить мертворожденность плода с наибольшей убедительностью. При секции эти газовые скопления обычно не открываются. Если наличие крупного газового пузыря в сердце секционно обнаружить возможно при условии вскрытия трупа новорожденного под водой (чего обычно не делается, поскольку на это нет предварительных указаний), то установить таким путем газы в сосудах невозможно; рентгенологически они обнаруживаются без каких-либо затруднений (рис., 1-4).

Рентгенодиагностика мертворожденности: 1 - колоколообразная форма грудной клетки мертворожденного плода; 2 - газ в полостях сердца и сосудов у мертворожденного плода при наличии газа в желудке (прямая проекция); 3 - тот же случай в боковой проекции; 4 - гнилостное разложение трупа мертворожденного через две недели после родов: большое скопление гнилостных газов в подкожной клетчатке и в сердечно-сосудистой системе при отсутствии их в легких; в желудке - относительно небольшой газовый пузырь.

Профилактика мертворожденности. Беременной назначают диету, соответствующую ее состоянию и срокам беременности. Производится тщательное обследование беременной, включая серологическое (реакция Вассермана, определение резус-фактора, выявление токсоплазмоза). При обнаружении заболевания - своевременное проведение лечебных мероприятий, заблаговременная госпитализация беременных с неправильным положением плода, тазовым предлежанием, многоплодием, многоводием, с резус-отрицательным фактором крови.

Большое значение имеет определение живорож­денности. Для вынесения приговора необходимо за­ключение, что ребенок родился живым и что смерть его наступила от преступных действий матери, убившей ребенка или умышленно не оказавшей ему необходимой помощи (установление причинной связи между смертью новорожденного и преступными действиями или без­действием матери).

Если действие, направленное на лише­ние жизни, было осуществлено на мертвом ребенке, то юридическая квалификация этого действия и меры нака­зания иные.

Для установлення степени виновности необходимо оп­ределение умысла убить новорожденного ребенка и вы­полнения соответствующих действий матерью, хотя позже может оказаться, что ребенок родился мертвым. Такие случаи не могут рассматриваться как детоубийство и оцениваются как неудавшееся покушение, наказуемое в порядке статьи 23 § 2 Уголовного кодекса, предусмат­ривающей случаи, когда субъект преступления не знает, что совершить преступление невозможно вследствие отсут­ствия годного объекта (живого новорожденного).

Как уже отмечалось выше, решение вопроса о живорожденности относится к числу важнейших задач судебно- медицинской экспертизы. Показателями живорожденности ребенка служат прежде всего изменения органов дыхания, проявляющиеся воздушностью легких, и желудочно-ки­шечного тракта. На то, что ребенок жил после рождения, указывает наличие прижизненно возникших повреждений и ряд других признаков, обнаруживаемых при исследова­нии трупа: наличие воздуха в барабанных полостях, сохранность и степень высыхания пуповины, характер содержимого кишок, наличие признаков заживления (расса­сывания) родовой травмы, выявление мочекислых инфарк­тов в почках и т. п. Мацерация плода с несомненностью свидетельствует о том, что ребенок родился мертвым.

Легочная гидростатическая проба. Техника пробы описана на стр. 165-166. Легочная гидро­статическая проба основана на том, что безвоздушные легкие имеют удельный вес больше единицы и при погружении в воду тонут, легкие, расправленные при дыхании, имеют меньший удельный вес, чем вода, и удерживаются на ее поверхности. Легочная проба является дополнением к макроскопическому исследованию легких и плевры. В боль­шинстве случаев необходимо также микроскопическое исследование легких. Следует подчеркнуть, что легочная проба без детального макро- и микроскопического исследования легких не является достаточной. Легочная гидростатиче­ская проба считается положительной, если легкие или их отдельные части плавают на поверхности воды. Отрица­тельной проба считается тогда, когда все отделы легких при погружении их в воду тонут. Положительная легочная проба при отсутствии гнилостных изменений ткани указы­вает на наличие в легких воздуха, т. е. свидетельствует о том, что ребенок родился живым и после рождения дышал.

В отдельных случаях нужно иметь в виду ВОЗМОЖНОСТЬ расправления легких мертворожденного в результате ис­кусственного дыхания. Это может иметь значение в слу­чаях, когда решается вопрос о неоказании или неправиль­ном оказании новорожденному необходимой помощи медицинским персоналом.

Искусственно расправленные воздухом альвеолы лока­лизуются только в некоторых участках легочной ткани вблизи крупных бронхов - положительный результат ле­гочной пробы будет получен лишь с этими кусочками лег­ких. Такая частичная воздушность легких возможна также у мертворожденных плодов, начавших дышать уже в родо­вом канале или в полости матки после отхождения плодных вод. Однако патологоанатомическая практика и наблюде­ния акушеров показывают, что такие случаи чрезвычайно редки. Другие случаи, когда удельный вес легких меньше единицы (замерзание, насыщение легких эфиром, алкоголем и т. п.), не имеют практического значения. Отрица­тельный результат водной легочной пробы не служит без­условным показателем того, что ребенок родился мертвым.

Различного рода препятствия, делающие невозможным поступление воздуха в легкие ребенка, родившегося жи­вым, могут возникать уже при попытке первого вдоха. К причинам возникновения таких препятствий относятся:

1) состояние тяжелой асфиксии, ведущей к смерти вскоре после рождения до начала дыхания;

2) невозможность расправления легких вследствие дав­ления на верхние дыхательные пути опухолями средосте­ния или сдавления легких при диафрагмальной грыже, опухолях органов брюшной полости, больших кистозных почках (см. рис. 52), сильном вздутии желудка и началь­ного отдела тонких кишок в результате непроходимости нижних отделов кишечника;

3) невозможность первого вдоха вследствие закрытия отверстий носа и рта:

а) плодными оболочками в случае так называемых «ро­дов в сорочке» (рис. 104);

б) рукой матери или мягкими предметами;

4) закрытием просвета дыхательных путей:

а) плотными инородными телами (вата, марля, бумага и т. п., рис. 105-106);

б) жидкостью (околоплодные воды, вода, содержимое выгребных ям и т. п.).

Иногда у живорожденных детей, несмотря на отсутствие препятствий для поступления воздуха в легкие, последние оказываются по внешнему виду и на основании результа­тов легочной пробы полностью безвоздушными. Чаще это наблюдается у недоношенных новорожденных, хотя про­должительность их жизни может доходить иногда до не­скольких дней. Не подлежит сомнению, что эти новорожден-

Рис. 104. Так называемое «рождение в сорочке» (Оттов).

ные начали дышать, но воздушные участки удается обна­ружить только при микроскопическом исследовании цент­ральных отделов легких, так как количество воздуха в лег­ких в момент секции стишком мало для того, чтобы они удерживались на поверхности воды. Следует иметь в виду, что посмертная пассивная резорбция воздуха из дыхатель­ных путей новорожденных, особенно недоношенных, про­исходит очень быстро. Большое число такого рода секцион­ных наблюдений встретилось в практике нашей кафедры. О причинах этого вида ателектаза мы упоминали в разделе, посвященном исследованию легких.

В редких случаях попыток криминального сожжения трупов новорожденных легкие в результате действия высо­кой температуры сморщиваются, что также ведет к частич­ному или полному вытеснению воздуха из альвеол. Для решения вопроса о живорожденности важное диагностическое значение приобретает гистологическое исследование цент­ральных участков легочной ткани (Ольбрыхт).

Большие трудности в оценке результатов легочной пла­вательной пробы возникают при исследовании легких

Рис. 105. Детоубийство. Обширное пов­реждение тканей мягкого неба: задуше­ние новорожденного путем введения в рот пальца и закрытия входа в гортань. Кровоизлияния и ссадины в правой лоб­ной области.

с гнилостными изменениями. В таких случаях скопление гнилостных газов в легочной ткани ведет к всплыванию безвоздушных легких. При проведении легочной пробы рекомендуется способ, не всегда, впрочем, дающий досто­верный результат,- сильное сдавливание кусочков легких под водой. Иногда, особенно при нерезко выраженных гни­лостных изменениях, пользуясь этим приемом, удается вытеснить гнилостные газы из легких. Если после сдавливания кусочка он погружается на дно, то это свидетель­ствует о безвоздушности ткани. Способ основан на том, что гниение не дышавших легких начинается с интерстици­альной ткани, откуда газ легко вытесняется. В дышавших легких гнилостные процессы начинаются с просвета дыха­тельных путей, и гнилостные газы, соединяясь с воздухом, скапливаются в просветах легочных альвеол, откуда дав­лением на легочную ткань их вытеснить очень трудно.

Рис. 106. Задушение ребенка путем введения лигнина в полость рта и глотки.

Начальные стадии гнилостных изменений легких при макроскопическом исследовании обнаружить нелегко. Гид­ростатическая легочная проба при этом также может дать сомнительные результаты. Поэтому необходимо исследо­вать гистологически несколько кусочков, что позволит установить, произошло ли расправление легочной ткани вследствие дыхания или обусловлено гнилостными про­цессами. Необходимо заметить, что если гнилостные про­цессы ограничиваются легочной тканью, это свидетельст­вует о том, что ребенок дышал.

«Гистологическое исследование легких следует прово­дить в каждом случае судебно-медицинской секции трупа новорожденного. В настоящее время несоблюдение этого правила при секции трупов новорожденных следует рас­ценивать как ошибку в судебно-медицинском исследовании» [Вальхер (Walcher)].

Некоторые авторы называют гистологическое исследо­вание легких микроскопической легочной пробой. Это ис­следование дает возможность установить: а) воздушность легких; б) гнилостные изменения; в) степень зрелости легочной ткани; г) патологические изменения; д) изме­нения, являющиеся следствием преступных действий.

Для гистологического исследования берут ткань из раз­ных отделов легких, лучше в виде пластинок, представляю­щих собой срез целой доли легкого, причем должны быть взяты лишь те части легочной ткани, которые при вскры­тии и проведении легочной пробы не подвергались сдавли­ванию. Вырезанные тонкие кусочки помещают в консер­вирующую жидкость, лучше всего в 5% раствор форма­лина, в дальнейшем рекомендуется применять заливку в целлоидин (Ольбрыхт). Однако наши многочисленные гисто­логические исследования при вскрытиях трупов новорож­денных показали, что применение парафина при изготовле­нии препаратов не отражается на результатах микроскопи­ческой диагностики.

В качестве основной применяют окраску гематоксилин-эозином или по Ван Гизону, для выявления эластических волокон - окраску фукселином по Вейгерту. Для окрас­ки элементов околоплодных вод целесообразно пользовать­ся квасцовым кармином или крезилвиолетом: при этом ороговевшие клетки эпидермиса окрашиваются в голубой цвет, а мекониевые тельца - в фиолетовый. Элементы околоплодных вод можно выявить также в препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином.

При микроскопическом исследовании ателектатических легких, не содержащих воздуха, обнаруживают однородную уплотненную ткань. Бронхи спавшиеся, стенки их склад­чатые. Легочные альвеолы не раскрыты, просвет альвео­лярных ходов, окруженных волнистыми, ненатянутыми эластическими волокнами, едва различим и неправильной формы; они отделены друг от друга толстыми стенками, в которых проходят капилляры и соединительнотканные тяжи.

Мышечные волокна в стенках спавшихся бронхиол имеют вид коротких толстых пучков, расположенных ра­диально по направлению к слизистой оболочке; ядра мы­шечных клеток грубые, прямоугольной формы.

Альвеолы дышавшего легкого равномерно расправлены и имеют вид больших округлых пространств с относительно тонкой стенкой.

Бронхиолы раскрыты, с округлым просве­том и расправленными складками слизистой. Мышечные волокна бронхиол кольцевидны, равномерно отстоят от слизистой. Ядра их тонкие, веретенообразной формы. Эластические волокна, окружающие альвеолы, дугообраз­но натянуты.

Исследование эластических волокон имеет важное зна­чение в случаях значительной аспирации околоплодных вод, а также при далеко зашедших гнилостных изменениях и аутолизе легочной ткани.

Выраженная аспирация околоплодных вод может по­вести к растяжению легочных альвеол и бронхиол еще до родов, в связи с чем в препаратах легких мертворожденных плодов встречаются свободные пространства в виде очагов. Они не имеют такой округлой формы, как воздушные альвеолы, однако это еще не может служить основанием для вывода о безвоздушности легких. Легочные альвеолы ды­шавших легких также не обязательно имеют круглую фор­му в связи с возможностью частичной посмертной ре­зорбции воздуха или при недостаточном их раскры­тии.

Дифференциальная диагностика дышавших и не дышавших, но гнилостно измененных легких должна основы­ваться главным образом на особенностях расположения эластических и мышечных волокон. У мертворожденных плодов или у новорожденных, которые еще не дышали, они всегда имеют вид пучков и спиралей. Аналогично вы­глядят и мышечные волокна в стенках бронхиол, указы­вая на наступление смерти до первого вдоха.

Гистологическое исследование легких не только позво­ляет установить их воздушность, но и дает возможность определить степень их развития и на этом основании - в сопоставлении с другими секционными данными - су­дить о степени зрелости новорожденного.

Строение легких плода в раннем периоде развития на­поминает трубчатую железу. Количество интерстициальной соединительной ткани очень велико, капилляры не внед­рены в стенки альвеолярных ходов. Эти ходы плотно выст­ланы кубическим эпителием. Со второй половины беремен­ности наступает интенсивное разрастание сети капилляров и врастание их между клетками альвеолярного эпителия, значительно уменьшается количество межуточной соеди­нительной ткани (рис. 107). Постепенно легочная ткань утрачивает железистый характер, клетки альвеолярного эпителия несколько уплощаются. В некоторых руковод­ствах подчеркивается, что одним из главных признаков для распознавания дышавших и не дышавших легких яв­ляется форма легочного эпителия. Кубический эпителий характерен для недышавщего легкого, уплощенный - для дышавшего. В новейших литературных источниках преоб­ладает взгляд, что указанные различия в форме эпителия не могут иметь значения в оценке воздушности легочной ткани, а скорее являются показателем степени ее зрелости. Основанием для такой точки зрения послужили секцион­ные наблюдения, подтвержденные клиническими данными.

Рис. 107. Легкое 6-месячного плода. Ткань легкого выраженного дольчатого строения с избытком соеди­нительной ткани.

Кроме установления воздушности и степени зрелости легочной ткани, гистологическое исследование позволяет определить характер тех или иных патологических изме­нений легких, которые могут объяснить причину смерти (сифилитическое и неспецифическое воспаление легких, гиалиновые мембраны, кровоизлияния в легочную ткань и т. д.).

Желудочно-кишечная плавательная проба. Согласно действующим правилам, при каждом судебно-медицинском вскрытии трупа плода или новорож­денного после водной легочной пробы должна быть сделана желудочно-кишечная плавательная проба.

У дышавших новорожденных желудок и кишечник, вы­деленные из трупа и погруженные в сосуд с водой, всплы­вают на поверхность, так как в них содержится воздух. Желудочно-кишечная плавательная проба бывает положи­тельной у мертворожденного ребенка, которому делали искусственное дыхание. В случае гнилостных изменений положительная плавательная проба объясняется наличием газов в просвете желудка и кишечника.

В зависимости от продолжительности жизни новорож­денного на поверхности воды удерживается либо только желудок с начальным отделом кишечника, либо всплывает также полностью весь тонкий и толстый кишечник.

Большие трудности в оценке результатов пробы возни­кают при наличии гнилостных изменений. При вскрытии брюшной полости в случае заполнения желудочно-кишеч­ного тракта воздухом отмечается непрерывное и равномер­ное вздутие всех петель кишечника; при отсутствии воздуха желудок и все петли кишечника спавшиеся. Гнилостные газы заполняют кишечник неравномерно - вздутые участ­ки кишечника чередуются со спавшимися. В начальных стадиях гниения гнилостные газы находятся преимуще­ственно в желудке и в прямой кишке, причем как в про­свете их, так и в стенке в виде пузырьков под слизистой оболочкой. Последний признак выявляется уже при вскры­тии кишечника. В случае далеко зашедших гнилостных процессов установление наличия воздуха в желудочно-ки­шечном тракте крайне затруднительно.

Для разрешения вопроса о том, содержится ли в кишеч­нике воздух или он заполнен только гнилостными газами, Габерда (Haberda) предлагает производить плавательную пробу с вскрытым кишечником: если в нем содержится воздух, а не гнилостные газы, то он тонет. На гниение указывает также отсутствие воздуха и газов в желудке при положительной пробе с кишечником (желудок тонет, кишечник плавает).

Отрицательной желудочно-кишечная проба (желудок и кишечник тонут в воде) бывает в тех случаях, когда ребе­нок родился мертвым или умер до начала дыхания, а также если имелись какие-либо препятствия к поступлению воз­духа в желудок. Отрицательный результат желудочно-кишечной плавательной пробы возможен также в случаях, когда дыхание было очень кратковременным и поверх­ностным.

По Гжйво-Домбровскому (Grzywo-D3browskі) значение желудочно-кишечной пробы заключается в следующем: 1) положительный результат желудочно-кишечной и легоч­ной проб позволяет сделать вывод, что ребенок родился живым; 2) положительный результат желудочно-кишечной пробы и отрицательный результат легочной пробы (при исключении искусственного введения воздуха) дает осно­вание считать, что ребенок родился живым.

При решении вопроса о живорожденности ребенка сле­дует всегда учитывать результаты обеих проб - легочной и желудочно-кишечной, так как они взаимно дополняют друг Друга.

Определение продолжительности жизни ребенка. Установление продолжительности жизни новорожденного имеет чрезвычайно важное значе­ние для правильной квалификации преступных действий (детоубийство или убийство). При определении продолжи­тельности жизни ребенка учитывают следующие показа­тели: 1) воздушность легочной ткани (подтвержденная вод­ной пробой и микроскопическим исследованием); 2) степень заполнения воздухом желудка и кишечника (желудочно- кишечная проба); 3) содержание мекония в кишечнике; 4) состояние пуповины; 5) содержимое желудка; 6) состоя­ние родовой опухоли; 7) прочие данные секции.

Следует подчеркнуть, что точно определить продолжи­тельность жизни ребенка после рождения невозможно. Ее определяют приблизительно, так как в каждом случае играют роль индивидуальные особенности новорожденного, степень его зрелости, характер родов и многие другие фак­торы. Развитие новорожденного происходит постепенно, без четко отграниченных анатомических фаз.