Topografia toracică. „Anatomia topografică și intervenția chirurgicală a pereților toracici, sânului

Anatomia topografică a toracelui și a organelor toracice

1. Superior - de-a lungul crestăturii jugulare, de-a lungul marginii superioare a claviculelor, articulațiilor claviculo-acromiale și de-a lungul liniilor condiționate trasate de la această articulație până la procesul spinos al vertebrei cervicale VII.

2. Inferior - de la baza procesului xifoid, de-a lungul marginilor arcadelor costale până la coastele X, de unde de-a lungul liniilor convenționale prin capetele libere ale coastelor XI și XII până la procesul spinos al vertebrei toracice XII. Zona toracică este separată de membrele superioare din stânga și din dreapta printr-o linie care curge anterior de-a lungul șanțului deltoid-pectoral și posterior de-a lungul marginii mediale a mușchiului deltoid.

Topografia strat-cu-strat a peretelui toracic de-a lungul liniei medioclaviculare

1. Pielea de pe suprafața anterioară este mai subțire decât cea din spate, conține glande sebacee și sudoripare și este ușor mobilă, cu excepția sternului și a zonei mediane posterioare.

2. Tesutul gras subcutanat este mai dezvoltat la femei, contine o retea venoasa densa, numeroase artere, care sunt ramuri ale arterelor toracice interne, toracice laterale si intercostale posterioare, nervi superficiali proveniti din nervii intercostali si supraclaviculari ai plexului cervical.

3. Fascia superficială la femei formează capsula glandei mamare.

4. Glanda mamară

5. Fascia propriu-zisă (fascia pectorală) este formată din două straturi - superficial și profund (fascia cleidopectorală), formând teci fasciale pentru mușchii pectorali mari și minori, iar pe peretele posterior pentru partea inferioară a mușchiului trapez și dorsal mare. muşchi. În zona sternului, fascia trece în placa aponevrotică anterioară, care este fuzionată cu periostul (nu există un strat muscular în această zonă).

6. Mușchiul pectoral mare.

7. Spațiul celular subpectoral superficial.

8. Mușchiul pectoral mic.

9. Spațiul celular subpectoral profund – în aceste spații se pot dezvolta flegmoni subpectoral.

10. Spațiul intercostal este un complex de formațiuni (mușchi, vase, nervi) situate între două coaste adiacente.

Mușchii intercostali externi cei mai superficial localizați, care umplu spațiul intercostal de la tuberculii coastelor până la capetele exterioare ale cartilajelor costale. În zona cartilajelor costale, mușchii sunt înlocuiți cu fibre fibroase ale membranei intercostale externe. Fibrele mușchilor intercostali externi merg în direcția de sus în jos și din spate în față.

Mai adânci decât cei externi sunt mușchii intercostali interni, a căror direcție a fibrelor este opusă mișcării mușchilor intercostali externi, adică de jos în sus și înapoi în față. Mușchii intercostali interni ocupă spațiile intercostale din colțuri de coaste la stern. De la colțurile coastelor până la coloana vertebrală, acestea sunt înlocuite cu o membrană intercostală intercostală subțire. Spațiul dintre mușchii intercostali externi și interni este format dintr-un strat subțire de fibre libere, în care trec vasele și nervii intercostali.

Arterele intercostale sunt împărțite în anterioară și posterioară. Arterele anterioare sunt ramuri ale arterei mamare interne. Arterele intercostale posterioare, cu excepția celor două superioare, care iau naștere din trunchiul costocervical al arterei subclaviei, încep din aorta toracică.

Vena intercostală este situată deasupra, iar nervul intercostal este situat sub arteră. De la colțurile coastelor până la linia axilară mediană, vasele intercostale sunt ascunse în spatele marginii inferioare a coastei, nervul trece de-a lungul acestei margini. Anterior liniei mediaxilare, fasciculul neurovascular intercostal iese de sub marginea inferioară a coastei. Ghidat de structura spațiului intercostal, este recomandabil să se efectueze puncții ale toracelui în spațiul intercostal VII-VIII între liniile scapulare și axilare mijlocie de-a lungul marginii superioare a coastei subiacente.

11. Fascia intratoracică este mai pronunțată în zonele anterioare și laterale ale peretelui toracic, mai puțin în apropierea coloanei vertebrale.

12. Țesut prepleural.

13. Pleura.

Glanda mamara

Scheletotopia: între coastele III și VI deasupra și dedesubt și între liniile parasternale și axilare anterioare pe laterale.

Structura. Constă din 15-20 de lobuli, înconjurați și separați de procese ale fasciei superficiale. Lobulii glandei sunt localizați radial în jurul mamelonului. Fiecare lobul are propriul său canal excretor sau lactat cu un diametru de 2-3 mm. Conductele de lapte converg radial spre mamelon și la baza acestuia se extind într-o manieră de ampulă, formând sinusuri de lapte, care se îngustează din nou spre exterior și se deschid în partea superioară a mameloanului cu orificii. Numărul de găuri de pe mamelon este de obicei mai mic decât numărul de canale de lapte, deoarece unele dintre ele sunt conectate între ele la baza mameloanului.

Alimentarea cu sânge: ramuri ale arterelor toracice interne, toracice laterale, intercostale. Venele profunde însoțesc arterele cu același nume, cele superficiale formează o rețea subcutanată, ale cărei ramuri individuale se varsă în vena axilară.

Inervație: ramuri laterale ale nervilor intercostali, ramuri ale plexurilor cervicale și brahiale.

Drenaj limfatic. Sistemul limfatic al glandei mamare feminine și localizarea ganglionilor limfatici regionali prezintă un mare interes practic datorită afectarii frecvente a organului printr-un proces malign.

Principala cale de ieșire a limfei este către ganglionii limfatici axilari în trei direcții:

1. prin ganglionii limfatici toracici anteriori (Zorgius si Bartels) de-a lungul marginii exterioare a muschiului pectoral mare la nivelul celei de-a doua sau a treia coaste;

2. intrapectoral – prin nodurile lui Rotter între muşchii pectorali mari şi minori;

3. transpectoral - de-a lungul vaselor limfatice care străpung grosimea muşchilor pectorali mari şi minori; nodurile sunt situate între fibrele lor.

Căi suplimentare pentru fluxul limfatic:

1. de la secțiunea medială - până la ganglionii de-a lungul arterei mamare interne și mediastinului anterior;

2. de la secțiunea superioară - până la ganglionii subclavi și supraclaviculari;

3. de la secțiunea inferioară – până la nodurile cavității abdominale.

Diafragmă

Diafragma este o formațiune musculo-fascială, a cărei bază este un mușchi larg, relativ subțire, în formă de cupolă, a cărui convexitate este orientată în sus spre cavitatea toracică. Diafragma este reprezentată de două secțiuni: tendon și mușchi.

Partea tendonului formează cupolele din dreapta și din stânga, precum și o adâncitură din inimă. Face distincția între partea dreaptă și stângă, precum și secțiunile anterioare. În secțiunea anterioară există o deschidere pentru vena cavă inferioară.

Secțiunea musculară a diafragmei, în funcție de punctele de fixare a acesteia în jurul circumferinței deschiderii inferioare a pieptului, este împărțită în trei părți: lombară, sternală și costală.

1. Partea lombară începe de la cele patru vertebre lombare superioare cu două picioare - dreapta și stânga, care, formând o cruce sub forma numărului 8, formează două deschideri: aorta, prin care partea descendentă a aortei și cea ductul limfatic toracic trece, iar esofagian - esofagul și trunchiurile vag . Între fasciculele musculare de pe părțile laterale ale picioarelor diafragmei trec azygos, venele semițigane și nervii splanhnici, precum și trunchiul simpatic.

2. Partea sternală începe de la suprafața interioară a procesului xifoid al sternului.

3. Partea costală pleacă de la coastele VII-XII.

Puncte slabe:

1. triunghiuri lombo-costale (Bochdalek) – așteptarea părților lombare și costale ale diafragmei;

2. triunghiuri sternocostale (dreapta – fisura lui Morgarya, stânga – fisura lui Larrey) – între stern și părțile costale ale diafragmei.

În aceste goluri musculare intră în contact straturile fasciei intratoracice și intraabdominale. Aceste zone ale diafragmei sunt locul de formare a herniilor diafragmatice, iar atunci când fascia este distrusă de procesul supurativ, devine posibil ca aceasta să treacă de la țesutul subpleural la țesutul subperitoneal și înapoi. Deschiderea esofagiană este, de asemenea, un punct slab al diafragmei.

Aport cu sânge: artere toracice interne, frenice superioare și inferioare, artere intercostale.

Inervație: nervii frenici, intercostali, vagi și simpatici.

Mediastinul

Mediastinul este un spațiu format dintr-un complex de organe și formațiuni neurovasculare, limitat pe lateral de pleura mediastinală, în față, în spate și dedesubt de fascia intratoracică, în spatele căreia se află sternul în față, în spate - coloana vertebrală. , dedesubt - diafragma.

Clasificare:

1. Mediastinul superior cuprinde toate formațiunile anatomice situate deasupra planului orizontal convențional desenat la nivelul marginii superioare a rădăcinilor plămânilor.

Continut: arcul aortic; trunchi brahiocefalic; artera carotidă comună stângă; artera subclavie stângă; glanda timus; vene brahiocefalice; vena cavă superioară; nervii frenici; nervii vagi; nervii laringieni recurenți; trahee; esofag; ductul limfatic toracic; ganglioni limfatici paratraheali, superiori și inferiori traheobronșici.

2. Mediastinul anterior este situat sub planul indicat, intre stern si pericard.

Continut: fibre libere; ganglioni limfatici parasternali și superiori diafragmatici; glanda timus și arterele intratoracice.

3. Mediastinul mijlociu

Continut: pericard; inima; aorta ascendenta; trunchiul pulmonar; arterele pulmonare și venele pulmonare; bronhiile principale drepte și stângi; segmentul superior al venei cave superioare; nervii frenici drept și stângi; arterele și venele frenice pericardice; ganglionii limfatici și țesuturi.

4. Mediastinul posterior este situat între pericard și coloana vertebrală.

Continut: aorta descendenta; esofag; nervii vagi; trunchiul simpatic limită și nervii splanhnici mai mari și mai mici; vena azygos; vena hemizigos; vena hemizigos accesorii; ductul limfatic toracic; ganglionii limfatici și țesut.

Pleura formează doi saci seroși. Între cele două straturi ale pleurei - visceral și parietal - există un spațiu asemănător unei fante, numit în mod obișnuit cavitatea pleurală. Având în vedere dependența de zona pe care pleura parietală se întinde, se distinge:

1. costal,

2. diafragmatice,

3. pleura mediastinală.

Părțile cavității pleurale care sunt situate la joncțiunea unei secțiuni a pleurei parietale cu alta se numesc sinusuri pleurale:

1. sinusul costofrenic;

2. sinusul costomediastinal;

3. sinusul frenic-mediastinal.

În fiecare plămân există trei suprafețe: exterioară, sau costală, diafragmatică și medială.

Fiecare plămân este împărțit în lobi. Plămânul drept are trei lobi - superior, mijlociu și inferior, iar plămânul stâng are doi lobi - superior și inferior. Plămânii sunt, de asemenea, împărțiți în segmente. Un segment este o secțiune a plămânului ventilată de o bronhie de ordinul trei. Fiecare plămân are 10 segmente.

Hilul este situat pe suprafața medială a fiecărui plămân. Iată formațiunile anatomice care alcătuiesc rădăcina plămânului: bronhiile, arterele și venele pulmonare, vasele și nervii bronșici și ganglionii limfatici. Scheletotopic, rădăcina plămânului este situată la nivelul vertebrelor toracice V-VII.

Sintopia componentelor rădăcinii pulmonare

1. De sus în jos: în plămânul drept - bronhie principală, arteră pulmonară, vene pulmonare; în stânga - artera pulmonară, bronhia principală, venele pulmonare. (BAV, ABC)

2. Din față spre spate - venele sunt situate în ambii plămâni, apoi artera și bronhia ocupă poziția posterioară. (VAB) Pericard

Pericardul este un sac seros închis care înconjoară inima, partea ascendentă a aortei înainte de a trece în arc, trunchiul pulmonar până la locul diviziunii sale și deschiderile venei cave și ale venelor pulmonare.

Pericardul are straturi:

1. extern (fibros);

2. intern (seros):

‣‣‣ placă parietală;

‣‣‣ placa viscerală (epicard) - acoperă suprafața inimii.

În acele locuri în care epicardul trece în placa parietală a pericardului seros, se formează sinusuri:

1. transversal, situat în zona aortei ascendente și a trunchiului pulmonar;

2. oblic – situat în partea inferioară a pericardului posterior;

3. anterior-inferior, situat în locul în care pericardul pătrunde în unghiul dintre diafragmă și peretele toracic anterior.

Anatomia topografică a toracelui și a organelor cavității toracice - concept și tipuri. Clasificarea și caracteristicile categoriei „Anatomia topografică a toracelui și a organelor toracice” 2017, 2018.

Topografia strat-cu-strat a peretelui toracic de-a lungul liniei medioclaviculare

1. Pielea de pe suprafața anterioară este mai subțire decât cea din spate, conține glande sebacee și sudoripare și este ușor mobilă, cu excepția sternului și a zonei mediane posterioare.

3. Fascia superficială la femei formează capsula glandei mamare.

4. Glanda mamară

6. Mușchiul pectoral mare.

7. Spațiul celular subpectoral superficial.

8. Mușchiul pectoral mic.

9. Spațiul celular subpectoral profund – în aceste spații se pot dezvolta flegmoni subpectoral.

10. Spațiul intercostal - un complex de formațiuni (mușchi, vase de sânge, nervi) situat între două coaste adiacente.

Arterele intercostale pot fi împărțite în anterioare și posterioare. Arterele anterioare sunt ramuri ale arterei mamare interne. Arterele intercostale posterioare, cu excepția celor două superioare, care iau naștere din trunchiul costocervical al arterei subclaviei, încep din aorta toracică.

Vena intercostală este situată deasupra, iar nervul intercostal este situat sub arteră. De la colțurile coastelor până la linia mediaxilară, vasele intercostale sunt ascunse în spatele marginii inferioare a coastei, nervul trece de-a lungul acestei margini. Anterior liniei mediaxilare, fasciculul neurovascular intercostal iese de sub marginea inferioară a coastei. Ghidat de structura spațiului intercostal, este recomandabil să se efectueze puncții ale toracelui în spațiul intercostal VII-VIII între liniile scapulare și axilare mijlocie de-a lungul marginii superioare a coastei subiacente.

11. Fascia intratoracică este mai pronunțată în zonele anterioare și laterale ale peretelui toracic, mai puțin în apropierea coloanei vertebrale.

12. Țesut prepleural.

13. Pleura.

Sânul

Scheletotopia: între coastele III și VI deasupra și dedesubt și între liniile parasternale și axilare anterioare pe laterale.

Structura. Constă din 15-20 de lobuli înconjurați și separați de procese ale fasciei superficiale. Lobulii glandei sunt localizați radial în jurul mamelonului. Fiecare lobul are propriul său canal excretor sau lactat cu un diametru de 2-3 mm. Conductele de lapte converg radial spre mamelon și la baza acestuia se extind într-o manieră de ampulă, formând sinusuri de lapte, care se îngustează din nou spre exterior și se deschid în partea superioară a mameloanului cu orificii. Numărul de găuri de pe mamelon este de obicei mai mic decât numărul de canale de lapte, deoarece unele dintre ele sunt conectate între ele la baza mameloanului.

Inervație: ramuri laterale ale nervilor intercostali, ramuri ale plexurilor cervicale și brahiale.

Principala cale de ieșire a limfei este către ganglionii limfatici axilari în trei direcții:

1. prin ganglionii limfatici toracici anteriori (Zorgius si Bartels) de-a lungul marginii exterioare a muschiului pectoral mare la nivelul celei de-a doua sau a treia coaste;

2. intrapectoral – prin nodurile lui Rotter între muşchii pectorali mari şi minori;

3. transpectoral - de-a lungul vaselor limfatice care străpung grosimea muşchilor pectorali mari şi minori; nodurile sunt situate între fibrele lor.

Căi suplimentare pentru fluxul limfatic:

1. de la secțiunea medială - până la ganglionii de-a lungul arterei mamare interne și mediastinului anterior;

2. de la secțiunea superioară - până la ganglionii subclavi și supraclaviculari;

3. de la secțiunea inferioară – până la nodurile cavității abdominale.

Diafragmă

2. Partea sternală începe de la suprafața interioară a procesului xifoid al sternului.

3. Partea costală pleacă de la coastele VII-XII.

Puncte slabe:

1. triunghiuri lombo-costale (Bochdalek) – așteptarea părților lombare și costale ale diafragmei;

2. triunghiuri sternocostale (dreapta – fisura lui Morgarya, stânga – fisura lui Larrey) – între stern și părțile costale ale diafragmei.

În aceste goluri musculare intră în contact straturile fasciei intratoracice și intraabdominale. Aceste zone ale diafragmei pot fi locul de formare a herniilor diafragmatice, iar atunci când fascia este distrusă de procesul supurativ, devine posibil ca aceasta să treacă de la țesutul subpleural la țesutul subperitoneal și înapoi. Deschiderea esofagiană este, de asemenea, un punct slab al diafragmei.

Aport cu sânge: artere toracice interne, frenice superioare și inferioare, artere intercostale.

Inervație: nervii frenici, intercostali, vagi și simpatici.

Mediastinul

Clasificare:

1. Mediastinul superior cuprinde toate formațiunile anatomice situate deasupra planului orizontal convențional desenat la nivelul marginii superioare a rădăcinilor plămânilor.

Continut: arcul aortic; trunchi brahiocefalic; artera carotidă comună stângă; artera subclavie stângă; timus; vene brahiocefalice; vena cavă superioară; nervii frenici; nervii vagi; nervii laringieni recurenți; trahee; esofag; ductul limfatic toracic; ganglioni limfatici paratraheali, superiori și inferiori traheobronșici.

2. Mediastinul anterior este situat sub planul indicat, intre stern si pericard.

Continut: fibre libere; ganglioni limfatici parasternali și superiori diafragmatici; glanda timus și arterele intratoracice.

3. Mediastinul mijlociu

4. Mediastinul posterior este situat între pericard și coloana vertebrală.

Pleura formează doi saci seroși. Între cele două straturi ale pleurei - visceral și parietal - există un spațiu sub formă de fante numit cavitate pleurală. În funcție de zona pe care se întinde pleura parietală, aceasta este împărțită în:

1. costal,

2. diafragmatice,

3. pleura mediastinală.

Părțile cavității pleurale care sunt situate la joncțiunea unei secțiuni a pleurei parietale cu alta se numesc sinusuri pleurale:

1. sinusul costofrenic;

2. sinusul costomediastinal;

3. sinusul frenic-mediastinal.

În fiecare plămân există trei suprafețe: exterioară, sau costală, diafragmatică și medială.

Sintopia componentelor rădăcinii pulmonare

1. De sus în jos: în plămânul drept - bronhie principală, arteră pulmonară, vene pulmonare; în stânga - artera pulmonară, bronhia principală, venele pulmonare. (BAV, ABC)

2. Din față spre spate - venele sunt situate în ambii plămâni, apoi artera și bronhia ocupă poziția posterioară. (VAB) Pericard

Pericardul are straturi:

1. extern (fibros);

2. intern (seros):

Placa parietala;

Placa viscerală (epicard) - acoperă suprafața inimii.

În acele locuri în care epicardul trece în placa parietală a pericardului seros, se formează sinusuri:

1. transversal, situat în zona aortei ascendente și a trunchiului pulmonar;

2. oblic – situat în partea inferioară a pericardului posterior;

3. anterior-inferior, situat în locul în care pericardul pătrunde în unghiul dintre diafragmă și peretele toracic anterior.

Marginea superioară a zonei toracice trece de-a lungul marginii superioare a manubriumului sternului, claviculelor, proceselor acromiale ale scapulei și mai departe până la procesul spinos al vertebrei cervicale VII; Marginea inferioară înseamnă o linie care merge de la procesul xifoid al sternului de-a lungul marginilor arcadelor costale, apoi de-a lungul marginii inferioare a coastei XII până la procesul spinos al vertebrei toracice XII.

La luarea în considerare a caracteristicilor topografice și anatomice se folosesc următoarele concepte: torace (cadru osos format din coaste, stern și vertebre toracice); peretele toracic (formație care include oasele toracice, mușchii intercostali, mușchii centurii scapulare, mușchii abdominali superiori, fascia și straturile de fibre) și cavitatea toracică (spațiul limitat în față, în spate și lateral de peretele toracic, dedesubt). de diafragmă, deasupra de cavitatea toracică comunicată cu cavitatea gâtului, căptușită în interior cu fascia intratoracică).

În cavitatea toracică sunt trei saci seroși: doi pleurali și unul pericardic. Între sacii pleurali din cavitatea toracică se află un mediastin, care găzduiește un complex de organe, care include inima cu pericardul, partea toracică a traheei, bronhiile principale, esofagul, vase și nervi, înconjurate de un mare. cantitatea de fibre. Diafragma, cu cupola sa, iese sus în piept, drept urmare marginea inferioară a pieptului este situată semnificativ sub marginea inferioară a cavității toracice. Ca urmare, unele organe abdominale (partea cardiacă a stomacului, ficatul, splina) sunt proiectate pe părțile inferioare ale peretelui toracic. Vârfurile cupolelor drepte și stângi ale pleurei stau deasupra claviculelor și se extind astfel în zona gâtului. Aceste caracteristici anatomice trebuie luate în considerare la diagnosticarea leziunilor combinate ale organelor gâtului, toracelui și abdomenului în timpul rănilor.

Suprafețele anterioare și posterioare ale toracelui sunt împărțite în mod convențional de-a lungul liniei mediaxilare. Pe fiecare dintre ele se disting în mod convențional 5 regiuni anatomice. Pe suprafața anterioară se află anteromediala (limitată lateral de liniile parasternale) și perechea (dreapta și stânga) anterosuperioară și anterioinferioară (granița dintre ele trece de-a lungul marginii inferioare a mușchiului pectoral mare). Pe suprafața posterioară sunt: posteromediale (limitate lateral de linii paravertebrale), și regiuni posterosuperioare și posteroinferioare pereche (granița dintre acestea din urmă trece la nivelul unghiului scapulei). Împărțirea peretelui toracic în zonele enumerate se datorează diferențelor în baza osului și structurii straturilor de țesut moale.

Regiunea anterioară superioară-exterioară conține mușchi pectorali mari și minori bine dezvoltați, este bogată în fibre intermusculare, iar glanda mamară este situată în stratul superficial. Între claviculă și marginea superioară a mușchiului pectoral mic, sub mușchiul pectoral mare, este izolat trigonul clavipectoral. În acest triunghi, sub stratul fascial (fascia clavi pectoralis), se află artera subclavie, vena și plexul brahial. Apropierea strânsă a fasciculului neurovascular de claviculă provoacă leziuni ale arterei și venei atunci când fragmentele de claviculă sunt deplasate. În părțile inferioare ale peretelui toracic, mușchii peretelui abdominal (m. rectus, m. obliquus abdominis externus) sunt atașați în față; in spate, stratul superficial al muschilor este format din muschiul latissimus, sub care se afla muschii serratus anterior si posterior. Stratul profund al mușchilor peretelui toracic este reprezentat în principal de mușchii intercostali externi și interni, care umplu spațiile intercostale. În acest caz, mușchii intercostali externi sunt observați de la tuberculii coastelor (lângă procesele transversale ale vertebrelor) până la linia de tranziție a coastelor în cartilaj. De-a lungul părții cartilaginoase a coastelor acestea sunt înlocuite cu un ligament fibros dens (lig. intercostale externum). Mușchii intercostali interni ocupă spațiile intercostale de la marginea sternului până la unghiul costal. Pe lungimea rămasă (de la unghiul costal până la coloană), mușchii intercostali interni sunt înlocuiți cu ligamentul intercostal intern (lig. intercostal intern).

Principala sursă de alimentare cu sânge și de inervație a peretelui toracic sunt fasciculele neurovasculare intercostale, care trec prin golul dintre mușchii intercostali externi și interni și marginea inferioară a coastei. Poziția fasciculului neurovascular de-a lungul spațiului intercostal nu este aceeași. De la linia paravertebrală la cea scapulară, fasciculul neurovascular trece aproximativ în mijlocul spațiului intercostal dintre ligamentul intercostal intern și mușchii intercostali externi. Deoarece fibrele fasciale sunt țesute în peretele arterei intercostale, artera nu se prăbușește atunci când este deteriorată, lumenul său se deschide, ceea ce explică sângerarea puternică, uneori țâșnată.

De la linia scapulară până la linia axilară mediană, fasciculul neurovascular se află între mușchii intercostali externi și interni din sulcus costalis, ascunzându-se în spatele marginii inferioare a coastei, ceea ce contribuie la leziunile sale în timpul fracturilor coastei. Din același motiv, în timpul puncției cavității toracice, acul este trecut de-a lungul marginii superioare a coastei. Anterior liniei mediaxilare, fasciculul neurovascular intercostal iese din sulcus costalis și merge în spațiul intercostal din apropierea marginii inferioare a coastei. Când sunt deteriorate, sângerarea din arterele intercostale este abundentă (până la 10% dintre cei uciși pe câmpul de luptă care au fost răniți în piept mor din cauza sângerării arterelor intercostale). Acest lucru se datorează arterelor intercostale care ies direct din aortă cu tensiune arterială ridicată în ele; fuziunea pereților arterelor cu fibrele fasciale ale spațiilor intercostale (prin urmare, atunci când sunt deteriorate, aceste artere nu se prăbușesc); anastomozează cu ramurile arterei mamare interne care trec de-a lungul marginii sternului sub fascia endotoracică, ceea ce duce la formarea unui inel arterial închis în fiecare spațiu intercostal. În plus față de vasele intercostale, artera și vena mamară internă, care trec de-a lungul suprafeței interioare a pieptului (lângă marginea sternului), participă la alimentarea cu sânge a peretelui toracic. Acesta din urmă este adesea folosit pentru revascularizarea miocardică în insuficiența coronariană.

Forma toracelui este în conformitate cu forma și poziția organelor cavității toracice. Diferențele individuale în forma exterioară a sânului, direcția coastelor și lățimea spațiilor intercostale sunt luate în considerare la alegerea abordărilor chirurgicale și la examinarea pacienților. Cu un piept scurt și lat, coastele ocupă o poziție apropiată de orizontală, spațiile intercostale sunt largi, deschiderea superioară a pieptului este mică, unghiul epigastric ajunge la 120 °, există de obicei o poziție „transversală” a inimii, al cărui margine iese spre stânga dincolo de linia media-claviculară. Cu pieptul lung și îngust, coastele sunt înclinate anterior, spațiile intercostale sunt înguste, deschiderea superioară a toracelui este largă, unghiul epigastric este de aproximativ 80°. există de obicei o inimă în formă de lacrimă.

1. Anatomie topografică și chirurgie operativă a sânilor

La femei, glanda mamară este situată la nivelul coastelor III-VI între liniile parasternală și axilară anterioară. Fascia superficială a toracelui, care la nivelul celui de-al treilea spațiu intercostal este împărțită în două straturi, formând o capsulă pentru glanda mamară, este fuzionată cu claviculă și formează lig. suspensorium mammae. Capsula emite pinteni care merg adânc între lobulii glandei de la mamelon în direcția radială. Există de obicei 15 până la 20 de lobuli. Canalele lor excretoare ale glandei mamare sunt, de asemenea, orientate paralel cu septurile de țesut conjunctiv. Stroma țesutului conjunctiv a glandei este conectată cu fascia superficială și pielea care acoperă glanda mamară.

Mărimea și forma glandei mamare sunt determinate de starea sa funcțională și de cantitatea de țesut gras. Este important de menționat că în zona sânilor există mai multe straturi de fibre: între piele și fascia superficială; între foile fasciei superficiale (în interiorul capsulei glandei); sub fascia superficială (între stratul posterior al capsulei glandei și fascia proprie).

În timpul alăptării, pielea din zona mamelonului glandei mamare este ușor deteriorată, ceea ce poate servi drept punct de intrare pentru infecție. Acesta din urmă pătrunde adânc de-a lungul septurilor țesutului conjunctiv și a tubilor excretori și provoacă inflamarea glandei mamare (mastita). În funcție de localizarea procesului într-un anumit strat de fibre, se pot distinge următoarele forme de mastită: antemamară (subcutanată, în primul strat de fibre); intramamar (în al doilea strat de fibre); retromamar (în al treilea strat de fibre). O modalitate radicală de a trata mastita purulentă este deschiderea abcesului. Pentru mastita antemamară și intramamară se recomandă deschiderea cavității purulente cu o incizie radială pe suprafața anterolaterală a glandei, fără a afecta areola și mamelonul. Pentru o mai bună scurgere a secreției purulente, de regulă, se face o incizie suplimentară (contra-apertura). Se efectuează o inspecție digitală amănunțită a plăgii, distrugând toate punțile și deschizând scurgerile. Dacă septurile interlobulare ale țesutului conjunctiv radial sunt intacte, atunci acestea sunt conservate; în caz contrar, este necesar să se conecteze cavitățile purulente între ele făcând incizii radiale suplimentare. Cavitățile purulente sunt drenate cu un tub de silicon sau clorură de polivinil sau, în unele cazuri, cu mănuși de cauciuc. Dacă există mai multe abcese intramamara separate, fiecare dintre ele este drenat dintr-o incizie separată. Pentru abcesele intramamare profunde și flegmonii retromamari, incizia arcuită a lui Bardenheier (1903) de-a lungul marginii inferioare a glandei, de-a lungul pliului de tranziție, prezintă avantaje. În acest caz, după disecția fasciei superficiale, suprafața posterioară a glandei, acoperită cu un strat profund de fascie superficială, este desprinsă, pătrunzând în țesutul retromamar. Pielea suprafeței anterioare a glandei nu este deteriorată, iar cicatricea de-a lungul pliului de tranziție a pielii după vindecarea rănii este aproape invizibilă. Tratamentul chirurgical al mastita purulente este combinat cu terapia antibacteriană și fizioterapie.

Cancerul de sân este una dintre cele mai frecvente localizări ale creșterii maligne și se află pe primul loc în structura incidenței cancerului în rândul femeilor din Rusia. Incidența maximă are loc între vârstele de 50-69 de ani.

Creșterea unei tumori maligne a glandei mamare este însoțită de germinarea țesuturilor învecinate (piele, fascia proprie, mușchi, coaste), pătrunderea în patul limfatic și intrarea în ganglionii limfatici, mai întâi regionali, apoi la distanță (metastaze de celule tumorale) și, prin urmare, este important să cunoașteți căile de drenaj limfatic. Calea cea mai importantă pentru drenajul limfatic și răspândirea celulelor tumorale este calea axilară. Ieșirea limfei din glanda mamară și răspândirea celulelor tumorale la ganglionii limfatici ai axilei are loc prin ganglionii limfatici toracici anteriori (ganglionii Zorgius), localizați sub marginea inferioară a mușchiului pectoral major la nivelul celei de-a doua coaste. ; prin ganglionii Rotter situati intre muschii pectorali mari si minori; prin vasele limfatice, în grosimea muşchilor pectorali mari şi minori; prin noduri situate în interiorul mușchilor, între fibrele acestora. Ganglionii limfatici axilari, al căror număr variază de la 10 la 75, sunt localizați de-a lungul venei axilare și formează două grupe - anterior și posterior (unii autori disting cinci grupe: anterior, posterior, medial, lateral, superior). Limfa este drenată aici în principal din partea laterală a glandei mamare. Din partea medială a glandei mamare, limfa curge prin vasele care pătrund în adâncime prin primul până la al cincilea spații intercostale și curg în ganglionii limfatici parasternali situati de-a lungul arterei și venei mamare interne. Din partea superioară a glandei mamare, limfa curge în ganglionii limfatici subclavi și supraclaviculari. În cele din urmă, din partea inferioară a glandei, limfa curge în ganglionii limfatici și vasele țesutului preperitoneal și în ganglionii subfrenici. Ganglionii limfatici regionali mariti sunt unul dintre simptomele precoce la majoritatea pacientilor cu cancer de san. Evaluarea stării ganglionilor limfatici, împreună cu determinarea dimensiunii și locației tumorii, ne permite să ne facem o idee despre operabilitatea tumorii.

În prezent, tratamentul cancerului de sân este complex, incluzând metode chirurgicale, radiații și chimioterapie. Cu toate acestea, chirurgia joacă încă rolul principal. Principii de bază ale chirurgiei pentru cancerul de sân: radicalitatea (înlăturarea tumorii și a ganglionilor limfatici accesibili); respectarea regulilor ablastice și antiblastice.

Pentru cancerul de sân se folosesc în principal mai multe tipuri de intervenții chirurgicale: mastectomie radicală; mastectomie radicală extinsă; mastectomie cu conservarea muşchiului pectoral mare; rezecție mamară (rezecție sectorială extinsă, cadrantectomie). Studii recente au relevat că operațiile superradicale nu au avantaje semnificative, dar acest lucru nu este recunoscut de toți chirurgii.

Mastectomia radicală constă în patru etape: acces; îndepărtarea unei tumori mamare din țesutul sănătos; îndepărtarea ganglionilor limfatici regionali; suturând rana. Incizia cutanată trebuie făcută la o distanță de cel puțin 5–6 cm de marginile tumorii palpabile; Cel mai frecvent utilizat este o incizie ovală (în formă de fus), al cărei capăt superior este proiectat pe treimea laterală a claviculei, iar capătul inferior este situat în regiunea epigastrică, lateral de linia mediană. Mai rar, se folosește o incizie Orr ondulată combinată și o incizie Beck dreptunghiulară.

După tăierea pielii, marginile inciziei sunt pregătite în partea medială până la mijlocul sternului, în partea laterală până la marginea mușchiului latissimus dorsi, până la claviculă, până în regiunea epigastrică. Grosimea fibrei pe pielea pregătită nu trebuie să depășească 5-7 mm. A doua etapă se bazează pe unul dintre principalele principii metodologice ale ablasticii – „cazul anatomic de intervenție chirurgicală”. Urmând acest principiu, este necesar să se opereze în cadrul tecilor fasciale corespunzătoare care limitează răspândirea tumorii. Tinand cont de structura glandei mamare, implementarea acestui principiu consta in indepartarea intr-un singur bloc a glandei mamare impreuna cu tumora, muschiul pectoral mare din cadrul fasciei sternoclaviculare. Izolarea blocului începe de la stern, pentru care fibrele muşchiului pectoral mare sunt expuse şi încrucişate în punctul de ataşare la stern. Această tehnică nu numai că începe să mobilizeze mușchiul, dar și întrerupe calea fluxului limfatic de la glanda mamară la ganglionii limfatici parasternali. Mușchiul pectoral mare este apoi împărțit cât mai aproape de inserția lui pe humerus. Apoi, fascia sternoclaviculară este incizată de-a lungul marginii inferioare a claviculei și este expus mușchiul pectoral mic. Un deget sau o sondă este plasată sub marginea liberă a mușchiului mic pectoral, în punctul de atașare a acestuia de coaste, după care mușchiul este încrucișat și întregul bloc de țesut este separat de peretele toracic. A doua etapă este finalizată prin îndepărtarea într-un singur bloc a întregului medicament izolat sau, fără îndepărtarea blocului glandei mamare cu mușchii pectorali, ca și cum ar fi „atârnat” pe un pedicul fascial-gras, care continuă în fosa axilară, ei. începe eliminarea tuturor ganglionilor limfatici regionali (axilari). În timpul unei mastectomii radicale, este necesar să se îndepărteze nu numai ganglionii limfatici măriți, ci și toți ganglionii externi neschimbați localizați în țesutul de-a lungul venei. În practică, acest lucru se poate realiza prin separarea secvențială a tuturor fibrelor din venă într-un mod contondent și ascuțit într-un singur bloc, împreună cu ganglionii limfatici în direcția de sus în jos - de la claviculă la glanda mamară. Când efectuați această manipulare, ar trebui să economisiți cât mai mult posibil vena axilară, deoarece deteriorarea acesteia poate duce nu numai la sângerare, ci și la dezvoltarea emboliei aeriene. În plus, atunci când separați țesutul împreună cu ganglionii limfatici din venă, nu trebuie să „scheletizați” elementele rămase ale fasciculului neurovascular, deoarece vasele limfatice parcurg de-a lungul arterei axilare și plexului brahial, asigurând scurgerea limfei din partea superioară. membrului. Este imperativ îndepărtarea ganglionilor toracici anteriori ai Zorgius, localizați pe peretele anterolateral al toracelui sub mușchiul pectoral mare. Ținând cont de principiile antiblasticelor, este adesea folosită tehnica electrochirurgicală de operare pentru cancerul de sân. Pentru a îmbunătăți scurgerea lichidului plăgii spre exterior din unghiul inferior al scapulei, se face o incizie suplimentară a pielii și se introduce un tub de drenaj adânc în fosa axilară. După aceasta, începe a patra etapă a operației. Constă în închiderea plăgii chirurgicale. Dacă este posibil, marginile plăgii sunt reunite și suturate. Cu o ușoară tensiune pe marginile rănii, se fac incizii relaxante pe piele într-un model de șah de-a lungul periferiei acesteia. Dacă este imposibil să strângi marginile plăgii, aceasta trebuie închisă folosind grefa de piele. Dacă metastazele sunt detectate nu numai la nivelul ganglionilor limfatici axilari, ci și parasternali, se efectuează o mastectomie radicală extinsă conform Urban-Holdin, care diferă de o mastectomie conform Halstead prin rezecția sternului la nivelul coastei I. , coastele 2-5 pe o distanță de 3-4 cm de articulațiile costale și mobilizarea fibrelor și îndepărtarea ganglionilor limfatici de-a lungul a. și v. toracică interna. Defectul peretelui toracic este acoperit cu partea medială rămasă a muşchiului pectoral mare.

Utilizarea metodelor de tratament combinate folosind radiații și chimioterapie face posibilă utilizarea unor operații mai puțin traumatice pentru cancerul de sân în stadiile incipiente ale bolii. Acestea includ mastectomia cu conservarea mușchiului pectoral major și rezecția sectorială extinsă.

În timpul mastectomiei cu conservarea mușchiului pectoral mare (după Patey), după efectuarea unei incizii cutanate și separarea glandei mamare cu capsula și grăsimea ei subcutanată, blocul de țesut rezultat este deplasat spre axilă. Mușchiul pectoral mic este izolat și îndepărtat de procesul coracoid al scapulei. După aceasta, se îndepărtează ganglionii limfatici axilari cu fibre, care împreună cu mușchiul pectoral mic și glanda mamară cu tumora sunt îndepărtați. Rezecția glandei mamare (rezecția sectorială extinsă, cadrantectomie) constă în îndepărtarea unui sector al glandei mamare într-un bloc cu ganglionii limfatici subclavi și axilari. Excizia unui sector (cadrant) se efectuează ținând cont de localizarea septurilor fasciale interlobulare, cu respectarea principiilor de învelire.

2. Abordări operative ale organelor cavității toracice

Cerințele pentru accesul chirurgical sunt accesibilitatea anatomică a obiectului intervenției (organ, focus patologic) și fezabilitatea tehnică a efectuării tuturor etapelor operației.

Toate abordările organelor cavității toracice sunt împărțite în două grupe: extrapleural și transpleural. La efectuarea abordărilor extrapleurale, expunerea formațiunilor anatomice ale mediastinului are loc fără depresurizarea cavităților pleurale. Posibilitatea efectuării acestor abordări este determinată de poziția și relația limitelor anterioare și posterioare ale pleurei. Proiecțiile liniilor de tranziție ale pleurei costale în mediastinal anterior pe partea dreaptă și stângă sunt asimetrice. În dreapta, marginea anterioară începe adesea de la articulația sternoclaviculară, apoi coboară și medial, prin manubriul sternului și trece în dreapta liniei mediane, arcuind concavitatea spre dreapta. Poate să se afle pe toată lungimea la dreapta liniei mediane sau poate trece lângă marginea stângă a sternului. Există o dependență a poziției marginii pleurale drepte de forma structurii toracice: cu cât valoarea indicelui lățimii toracelui este mai mare, cu atât se proiectează mai la dreapta de la linia mediană a sternului marginea dreaptă a pleurei. În stânga, marginea anterioară a pleurei, de regulă, începe de la articulația sternoclaviculară stângă și apoi trece de-a lungul marginii stângi a sternului până când al șaselea cartilaj costal este atașat de acesta. În plus, în funcție de poziția marginii inimii, această linie continuă în jos și lateral. Fluctuațiile extreme ale marginii stângi sunt localizarea acesteia fie în mijlocul corpului sternului, fie în stânga marginii stângi a sternului. Comparând marginile anterioare ale sinusurilor costomediastinale drepte și stângi, se poate observa că în vârf, până la nivelul coastelor II–IV, aceste margini sunt relativ îndepărtate la nivelul coastelor II–IV; aproape unul de celălalt aproape de punctul de contact, iar dedesubt. A patra coastă diverg din nou. Astfel, putem distinge expansiunile superioare și inferioare ale spațiului interpleural anterior și partea medie îngustată a acestuia. Prin aceste spații interpleurale se poate efectua acces extrapleural la organele și vasele mediastinului anterior, al cărui avantaj este menținerea etanșeității cavităților pleurale, ceea ce evită complicațiile caracteristice. Unul dintre dezavantajele semnificative este limitarea acțiunilor chirurgului în decalajul îngust dintre sacii pleurali.

La abordările transpleurale, se deschid una sau două (cu așa-numitele abordări transbipleurale) cavități pleurale. Abordările transpleurale pot fi utilizate pentru operații atât pe organele mediastinale, cât și pe plămâni. Direcția inciziilor pe peretele toracic atunci când se efectuează accesul la organele cavității toracice poate fi diferită. În acest sens, abordările organelor și vaselor cavității toracice sunt împărțite în longitudinale, transversale și combinate. În funcție de suprafața peretelui toracic se face incizia, se disting anterolateral, lateral și posterolateral. De asemenea, în funcție de țesutul disecat, se disting abordările prin spațiile intercostale (unilaterale și bilaterale); abordări cu disecție a sternului (sternotomie longitudinală, transversală și combinată); abordări combinate, în care intersecția țesuturilor moi de-a lungul spațiului intercostal este combinată cu sternotomie și intersecția coastei sau cu rezecția uneia (sau mai multor) coaste.

Pentru a efectua o sternotomie longitudinală, se face o incizie a pielii de-a lungul liniei mediane deasupra sternului, începând cu 2-3 cm deasupra manubriului sternului și terminând la 3-4 cm sub procesul xifoid. Apoi, periostul sternului este disecat și deplasat cu 2-3 mm în părțile laterale de la linia de tăiere folosind un raspator. În partea inferioară a plăgii, linea alba a abdomenului este disecată pe câțiva centimetri și se formează un tunel (cu deget, tampon) între suprafața posterioară a sternului și partea sternală a diafragmei. Protejând țesuturile subiacente cu scapula lui Buyalsky (sau altă metodă), se efectuează o sternotomie longitudinală. După disecția sternului, hemostaza se realizează prin frecarea unei paste de ceară în substanța spongioasă a sternului. Marginile sunt despărțite larg cu ajutorul unui retractor cu șurub, având grijă să nu lezăm pleura mediastinală. După terminarea operației, marginile sternului sunt comparate și asigurate cu capse speciale sau suturi puternice.

Un exemplu de abord transpleural, care permite operații asupra plămânului, rădăcinii acestuia, precum și a inimii și a diafragmului, este o incizie anterolaterală la nivelul celui de-al cincilea sau al patrulea spațiu intercostal. Acesta este unul dintre cele mai frecvent utilizate accesuri „standard”. Incizia începe de la linia parasternală și, continuând de-a lungul spațiului intercostal, ajunge pe linia axilară posterioară. La femei, incizia înconjoară glanda mamară. După disecția straturilor superficiale ale peretelui toracic, marginile plăgii sunt desprinse cu cârlige și mușchii intercostali și coastele corespunzătoare sunt expuse, după care încep să disecă mușchii intercostali și pleura. Pentru a evita deteriorarea vaselor intercostale și a nervului, incizia trebuie făcută mai aproape de marginea superioară a coastei subiacente.

Se impune prudență și la apropierea de stern: incizia este finalizată, neatingând marginea acestuia, cu un deget transversal, pentru a nu deteriora artera mamară internă. Pleura parietala este disecata simultan cu muschii intercostali interni. După deschiderea cavității pleurale, în rană este introdus un retractor. Încrucișarea coastelor nu este de obicei necesară. Dacă accesul este insuficient, este necesară traversarea cartilajelor coastelor adiacente după ligaturarea vaselor.

Cu o abordare laterală, cavitatea toracică este deschisă de-a lungul coastelor 5-6 de la linia paravertebrală până la linia media-claviculară. Abordarea intercostală laterală creează condiții bune pentru manipulare în aproape toate părțile toracice. Un dezavantaj al abordării laterale este poziția forțată a pacientului pe partea sănătoasă.

Pentru a efectua un abord posterolateral, pacientul este asezat pe burta sau pozitionat pe partea sa sanatoasa, aplecat inainte. Incizia țesuturilor moi începe la nivelul procesului spinos al vertebrei toracice III–V și continuă de-a lungul liniei paravertebrale până la nivelul unghiului scapulei (coastele VII–VIII). După ce a rotunjit colțul scapulei de jos, se face o incizie de-a lungul celei de-a șasea coaste până la linia axilară anterioară. Toate țesuturile sunt disecate secvenţial până la coaste. Cavitatea pleurală este deschisă de-a lungul spațiului intercostal sau prin patul coastei rezecate. Pentru a extinde accesul chirurgical, ei recurg adesea la rezecția gâtului a două coaste adiacente. Abordarea posterioară este cea mai traumatizantă, deoarece este necesară tăierea unui strat gros de mușchi și adesea rezecția coastelor.

Sternotomia transversală este utilizată atunci când este nevoie de expunere largă nu numai a organelor, ci și a vaselor mediastinului și a zonelor învecinate (trunchi brahiocefalic, artere subclavice). Se foloseste in timpul operatiilor sub circulatie artificiala si operatiilor complexe de reconstructie si transplanturi. Incizia se face de-a lungul celui de-al patrulea spațiu intercostal de la linia media-axilară pe o parte, prin stern, până la linia media-axilară pe partea opusă. Vasele mamare interne de ambele părți sunt legate și încrucișate între ligaturi. După disecția periostului sternului și deplasarea lui în sus și în jos cu un raspator, se efectuează o intersecție transversală a sternului folosind un sternotom sau un ferăstrău cu sârmă Gigli. După ce au deschis cavitățile pleurale drepte și stângi pe toată lungimea inciziilor, marginile sternului sunt separate de coaste cu ajutorul unui retractor. Accesul transbipleural face posibilă abordarea tuturor părților inimii și a vaselor mari, dar este foarte traumatizant.

În prezent, se folosesc adesea metode minim invazive: toracoscopie și metoda video-endochirurgicală de efectuare a operațiilor asupra organelor și vaselor din cavitatea toracică. Toracoscopia este de obicei efectuată în scopuri de diagnostic. Pentru a o realiza, este necesar să se aplice un pneumotorax artificial, în care instrumentele pot fi introduse în cavitatea pleurală și manipulate. Presiunea din cavitatea pleurală este adusă la nivel atmosferic. În acest caz, este necesară funcționarea completă a celui de-al doilea plămân. O puncție a peretelui toracic cu un trocar pentru introducerea unui toracoscop se face de obicei pe dreapta în al treilea sau al patrulea spațiu intercostal de-a lungul liniei axilare posterioare, în stânga - în al doilea sau al treilea spațiu intercostal de-a lungul liniei axilare anterioare. Pentru a facilita introducerea trocarului și a reduce riscul de complicații (leziuni vasculare), se efectuează toracenteză. Pentru a face acest lucru, se face o incizie a pielii de 2-3 cm lungime în locul destinat inserării trocarului în mușchii intercostali și, sub control vizual, se introduce un stilt trocar de-a lungul marginii superioare a coastei subiacente perpendicular pe suprafața cufăr. În acest caz, trebuie să vă asigurați că marginea styletului este îndreptată către fascicul neurovascular intercostal. După îndepărtarea stiltului, un toracoscop este introdus în cavitatea toracică și cavitatea toracică este examinată prin ocular. Deseori se utilizează toracoscopia video de diagnostic, în care o imagine aproximativă și mărită a cavității pleurale și a conținutului acesteia este afișată pe un ecran de monitor și înregistrată pe medii de stocare digitale și analogice, ceea ce face posibilă o evaluare vizuală multilaterală a focalizării patologice împotriva fundalul unui organ funcțional de către toți membrii echipei chirurgicale și alți specialiști.

Capacitățile moderne ale tehnologiei endovideo fac posibilă efectuarea unei părți semnificative a operațiilor intratoracice. În acest caz, în funcție de operațiunea prevăzută (obiectul intervenției), sunt instalate mai multe toracoporturi (un tub special pentru introducerea unui toracoscop și manipulatoare) cu un diametru de 10 sau 5 mm.

Avantajele metodei video-endochirurgicale pentru operații în cavitatea toracică includ o reducere a traumatismului operației (prin reducerea traumatismului abordului chirurgical); posibilitatea unei inspecții complete a organelor cavității toracice; reducerea riscului de complicații purulente; reducerea semnificativă a durerii în perioada postoperatorie.

Cu toate acestea, în unele cazuri, în special în cazul proceselor oncologice, metoda de operare endovideochirurgicală este contraindicată. Echipamentul video-endochirurgical poate fi utilizat în combinație cu toracotomia convențională. Această metodă combinată se numește suport video. Combină avantajele ambelor metode.

3. Afecțiuni patologice și tehnici chirurgicale pe organele mamare

Unul dintre motivele comune pentru operația la sân este accidentarea. Acestea apar nu numai din expunerea directă la arme de foc sau arme cu lamă: organele sunt adesea deteriorate de fragmente ale cadrului osos al pieptului (coaste, stern), care devin surse suplimentare de leziuni.

Toate rănile toracice sunt împărțite în două grupe:

1) nepenetrantă – fără afectarea fasciei intratoracice;

2) penetrant - cu afectare a fasciei intratoracice și a pleurei parietale în acele locuri în care este adiacent acestei fascie.

Direcția canalului plăgii pentru răni penetrante poate fi diferită. Cele mai periculoase sunt rănile sagitale din apropierea liniei mediane, deoarece în aceste cazuri inima și vasele mari (aorta, vena cavă, artera pulmonară) sunt adesea deteriorate.

Metodele de tratament pentru rănile penetrante toracice (inclusiv cele chirurgicale) au ca scop prevenirea complicațiilor (șoc traumatic, sângerări, infecții) și corectarea tulburărilor funcționale în curs de dezvoltare.

Şoc. Cursul șocului rezultat în urma rănilor penetrante în piept se caracterizează prin manifestarea sindromului de tulburare cardiopulmonară. Fenomenele de șoc în curs de dezvoltare sunt cele mai severe la pacienții cu hemo- și pneumotorax. În aceste cazuri, apar tulburări bruște de respirație, ducând la tulburări profunde ale schimbului de gaze.

Măsurile anti-șoc au ca scop combaterea tulburărilor de respirație, eliminarea factorului de durere, compensarea pierderii de sânge, corectarea metabolismului, conform lui Vishnevsky, ca una dintre măsurile anti-șoc.

Hemotorax. Acumularea de sânge în cavitatea pleurală este rezultatul sângerării interne din cauza leziunilor inimii, a vaselor pulmonare, a vaselor mari ale mediastinului, precum și a leziunilor vaselor peretelui toracic. Hemotoraxul este adesea combinat cu aerul care intră în cavitatea pleurală. Această afecțiune se numește hemopneumotorax. Hemotoraxul poate fi liber sau (în prezența aderențelor) enchistat. Se distinge cel mic - in cadrul sinusului costofrenic; mijloc - până la nivelul coastei IV în față; total - de la diafragmă până la cupola pleurei. Pentru a determina dacă sângerarea s-a oprit sau continuă, se utilizează testul Rouvilois-Gregoire: câțiva mililitri de sânge, aspirați din cavitatea pleurală cu un ac de puncție, se toarnă într-o eprubetă. Coagularea rapidă a sângelui indică sângerare continuă, necoagularea indică încetarea acesteia. Când sângerarea s-a oprit, este indicată îndepărtarea sângelui conținut în cavitatea pleurală prin puncție pleurală și administrarea de antibiotice.

Pentru sângerări persistente din cauza leziunilor arterelor intercostale și a arterei mamare interne, este indicată toracotomia de urgență. După finalizarea acesteia, se continuă inspecția cavității pleurale, se găsește vasul deteriorat și i se aplică ligaturi.

Pneumotorax. Aceasta este o acumulare de aer în cavitatea pleurală. În cazul pneumotoraxului plăgii, aerul poate pătrunde în cavitatea pleurală în două moduri: printr-un orificiu în peretele toracic cu o plagă penetrantă însoțită de afectarea pleurei parietale (pneumotorax extern); printr-o bronhie deteriorată (pneumotorax intern). Se obișnuiește să se distingă trei tipuri de pneumotorax: închis, deschis, valvular. Cu un pneumotorax închis, aerul intră în cavitatea pleurală în momentul leziunii. Acest lucru duce la atelectazie a plămânului pe partea rănită. Ca urmare a prăbușirii pereților canalului plăgii, care este de dimensiuni mici, deschiderea pleurei parietale se închide, ceea ce duce la separarea cavității pleurale de atmosferă.

În absența sângerării (hemotorax), persoanele rănite cu pneumotorax închis, de regulă, nu necesită intervenție chirurgicală: aerul se rezolvă după 7-12 zile, plămânul se extinde.

Dacă în cavitatea pleurală există un volum mare de aer, în special în cazul pneumohemotoraxului, este indicată îndepărtarea sângelui și a aerului prin puncție pleurală.

Cele mai periculoase sunt pneumotoraxul deschis și valvular.

Pneumotoraxul deschis apare mai des cu o rană căscată a peretelui toracic. În acest caz, se formează o comunicare liberă între cavitatea pleurală și aerul atmosferic. Mult mai rar, pneumotoraxul intern deschis se dezvoltă atunci când bronhia principală sau traheea este deteriorată. Pneumotoraxul deschis duce la o stare foarte gravă, care se termină adesea cu moartea victimei. Primul ajutor pentru pneumotorax deschis constă în aplicarea pe rană a unui pansament ocluziv aseptic, gips adeziv, pansament de tifon umezit cu apă sau înmuiat în ulei. Tratamentul chirurgical al pneumotoraxului deschis constă în închiderea chirurgicală urgentă a plăgii peretelui toracic și drenarea cavității pleurale, al cărei scop este extinderea completă a plămânului. Operația începe cu tratamentul chirurgical primar al plăgii peretelui toracic, care se efectuează cu moderație, excizând doar țesut clar neviabil. Dacă nu există semne de sângerare internă în curs, nu se efectuează toracotomia și se începe închiderea chirurgicală a defectului peretelui toracic.

Toate metodele de închidere chirurgicală a unui defect al peretelui toracic și de etanșare a cavității pleurale pot fi împărțite în două grupuri:

1) sutura plăgii;

2) închiderea plastică a plăgii.

Tehnica de suturare a unei plăgi a peretelui toracic cu pneumotorax deschis

Sutura simplă a plăgii se efectuează pentru defecte mici.

Sigilarea cavității pleurale se realizează prin aplicarea unei suturi pe două rânduri. Primul rând este o sutură pleuromusculară, care se aplică cu catgut. Pentru o rezistență mai mare, sutura trebuie să includă pleura parietală, fascia intratoracică și mușchii intercostali. La strângerea suturilor, ei încearcă să se asigure că straturile pleurei parietale care acoperă marginile plăgii aderă între ele.

Al doilea rând de suturi este plasat pe mușchii superficiali ai peretelui toracic. În acest caz, este de dorit ca cusăturile celui de-al doilea rând să fie proiectate pe spațiile dintre cusăturile primului rând pentru a obține o etanșeitate mai bună.

Mai multe straturi de mușchi pot fi cusute împreună cu trei rânduri de ochiuri. Când suturați mușchii superficiali, este necesar să includeți propria fascia în sutură, de obicei, se folosesc fire sintetice.

Dacă există o „deficiență” a mușchilor intercostali la marginile plăgii sau este imposibilă strângerea lor în cazul unei leziuni extinse, coastele adiacente sunt aduse împreună cu resturile de țesut moale prin sutura cu catgut gros, captând coaste adiacente. Cel mai eficient mod de a face acest lucru este să utilizați o cusătură sub forma unui număr 8 (cusătură de polipastă).

Următorul pas este mobilizarea peretelui toracic.

Pentru defecte relativ mari ale peretelui toracic, este posibil să se mobilizeze marginile plăgii prin rezecția uneia sau a două coaste situate deasupra și dedesubtul plăgii. După o astfel de mobilizare, țesuturile moi, de regulă, pot fi reunite și pneumotoraxul deschis poate fi suturat cu o sutură pe două rânduri.

Metode plastice pentru închiderea unui defect al peretelui toracic cu pneumotorax deschis. Chirurgie plastică cu un lambou muscular pedunculat, care este decupat din mușchii adiacenți plăgii. Pentru rănile localizate în părțile inferioare ale toracelui, unde există puțini mușchi superficiali, se poate folosi diafragmopexia - strângerea și suturarea diafragmei la marginile plăgii cavității pleurale de-a lungul întregului perimetru.

Pneumopexie - strângerea plămânului și suturarea acestuia la marginile plăgii.

Pneumotoraxul valvular apare atunci când din țesutul din jurul plăgii se formează o supapă, prin care aerul pătrunde în cavitatea pleurală în momentul inhalării, iar în timpul expirației, supapa se închide și nu eliberează aer înapoi din cavitatea pleurală. Pneumotoraxul valvular se dezvoltă cel mai adesea cu leziuni ale bronhiei (pneumotorax intern) și, mai rar, cu leziuni ale peretelui toracic (pneumotorax extern). Pneumotoraxul valvular, ca și pneumotoraxul deschis, este însoțit de dezvoltarea șocului pleuropulmonar. La acest tip de pneumotorax, cu fiecare respirație presiunea din cavitatea pleurală crește constant, ceea ce agravează tabloul clinic. În cazul pneumotoraxului valvular, este necesară decomprimarea cavității pleurale și eliminarea unei deplasări ascuțite a mediastinului. Cel mai simplu mod de a face acest lucru este să perforați cavitatea pleurală cu un ac gros în al doilea spațiu intercostal de-a lungul liniei media-claviculare. Pe cuplajul acului ar trebui să existe o supapă simplă de cauciuc, făcută, de exemplu, dintr-un deget tăiat al unei mănuși de cauciuc. Această supapă servește ca un fel de mamelon care eliberează aer din cavitatea pleurală, dar împiedică intrarea acestuia în interior.

Îngrijirea chirurgicală pentru pneumotoraxul valvular, care se dezvoltă atunci când peretele toracic este deteriorat, constă în excizia valvei din țesutul moale în timpul tratamentului chirurgical primar și suturarea plăgii folosind una dintre metodele descrise atunci când se consideră pneumotoraxul deschis.

Cu pneumotoraxul valvei interne asociate cu afectarea bronșică, aspirația activă a lichidului pleural este posibilă printr-un drenaj introdus în spațiul intercostal al șaptelea-opta de-a lungul liniei axilare medii sau posterioare.

Emfizem. Aceasta este intrarea aerului în fibră și există două tipuri: subcutanată și mediastinală. Emfizemul subcutanat apare cu pneumotoraxul valvei externe. Nu este periculos și se rezolvă după eliminarea sursei de alimentare cu aer. Emfizemul mediastinal apare atunci când aerul pătrunde în țesutul mediastinal din cavitatea pleurală, printr-un defect al pleurei mediastinale când se rupe bifurcația traheei sau a bronhiei principale cu formarea unui mecanism valvular.

Acumulându-se în țesutul mediastinului, aerul provoacă compresia inimii și a vaselor mari (în principal vene) și dificultăți de respirație. Tratamentul constă în drenajul urgent al mediastinului anterior. Pentru a face acest lucru, se face o incizie longitudinală sau transversală în fosa suprasternală, de unde chirurgul pătrunde direct în țesutul mediastinului anterior și introduce drenaj (un tub gros cu mai multe orificii de evacuare).

Sutura unei plăgi pulmonare. Pentru rănile superficiale de la suprafața plămânului, pentru a opri sângerarea, este suficient să aplicați mai multe suturi întrerupte cu ace subțiri rotunde cu fire sintetice sau de mătase. Pentru a preveni tăierea suturilor, se utilizează tehnica Tigel-Melnikov, a cărei particularitate este de a trage mai întâi fire „de susținere” de-a lungul marginilor plăgii prin grosimea parenchimului pulmonar, apoi aplicați suturi întrerupte în afara lor, trecând sub fundul rănii.

În caz de afectare marginală a țesutului pulmonar, însoțită de sângerare, se efectuează o rezecție în formă de pană. Pentru a o efectua, două cleme hemostatice sunt aplicate pe țesutul pulmonar de ambele părți ale plăgii. Se suprapun într-un unghi unul față de celălalt și se întâlnesc la capete. De-a lungul marginilor clemelor orientate spre interior, zona afectată a plămânului este excizată sub forma unei pane. După aceasta, se aplică o sutură de înfășurare prin cleme, care, pe măsură ce sunt strânse treptat, sunt îndepărtate cu grijă și îndepărtate de sub buclele de sutură.

Cu un grad mai mare de distrugere, se îndepărtează un segment, un lob al plămânului și se recurge chiar la o pneumonectomie.

4. Leziuni ale pericardului și inimii din cauza rănilor penetrante în piept

Leziunile cardiace sunt împărțite în două grupe: nepenetrante - fără afectarea endocardului; penetrant – cu afectare a epicardului. Printre plăgile nepenetrante se numără: plăgi miocardice izolate; leziuni ale vaselor coronare; leziuni combinate ale miocardului și vaselor coronare.

Sângerarea din cauza leziunilor cardiace este adesea intrapleurală. Când sângerează în cavitatea miocardică, se poate dezvolta tamponada cardiacă. Tamponada cardiacă acută se manifestă prin triada lui Beck (o scădere a tensiunii arteriale, o creștere bruscă a presiunii venoase centrale și o slăbire a zgomotelor cardiace). Ajutorul de urgență pentru amenințarea tamponării este puncția pericardică. Puncția se face cu un ac gros. Cu metoda Marfan, se face o puncție sub procesul xifoid strict de-a lungul liniei mediane, înaintând acul de jos în sus până la o adâncime de 4 cm, iar apoi deviând capătul său posterior. Conform metodei Pirogov-Delorme, se face o puncție la marginea stângă a sternului în spațiile intercostale al patrulea până la al cincilea, în direcția medială, în spatele sternului, la o adâncime de 1,5–2 cm.

Potrivit lui Larrey, acul este introdus în unghiul dintre atașarea celui de-al șaptelea cartilaj costal stâng și baza procesului xifoid la o adâncime de 1,5-2 cm, apoi este deviat în sus paralel cu peretele toracic. Conform metodei Kurshman, puncția se efectuează în al cincilea spațiu intercostal, la 4–6 cm de marginea sternului. Acul este trecut în direcția medială (până la vârful inimii).

Succesul tratamentului pentru o leziune cardiacă este determinat de: timpul necesar transportării victimei la o unitate medicală, viteza intervenției chirurgicale și eficacitatea terapiei intensive. În ultimii ani, toracotomia laterală de-a lungul celui de-al patrulea sau al cincilea spațiu intercostal de la marginea stângă a sternului până la linia axilară posterioară fără a traversa cartilajele costale a fost utilizată pe scară largă. După deschiderea cavității toracice, pericardul este disecat pe scară largă cu o incizie longitudinală în fața nervului frenic.

La inspectarea inimii, este necesar să se examineze suprafața posterioară împreună cu suprafața anterioară, deoarece rănile pot fi traversate. Examinarea trebuie efectuată prin plasarea palmei mâinii stângi sub vârful inimii și „dislocarea” ușor în rană. Pentru sutura unei plăgi cardiace, se folosesc ace rotunde (de preferință atraumatice). Firele sintetice sunt folosite ca material de sutură. Sutura pereților ventriculilor inimii trebuie să acopere întreaga grosime a miocardului, dar firele nu trebuie să pătrundă în cavitatea inimii, pentru a evita formarea cheagurilor de sânge. Pentru rănile mici ale inimii se aplică suturi întrerupte pentru răni mari, se folosesc suturi de saltea. La sutura unei plăgi ventriculare, acul este introdus în așa fel încât a doua mișcare a acului să captureze imediat cealaltă margine a plăgii. Suturile sunt strânse cu grijă pentru a nu provoca erupția tisulară. După miocard, pericardul este suturat cu suturi unice rare.

Tratamentul chilotraxului

Chilotoraxul este o acumulare de limfă în cavitățile pleurale din cauza leziunilor ductului toracic sau afluenților săi. Metodele de tratament pentru chilotorax sunt împărțite în conservatoare și chirurgicale. Metodele conservatoare includ puncții repetate ale cavității pleurale cu îndepărtarea limfei. Tratamentul chirurgical al limforeei și chilotoraxului se realizează prin toracotomie transpleurală (de obicei pe partea dreaptă) cu ligatura capetelor ductului toracic cu ligaturi subțiri de mătase.

Leziunile esofagului din rănile toracice sunt observate relativ rar (0,3%). Intrarea conținutului esofagian în țesutul mediastinal și cavitățile pleurale duce la dezvoltarea mediastinitei purulente și a pleureziei. Rănile penetrante ale esofagului descoperite în timpul explorării cavității toracice trebuie suturate. Pe marginile plăgii esofagiene sunt plasate două rânduri de suturi cu fire sintetice. Plaga esofagiană este suturată în direcția transversală pentru a evita îngustarea lumenului său. Operația se încheie cu drenarea cavității pleurale sau mediastinului și inserarea unei sonde nazogastrice prin esofag sau aplicarea unei sonde de gastrostomie pentru hrănirea pacientului.

Empiem al pleurei

Aceasta este o acumulare de puroi în cavitatea pleurală, adesea rezultată din infecția la pacienții răniți cu hemotorax, pneumotorax deschis, emfizem mediastinal, ca urmare a pătrunderii puroiului în cavitatea pleurală de la un abces pulmonar, supurația bronșiectaziei și dezintegrarea. a unui focar pneumonic. După prevalența procesului, se distinge empiem liber sau enchistat; după natura cursului clinic, acut și cronic.

Tratamentul chirurgical al empiemului acut presupune drenarea cavității pleurale pentru a elimina conținutul purulent și a asigura expansiunea plămânului.

Cea mai simplă metodă de tratament chirurgical al empiemului acut este eliminarea puroiului prin puncția cavității pleurale. Cu empiem liber, puroiul se acumulează în sinusul costofrenic. În acest caz, puncția se efectuează în al optulea spațiu intercostal de-a lungul liniei scapulare sau axilare posterioare.

Pentru empiemele mici enchistate, localizarea abcesului se determină prin percuție și examen radiologic. Locul de puncție este ales lângă marginea inferioară a cavității purulente.

Sub anestezie locală, acul se introduce mai aproape de marginea superioară a coastei subiacente, pentru a evita deteriorarea fasciculului neurovascular, apoi se avansează în profunzime până la senzația de „eșec” care apare la puncția pleurei parietale îngroșate.

În empiemul cronic, se formează o cavitate purulentă mare, înconjurată de creșteri de țesut conjunctiv, granulații și depozite de fibrină. Operațiile chirurgicale pentru empiem cronic au drept scop golirea cavității purulente, îndepărtarea aderențelor și granulațiilor patologice și eliminarea cavității.

Pagina curentă: 4 (cartea are 14 pagini în total)

Font:

100% +

CURTEA 13. ANATOMIA TOPOGRAFICĂ A PERETEI PENTRU TORAC

1. Limite. Superior– de-a lungul crestăturii jugulare, de-a lungul marginii superioare a claviculelor, articulațiilor claviculo-acromiale și de-a lungul liniilor condiționate trasate de la această articulație până la procesul spinos al vertebrei cervicale VII . Inferior– de la baza apofizei xifoid, de-a lungul marginii arcului costal până la coasta X, de unde pe linii convenționale prin capetele libere ale coastelor XI-XII merge până la apofiza spinoasă a vertebrei a XII-a toracică. Limitele pieptului nu corespund limitelor cavității toracice, deoarece cupola diafragmei iese în cavitatea toracică. Suprafața anterioară a toracelui este neuniform convexă din cauza mușchilor pectorali mari (glandele mamare). Sub claviculă, în treimea exterioară, se află fosele subclaviei. Proiecție jugulară crestătura sternală – marginea inferioară a vertebrei toracice II, unghiul sternului – nivelul discului intervertebral al vertebrelor toracice IV–V. Marginea inferioară a corpului sternului este vertebra X toracică. Unghiul inferior al scapulei este marginea superioară a coastei VIII. Linii verticale condiționate:

Linia mediană anterioară - de la crestătura jugulară până la mijlocul sternului

Liniile sternului - de-a lungul marginilor sternului

Linii midclaviculare - prin mijlocul claviculelor

Linii parasternale - la mijlocul distanței dintre liniile sternale și mijlocii claviculare

Liniile axilare anterioare - de la marginea anterioară a fosei axilare

Liniile axilare posterioare - de la marginea posterioară a fosei axilare

Liniile axilare medii – la mijlocul distanței dintre liniile axilare anterioare și posterioare

Liniile scapulare - prin unghiurile inferioare ale omoplaților

Liniile paravertebrale - la nivelul capeților proceselor transversale

Linia mediană posterioară - prin procesele spinoase ale vertebrelor toracice.

2. Structura peretelui toracic.

Pielea conține glande sebacee și sudoripare, numeroase în zona sternului, omoplaților și suprafeței laterale, unde chisturi de retenție. Fascia superficială de pe partea anterioară formează capsula glandei mamare. Mănunchiuri de fascie care merg de la marginea superioară a capsulei până la claviculă - ligamentul suspensor glanda mamara. Glanda mamară este formată din 15-20 de lobuli cu excretori conductele de lapte. Ele converg radial la mamelon, unde se formează sinusurile lăptoase. Fascia propriu-zisă a toracelui constă din două straturi - superficială și profundă, formând teci fasciale pentru mușchii pectorali mari și minori, iar pe peretele posterior - pentru partea inferioară a mușchiului trapez și a mușchiului latissimus dorsi. O frunză adâncă mărginește patul osteo-fibros al scapulei, cu mușchi, vase și nervi localizați. Strat profund adiacent mușchiului extensor al spatelui - fascia toraco-lombară. Suprafața anterioară este formată din stern, cartilaje costale, coaste și spații intercostale umplute cu interior și exterior. Muschi intercostali. Pe marginile inferioare ale coastelor există șanțuri unde se formează spațiul intercostal musculo-scheletic. fascial-celular spațiul în care se află vena, sub ea - artera și nervul. Anterior liniei mediaxilare, vasele și nervii nu sunt acoperiți de coaste. Suprafața posterioară a toracelui este formată din coaste și spațiile intercostale, iar în apropierea coloanei vertebrale - intertransversale la intervale. Deschiderea superioară a toracelui este formată din marginea superioară a crestăturii jugulare, primele coaste și corpul primei vertebre toracice. Prin ea, cupolele pleurei drepte și stângi și vârful plămânilor ies în regiunea supraclaviculară, prin care trec traheea, esofagul, vasele și nervii. Deschiderea inferioară este închisă de diafragmă și separă cavitățile toracice și abdominale. Proiecția atașării diafragmei merge de-a lungul marginii inferioare a procesului xifoid, deasupra și paralel cu marginea inferioară a arcului costal, de-a lungul coastei XII și a corpurilor vertebrelor lombare III-IV. Domul stâng este în față la nivelul marginii superioare a coastei a 5-a, iar în spatele spațiului intercostal al 9-lea, cupola dreaptă este mai sus.

6. Puncţia cavităţii pleurale. Aceasta este o puncție a peretelui toracic și a pleurei parietale în scopul diagnosticării sau tratamentului. Indicatii: pleurezie exsudativa, empiem pleural, hidrotorax, pneumotorax, hemotorax, chilotorax, pneumotorax, tumori pleurale. Locul puncției este spațiul intercostal VII sau VIII dintre liniile axilare medii și scapulare, perpendicular pe piele.

Se determină locul puncției prin percuție, auscultare și fluoroscopie. Pentru aspirarea aerului, se face o puncție în al 2-lea sau al 3-lea spațiu intercostal de-a lungul liniei medioclaviculare. Punctul de puncție trebuie să corespundă cu marginea superioară a coastei pentru a evita deteriorarea vaselor și nervilor intercostale. Evacuarea exudatului se efectuează lent pentru a nu provoca deplasarea rapidă a mediastinului.

CURTEA 14. CHIRURGIA PE PEREtele toracic

1. Mastita– inflamația parenchimului și a interstițiului glandei mamare. Operația se efectuează atunci când puroiul se acumulează în glanda mamară. Deschiderea se efectuează cu incizii liniare îndreptate radial către izola. Abcesele intramamare sunt deschise cu incizii radiale Pentru abcese profunde și flegmoni, se face o incizie arcuată de-a lungul pliului cutanat sub glanda mamară. Glanda este trasă în sus și suprafața sa posterioară este expusă. Cavitatea purulentă este deschisă cu o incizie radială, iar punțile și buzunarele sunt eliminate. Cavitatea este drenată cu drenaje tubulare. Se deschid si ele retromamar flegmonii si abcesele situate intre glanda mamara si fascia pectorala. Această metodă evită intersecția canalelor intralobulare de lapte, asigură un bun drenaj și un efect cosmetic.

4. Mastectomie radicală –îndepărtarea în bloc a glandei mamare împreună cu țesutul subcutanat, mușchii pectorali mari și minori, fascia adiacentă și ganglionii limfatici. Este metoda principală de tratament chirurgical al cancerului de sân.

Incizii cutanate:

medial– de la treimea exterioară a claviculei până la mijlocul sternului, în jos pe linia parasternală și se termină la arcul costal

lateral– de-a lungul marginii exterioare a glandei de-a lungul marginii anterioare a fosei axilare, unind capetele inciziei anterioare.

Separarea clapetelor cutanate urcă - până la claviculă, medial - până la mijlocul sternului, lateral - până la marginea anterioară a mușchiului latissimus dorsi, în jos - până la arcul costal. Țesutul subcutanat și fascia sunt disecate, partea de tendon a mușchiului pectoral mare este izolată și transectată. Se separă de claviculă și stern, păstrând porțiunea claviculară. Mușchiul pectoral mic este tăiat din procesul coracoid al scapulei, tras în jos, expunând țesutul subclavian, care este îndepărtat împreună cu ganglionii limfatici.

5. Rezecția sectorială. Operația se efectuează pentru tumori benigne, mastopatie fibrochistică, chisturi și tumori suspectate maligne. Incizia este radială, de la marginea isolei deasupra formațiunii. Marginile pielii sunt separate pe părțile laterale și lobulii corespunzători ai glandei sunt excizati. Când procesul este localizat în apropierea areolei, incizia se face de-a lungul marginii acesteia (bordul de pigmentare). Excizia unei secțiuni a glandei din cadranele inferioare - într-o manieră arcuită de-a lungul pliului pielii sub glande.

PRELEȚIA 15. ANATOMIA TOPOGRAFICĂ A CAVITĂȚII TORACICE

În cavitatea toracică există:

Spații laterale cu plămâni localizați în ele

Mediastin - pericard, inimă, timus, esofag, trahee și bronhii principale, duct limfatic toracic, ganglioni limfatici, formațiuni fascio-celulare.

1. Mediastin limitat anterior de stern și fascia retrosternală, posterior de coloana toracică, gâtul coastelor și fascia prevertebrală. Borduri laterale– pleura mediastinală cu frunze ale fasciei intratoracice. Inferior– diafragma si fascia frenica . Sus separate de spațiile fascio-celulare ale gâtului prin cordoane și plăci fasciale (nivelul foramenului superior). Împărțirea condiționată prin 4 departamente– sus, față, mijloc și spate. Superior– timus, vene brahiocefalice, partea superioară a venei cave superioare, arc aortic, trahee, esofag, duct limfatic toracic, trunchiuri simpatice, nervi vag și frenic, fascia și spații celulare. Față– intre corpul sternului si peretele anterior al pericardului, contine pinteni ai fasciei intratoracice (vase toracice, ganglioni parasternali, prepericardici, mediastinali anteriori). In medie– inima, bifurcația traheală, bronhiile principale, arterele și venele pulmonare, nervii frenici, ganglionii limfatici. Spate– limitat de bifurcația traheei, a peretelui posterior al pericardului, a corpurilor vertebrelor toracice IV–XII și conține aorta descendentă, venele azygos și semițigane, trunchiuri simpatice, nervi intravenos și vagi, esofag, duct toracic , noduli limfatici.

2. Pericard – un sac închis care înconjoară inima, aorta ascendentă înainte de a trece în arcada, trunchiul pulmonar până la locul diviziunii sale, gura venei cave și venele pulmonare. Este format dintr-un pericard exterior fibros și seros, reprezentat de plăcile parietale și viscerale. Între farfurii există un seros cavitatea pericardică. În pericard există 4 departamente:

Față - sternocostal(din pliul de tranziție de pe aorta ascendentă și trunchiul pulmonar al diafragmei) este adiacent peretelui toracic, unde este fixat de ligamentele sternopericardice. Porțiunea adiacentă cartilajelor costale stângi V–VII nu este acoperită de pleură, pericardul este deschis fără a afecta pleura

Inferior - diafragmatice departament - fuzionat cu centrul tendonului diafragmei, unde trec ligamentele frenico-pericardice

Lateral - pleural– adiacent pleurei mediastinale

spate - mediastinală- o placă triunghiulară situată între vasele rădăcinii inimii.

Între pericard și peretele inimii există cavități sinusurilor. Sinusul anteroinferior– unghiul dintre stern și diafragmă, aici este perforat pericardul. În zona peretelui posterior există două sinusuri izolate. Transversal– limitat la suprafața posterioară a aortei ascendente și a trunchiului pulmonar, peretele posterior al pericardului și artera pulmonară dreaptă. În inimă există o bază îndreptată în sus și oarecum posterior; apexul orientat anterior, în jos și spre stânga. Suprafețele inimii - anterioare ( sternocostal), inferior (diafragmatică), latură ( pulmonar). În inimă se disting două margini– stânga (rotunjit), dreapta (mai ascuțit).

Scheletotopia inimii. Marginea dreaptă a inimii merge de la marginea superioară a cartilajului celei de-a 2-a coaste, la locul de atașare din dreapta la stern, până la marginea superioară a cartilajului celei de-a 3-a coaste, la 1–1,5 cm spre exterior. marginea dreaptă a sternului. Urmează - de la nervurile III la V sub formă de arc, distanțate la 1-2 cm de marginea dreaptă a sternului La nivelul coastelor V trece în cea inferioară, care merge de-a lungul unei linii oblice în jos și spre stânga, traversând sternul deasupra bazei procesului xifoid, apoi spre al 6-lea spațiu intercostal din stânga și prin cartilajul celei de-a 6-a coaste în al 5-lea spațiu intercostal. Marginea stângă a inimii este de la coasta 1 la punctul de atașare la stern din stânga până la coasta a 2-a la 2 cm la stânga liniei sternale stângi (proiecția arcului aortic). La nivelul celui de-al doilea spațiu intercostal - 2–2,5 cm spre exterior de marginea stângă a sternului (proiecția trunchiului pulmonar). Continuarea liniei la nivelul celei de-a treia coaste corespunde auriculului cardiac stâng. De la marginea inferioară a celei de-a treia coaste, la 2–2,5 cm la stânga liniei sternale stângi - sub formă de arc, corespunzătoare marginii stângi a ventriculului stâng, până la al 5-lea spațiu intercostal la 1,5–2 cm spre interior linia media-claviculară, unde vârful este proiectat inimile. Proiecție atrioventricular drept găuri și tricuspid valvă - de-a lungul liniei care leagă capătul sternal al celei de-a 5-a coaste cu capătul exterior al cartilajului primei coaste stângi; atrioventricular stâng găuri și cu frunză dublă valva – marginea stângă a sternului la nivelul celui de-al 3-lea spațiu intercostal; arterial orificiul cu valvele semilunare ale trunchiului pulmonar se află la marginea stângă a sternului la nivelul cartilajului celei de-a treia coaste.

4. Glanda timus,timus, situat în spațiul interpleural superior și adiacent fasciei retrosternale. În spatele glandei se află venele brahiocefalice și arcul aortic, sub și în spatele pericardului. Este înconjurat de o teacă fascială subțire, din care se extind pintenii fasciali. Teaca glandei este conectată cu teaca fascială a venelor brahiocefalice, arcul aortic, pericardul, pliurile costomediale ale pleurei și fascia retrosternală.

5. Esofag toracic in mediastinul superior si posterior este adiacent la nivelul de la II la XI

vertebrele toracice, separate prin fascia prevertebrală și țesut. Curburile esofagului:

La nivelul vertebrei toracice IV - la stânga

La nivelul vertebrelor toracice IV–V – anterior coloanei vertebrale

La nivelul vertebrei IV toracice - la dreapta liniei mediane

La nivelul vertebrelor toracice VIII–IX - anterior coloanei vertebrale, în fața aortei toracice.

În mediastinul superior - situat în spatele traheei. La nivelul bifurcației traheale, este adiacent suprafeței postero-dreapte a arcului aortic și mărginește arterele carotide și subclavia stângă. Sub arcul aortic este fixat esofagian-traheal ligamentele bronhiei principale stângi și bifurcația traheală. În mediastinul posterior, este adiacent cu aorta descendentă și la nivelul vertebrelor toracice IV–VII trece pe suprafața anterioară a acesteia. Nivelul vertebrei XI toracice este deschiderea esofagiană a diafragmei.

CURTEA 16. ANATOMIA TOPOGRAFICĂ A TRAHEEI, BRONHILOR, PLEUREI

1. Traheea toracică situat în mediastinul superior și proiectat pe stern în dreapta liniei mediane a corpului. Bifurcația traheei și a bronhiilor principale sunt situate în mediastinul mijlociu. Proiecție marginea superioară a traheei este crestătura sternului în față și a II-a vertebra toracală în spate, marginea inferioară este unghiul sternului în față, cartilajul intervertebral al vertebrelor toracice IV-V este în spate. Aici traheea se împarte în bronhiile principale drepte și stângi ( bifurcare), care este proiectat pe vertebrele toracice V–VII. Anterior bifurcației se află artera pulmonară dreaptă. Mai jos se află pericardul și atriul drept adiacent. De-a lungul peretelui posterior și superior al bronhiei principale drepte există vena azygos. Posterior și în stânga traheei este esofagul, de-a lungul suprafeței drepte este dreapta nervul vag. Nervul laringian recurent se află în şanţul esofag-traheal. Sub suprafața laterală stângă a traheei este adiacentă arcul aortic, trecând peste bronhia stângă. Traheea, bifurcația traheală, bronhiile principale, esofagul și țesutul înconjurător au o membrană fascială esofagian-traheală comună. Cu ajutorul corzoanelor și plăcilor se leagă de formațiunile înconjurătoare prin paturile fasciale ale glandei timus, arcul aortic și ramurile acestuia, vasele pulmonare, fascia intratoracică etc., limitând spațiile pretraheale, interbronșice și paraesofagiene.

2. Canalul toracic se formează în spațiul retroperitoneal ca urmare a fuziunii trunchiurilor lombare drepte și stângi la nivelul vertebrei II lombare. Intră în mediastinul posterior prin deschiderea aortică a diafragmului, în dreapta și în spatele aortei. Conductul trece pe o direcție verticală spre dreapta liniei mediane în țesutul prevertebral între straturile fasciei prevertebrale, trecând între aorta toracică și vena azygos. Este situat în direcție oblică de la arcul aortic și esofag, apoi de-a lungul pleurei mediastinale stângi spre deschiderea superioară a toracelui, unde trece la cupola pleurei, îndoindu-se în jurul acesteia, din spate în față, în stânga. unghi venos. Posterior arcului aortic este adiacent esofagului și poate fi deteriorat în timpul intervenției chirurgicale la esofag.

3. Topografia pleurei.Pleura- o membrană seroasă subțire care acoperă plămânul (pleura viscerală) și delimitează mediastinul de formațiuni (pleura parietală). Între frunze se formează un spațiu asemănător unei fante - cavitatea pleurală care conține lichid seros. În funcție de părțile cavității toracice, există costal, diafragmatic, mediastinal pleura. Marginile anterioare ale pleurei (linia de tranziție a costal la mediastinal), pe dreapta - traversează articulația sternoclaviculară, coboară și spre interior de-a lungul manubriumului sternului, trece oblic de la dreapta la stânga, traversând linia mediană la nivelul cartilajului celei de-a 2-a coaste, apoi coboară vertical până la nivelul cartilajului celei de-a 6-a coaste (tranziție la limita inferioară); pe stânga - începe și el, merge de-a lungul marginii stângi a sternului până la atașarea celei de-a 4-a coaste, apoi merge spre exterior, traversând al 4-lea spațiu intercostal, cartilajul coastei, al 5-lea spațiu intercostal și la nivelul cartilajului de coasta a 6-a trece în marginea inferioară. Marginile inferioare trec de-a lungul liniei midclaviculare de-a lungul coastei VII, de-a lungul liniei mediaxilare - de-a lungul coastei X, de-a lungul liniei scapulare - de-a lungul coastei XI, de-a lungul liniei paravertebrale - de-a lungul coastei XII. Limitele posterioare corespund articulațiilor costovertebrale. Domul pleurei iese deasupra claviculei și corespunde posterior nivelului apofizei spinoase a vertebrei cervicale VII, iar în față este proiectat la 2–3 cm deasupra claviculei. Sinusul pleural - locul de trecere a unei părți a pleurei parietale la alta. Costofrenic Sinusul este situat la nivelul de atașare a diafragmei sub formă de semicerc de la cartilajul celei de-a șasea coaste la coloana vertebrală. In dreapta spate ajunge in vena azygos, in stanga ajunge in aorta. Când inhalați, nu se umple de plămâni. Cele mediastinal-diafragmatice, costal-mediastinale anterioare și posterioare sunt mai mici și, la inhalare, sunt umplute cu plămânii în întregime. Ligamentul pulmonar- un pliu al pleurei mediastinale care se formează sub hilul plămânilor și face legătura între pleura parietală și viscerală. La mobilizarea lobului inferior al plămânului, acesta este de obicei divizat.

CURTEA 17. ANATOMIA TOPOGRAFICĂ A PLAMANULUI

1. Topografia plămânilor. Plămânii- organe pereche care ocupă cea mai mare parte a cavităţii toracice. Sunt despărțiți unul de celălalt de mediastin. Există un vârf și trei suprafețe:

Extern ( costal), adiacent coastelor și spațiilor intercostale

Inferior ( diafragmatice), adiacent diafragmei;

Intern ( mediastinală), adiacent organelor mediastinale.

Plămânul stâng are două bătăi(sus și jos), iar în dreapta - trei bătăi(sus, mijloc și jos). Fisura oblică din plămânul stâng separă lobul superior, iar în dreapta, lobii superior și mijlociu de cel inferior. O fisură orizontală suplimentară în plămânul drept separă lobul mijlociu de lobul superior. Scheletotopia plămânilor. Limitele anterioare și posterioare ale plămânilor aproape coincid cu limitele pleurei. Marginea anterioară al plămânului stâng, datorită crestăturii cardiace, pornind de la cartilajul coastei IV, se abate spre linia medioclaviculară stângă. Limite inferioare plămânii corespund la dreapta de-a lungul liniei sternale, la stânga de-a lungul liniei parasternale la cartilajul coastei VI, de-a lungul liniei media-claviculare până la marginea superioară a coastei VII, de-a lungul liniei axilare anterioare până la marginea inferioară a VII. coastă, de-a lungul liniei axilare medii până la coasta a VIII-a, de-a lungul liniei scapulare până la coasta X, de-a lungul liniilor paravertebrale - coasta a XI-a. La inhalare, marginea plămânului coboară.

2. Segmente- zone de ţesut pulmonar ventilate de bronhia segmentară şi separate de segmentele adiacente prin ţesut conjunctiv. Fiecare plămân este format din 10 segmente.

Plămânul drept:

lobul superior – segmentele apicale, posterioare, anterioare

lobul mijlociu – segmente laterale, mediale

lobul inferior - apical, bazal medial, bazal anterior,

bazal lateral, segmentele bazale posterioare.

Plămânul stâng:

Lobul superior – doi apical-posterior, anterior, lingular superior, lingular inferior

Lobul inferior - apical, medial-bazal, bazal anterior, bazal lateral, segmentele bazale posterioare... Poarta este situata pe suprafata interna a plamanului. Rădăcină dreapta plaman:

Deasupra este bronhia principală,

Dedesubt și anterior se află artera pulmonară,

Chiar mai jos este vena pulmonară.

Rădăcina stângă plaman:

Deasupra este artera pulmonară,

Dedesubt și posterior se află bronhia principală.

Venele pulmonare sunt adiacente suprafețelor anterioare și inferioare ale bronhiilor și arterei principale.

Proiecția hilului pe peretele toracic anterior corespunde vertebrelor toracice V–VIII din spate și coastelor II–IV în față.

CURTEA 18. CHIRURGIA OPERATORIE A PLAMÂNULUI ȘI PLUREEI

1. Rezecție pulmonară– îndepărtarea unei părți a plămânului. Etapele operației sunt separarea plămânului de aderențe, tratarea vaselor de sânge și a bronhiilor, drenarea cavității pleurale. În cazurile de aderență între pleura parietală și viscerală, izolarea plămânului trebuie să fie completă, ceea ce face posibilă clarificarea volumului și naturii leziunii și îndreptarea părților rămase ale plămânului după lobectomie sau segmentectomie. Aderențele sunt tăiate cu un cuțit electric, un cauter termic sau se suturează și se bandajează. La îndepărtarea unui plămân care este solid fuzionat cu pleura parietală pe întreaga sa suprafață, acesta este izolat împreună cu pleura - extrapleural. Acest lucru va reduce pierderea de sânge, va preveni deschiderea abceselor și a cavităților localizate superficial, iar în prezența empiemului pleural, va permite îndepărtarea plămânului împreună cu sacul purulent fără a-l deschide. La extrapleurală După izolarea plămânului, pleura parietală densă este separată de toți pereții cavității toracice. În apropierea marginilor anterioare și posterioare ale plămânului, pleura parietală este disecată și rădăcina plămânului este abordată intrapleural. Intersecția vaselor de sânge și a bronhiilor efectuate după prelucrarea lor separată. În primul rând, arterele pulmonare, astfel încât, după ligatura venelor, porțiunea plămânului care este îndepărtată să nu devină supraumplută cu sânge. La pacienții cu cancer pulmonar, venele pulmonare sunt mai întâi ligaturate, ceea ce împiedică eliberarea celulelor canceroase în sânge. Vasele sunt expuse după disecția stratului pleural visceral și separarea fibrei. Adventiția este disecată și desfășurată. Vasul este disecat între ligaturi perforate. Bronhia este secționată astfel încât lungimea ciotului rămas să nu depășească 5-7 mm. Bontul este suturat prin toate straturile. Suturile sunt plasate astfel încât partea membranoasă a bronhiei să fie trasă spre partea cartilaginoasă. Mai întâi se aplică sutura centrală, iar pe laterale se mai pun încă 2-3 suturi. După ce leagă toate firele, ciotul capătă o formă de semilună. Bontul bronșic este acoperit suplimentar cu pleura - pleurezie. Pentru a acoperi ciotul unei bronhii lobare sau segmentare, se folosește țesut pulmonar adiacent. Îndepărtarea izolată a unuia sau mai multor segmente ale plămânului se efectuează după intersecția arterei segmentare și a bronhiilor. Sutura plămânului îi reduce volumul și afectează ventilația. Rezecțiile atipice se efectuează prin aplicarea unuia sau două dispozitive UO la plămân, cu ajutorul cărora țesutul pulmonar este suturat cu capse de tantal. Dacă este necesar, se aplică suturi suplimentare întrerupte sau în formă de U.

Drenajul cavității pleurale efectuate în timpul tuturor operațiilor pulmonare înainte de suturarea peretelui toracic. După pneumonectomie, un dren de valvă este plasat prin spațiul 8 intercostal de-a lungul liniei axilare posterioare, după îndepărtarea parțială a plămânului, două drenuri cu orificii laterale multiple sunt introduse în cavitatea pleurală; Unul dintre ele este plasat de-a lungul peretelui din spate, celălalt de-a lungul peretelui frontal al cavității toracice, conectându-le la sistem pentru aspirație constantă.

2. Pneumonectomie– îndepărtarea întregului plămân. Toracotomie realizat prin acces lateral de-a lungul celui de-al cincilea spațiu intercostal, acces posterior de-a lungul celui de-al șaselea sau acces anterior de-a lungul celui de-al patrulea sau al cincilea spațiu intercostal. Plămânul este complet izolat, ligamentul pulmonar este ligat și disecat. Dorsală de nervul frenic și paralel cu acesta, pleura mediastinală este disecată deasupra rădăcinii plămânului.

La pneumonectomie dreapta după disecţia pleurei mediastinale se descoperă trunchiul anterior al arterei pulmonare drepte în partea superioară a rădăcinii pulmonare. În țesutul mediastinal, artera pulmonară dreaptă este găsită și izolată, prelucrată, ligată cu sutură și transectată. Venele pulmonare superioare și inferioare sunt, de asemenea, tratate și divizate. Bronhia principală dreaptă se izolează de trahee, se suturează cu un aparat UO și se secţionează transversal. Linia de sutură este pleurizată cu un lambou pleural mediastinal.

La pneumonectomie stângă După disecţia pleurei mediastinale, artera pulmonară stângă şi apoi vena pulmonară superioară sunt imediat izolate, prelucrate şi secţionate. Tragând lateral lobul inferior, vena pulmonară inferioară este izolată, tratată și secţionată. Bronhia este scoasă din mediastin și izolată în unghiul traheobronșic, prelucrată și secţionată. Nu este nevoie să pleurizați ciotul bronhiei principale stângi, deoarece intră în mediastin sub arcul aortic.

3. Pneumotomie– deschiderea cavităţilor pulmonare, efectuată pentru tuberculoza fibro-cavernoasă ( cavernotomie) și foarte rar în abcesul pulmonar acut. Pentru cavitățile din lobii superiori ai plămânului, pneumotomia se efectuează din partea fosei axilare (incizie verticală), iar pentru cavitățile din lobii inferiori - puțin sub unghiul scapulei (incizie de-a lungul coastelor). 2-3 coaste sunt expuse și rezecate subperiostal pe o distanță de 10–12 cm, corespunzătoare proiecției cavității în plămân. Stratul posterior al periostului, fascia intratoracică și pleura parietală sunt disecate. Dacă cavitatea pleurală este închisă, se efectuează o puncție de test a plămânului cu un ac gros conectat la o seringă. A evita embolie aeriană seringa trebuie umplută parțial cu soluție salină. Când se obține puroi, cavitatea plămânului este deschisă cu un cuțit electric, se îndepărtează masele necrotice și purulente. Peretele exterior al cavității este excizat cât mai larg posibil. Cavitatea este plină. Marginile pielii sunt rulate în rană și suturate la marginile periostului și a pleurei parietale îngroșate.

5. Pleurectomie– îndepărtarea radicală a pleurei în empiem cronic cu decorticare a plămânului. Rezecția coastei a 5-a sau a 6-a se realizează din abord lateral. Sacul pleural este desprins direct de la cupolă la diafragmă. Dorsal, punga este dezlipită de coloana vertebrală, ventral - până la rădăcina plămânului. Apoi, punctele de tranziție dintre peretele parietal al sacului și peretele visceral sunt disecate și plămânul este expus. Următoarea etapă este separarea sacului empiem de plămân. Aderențele dense sunt tăiate cu foarfece. Întreaga pungă cu conținut purulent este îndepărtată. Plămânul este umflat și pentru o expansiune mai bună decorticare– îndepărtarea depozitelor fibroase. Două drenuri cu găuri multiple sunt introduse în cavitatea toracică de la cupolă la diafragmă.

ANATOMIA TOPOGRAFICĂ A TORRACULUI Marginile toracelui: Superioare - de-a lungul crestăturii jugulare a sternului, marginea superioară a claviculei, de-a lungul liniei convenționale care leagă articulația claviculo-acromială cu procesul spinos al vertebrei cervicale VII. Inferior - de la procesul xifoid al sternului de-a lungul marginii arcului costal până la coasta X și apoi prin capetele coastelor XIX până la procesul spinos al vertebrei toracice XII. Forme ale sânilor: 1. Dolichomorfe 2. Mezomorfe 3. Brahimorfe

LINII ALE TORACEI 1. Mediana anterioară 2. Sternală 3. Parasternală 4. Micclaviculară 5. Axilară anterioară 6. Axilară mijlocie 7. Axilară posterioară 8. Scapulară 9. Paravertebrală 10. Vertebrală 11. Mediană posterioară

TOPOGRAFIA STRAT-CU-STRAT A PERETELUI TORACIC PIELEA este subtire pe peretii anterior si lateral, mai groasa pe peretele posterior. PFA - dezvoltat, conține Artere - ramuri: - toracice interne - toracice laterale - vene intercostale posterioare Vene - o rețea densă cu multe anastomoze Nervi - ramuri supraclaviculare din plexul cervical și I-IX toracic FASCIA SUPERFICIALĂ - subțire, formează capsula glanda mamară în față, în spate - mai groasă

GLANDA MAMARĂ Situată la femei de la coastele III până la VI, între liniile parasternale și axilare anterioare. Fascia superficială formează capsula sânului, eliberează septuri în interior, împărțind glanda în 1520 de lobuli. Fiecare lobul are un canal de lapte. Canalele converg radial în zona mamelonului glandei mamare, se contopesc pentru a forma sinusurile lactate, care se deschid pe mamelon cu deschiderea laptelui. straturi de fibre: premamare - între piele și fascia superficială; intramamar - în interiorul capsulei glandei; retromamar – între stratul posterior al capsulei glandei și fascia sânului, asigură mobilitate. Fascia toracelui este situată mai adânc. CONTINUARE

IEȘIREA LIMFĂ DIN MF Calea principală de ieșire a limfei în ganglionii limfatici axilari are loc în trei direcții: prin ganglionii limfatici toracici anteriori (Zorgius și Bartels) de-a lungul marginii exterioare a mușchiului pectoral major la nivelul celei de-a doua - a treia coaste. intrapectoral - prin ganglionii Rotter dintre muşchii pectorali majori şi minori transpectoral - de-a lungul vaselor limfatice care pătrund în grosimea muşchilor pectorali mari şi minori, ganglionii sunt localizaţi între fibrele lor Căi suplimentare de scurgere limfatică: Din secţiunea medială - spre stânga de-a lungul arterei mamare interne și mediastinului anterior Din secțiunea superioară - până la ganglionii subclavi și supraclaviculari Din secțiunea inferioară - în nodurile cavității abdominale CONTINUARE

MUSCHI doua grupe: superficiali (apartinand functional membrului superior) 1. muschiul pectoral mare 2. muschiul pectoral mic 3. muschiul subclavian 4. muschiul serratus anterior 5. muschiul latissimus dorsi 6. muschiul trapez profund (muschii toracici corespunzatori) 1. extern mușchii intercostali 2. mușchii intercostali interni 3. mușchii hipocondrului 4. transversul toracelui 5. mușchii posteriori, superiori și inferiori, dințați CONTINUARE

TOPOGRAFIA SPAȚIULUI INTERCOSTAL Spațiul dintre coastele de deasupra și de dedesubt, limitat de mușchii intercostali externi și interni, umplut cu un strat de fibre libere în care trec vasele și nervii intercostali. Localizarea elementelor fasciculului neurovascular: deasupra - o venă, dedesubt - o arteră, chiar dedesubt - un nerv; de la coloana vertebrală până la unghiul coastelor, vasele trec în șanțul costal și sunt acoperite de coastă; anterior liniei axilare posterioare, fasciculul neurovascular iese de sub marginea inferioară a coastei. Mai adâncă este fascia intratoracică. Țesut prepleural. Pleura parietala, cavitatea pleurala, pleura viscerala. CONTINUARE

PLEURA este o membrană seroasă formată din două straturi: - parietală (acoperă suprafața interioară a pereților cavității toracice și formează limitele mediastinului) Părți ale pleurei parietale: costale - 1; diafragmatice – 3; mediastinal – 4. Sinusurile pleurale: Costofrenic – 6; Costomediastinal; Diafragmatic-mediastinal. -viscerală (învăluie țesutul pulmonar) - 2 CONTINUARE

PLAMONI Plămânul este format din lobi: Dreapta – 3 Stânga – 2 Lobul este format din segmente: Segment bronhopulmonar - o secțiune de țesut pulmonar ventilat de o bronhie de ordinul trei, căreia îi corespund vasele de ordinul trei. Fiecare plămân are 10 segmente ale rădăcinii pulmonare: De sus în jos: Dreapta - BAV, Stânga - ABC Față în spate: Dreapta și stânga - VAB.

MEDISTINUM - un complex de organe și formațiuni neurovasculare, delimitat lateral de pleura mediastinală, posterior de corpurile vertebrelor toracice și coastelor, în față de stern, dedesubt de diafragmă, sus de gât. Secţiuni ale mediastinului conform ARN: Superior – de la marginea superioară a cavităţii toracice până la bifurcaţia traheei Inferioară: Anterior – între stern şi pericard; Mijloc - între stratul anterior al pericardului și marginea posterioară a bifurcației traheale Posterior - marginea posterioară a bifurcației traheale și a coloanei traheale;

DIVISIUNI ALE MEDISTINULUI (după PNA) glanda timus, vene brahiocefalice, vena cavă superioară, secțiunea terminală a venei cave inferioare, aorta ascendentă, arcul aortic cu ramuri ieșite, trunchiul pulmonar cu arterele pulmonare drepte și stângi, nervii frenici, mediastinul anterior. ganglioni limfatici, pericard, inimă, vene pulmonare, trahee și bronhii principale. aortă descendentă, esofag cu nervi vagi, duct limfatic toracic, vene azygos și semițigane, trunchi simpatic toracic, nervi splanhnici mai mari și mai mici, l. BORDA ANTEROPOSTERIOR: de-a lungul marginii posterioare a bifurcației traheale CONTINUARE

SPAȚII CELULARE ȘI CĂI DE DISTRIBUȚIE A PROCESELOR PURULENTE

CHIRURGIA PE TORACIC CHIRURGIA PE PERETE TORACIC CHIRURGIA PE ORGANE CAVITATEA TORACICĂ

MASTITA PURENTALĂ (inflamaţia glandei mamare) Forme de mastită: - premamară (subcutanată); - intramamar; - retromamar. Tratament. Pentru cazurile premamara si intramamare se foloseste o incizie radiala, fara a afecta areola si mamelonul. Incizia trebuie să asigure un bun drenaj al secreției purulente (lungimea este de două ori adâncimea). Pentru o mai bună scurgere - contra-apertura. Inspecția plăgii și drenajul cavității cu un tub de cauciuc sau clorură de polivinil. Dezavantajul inciziilor radiale este cicatricile aspre, deformante postoperatorii pe pielea sanului. Pentru mastita retromamară, se face o incizie arcuată sub glanda de-a lungul pliului de tranziție. Rezecția sectorială în țesuturile sănătoase. DRENAJUL INCIZIILOR

MASTECTOMIE – îndepărtarea glandei mamare. TIPURI DE OPERAȚII PENTRU CANCERUL DE sân: Rezecție sectorială extinsă - îndepărtarea sectorului + l/s axilar Mastectomie simplă (SE) - îndepărtarea sânului, țesutului și l/s axilar ME radicală - îndepărtarea sânului, mușchilor pectoral major și minori, axilar l/s radical extins ME - + la radical, parasternal l/u ME - cu conservarea muschiului pectoral mare Indicatie: cancer mamar

RESECȚIA COMPLICAȚILOR COSTOLE: Sângerare în caz de afectare a fasciculului neurovascular Pneumotorax în caz de afectare a pleurei parietale Hemopneumotorax (leziune combinată) Ca operație independentă Ca acces operator în cavitatea toracică sau pentru toracoplastie transperiostală (în caz de afectare a osul si periostul) PASI subperiostale

PUNTUAREA CAVITĂȚII PLURALE Indicații: pleurezie exsudativă, hemo-, hidro- și pneumotorax Tehnica: Pentru hidrotorax, puncția se efectuează în spațiul intercostal VII-VIII dintre linia scapulară și „ac închis” axilar posterior de-a lungul marginii superioare a coasta; Pentru pneumotorax - în al 2-lea spațiu intercostal de-a lungul liniei medioclaviculare; revărsatul se îndepărtează lent, câte un ml și nu mai mult de 1 litru o dată Complicații: lezarea vaselor intercostale și a nervilor; afectarea plămânilor, diafragmei, ficatului, splinei etc.; cu evacuarea rapidă a conținutului cavității pleurale, se poate dezvolta o stare colaptoidă; pneumotorax (cu un ac „neînchis”). Punctul de puncție și direcția acului POZIȚIA PACIENTULUI

PNEUMOTORAX extern - printr-un orificiu în peretele toracic cu o rană penetrantă cu afectare a pleurei parietale interne - prin pleura viscerală cu afectare a bronhiilor sau a țesutului pulmonar Tipuri:: închis - intrare unică de aer, separare a cavității pleurale; din atmosferă; deschis - circulație a aerului în cavitatea pleurală, comunicare bidirecțională între cavitatea pleurală și aerul atmosferic; supapă - o supapă liberă care permite aerului doar să intre în cavitatea pleurală, în urma căreia există o acumulare constantă de aer în cavitatea pleurală; Tens - o formă extrem de avansată de valvulară, când presiunea din cavitatea pleurală devine egală cu cea atmosferică (sau chiar mai mare decât aceasta), ca urmare, aerul nu mai pătrunde în cavitatea pleurală, însoțită de o deplasare pronunțată a mediastinului cu compresia organelor care pune viața în pericol. acumulare de aer în cavitatea pleurală OPEN VALVE

TRATAMENTUL PNEUMOTORAXULUI EXTERN INTERN I med. ajutor: Pansament ocluziv - 1 medical: Combaterea socului pleuropulmonar. Dacă există o acumulare mare de aer care amenință viața pacientului, se efectuează o puncție pleurală Specializată: PSO a plăgii, sutura ermetică: 1) managementul expectativ pentru pneumotorax mic (până la 500 ml.), 2 ) pentru cele mari - puncție Deschis: oper. accesul în cavitatea toracică, suturarea unei plăgi a plămânului sau a bronhiei Valve: 1) operație similară cu cea deschisă, 2) drenaj activ sau pasiv

ACCESUL LA ORGANELE PENTRU TORACE „Accesul trebuie să fie cât mai mare necesar și cât mai mic posibil.” ACCES: Anterolateral Posterolateral Incizii intercostale: anterior posterior lateral Sternotomie - disectia sternului

OPERAȚII PULMONARE PULMONACTOMIE – îndepărtarea unui plămân. Tehnica: -pneumoliza (descărcare din aderenţe); - deschiderea pleurei mediastinale; - tratament radicular: AVB secvenţial, pentru cancer VAB; - îndepărtarea unui plămân; - verificarea etanseitatii ciotului; bronhii (fizr în cavitatea pleurală, căutați bule de aer atunci când sunt umflate); - drenaj în cavitatea pleurală; - sutura plăgii. LOBECTOMIE – îndepărtarea unui lob al plămânului SEGMENTECTOMIA – îndepărtarea unui segment PNEUMOTOMIE – disecția plămânului - într-o etapă - în două etape

OPERAȚII LA INIMA PUNCTIA PERICARDIALĂ: după Larrey și după Marfan Plăgile cardiace se împart în două grupe: nepenetrante - fără leziuni endocardice a) leziuni miocardice izolate b) leziuni ale vaselor coronariene c) leziuni combinate ale miocardului și vaselor coronare care pătrund cu endocardic. leziuni a) leziuni izolate ale peretelui inimii b) leziuni combinate cu leziuni ale structurilor profunde Acces la cord: 1) extrapleural 2) transpleural Reguli pentru operatii pentru leziuni cardiace: Acces de-a lungul canalului plagii; Revizuirea peretelui opus al inimii; Sutura cu material sintetic atraumatic folosind suturi întrerupte; Nu captați endocardul în sutură; Este mai bine să faceți un nod în diastolă; Suturi rare pe pericard BYPASS CORONAR - pentru boala coronariană (ocluzia arterelor inimii) - crearea fluxului sanguin de bypass folosind un șunt