Krv na papp a a hCG. Plazmatický proteín-A spojený s tehotenstvom (PAPP-A)

Počas čakania na bábätko absolvuje budúca mamička mnohé vyšetrenia a absolvuje aj rôzne vyšetrenia. Hlavným účelom takéhoto sledovania je kontrola vývoja bábätka a priebehu tehotenstva. Jedným z rutinných vyšetrení je prvý prenatálny skríning (prvotrimestrálny skríning) - komplexné vyšetrenie, ktoré zahŕňa ultrazvuk a krvné testy na určité parametre. Získané biochemické údaje nám umožňujú posúdiť riziká chromozomálnych abnormalít u dieťaťa, ako aj prognózu tehotenstva (hrozba prerušenia alebo potratu). Čo je dvojitý test? Aké testy sú v ňom zahrnuté?

Biochemický skríning prvého trimestra má iný názov - dvojitý test. Krvný test prebieha v ten istý deň ako ultrazvuk. Vyšetrenie je vhodné vykonať v období od 8 do 14 týždňov. Avšak vzhľadom na skutočnosť, že hodnotenie získaných výsledkov sa vykonáva v spojení s ultrazvukovými údajmi, ženy absolvujú dvojitý test v intervale od 11 do 13 týždňov tehotenstva. Test sa robí na prázdny žalúdok. Okrem toho, aby sa neskreslil skutočný obraz, v predvečer odberu krvi sa odporúča dodržiavať diétu - vylúčiť mastné, vyprážané, údené a korenené jedlá, sladkosti, čokoládu, mäso a morské plody.

Biochemický skríning nie je povinný test. Toto vyšetrenie sa odporúča ženám s vysokým rizikom:

• Vek presahuje 35 rokov (pretože čím staršia je tehotná žena, tým vyššie je riziko chromozomálnych abnormalít u dieťaťa).
• Deti s genetickými poruchami sa už narodili skôr.
• Počas čakania na dieťa sa zistili alebo trpeli infekčné choroby.
• U blízkych príbuzných sú genetické poruchy.
• Škodlivé pracovné podmienky (najmä ak práca zahŕňa riziko vystavenia žiareniu).
• V anamnéze existuje potrat (alebo potraty).

Štúdia zahŕňa kontrolu venóznej krvi budúcej matky na obsah PAPP a hCG. Čo skrývajú tieto skratky?

Indikátor PAPP-A počas tehotenstva

PAPP je proteín produkovaný v krvnej plazme. Aktívna syntéza tejto látky začína od okamihu, keď sa embryo implantuje do steny maternice - proteín je produkovaný vonkajšou bunkovou vrstvou embrya a je zodpovedný za rast tkanív dieťaťa. Práve z tohto dôvodu zohráva indikátor tohto markera dôležitú úlohu pri diagnostike normálneho vývoja dieťaťa. Už v ranom štádiu tehotenstva, keď ultrazvukové monitorovanie ešte neumožňuje rozpoznať prípadný problém, už o ňom môže signalizovať hodnota proteínu PAPP-A. So zvyšujúcim sa gestačným vekom sa zvyšuje aj koncentrácia tohto proteínu v krvi, avšak po 14. týždni tehotenstva môže byť hladina plazmatického proteínu A v normálnych hraniciach, a to aj pri prítomnosti patológie. Z tohto dôvodu je optimálnym obdobím štúdia prvý trimester. Keďže test PAPP-A sa vykonáva v spojení s ultrazvukovým vyšetrením počas tehotenstva, štúdia sa najčastejšie vykonáva v 12. týždni. Toto obdobie je limitné aj z pohľadu perinatálnej gradácie – od tohto momentu sa embryo nazýva plod. Hlavným účelom analýzy PAPP-A je určiť, či je obsah bielkovín v krvi normálny, pretože tento index je hlavným markerom chromozomálnych patológií.

Voľná ​​jednotka β-hCG počas tehotenstva

β-hCG - ľudský choriový gonadotropín - hormón syntetizovaný membránou (chorionom) plodu. Práve zvýšenie obsahu tohto hormónu, ktorý sa nachádza v krvi a moči ženy, nám umožňuje hovoriť o nástupe tehotenstva v najskorších štádiách. Hladina tohto hormónu sa v prvých týždňoch neustále zvyšuje a dosahuje svoj vrchol v 12-13 týždni tehotenstva. Ďalej hladina hCG mierne klesá a zostáva na rovnakej úrovni počas tehotenstva. Pri prvom prenatálnom skríningu sa posudzuje aj obsah tohto hormónu v krvi nastávajúcej mamičky.

Výpočet rizík chromozomálnych ochorení

Okrem vykonania skutočného krvného testu na obsah hormónu hCG a plazmatického proteínu A súvisiaceho s tehotenstvom, program na základe všetkých zadaných údajov vykoná dodatočný výpočet individuálnych rizík genetických patológií u dieťaťa - Down, Edwards a Patauov syndróm. Výsledok je daný ako pomer 1:XXX, t.j. 1 z XXX žien sa narodí dieťa s uvedenou anomáliou. V súlade s tým, čím nižšia je hodnota XXX, tým vyššia je pravdepodobnosť vývojového defektu. Prahové hodnoty pre každý syndróm sú uvedené vedľa údajov o tehotnej žene. Nezabudnite, že tieto hodnoty naznačujú iba väčšiu alebo menšiu pravdepodobnosť odchýlky, ale neindikujú jej povinnú prítomnosť.

• Zvýšenie β-hCG počas tehotenstva je možné pri:

1. Downov syndróm.
2. Tehotenstvo s dvoma alebo viacerými deťmi.
3. Diabetes mellitus v tehotenstve.
4. V prípade závažnej toxikózy.
5. Hydatidiformný drift.

• β-hCG počas tehotenstva pod normálnou hodnotou je možné s:

1. Edwardsov syndróm.
2. Vysoké riziko potratu alebo vyblednutia tehotenstva.
3. Placentárna nedostatočnosť.
4. Mimomaternicové tehotenstvo - v tomto prípade sa patológia zvyčajne zistí v skoršom štádiu.

Hladina PAPP-A počas tehotenstva

Prenatálny skríningový krvný test ukazuje hladiny plazmatického proteínu A súvisiaceho s tehotenstvom, PAPP-A. Súlad tohto ukazovateľa s normou je určený takou charakteristikou, ako je MoM. Tento koeficient ukazuje súlad s priemernou hodnotou (mediánom) pre aktuálnu fázu tehotenstva. MoM sa vypočíta ako kvocient medzi získanými údajmi o plazmatickom proteíne spojenom s tehotenstvom a strednou hodnotou pre daný gestačný vek. Odchýlka od MoM v smere poklesu alebo zvýšenia naznačuje nízku alebo vysokú PAPP-A počas tehotenstva. Pri hodnotení biochemických údajov odborník neštuduje indikátor proteínu spojeného s tehotenstvom (PAPP-A) samostatne, ale zvažuje ho v spojení s údajmi o hCG alebo ultrazvukovým obrázkom.

PAPP-A sa počas tehotenstva znižuje

Nepriaznivým znakom je pokles koncentrácie proteínu A, ktorý je spojený s tehotenstvom, PAPP. Tento obrázok je možný s:

• Hrozba spontánneho potratu alebo vyblednutia tehotenstva.
• Downov syndróm (trizómia 21).
• Edwardsov syndróm (trizómia 18) – dochádza k výraznému poklesu PAPP-A.
• Cornelia de Lange syndróm.

Zvýšený PAPP-A počas tehotenstva

Izolované zvýšenie tejto hodnoty nemá žiadnu diagnostickú hodnotu. Tento výsledok testu môže byť dôsledkom nízkeho prichytenia placenty, viacnásobného tehotenstva alebo nesprávne indikovaného gestačného veku. Ak má tehotná žena nadváhu (obezitu), môže byť zvýšená aj hodnota plazmatických bielkovín. Pravdepodobnosť chromozomálnych abnormalít so zvýšeným PAPP-A je nízka, hoci ju nemožno úplne vylúčiť. Zvýšené hladiny plazmatického proteínu sa hodnotia v spojení s údajmi o β-hCG.

PAPP test počas tehotenstva

Pri hodnotení získaných výsledkov sa berú do úvahy nielen údaje z iných vyšetrení a rozborov, ale aj vek nastávajúcej mamičky, ako aj jej telesná hmotnosť. Keďže koncentrácia plazmatických bielkovín sa v prvých týždňoch neustále zvyšuje, pri vykonávaní krvného testu PAPP-A počas tehotenstva je dôležité správne a presne uviesť gestačný vek. Nepresnosť tohto parametra môže výrazne skresliť výsledky. Obsah plazmatického proteínu A sa stanovuje v mU/ml.

PAPP-A počas tehotenstva je normálny

V závislosti od obdobia tehotenstva batoľaťa sa štandardy bielkovín tiež líšia:

• počas 10-11 týždňov - 0,45-3,73 mU / ml;
• pre týždne 11-12 - 0,78-4,77 mU/ml;
• pre týždne 12-13 - 1,03-6,02 mU / ml;
• pre týždne 13-14 - 1,47-8,55 mU/ml.

Získané údaje z analýzy PAPP-A počas tehotenstva sú interpretované nielen v súlade s normálnymi kritériami, ale aj s hodnotou MoM. Prijateľná stredná hodnota je v rozsahu od 0,5 do 2 MoM. Ak hovoríme o viacplodovom tehotenstve, horná hranica sa posúva na 3,5 MoM.

PAPP-A počas tehotenstva - odchýlka od normy

Ak sa získané údaje dostanú mimo určených intervalov, hodnotí sa to ako odchýlka od normy. Ak výsledky analýzy PAPP-A počas tehotenstva odhalia nezrovnalosti s referenčnými intervalmi, odporúča sa žene konzultovať s genetikom a vykonať ďalšie vyšetrenia. Najinformatívnejšie z hľadiska vylúčenia alebo potvrdenia chromozomálnych ochorení bábätka sú: biopsia choriových klkov, amniocentéza - prepichnutie fetálnej membrány na odber plodovej vody bábätka, alebo kordocentéza - odber pupočníkovej krvi. Výsledky všetkých postupov majú vysokú spoľahlivosť 98 – 99 %. Napriek informatívnemu charakteru štúdií nie sú obľúbené pre svoju invazívnosť. Mnohé ženy sa obávajú rizík spojených s týmito manipuláciami. Aj keď výsledky skríningu (ultrazvukové údaje a biochemické ukazovatele) naznačujú vysoké riziko patológií, žena má právo odmietnuť ďalšie vyšetrenia.

Historické pozadie a popis RARR-A

Ľudská placenta je zdrojom širokého spektra špecifických proteínov, ktoré sa v normálnom sére nenachádzajú vôbec alebo v malých množstvách. Počas tehotenstva sa môžu nachádzať v obehovom systéme matky. Tieto proteíny zahŕňajú ako hormóny (ľudský choriový gonadotropín, ľudský placentárny laktogén), tak aj iné proteíny placentárneho pôvodu. Jedným z nich je (plazmatický proteín A spojený s tehotenstvom, PAPP-A).

V roku 1974 Lin et al izolovali skupinu proteínov z retroplacentárneho krvného séra nazývanú proteíny A, B, C a D spojené s tehotenstvom. PAPP-A je produkovaný placentou a jeho sekrécia sa zvyšuje so zvyšujúcim sa gestačným vekom. PAPP-A sa deteguje iba v obehovom systéme matky.

Nedávno PAPP-A vzbudil záujem ako sľubný marker pre množstvo patologických stavov, ktoré sa vyskytujú počas tehotenstva, ako je hroziace predčasné ukončenie tehotenstva a mimomaternicové tehotenstvo. Zistilo sa, že PAPP-A je najšpecifickejším z prvých biochemických markerov pre trizómiu 21, Downov syndróm. Okrem toho najnovšie údaje naznačujú možnosť použitia PAPP-A v kardiológii na diagnostiku patologických stavov, ako je nestabilná angína.

Štruktúra RAPP-A

Aktívna forma PAPP-A, ktorá má proteolytickú aktivitu, je homodimér s hmotnosťou ~400 kDa. V krvnej plazme je len menej ako 1 % z celkového množstva PAPP-A homodimér a vykazuje aktivitu. Zvyšok, väčšina PAPP-A v krvnom riečisku sa nachádza vo forme inaktívneho heterotetramérneho komplexu s proformou hlavného bázického proteínu eozinofilov (proMBP). Komplex pozostáva z dvoch molekúl PAPP-A a dvoch molekúl proMBP a má hmotnosť ~500 kDa (obr. 1). Súčasne PAPP-A ako súčasť komplexu nevykazuje proteolytickú aktivitu. Molekula PAPP-A pozostáva z dvoch podjednotiek s molekulovou hmotnosťou každej približne 200 kDa a je vylučovaná do krvi bunkami trofoblastu vo forme diméru. K dimerizácii podjednotiek PAPP-A dochádza prostredníctvom vytvorenia disulfidovej väzby na Cys-1130 a podjednotka proMBP dochádza prostredníctvom dvoch disulfidových väzieb. Medzi každou podjednotkou PAPP-A a proMBP sú tiež dve disulfidové väzby.

Ryža. 1. Schematické znázornenie heterotetramérneho komplexu PAPP-A/proMBP a homodimérnej formy PAPP-A.

Podjednotky PAPP-A a proMBP sú vysoko glykozylované a celkový obsah sacharidov je 13,4 % a 38,6 % z celkovej hmotnosti a celkový obsah sacharidov je 17,4 %. Sacharidové zložky oboch bielkovín sú veľmi odlišné. PAPP-A obsahuje sacharidové zložky spojené s peptidom N-glykozidovou väzbou. ProMBP obsahuje zložky spojené s peptidom O- a N-glykozidickými väzbami.

Každá podjednotka obsahuje 1547 aminokyselinových zvyškov a je tvorená väčším prekurzorom. Aminokyselinová sekvencia PAPP-A obsahuje niekoľko opakovaní. Po prvé, sú to takzvané lin-notch repeats 1-3 (lin-notch repeats, LNR1-3), ktoré regulujú skorú diferenciáciu tkaniva, dlhé 26-27 aa, z ktorých dve sú umiestnené v blízkosti aktívneho centra a tzv. tretí je blízko C-konca polypeptidu. Po druhé, ide o krátke konsenzuálne opakovania 1-5 (SCR1-5) s dĺžkou 57-77 aa. každá za sebou v C-koncovej oblasti aminokyselinovej sekvencie PAPP-A. Aktívne miesto zahŕňa zvyšok Glu483 a blízky rozšírený motív viažuci zinok HEXXHXXGXXH (zvyšky 482 - 492), ako aj vysoko konzervovaný zvyšok Met556. Aktívne miesto leží v medzere medzi dvoma polovicami katalytickej domény. Štruktúrny diagram PAPP-A je znázornený na obrázku 2.

Ryža. 2. Schéma štruktúry polypeptidového reťazca PAPP-A.

Dimér PAPP-A nachádzajúci sa v krvnej plazme sa aktívne viaže na povrch bunky. K adhézii PAPP-A dochádza v dôsledku nekovalentnej interakcie aminokyselinových zvyškov nachádzajúcich sa v opakovaniach SCR-3 a SCR-4 s heparínom a heparansulfátom vystaveným na bunkovom povrchu. Keď sa dimér PAPP-A naviaže na povrch bunky, enzým nestráca svoju proteolytickú aktivitu.

Súčasne komplex PAPP-A a proMBP nevykazuje schopnosť bunkovej adhézie. Predpokladá sa, že heparansulfát molekuly proMBP súťaží s polysacharidmi bunkového povrchu o väzbu na miesta SCR-3 a SCR-4 na molekule PAPP-A. Výsledkom je, že PAPP-A, ktorý je v komplexe s proMBP, nemá voľné miesta SCR-3 a -4 a nemôže sa udržať na bunkovom povrchu.

Klinické použitie

Hladina PAPP-A v krvi je normálna a patologická

Nízke perzistentné hladiny expresie PAPP-A proteinázy boli detegované použitím mRNA hybridizačných techník v mnohých typoch tkanív (reprodukčných aj nereprodukčných), vrátane buniek obličiek, hrubého čreva a kostnej drene, pričom hladiny PAPP-A v plazme krvi nezávisia od pohlavie a vek. Významné zvýšenie hladiny PAPP-A v krvnej plazme sa pozoruje u žien počas tehotenstva: do konca šiesteho mesiaca dosahuje 50 mg / l.

Duálny test, PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein-A), je neinvazívny test, ktorý určuje riziko abnormalít plodu. Test pozostáva z odberu vzorky krvi tehotnej ženy a markerov zodpovedných za objavenie sa Downovho syndrómu, Edwardsovho syndrómu alebo Patauovho syndrómu. Ide o doplnkové vyšetrenie k ultrazvuku, ktoré sa vykonáva medzi prvým a druhým trimestrom tehotenstva. Zistite, čo je test PAPP-A.

PAPP-A test alebo duálny test je test, ktorý sa robí medzi 10. a 14. týždňom tehotenstva. Hodnotí riziko Downovho syndrómu, Edwardsovho syndrómu a Patauovho syndrómu u plodu a poskytuje aj informácie o funkcii placenty.

Test PAPP-A je založený na predpoklade, že abnormálny vývoj plodu je spojený so znížením alebo zvýšením proteínu PAPP-A v sére tehotnej ženy. Na určenie rizika spojeného s nesprávnym výsledkom testu sa používajú špeciálne počítačové programy.

Analyzovali sa výsledky PAPP-A a ultrazvukové údaje, ako aj vek tehotnej ženy, priebeh tehotenstva a pôrodnícka anamnéza (napr. anamnéza genetických chorôb v rodine).

Koncentrácie proteínu PAPP-A sa zvyšujú s progresiou tehotenstva. Preto je test možný medzi 10. a 14. týždňom tehotenstva, neskôr nebude výsledok spoľahlivý.

Ultrazvuk a test PAPP-A sú dva rôzne testy, ktoré hodnotia rôzne parametre. Malo by sa pamätať na to, že sa navzájom správne dopĺňajú, ale nenahrádzajú.

Čo je test PAPP-A?

Medzi 10. a 14. týždňom tehotenstva sa tehotnej žene odoberie vzorka krvi. V krvi analyzuje koncentráciu dvoch látok, ktoré sú markermi Downovho syndrómu, Edwardsovho syndrómu a fetálneho Patauovho syndrómu. Biochemické markery stanovené v krvi: tehotenský proteín A (PAPP-A) a voľná beta podjednotka ľudského chorionického gonadotropínu (voľný beta-hCG).

Duálny test by mal dopĺňať genetický ultrazvuk – zvyčajne sa vykonáva v rovnakom čase alebo o niečo skôr, aby mohol ošetrujúci lekár interpretovať výsledky súčasne. Na základe samotného ultrazvuku sa dá diagnostikovať asi 80 %. plody s Downovým syndrómom. Vykonaním dodatočného testu PAPP-A môžete zvýšiť presnosť testu na 90 – 95 %. Preto možno konštatovať, že test PAPP-A umožňuje identifikovať znaky plodu, ktoré neboli identifikované ultrazvukom.

Zvýšené riziko Downovho syndrómu u plodu možno identifikovať na základe ultrazvuku a PAPP-A, hoci to nič neprejudikuje. Žene s diagnostikovanou rizikovou chorobou je ponúknutý ďalší diagnostický test, ako je amniocentéza, pomocou ktorej možno diagnostikovať ochorenie plodu alebo ho v konečnom dôsledku vylúčiť.

Je dôležité poznamenať, že duálny test je test indikovaný pri úspešnom ultrazvukovom vyšetrení. Test PAPP-A je navrhnutý tak, aby potvrdil pozitívny výsledok alebo určil, čo bolo na ultrazvuku vynechané. Ak sa na ultrazvuku zistia defekty plodu alebo je na základe testu podozrenie na genetické syndrómy, PAPP-A test nebude veľmi užitočný.

Test PAPP-A nie je 100% spoľahlivý, ale je najcitlivejším z neinvazívnych testov. Odhaduje sa, že duálny test odhalí 9 z 10 abnormalít.

Kedy je výsledok testu PAPP-A nesprávny?

Za riziko väčšie ako 1:300 sa považuje nesprávny (pozitívny) výsledok testu PAPP-A, ako aj defekty viditeľné na ultrazvuku – veľmi vysoká (> 3,5 mm) NT alebo iné abnormality ako gastroschíza alebo defekty močových ciest. Malo by sa pamätať na to, že vyšetrenie PAPP-A je doplnené ultrazvukovým hodnotením transparentnosti krčka maternice a naopak - ultrazvuk je najlepšie doplnený testom PAPP-A.

V takýchto prípadoch sa robí diagnostické vyšetrenie vrátane odberu genetického materiálu z biopsie plodu – amniocentézy alebo choriových klkov. Tieto testy majú jednu nevýhodu – predstavujú riziko potratu. Aj keď to nie je vysoké riziko, stále existuje. Z tohto dôvodu sa tieto testy vykonávajú len s príslušnými indikáciami.

Ako pochopiť výsledok testu? Test PAPP-A je štatistický test. Ak sa v štúdii objaví údaj 1:300, znamená to, že každej z troch žien s rovnakými biochemickými výsledkami sa s najväčšou pravdepodobnosťou narodí dieťa s genetickou chybou. Tento výsledok sa považuje za nesprávny a vyžaduje konzultáciu s lekárom.

Pre každé zo znížení hodnoty sú v teste PAPP-A priradené iné štandardy. Lekár by sa však mal obávať:

• Pre Downov syndróm: hodnota fb-HCG je vyššia ako 2,52 mmol a hodnota PAPP-A je nižšia ako 0,5 mM
• Pre Edwards a Patau: hodnota fb-HCG a PAPP je menšia ako 0,33 mol

Riziko Downovho syndrómu možno preukázať zníženými koncentráciami PAPP-A v ženskom sére. V takýchto prípadoch sa zvyčajne zvyšuje transparentnosť počas ultrazvuku a hormón beta-hCG. PAPP-A aj beta-hCG sú znížené pri Edwardsovom a Patauovom syndróme, zatiaľ čo index transparentnosti je zvýšený.

Ide o jedinečnú príležitosť rozpoznať určité poruchy už v ranom štádiu tehotenstva, čo vytvára možnosť ich liečby alebo umožňuje žene pripraviť sa na pôrod v špecializovanom centre, ktoré sa postará o matku a novorodenca. Test stojí asi 800 rubľov.

Ultrazvukový pôrodný gynekol 2015; 46: 42–50

Publikované online 3. júna 2015 v knižnici Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com). DOI: 10.1002/uog.14870

Sérový plazmatický proteín-A spojený s tehotenstvom v troch trimestroch tehotenstva: účinky charakteristík matky a anamnéza

D. WRIGHT*, M. SILVA†, S. PAPADOPOULOS†, A. WRIGHT* a K. H. NICOLAIDES†

*Inštitút výskumu zdravia

Preklad pripravila Elina Rinatovna Babkeeva, lekárka CDL CIR.

Úvod

Cieľ: Stanoviť vplyv faktorov anamnézy na hladiny proteínu spojeného s tehotenstvom (PAPP-A) na skríning komplikácií tehotenstva.

Metódy: U žien s jednorazovým tehotenstvom sa merali hladiny PAPP-A v sére a počas rutinných návštev v 11–13,6 týždni, 19–24,6 týždni a 30–34,6 týždni sa zaznamenali individuálne charakteristiky a anamnéza. Pre tehotenstvá, ktoré ustúpili s fenotypicky normálnym živým plodom alebo narodením mŕtveho plodu po 24 týždňoch alebo viac, boli demografické charakteristiky a údaje z anamnézy, ktoré by mohli ovplyvniť hladiny PAPP-A, stanovené lineárnou viacnásobnou regresiou.

Výsledky: Hladiny PAPP-A v sére boli namerané v 94 966 prípadoch v prvom trimestri tehotenstva, 7 785 v druhom trimestri a 8 286 v treťom trimestri. Vek, hmotnosť, výška, rasa, fajčenie, cukrovka, spôsob počatia, prítomnosť neskorej preeklampsie v predchádzajúcom tehotenstve a hmotnosť novorodenca v predchádzajúcom tehotenstve mali významný nezávislý vplyv na hladiny PAPP-A. Pre niektoré faktory bol účinok medzi trimestrami podobný, zatiaľ čo pre iné faktory sa líšil. Na stanovenie príspevku materských charakteristík ovplyvňujúcich hladiny PAPP-A v sére a vyjadrenia hodnôt ako násobkov mediánu (MoM) sa použila viacnásobná regresná analýza. Ukázal sa model, ktorý umožňuje adekvátnu koreláciu hodnôt MoM so všetkými faktormi, a to v prípadoch tehotenstiev s rozvinutou preeklampsiou aj nekomplikovaných tehotenstiev.

Hodnotenie úrovne PAPP-A

Hladina PAPP-A v krvnom sére matky klesá v prípade gravidity s trizómiou 21, 18 alebo 13, triploidiou, monozómiou X-chromozómu, ako aj v prípadoch poruchy placenty vedúcej k rozvoju preeklampsie a malnutrície plodu.

Existujú dôkazy, že sérový PAPP-A klesá v druhom trimestri s ďalším rozvojom preeklampsie, ale v prípade už rozvinutej preeklampsie sa hladina PAPP-A zvyšuje.

Prístup, ktorý používame na hodnotenie rizika aneuploidie a komplikácií tehotenstva, je použitie Bayesovej vety na spojenie rizika vypočítaného na základe anamnestických údajov s výsledkami biofyzikálnych a biochemických meraní uskutočnených v rôznych štádiách tehotenstva. Počas normálneho tehotenstva sú hladiny PAPP-A ovplyvnené gestačným vekom a anamnézou matky: hmotnosťou, rasou, fajčením, cukrovkou a spôsobom počatia. Aby sa teda pri hodnotení rizika účinne použili hladiny PAPP-A v sére, musia sa tieto premenné vziať do úvahy štandardizáciou výsledku ako pomeru k mediánom (MoM) hodnotám.

Účelom štúdie bolo po prvé určiť a vyhodnotiť vplyv anamnézy na hladinu PAPP-A v sére, po druhé predstaviť model štandardizácie hladín PAPP-A vo všetkých trimestroch tehotenstva vo forme hodnôt MoM. a po tretie, posúdiť distribúciu MoM u tehotenstiev s normálnym priebehom a s rozvojom preeklampsie. Hlavným predmetom diskusie v tomto článku budú tehotenstvá s normálnym priebehom.

Metódy

Populačné štúdie

Údaje pre túto štúdiu boli získané z prospektívneho skríningu žien, ktoré navštevovali rutinné vyšetrenia v nemocnici King's College Hospital, University College London Hospital a Medway Maritime Hospital, Spojené kráľovstvo v období od januára 2006 do marca 2014. tehotenstva, bola získaná anamnéza a bol vykonaný kombinovaný test rizika aneuploidie. Druhé (19-24,6 týždňov) a tretie (30-34,6 týždňov) vyšetrenie zahŕňalo ultrazvukové vyšetrenie, posúdenie veľkosti plodu na základe meraní obvodu hlavy, obvodu brucha a dĺžky stehna, ako aj štúdium biochemických parametrov matky. krvi. Gestačný vek bol stanovený meraním CTE v 11-13 týždni alebo obvodu hlavy v 19-24 týždni.

Informovaný súhlas bol získaný od žien, ktoré súhlasili s účasťou na výskumnom programe a bol schválený etickou komisiou kliník zúčastňujúcich sa na programe. Kritériom pre zaradenie do programu bolo jednoplodové tehotenstvo, ktoré sa vyriešilo narodením fenotypicky zdravého živého dieťaťa alebo pôrodom mŕtveho dieťaťa po viac ako 24. týždni. Zo štúdie boli vylúčené tehotenstvá s aneuploidiou alebo abnormalitami plodu, ako aj tehotenstvá, ktoré skončili potratom, potratom alebo vnútromaternicovou smrťou plodu po menej ako 24 týždňoch.

Charakteristiky pacienta

Štúdia používala vek, rasu (kaukazská, afro-karibská, ázijská a zmiešaná), spôsob počatia (prirodzená alebo stimulácia ovulácie/IVF), fajčenie počas tehotenstva (fajčiarka/nefajčiarka), anamnéza chronickej hypertenzie (áno/ne fajčiar nie), diabetes I. typu (áno/nie), systémový lupus erythematosus, antifosfolipidový syndróm, rodinná anamnéza – prítomnosť prípadov preeklampsie u matky pacientky (áno/nie), ako aj pôrodnícka anamnéza – počet pôrodov). (parous/nulliparous, ak neboli žiadne tehotenstvá 24 týždňov a viac), preeklampsia v predchádzajúcich tehotenstvách (áno/nie), v akom štádiu bol predchádzajúci pôrod, hmotnosť predchádzajúceho dieťaťa pri narodení a interval v rokoch medzi narodenie predchádzajúceho dieťaťa a predpokladaný termín pôrodu v súčasnom tehotenstve. Tehotnej sa pri prvom vyšetrení merala výška a pri každom vyšetrení sa merala jej hmotnosť.

Meranie PAPP-A v materskom sére

U pacientov v štúdii sa PAPP-A meral pri každej návšteve kliniky na automatickom analyzátore do 10 minút od odberu vzorky krvi. Vzorky v prvom trimestri sa analyzovali pomocou systému DELFIA Xpress (PerkinElmer Life and Analytical Sciences, Waltham, MA, USA) a vzorky v druhom a treťom trimestri sa analyzovali pomocou systému Cobas e411 (Roche Diagnostics, Nemecko).

Výsledky tehotenstva

Údaje o výsledkoch tehotenstva boli zozbierané zo záznamov lekárov, ktorí pozorovali tehotenstvá pacientok zúčastňujúcich sa štúdie. Bola preskúmaná pôrodnícka anamnéza všetkých žien s hypertenziou (predtým diagnostikovaná alebo spojená s tehotenstvom), aby sa zistilo, či ich stav spĺňa kritériá pre chronickú hypertenziu, preeklampsiu alebo gestačnú hypertenziu bez proteinúrie.

Kritériá gestačnej hypertenzie a preeklampsie boli v súlade s kritériami Medzinárodnej spoločnosti pre štúdium hypertenzie v tehotenstve. Kritériá pre diagnózu gestačnej hypertenzie boli systolický krvný tlak ≥ 140 mm. RT. čl. a/alebo diastolický krvný tlak ≥ 90 mm. RT. čl. s najmenej dvoma meraniami s odstupom 4 hodín, ktoré sa vyvinú po 20 týždňoch tehotenstva u žien s predtým normálnym krvným tlakom. Preeklampsia bola definovaná ako hypertenzia s proteinúriou ≥ 300 mg/24 hodín alebo dve merania ukazujúce aspoň dve pozitívne meracie tyčinky v strednom prúde moču alebo obsahu močového vaku, ak 24-hodinový zber moču nebol možný. Preeklampsia superponovaná na chronickú hypertenziu bola definovaná ako významná proteinúria (kritérium vyššie) rozvíjajúca sa po 20. týždni tehotenstva u ženy s chronickou hypertenziou v anamnéze (prítomnosť hypertenzie pred počatím alebo pri úvodnej návšteve pred 20. týždňom pri absencii trofoblastických ochorení). . Z-skóre pre hmotnosť novorodenca v poslednom tehotenstve bolo odvodené z referenčných intervalov pre hmotnosť novorodenca na základe gestačného veku pri pôrode.

Štatistická analýza

Zvažoval sa vplyv na hladinu PAPP-A nasledujúcich faktorov: hmotnosť, výška, rasa, anamnéza chronickej hypertenzie, diabetes typu I a II, APS a SLE, rodinná anamnéza (tehotenstvo u matky), či je pacient prvorodička alebo viacrodičky, prítomnosť preeklampsie v predchádzajúcom tehotenstve, gestačný vek v čase pôrodu, hmotnosť novorodenca v poslednom tehotenstve a interval medzi tehotenstvami, spôsob počatia, fajčenie počas tehotenstva).

Vzťah s gestačným vekom v prvom trimestri, identifikovaný v skorých štúdiách, umožnil zostaviť model štandardizácie hodnôt PAPP-A v prvom trimestri (od 8. týždňa tehotenstva), ktorý je dôležitý pre skríning aneuploidií. Súčasný súbor údajov je obmedzený na tehotenstvá trvajúce 11 týždňov alebo dlhšie. Pomocou regresnej analýzy sa údaje pre hodnoty v 8–11 týždňoch porovnali s predchádzajúcim modelom, čo nám umožnilo vytvoriť model distribúcie hodnôt PAPP-A podľa gestačného veku vo všetkých troch trimestroch.

Metóda viacnásobnej lineárnej regresie bola aplikovaná na desiatkové logaritmy hodnôt PAPP-A pre každý trimester. Nevýznamné premenné (P>0,05) boli z modelu odstránené. Stanovením smerodajnej odchýlky boli identifikované ukazovatele, ktoré nemali významný vplyv na model. Na posúdenie primeranosti modelu bola použitá analýza reziduálnych faktorov.

Pre konečný model sa vygenerovali grafické zobrazenia vzťahu medzi gestačným vekom a hladinami PAPP-A a vzťahu s materskými charakteristikami a vypočítali sa hodnoty MoM. Po vytvorení modelov pre každý trimester samostatne, bol vybraný šetrný model na odhadnutie údajov v súhrne za tri trimestre.

výsledky

Charakteristika populačnej štúdie

Hladiny PAPP-A v sére boli namerané u 94 966 tehotných žien v prvom trimestri, 7 785 v druhom trimestri a 8 286 v treťom trimestri. Počas prvej fázy štúdie boli hladiny PAPP-A merané len pri vyšetreniach v prvom trimestri tehotenstva, následne sa však časový rámec predĺžil na druhý a tretí trimester. Vo všetkých troch trimestroch bolo vykonaných 4092 meraní, 2275 v prvom a druhom trimestri, 449 v druhom a treťom trimestri, 2966 v prvom a treťom trimestri. 85183 je len prvý trimester, 519 je iba druhý trimester a 779 je iba tretí trimester.

Faktory ovplyvňujúce hladiny PAPP-A

Hladiny PAPP-A boli významne ovplyvnené gestačným vekom, tehotenskou hmotnosťou, výškou, rasou, fajčením, cukrovkou, spôsobom počatia, pôrodníckou anamnézou preeklampsie a hmotnosťou novorodenca v predchádzajúcom tehotenstve. Medián hladín PAPP-A ukázal krivočiary vzťah s gestačným vekom; zvýšenie v prvom a druhom trimestri s maximálne 30 týždňami. Hladina PAPP-A bola vyššia u negroidov a mongoloidov v porovnaní s belochmi a nižšia u fajčiarov v porovnaní s nefajčiarmi. U žien, ktoré otehotneli pomocou stimulácie ovulácie, boli hladiny PAPP-A nízke v prvom trimestri a zvýšené v treťom trimestri. U žien, ktoré otehotneli pomocou IVF, boli hladiny PAPP-A nízke v prvom trimestri a vysoké v druhom a treťom trimestri. U žien s cukrovkou boli hladiny PAPP-A znížené a ešte výraznejší pokles bol pozorovaný u pacientov s cukrovkou II. typu, ktorí užívali inzulín. U žien, ktoré porodili s preeklampsiou v anamnéze alebo bez nej, bola hladina PAPP-A nižšia ako u nulipar a tiež sa zvyšovala v závislosti od rastu hmotnosti novorodenca.

Konečný distribučný model séra PAPP-A

Na základe výsledkov štúdie bol zostavený lineárny model, ktorý zahŕňal vplyv údajov o anamnéze podľa trimestra (s použitím modelu pre prvý trimester ako príklad), ako aj náhodné faktory, ktoré odzrkadľujú individuálne rozdiely medzi pacientmi. Účinky hmotnosti, rasy, fajčenia a cukrovky na PAPP-A MoM sa považovali za konštantné počas troch trimestrov. Naproti tomu vplyv spôsobu počatia, hmotnosti novorodenca v predchádzajúcej gravidite a preeklampsie v anamnéze sa líšil podľa trimestra. Vzťah medzi hladinami PAPP-A a gestačným vekom bol krivočiary s maximom v 30. týždni. Regresný koeficient 0,077634 pre druhý a tretí trimester znamenal, že hladiny PAPP-A boli približne o 20 % vyššie v druhom a treťom trimestri, berúc do úvahy všetky ovplyvňujúce faktory. Tento rozdiel môže byť spôsobený použitím rôznych činidiel a/alebo inými faktormi.

Hlavné výsledky štúdie

Výsledkom tejto štúdie bolo zistenie, že charakteristiky matky a anamnéza majú významný nezávislý vplyv na hladiny PAPP-A v sére. Sérový PAPP-A mal krivkovú závislosť od gestačného veku, bol znížený u žien s nižšou hmotnosťou, zvýšený u žien vysokej postavy, zvýšený u žien mongoloidnej a negroidnej rasy, znížený u fajčiarok, ako aj u žien, ktoré porodili, s diagnózou preeklampsie alebo bez nej v anamnéze. U žien, ktoré porodili, bola hladina PAPP-A porovnateľná s pôrodnou hmotnosťou dieťaťa v predchádzajúcom tehotenstve. U žien, ktoré otehotneli pomocou stimulácie ovulácie alebo IVF, sa hladiny PAPP-A znížili v prvom trimestri, ale zvýšili sa v treťom trimestri s IVF. U žien s diabetes mellitus sa hladina PAPP-A znížila a pokles bol ešte výraznejší u pacientok užívajúcich inzulín.

Získané hodnoty MoM dostatočne zodpovedali všetkým ovplyvňujúcim faktorom tak pre tehotenstvá bez rozvoja gestózy, ako aj pre tehotenstvá komplikované gestózou. U pacientok, u ktorých sa vyvinula preeklampsia, boli hladiny PAPP-A znížené v prvom trimestri, ale zvýšené v treťom trimestri.

Silné stránky a obmedzenia štúdia

Silné stránky štúdie zahŕňali prospektívnu štúdiu veľkej populácie tehotných žien, ktoré sa zúčastnili rutinných vyšetrení počas troch presne definovaných období tehotenstva, ktoré sa široko používajú na skríning chromozomálnych abnormalít v prvom trimestri a na posúdenie fyzického zdravia plodu v druhom a druhom trimestri. tretieho trimestra. Po druhé, hladiny PAPP-A v sére sa merali pomocou automatického analyzátora, ktorý poskytoval reprodukovateľné výsledky do 40 minút od odberu krvi, takže testovanie, merania a sledovanie bolo možné dokončiť počas jednej návštevy. Po tretie, viacnásobná regresná analýza sa použila na určenie príspevku a asociácie údajov o anamnéze o hladinách PAPP-A v sére počas troch trimestrov tehotenstva.

Alternatívnym spôsobom využitia údajov získaných za tri trimestre by mohla byť prierezová štúdia zahŕňajúca každý týždeň tehotenstva. Tento prípad však zvolil praktický prístup a zbieral údaje za časové obdobia používané v bežnej klinickej praxi.

Porovnanie s predchádzajúcimi štúdiami

Predchádzajúce štúdie, ktoré sa uskutočnili najmä v prvom trimestri, tiež ukázali, že koncentrácie PAPP-A závisia od gestačného veku, ako aj od anamnézy vrátane hmotnosti matky, rasy, fajčenia, spôsobu počatia a diabetes mellitus. V tejto sérii štúdií bol vyvinutý model, ktorý popisuje vplyv faktorov anamnézy na všetky trimestre tehotenstva, ako aj na každý trimester samostatne. Napríklad v prípade cukrovky sa zistilo, že hladiny PAPP-A sa znižujú a pokles je najvýraznejší v prípade cukrovky typu II s inzulínovou terapiou. Faktory ako predchádzajúci výsledok tehotenstva boli zahrnuté do tohto modelu, pretože štandardizácia hladín biomarkerov pre všetky faktory zahrnuté v predchádzajúcom matematickom modeli bola potrebná na umožnenie aplikácie Bayesových teorémov v kombinovanom skríningu komplikácií tehotenstva. Distribúcia PAPP-A v sére by sa mala pripočítať pre všetky faktory zahrnuté v predchádzajúcom modeli. Je tiež dôležité vziať tieto údaje do úvahy pri interpretácii hodnôt PAPP-A.

Aplikácia v klinickej praxi

Meranie hladín PAPP-A v sére sa môže použiť na skríningové štúdie rizika aneuploidie, defektu neurálnej trubice a výsledku tehotenstva. Na výpočet rizika a skríningu patológie je potrebné vziať do úvahy faktory, ktoré môžu ovplyvniť hladiny PAPP-A.

Na demonštráciu potreby štandardizácie vo forme hodnôt MoM si vezmite ako príklad dve tehotné pacientky, 35-ročné, jednu belošku a jednu černošku, v 11. týždni, obe prirodzene počaté, nefajčiarky, nediabetičky, s hmotnosťou 69 kg a výška 160 cm, s hladinou PAPP-A v sére 0,9 IU/l. Zodpovedajúce hodnoty MoM by boli 0,81 pre kaukazskú rasu a 0,48 pre čiernu rasu. Pri rovnakých hodnotách PAPP-A bude teda riziko vzniku preeklampsie a Downovho syndrómu u negroidnej rasy vyššie.

Ekaterina sa pýta:

Dobrý deň. Pomôžte mi pochopiť výsledky skríningu v 1. trimestri.
Moje údaje: 33 rokov, v čase narodenia bude mať 34 rokov Váha 58 kg. Výška 178. Posledná menštruácia 03.11.13, nepravidelný cyklus, 32-36 dní.
Toto je moje 2. tehotenstvo a mám dcérku. Pri prvom tehotenstve bolo všetko normálne (neexistovali žiadne hrozby atď.). Pri terajšom tehotenstve je tiež všetko v poriadku (žiadne vyhrážky, ani tón z ultrazvuku, no ja osobne som mala občas strečing v krížoch, kým som pila noshpu a všetko išlo preč).
2 týždne pred skríningom som ochorel na ARVI, Biaparox, Oscillococcinum, ako aj lokálne lieky (Tantum Verde, Snoop, Miramistin). Užívam kyselinu listovú 1 mg/deň.
Ultrazvuk bol robený v 12. týždni + 5. deň (obdobie zodpovedá obdobiu podľa výsledkov predchádzajúceho ultrazvuku v 7. týždni 1 deň).
Výsledky: KTR - 62, BPR - 23, TVP - 1.2. Nosové kosti sú vizualizované. Všetky parametre ultrazvuku sú normálne. Na ultrazvuku neboli zistené žiadne abnormality. Nie je tam žiadny tón. Povedali, že všetko je v poriadku, všetko je načas.
V ten istý deň som si urobil krvný test (vzal som si ho večer, nejedol som presne asi 2 - 2,5 hodiny, možno viac, ale presne si nepamätám). Deň predtým som mala mierne zvýšenú teplotu (37,0) pred a v deň skríningu som brala lieky.
Výsledky skríningu:



Edwardsov syndróm:

Vaša hladina PAPP-A je o niečo nižšia ako normálne, čo je možné v dôsledku fetoplacentárnej nedostatočnosti, fetálnej podvýživy, hrozby spontánneho potratu, ako aj chromozomálnych abnormalít plodu. Odporúčam Vám osobne sa poradiť s genetikom. Prečítajte si o tom viac v časti: Skríning

Ekaterina sa pýta:

Výsledky skríningu:
St. beta podjednotka hCG - 76,39 ng/ml - Accor.Mom - 1,82
PAPP-A - 1,78 med/ml - Accor.Mom - 0,45
Downov syndróm: Riziko: 1:2700, Riziko veku: 1:510 Hraničný prah: 1:250 Riziko: nízke (na grafe je stĺpec v zelenej zóne, takmer v jej strede).
Edwardsov syndróm:

Vzhľadom na mierny pokles hladín PAPP-A Vám odporúčam osobne sa poradiť s genetikom, aby určil ďalšiu taktiku manažmentu tehotenstva. Podrobnejšie informácie o problematike, ktorá vás zaujíma, získate v príslušnej sekcii našej webovej stránky kliknutím na nasledujúci odkaz: Genetika

Ekaterina komentuje:

Chcel by som čisto teoreticky pochopiť, je možné, že niečo ovplyvnilo úroveň Papp-a? Napríklad môj ARVI počas 2 týždňov (vrátane toho, že sa počas skríningu úplne nezotavil? Alebo beriem lieky? Alebo vypijem šálku kávy menej ako 3 hodiny pred darovaním krvi?
A vo všeobecnosti, môže to byť nejaký druh laboratórnej chyby, ktorá nesúvisí s objektívnymi príčinami poklesu Papp-a?

Iné dôvody ako tie, ktoré sme vám povedali vyššie, prakticky neovplyvňujú výsledok analýzy. Konečný záver by však mal brať do úvahy nie hodnotu jedného ukazovateľa, ale komplexné posúdenie všetkých ukazovateľov (hCG, ultrazvuk, údaje z vyšetrení, vek matky a pod.), preto vám odporúčam navštíviť genetika pre podrobné vysvetlenie. Prečítajte si o tom v sekcii.