Преждевременные роды, угроза преждевременных родов. Беременность после преждевременных родов

Скрининг первого триместра беременности позади, время идёт, растёт животик, и появляются новые тревоги.
Вы где-то слышали или читали про истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН), преждевременные роды, УЗИ шейки матки и теперь не знаете, грозит ли это Вам и нужно ли такое исследование именно Вам, а если нужно, то когда?
В этой статье я постараюсь рассказать о такой патологии, как ИЦН, о современных методах её диагностики, формировании группы высокого риска преждевременных родов и способах лечения.

Преждевременными называют роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 37 нед (259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 г.

Частота преждевременных родов в мире в последние годы составляет 5 – 10% и, несмотря на появление новых технологий, не снижается. А в развитых странах она повышается, прежде всего, в результате применения новых репродуктивных технологий.

Примерно 15% беременных попадает в группу высокого риска по преждевременным родам ещё на этапе сбора анамнеза. Это женщины, у которых в анамнезе есть поздние выкидыши или спонтанные преждевременные роды. В популяции таких беременных около 3% . У этих женщин риск рецидива находится в обратной зависимости от гестационного срока предыдущих преждевременных родов, т.е. чем раньше произошли преждевременные роды в прошлую беременность, тем выше риск повторения. Кроме того в эту группу можно отнести женщин с аномалиями матки, такие как однорогая матка, перегородка в полости матки, либо травмами, хирургическим лечением шейки матки.

Проблема в том, что 85% преждевременных родов приходится на 97% женщин в популяции, у которых эта беременность первая, либо предыдущие беременности закончились родами на доношенном сроке. Следовательно, любая стратегия, направленная на снижение числа преждевременных родов, которая ориентирована только на группу женщин с преждевременными родами в анамнезе будет иметь очень незначительное влияние на общий уровень преждевременных родов.

Шейка матки играет очень важную роль в сохранении беременности и нормальном течении родов. Её основная задача – это служить барьером, предохраняющим плод от выталкивания из полости матки. Кроме того, железы эндоцервикса выделяют специальную слизь, которая скапливаясь, формирует слизистую пробку – надёжный биохимический барьер для микроорганизмов.

«Созревание шейки матки» - это термин, который используется для описания довольно сложных изменений происходящих в шейке, связанных со свойствами внеклеточного матрикса и количеством коллагена. Результатом этих изменений становится размягчение шейки матки, её укорочение вплоть до сглаживания и расширение цервикального канала. Все эти процессы являются нормой на доношенном сроке беременности и необходимы для нормального течения родов.

У части беременных в силу различных причин «созревание шейки матки» происходит раньше времени. Барьерная функция шейки резко снижается, что может привести к преждевременным родам. Стоит отметить, что процесс этот не имеет клинических проявлений, не сопровождается болезненными ощущениями или кровянистыми выделениями из половых путей.

Что же такое ИЦН?

Различными авторами предложен целый ряд определений для этого состояния. Чаще всего встречается такое: ИЦН – это недостаточность перешейка и шейки матки, приводящая к преждевременным родам во II или III триместре беременности.
или такое: ИЦН – это безболезненная дилатация шейки матки при отсутствии
маточных сокращений, приводящая к самопроизвольному прерыванию
беременности.

Но ведь диагноз должен быть выставлен ещё до того, как произошло прерывание беременности, а произойдёт ли оно, мы не знаем. Более того, у большинства беременных с диагнозом ИЦН роды произойдут в срок.
На мой взгляд, ИЦН – это такое состояние шейки матки, при котором риск преждевременных родов у данной беременной выше общепопуляционного.

В современной медицине, наиболее достоверным способом оценки шейки матки является трансвагинальное УЗИ с проведением цервикометрии – измерение длины закрытой части шейки матки .

Кому показано УЗИ шейки матки и сколько раз?

Вот рекомендации https://www.fetalmedicine.org/ The Fetal Medicine Foundation:
Если беременная относится к тем 15% с высоким риском преждевременных родов, то таким женщинам показано УЗИ шейки матки каждые 2 недели с 14-й до 24-ю недели беременности.
Всем остальным беременным, рекомендуется однократное проведение УЗИ шейки матки на сроке 20-24 недели беременности.

Техника проведения цервикометрии

Женщина опорожняет мочевой пузырь и располагается лёжа на спине с согнутыми коленями (литотомическое положение).
Ультразвуковой датчик осторожно вводится во влагалище по направлению к переднему своду так, чтобы не оказывать чрезмерного давления на шейку матки, которое может искусственно увеличить длину.
Получают сагиттальный вид шейки матки. Слизистая эндоцервикса (которая может быть как повышенной, так и пониженной эхогенности по сравнению с шейкой матки) служит хорошим ориентиром для определения истинного положения внутреннего зева и помогает избежать путаницы с нижним сегментом матки.
Производится измерение закрытой части шейки матки от наружного зева до V-образной выемки внутреннего зева.
Шейка матки часто изогнута и в этих случаях длина шейки матки, рассматриваемая как прямая линия между внутренним и внешним зевом неизбежно короче, чем измерение, выполненное по каналу шейки матки. С клинической точки зрения метод измерения не важен, потому что, когда шейка матки короткая - это всегда прямая.

Каждое исследование должно быть выполнено в течение 2-3 минут. Примерно в 1% случаев длина шейки матки может изменяться в зависимости от сокращений матки. В таких случаях должны быть зарегистрированы наименьшие показатели. Кроме того длина шейки матки во II триместре может меняться в зависимости от положения плода - ближе к дну матки или в области нижнего сегмента, при поперечном положении.

Можно проводить оценку шейки матки и трансабдоминально (через живот), но это именно визуальная оценка, а не цервикометрия. Длина шейки матки при трасабдоминальном и трансвагинальном доступе достоверно отличается более чем на 0,5 см, как в большую, так и в меньшую сторону.

Интерпритация результатов исследования

Если длина шейки матки более 30мм, то риск преждевременных родов менее 1% и не превышает общепопуляционный. Таким женщинам не показана госпитализация, даже при наличии субъективных клинических данных: боль в области матки и незначительные изменения в шейке, обильные выделения из влагалища.

• В случае выявления укорочения шейки матки менее 15 мм при одноплодной беременности или 25 мм при многоплодной, показана срочная госпитализация и дальнейшее ведение беременности в условиях стационара с возможностью интенсивной терапии для новорожденных. Вероятность родов в течение 7 дней в этом случае составляет 30%, а вероятность преждевременных родов до 32 недель беременности – 50%.

• Укорочение шейки матки до 30-25 мм при одноплодной беременности является показанием для консультации акушера-гинеколога и еженедельного УЗ-контроля.

• При длине шейки матки менее 25мм выставляется заключение: «ЭХО-признаки ИЦН» во 2-м триместре, либо: «Учитывая длину закрытой части шейки матки, риск преждевременных родов – высокий» в 3-м триместре, и рекомендуется консультация акушера гинеколога с целью решения вопроса о назначении микронизированного прогестерона, проведении цервикального серкляжа или установки акушерского пессария.

Несколько слов об открытии и форме внутреннего зева. При проведении УЗИ шейки матки можно встретить различные формы внутреннего зева: T, U, V, Y – образная, более того она меняется у одной и той же женщины на протяжении беременности.
При ИЦН, наряду с укорочением и размягчением шейки матки, происходит её дилатация, т.е. расширение цервикального канала, раскрытие и изменение формы внутреннего зева – это один процесс.
Проведенное FMF крупное многоцентровое исследование показало, что сама по себе форма внутреннего зева, без укорочения шейки матки, не повышает статистическую вероятность преждевременных родов.

Способы лечения

Доказана эффективность двух методов профилактики преждевременных родов:

• Цервикальный серкляж (наложение швов на шейку матки) снижает риск родов до 34-й недели примерно на 25% у женщин с преждевременными родами в анамнезе. Есть два подхода в лечении пациентов с предыдущими преждевременными родами. Первый - проведение серкляжа всем таким женщинам вскоре после 11-13 недель. Второй - измерение длины шейки матки каждые две недели с 14 по 24 неделю, и наложение швов, только если длина шейки матки становится менее 25 мм. Общий показатель преждевременных родов схож в случае обоих подходов, но второй подход является предпочтительным, поскольку он снижает потребность в серкляже примерно на 50%.

• Назначение Прогестерона с 20 по 34 неделю снижает риск родов до 34 недели примерно на 25% у женщин с преждевременными родами в анамнезе, и на 45% у женщин с неотягощённым анамнезом, но выявленным укорочением шейки матки до 15мм. Недавно было завершено исследование, которое показало, что единственный прогестерон, который может быть использован при укороченной шейке матки – это микронизированный прогестерон вагинально в дозе 200 мг в сутки.

• В настоящее время продолжается проведение мультицентровых исследований эффективности использования влагалищного пессария. Пессарий, который состоит из гибкого силикона, используется с целью поддержки шейки матки и изменения её направления в сторону крестца. Это уменьшает нагрузку на шейку матки вследствие снижения давления плодного яйца. Более подробно об акушерском пессарии, а так же о результатах последних исследований в этой области можно почитать

После наложения швов на шейку матки или при установленном акушерском пессарии, УЗИ шейки матки нецелесообразно.

До встречи через две недели!

Ее практическая значимость обусловлена достаточно высокой встречаемостью преждевременных родов в популяции (до 5-10%), тенденцией к повышению частоты преждевременных родов, и высокой частотой перинатальной смертности при преждевременных родах.

Авторами рекомендовано проводить тестирование по этой шкале во время первого посещения врача и повторно - в 22-26 недель беременности. В случае суммарного количества баллов 10 и более пациентку относят к группе высокого риска по развитию спонтанных преждевременных родов.

Недостатки данной шкалы вызваны прежде всего давностью ее появления - в ней не учтены такие значимые в современном акушерстве факторы, как индуцирование

Риск развития преждевременных родов

беременности, ЭКО, наличие генитальной вирусной инфекции, лапароскопических оперативных вмешательств в анамнезе, что, однако, не снижает ее высокой практической значимости.

Преждевременные роды пугают многих будущих мам. Многие авторы имеют различные мнения относительно определения данного понятия. Если брать в среднем зарубежный и российский опыт, то преждевременными считаются роды, срок которых наступил после 20 недели беременности, но до 37. Известно, что некоторые женщины имеют повышенный риск возникновения данной ситуации. Давайте рассмотрим в подробностях, какие факторы могут ее спровоцировать.

Риск преждевременных родов

Риск повышается у женщин:

Причины со стороны плода:

• внутриутробная гибель;
• задержка внутриутробного развития;
• врожденные аномалии.

Симптомы и признаки преждевременных родов

1. диарея, которая имеет постоянный или периодический характер (ее может и не быть);
2. тупая боль в пояснице - может быть постоянной или прерывистой;
3. или их излитие;
4. ощущение давления в тазовой области - живот опустился и ребенок давит предлежащим местом в область таза;
5. схваткообразные боли внизу живота или по всему его периметру;
6. изменение влагалищных выделений (на розовые или коричневые);
7. схватки каждые 10 минут или меньше, которые могут сопровождаться болью.

Если ваш гинеколог считает, что у вас повышенный риск возникновения преждевременных родов, вы должны обязательно подготовиться и знать, как считать схватки. Схватки не всегда имеют болезненный характер. Иногда они проявляются, как окаменение живота на некоторое время. Вы можете потрогать живот и он будет в этот момент достаточно твердый и находиться в тонусе. Если вы узнали свои ощущения и они появляются каждые 10 минут или даже чаще, нужно как можно быстрее обратиться к гинекологу или в роддом для получения дальнейших инструкций.

Преждевременные роды - профилактика и лечение

Хотя не все преждевременные роды можно предотвратить, существует ряд действий, которые способны уменьшить риск их наступления.

• Пейте много воды - от 8 до 10 стаканов в день. Обезвоживание может вызвать сокращения матки, что может привести к началу родовой деятельности.
• Опорожняйте мочевой пузырь каждые 2-3 часа, не реже. Полный мочевой может раздражать матку и вызывать ее сокращения.
• Избегайте подъема тяжестей и перенапряжения. Если у вас есть старшие дети, позволяйте сидеть у вас на коленях и выражайте любовь любыми другими способами, кроме ношения их на руках.
• В течение дня делайте частые перерывы и отдыхайте, желательно на левом боку. Данная поза способствует хорошему притоку крови к ребенку.
• Избегайте стимуляции груди и сексуальной активности.

При угрозе преждевременных родов обязательно возьмут мазок для определения возможной инфекции. В большинстве случаев определяются стрептококки группы B (Б). Беременной, у которой нет аллергии на пенициллин, будут назначены Пенициллин G или Ампициллин. Если у женщины аллергия на данные препараты и

• низкий риск анафилаксии, выбор упадет на Цефазолин;
• высокий риск анафилаксии, то Клиндамицин или Эритромицин, если бактерии показывают восприимчивость к данным препаратам, а если проверить это невозможно на данный момент, то выбирают Ванкомицин.

Женщинам, у которых риск рождения ребенка раньше времени очень высок, начиная со 2 триместра и до самых родов может быть рекомендовано принимать Прогестин.

Многие роды, которые начинаются раньше времени, у врачей получается остановить. Если родовая деятельность только начинается, то существуют лекарства (токолитики), которые способны остановить сокращение матки, хотя их применение и является рискованным делом. Токолитики включают сульфат магния, блокатор кальциевых каналов или, если роды начались раньше 32 недели, ингибиторы простагландинов. Последние противопоказаны позже 32 недели беременности, потому что могут вызвать кратковременное маловодие, преждевременное сужение или закрытие артериального протока.

Далее женщине введут внутримышечно кортикостероиды (бетаметазон или дексаметазон). Они нужны, чтобы ускорить созревание легких плода, снижения риска внутричерепного кровотечения и смертности. Данное лечение применяют до 34 недели беременности.

Получается следующая схема: для начала специалисты задерживают роды токолитиками, чтобы успели подействовать кортикостероиды.

Прогнозы для ребенка

Если преждевременные роды не остановить с помощью медицинского вмешательства, то ребенок родится недоношенный. Чем раньше это случится, тем больший риск для здоровья малыша. Большинство недоношенных детей нуждаются в особом уходе в отделении интенсивной терапии новорожденных.

У детей, рожденных раньше срока, имеются следующие признаки:

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения преждевременные роды, это те роды, которые произошли в период с до 37 неделе беременности либо на 154-259 день гестации, если срок отсчитывать от первого дня последних месячных. На территории России преждевременными считают те роды, которые произошли в период с 28 по 37 неделю беременности либо на 196-259 день гестации. Роды на сроке от 22 до 27 недели в России выделены в особую категорию, которую принято считать поздним абортом, а не преждевременными родами. Именно разными сроками в преждевременных родах и была обусловлена разница в статистических данных между Россией и Европой. Рождение малыша на сроке от 37 недель уже не считается преждевременным. Другими словами, если у женщины роды произошли на сроке с 37 по 42 неделю, то их считают срочными, начавшимися в срок.

Причины преждевременных родов

Итак, какие же причины преждевременных родов:

• травма шейки матки во время прошлой беременности - преждевременные роды, крупный плод (более 4 кг), стремительные и быстрые роды, использование вакуума или акушерских щипцов, разрыв во время родов шейки матки;
• произведенные ранее операции на шейке матке - ампутация, конизация;
• внутриматочное вмешательство - гистерорезекция, выскабливание, аборт ;
• генные дефекты, способные стать причиной синтеза соединительной ткани шейки матки;
• синдром Рендю-Ослера, Марфана, Элерса-Данло;
• ранние сроки преждевременных родов могут возникнуть в результате инфекционных болезней женских половых органов, спровоцировавших неполноценность шейки матки - мегаловирусная инфекция, герпес, микроплазмоз, хламидиоз, уреаплазмоз, бактериальный вагиноз и кандидоз ;
• эндокринные нарушения способные привести к переменам в структуре шейки матки, ее укорачиванию либо расширению шеечного канала;
• повышенная нагрузка на шейку матки, во время беременности при многоводии, многоплодии, крупном плоде;
• общие инфекционные болезни матери - хронический тонзиллит, краснуха, вирусный гепатит, грипп;
• общие болезни на стадии декомпенсации - гипертоническая болезнь, пороки сердца, заболевания почек, печени , крови, сахарный диабет;
• резус-конфликт - возникает в том случае, когда у женщины отрицательный резус-фактор, а у плода - положительный. Последствия такого конфликта могут быть трагичными - возникает риск развития гемолитической болезни у малыша, нередко беременность заканчивается преждевременными родами, чаще кесаревым сечением, в тяжелых случаях малыш может умереть.

Симптомы и признаки ранних родов

Как уже было сказано ранее, чем дольше малыш будет находиться в утробе матери, тем более здоровым и жизнеспособным он родиться. Отсюда следует, что необходимо знать симптомы преждевременных родов, чтобы по возможности их остановить. Остановить процесс действия можно, однако лишь в том случае, когда речь идет об угрожающих и начинающихся родах. В том случае, если уже началась родовая деятельность, а шейка матки уже начала раскрываться, то остановить данный процесс уже невозможно. Остается лишь аккуратно их провести, стараясь всяческими силами, спаси жизнь ребенка. Крайне важно вовремя обратиться к врачу. Итак, какие же могут быть симптомы такого неприятного явления, как преждевременные роды.

Угрожающие преждевременные роды дают о себе знать началом боли в области поясницы и нижней части живота. Матка прибывает в тонусе, в результате чего живот становится твердым, но шейка матки при этом не раскрывается. Сопровождаются начинающиеся преждевременные роды схваткообразными сокращениями матки, фактически это уже и есть полноценные схватки. В этом случае происходит укорачивание и раскрытие шейки матки. Нередко в таком случае происходит отхождение околоплодных вод.

В общем, преждевременные роды по своим симптомам практически не чем не отличаются от обычных, хотя зачастую сопровождаются разными осложнениями: чрезмерной или слабой родовой деятельностью, кровотечением и отслойкой плаценты. Зачастую преждевременные роды по времени длятся гораздо меньше, чем обычные.

Как и чем можно вызвать преждевременные роды?

Если вам интересно, как вызвать преждевременные роды, то делать это в случае необходимости должны в клинике и лишь при наличии показаний к этому. Также увеличивает риск преждевременных родов употребление наркотиков, алкоголя, курение, постоянные стрессы, а также тяжелый физический труд. В том случае если в прошлом у женщины уже была подобная ситуации, то должна быть профилактика преждевременных родов. Она заключается в соблюдении специального режима с отсутствием физических нагрузок, нервного напряжения, стрессов.

Также крайне важно правильное питание и соблюдение специальной диеты. Вам придется исключить вредные, острые и жирные продукты, которые могут поспособствовать началу родов раньше срока. Как вы можете видеть, причин очень много. Если вы заметите первые признаки начала преждевременных родов, то необходимо срочно обратиться к врачу, ведь в этом случае есть большая вероятность, что их удастся остановить и сохранить беременность .

Какова угроза ранних родов?

Угроза преждевременных родов - это в первую очередь гибель плода, если он родиться на раннем сроке и не будет готов к жизни вне утробы матери. В том случае если родовая деятельность начинается в период с 22 по 37 неделю, то это является преждевременными родами. Если роды произошли на 22-28 неделе беременности, то в этом случае масса новорожденного будет составлять от 500 до 1000 грамм. В том случае, если такой ребенок после рождения прожил более семи дней, то такие роды считаются, как очень ранними преждевременными. В том же случае, если малыш умер при родах либо на протяжении первой недели своей жизни, то в этом случае речь идет о самопроизвольном прерывании беременности (позднем выкидыше).

Роды на 29-27 неделе беременности - на этом этапе вес малыша составляет примерно 1000-2500 грамм. Масса тела малыша на этом этапе является достаточной для его самостоятельной жизнедеятельности, при этом все его органы уже считаются жизнеспособными (в случае отсутствия аномалий развития). Также на таком этапе производится соответствующее лечение, ведь незрелость эндокринных органов, центральной нервной системы, отсутствие определенных рефлексов способны сделать его очень уязвимым. Такие дети требуют особого, активного и длительного ухода. Однако нередко даже медицинский контроль и тщательная забота не способны дать гарантии того, что в дальнейшем такие преждевременные роды никак не отразятся на здоровье недоношенного ребенка.

Итак, угроза преждевременных родов, в первую очередь, повышает вероятность смерти малыша на ранних сроках, а также развитие отклонений нервной и эндокринной систем на более позднем сроке преждевременных родов.

Преждевременные роды на разных сроках

В качестве ободряющего момента для тех женщин, которые прибывают в страхе перед возможностью начала преждевременных родов, мы хотим привести особую статистику таких случаев, а также общие шансы ребенка на нормальное развитие. Обратите внимание, что только 6-8% всех родов считаются преждевременными . Вы только вдумайтесь в цифры, что только 8 женщин из 100 рожают раньше назначенного срока, остальные благополучно донашивают малыша.

Преждевременные роды на 24, 25 неделе беременности составляют около 5-7%. Безусловно, таких детей сложнее всего выходить, но все же спасти удается довольно многих. Преждевременные роды на 32, 33, 34 недели беременности становятся причиной рождения более 30% недоношенных детей. Выходить таких малышей уже значительно легче, из них выживает больше половины деток.

Больше всего преждевременных родов (примерно 50%) происходит на -37 неделе . От доношенного ребенка такой малыш отличается только размерами. Все органы и системы у них уже развиты, чтобы самостоятельно существовать вне утробы матери. Как видите, многим женщинам нет причины переживать, самое главное вовремя обратиться к врачу.

Ваши действия

В том случае, если срок вашей беременности менее 37 недель, а у вас уже отошли воды и начались схватки, то необходимо как можно быстрей вызвать скорую или связаться со своим лечащим врачом . Если роды начались, они могут также самостоятельно и прекратиться. Происходит такое примерно в половине случаев, при другом развитии событий у женщины начинаются настоящие роды, которые уже невозможно остановить. В том случае если уже отошли околоплодные воды, врач проведет амниотетс. Он нужен для того, чтобы проверить - на самом ли деле это вода. В том случае, если безводный промежуток более 12 часов, то назначаются безвредные для ребенка антибиотики.

Как вы понимаете, если вы заметили начало преждевременных родов, то необходимо, не раздумывая ехать в больницу, ведь в этом случае даже несколько часов могут стать решающими. Ведь велика вероятность, что на начальном этапе врачи смогут их остановить, тем самым спасти недоношенному малышу жизнь и дать возможность ему нормально развиться в утробе матери, и быть готовым к появлению на свет. Поэтому не стоит откладывать.

Роддом

В роддоме при ведение преждевременных родов врач должен проводить мониторинг сердцебиения малыша. В случае необходимости в обезболивании рекомендуется не использовать промедол и остальные наркотические анальгетики, так как они могут негативно отразиться на дыхательной системе малыша. В большинстве случаев врач назначает эпидуральную анестезию. В том случае, если срок беременности - менее 34 недель, то роженице могут назначить гормоны, способствующие ускорению развития легких у малыша (профилактика респираторного дистресс-синдрома). Кроме того, также будут назначены препараты, позволяющие приостановить на некоторое время родовую деятельность. При сроке беременности - более 34 недель, женщина в большинстве случаев рожает естественным путем. В некоторых случаях во время преждевременных родов делают кесарево сечение. Такая необходимость случается в случае возникновения осложнений - таких, как сильное кровотечение либо состояние, угрожающее жизни малыша.

Беременность после преждевременных родов

Новую беременность после преждевременных родов лучше запланировать заранее, пройдя перед таким ответственным моментом обследования не только половых органов, но и внутренних. Необходимо также в обязательном порядке сдать кровь на выявление концентрации гормонов щитовидной железы , нехватка которых, может стать причиной повторных преждевременных родов. Также нужно сделать УЗИ органов большого таза, обследовать сердце, сдать кровь на определение количества гормонов и показателей иммунитета.