Перинатальная смертность - причины. Перинатальная смертность

Перинатальный период - начинается с 22 полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода (в это время в норме масса тела плода составляет 500 г) и заканчивается спустя 7 полных дней после рождения (0-6 дней).

Для учета причин перинатальной смертности в международной практике заполняется «Свидетельство о причине перинатальной смерти.

В Европейском регионе показатель перинатальной смертности колеблется от 5 до 20, в том числе в Беларуси показатель перинатальной смертности составляет 5,3
(2005 год).

К демографическим показателям, уточняющим общий коэффициент смертности, относится материнская смертность. Из-за невысокого уровня она не оказывает заметного влияния на демографическую ситуацию, однако, в полной мере отражает систему охраны здоровья женщин и детей в регионе.

Материнская смертность (МС) по ВОЗ - обусловленная беременностью, независимо от продолжительности и локализации, смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины. В соответствии с МКБ рассчитывается на 1000 живорожденных. Однако ВОЗ, учитывая небольшое число умерших в развитых странах и соответственно незначительную величину показателя при расчете на 1000 живорожденных, в статистических показателях приводит расчеты на 100000 живорожденных.

В развивающихся странах МС может достигать 600-1500 на 100000, в экономически развитых странах обычно не превышает 10 на 100000, в РБ в 2004 г. - 17,9 на 100.000 живорожденных.

Группы МС : а) по причинам, связанным с акушерством б) косвенно обусловленные акушерскими причинами.

Структура причин МС: большая часть (около 80%) - акушерские (наиболее часто: внематочная беременность, кровотечения, аборты внелечебных учреждений), 20% - причины, косвенно связанные с беременностью и родами (экстрагенитальные заболевания).

46. Материнская смертность. Методика расчета показателя. Уровень и причины материнской смертности в Республике Беларусь и мире.

Усиление интенсивности наблюдения, этапность медицинского обслуживания, интеграция функций участковых врачей различных организаций здравоохранения комплекса на каждом этапе требует выработки последовательных актов наблюдения женщины и ребенка в системе «мать-плод-ребенок». Такая последовательность актов наблюдения с целью облегчения практического использования предложенной системы организационных мероприятий по охране здоровья женщины и ребенка в условиях АТПК может быть представлена в виде алгоритма, который разделен на несколько последовательных этапов.

Первый этап – превентивная охрана здоровья данного ребенка на этапе, предшествующем зачатию.

Второй этап – организационные действия врачей трех сетей в период внутриутробной жизни ребенка. На данном этапе осуществляется выявление факторов риска перинатальной патологии совместно с врачами трех сетей; оценка медико-социальных условий возможности продолжения внутриутробного развития плода; планирование продолжения внутриутробного развития плода.

Третий этап – организационные действия врачей трех специальностей на стационарном этапе, объединяющим период дородовой подготовки, интранатальный и постнатальный периоды. На данном этапе осуществляется обеспечение преемственности в наблюдении за плодом (ребенком) между амбулаторным (антенатальным), стационарным (интранатальным, постнатальным) и амбулаторным (неонатальным) периодами жизни.

Четвертый этап – организационные мероприятия, обеспечивающие охрану здоровья ребенка от момента поступления в детскую поликлинику до достижения года жизни.

Пятый этап – организационные мероприятия, обеспечивающие охрану здоровья ребенка от года до 18 лет.

Всемирной Организацией Здравоохранения материнская смертность определяется как обусловленная беременностью, независимо от продолжительности и локализации, смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.

Случаи материнской смерти подразделяют на две группы

1. Смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами, т.е. смерть в результате акушерских осложнений состояния беременности, родов, послеродового периода, а также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, последовавших за любой из перечисленных причин.

2. Смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами, т.е. смерть в результате существовавшей прежде болезни или болезни, возникшей в период беременности, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим воздействием беременности.

Данный показатель позволяет оценить все потери беременных (от абортов, внематочной беременности, от акушерской патологии и ЭГП в течение всего периода гестации), рожениц, родильниц в течение 42 дней после окончания беременности.

Показатель следует рассчитывать на уровне города, области, страны. Анализ материнской смертности (МС) должен проводиться на каждом уровне оказания медицинской помощи.

В соответствии с МКБ-10 показатель МС должен рассчитываться на 1000 детей, родившихся живыми. Однако ВОЗ, учитывая небольшое число умерших в развитых странах и соответственно незначительную величину показателя при расчете на 1000 живорожденных, в статистических показателях приводит расчеты на 100 000 живорожденных.

Показатели структуры причин МС определяют роль и значение каждого заболевания в общей совокупности причин, т.е. позволяют установить место той или иной причины смерти среди всех умерших женщин.

Наряду с определением структуры МС очень важно рассчитывать интенсивный показатель смертности от отдельных причин.

Расчет показателя материнской смертност

Расчет структуры причин материнской смертности

Естественное движение населения, факторы на него влияющие. Методики изучения. Показатели, методика вычисления.

Естественное движение населения - изменение численности и состава населения в результате процессов рождаемости и смертности. Характеризуется показателями рождаемости, смертности, естественного (относительного и абсолютного) прироста, ожидаемой продолжительностью жизни при рождении.

Естественный прирост - может выражаться абсолютным числом как разность между числом родившихся и числом умерших за определенный период времени (чаще за 1 год) или коэффициентом естественного прироста (КЕП).

КЕП = показатель рождаемости - показатель смертности

В РБ = -5,3
.

Естественнный прирост населения не всегда отражает демографическую обстановку в обществе, т.к. одни и те же параметры прироста могут быть получены при разных показателях рождаемости и смертности. Поэтому естественный прирост населения следует оценивать только в соотношении с показателями рождаемости и смертности. Высокий естественный прирост может рассматриваться как благоприятное демографическое явление только при низкой смертности.

Высокий прирост при высокой смертности характеризует неблагоприятное положение с воспроизводством населения несмотря на относительно высокий показатель рождаемости. Низкий прирост при высокой смертности указывает на неблагоприятную демографическую обстановку. Отрицательный естественный прирост во всех случаях свидетельствует о явном неблагополучии в обществе и характерен для периода войн, экономических кризисов. Отрицательный естественный прирост - противоестественная убыль населения.

С 1993 г. в РБ отмечается отрицательный естественный прирост , который ведет к сокращению численности постоянного населения страны.

Основные закономерности естественного движения в РБ : для демографической ситуации в Беларуси характерна депопуляция, что является государственной проблемой.

Факторы, влияющие на естественный прирост , - факторы, влияющие на смертность и рождаемость.

Одним из показателей, используемых для оценки общественного здоровья, является показатель ожидаемой продолжительности жизни (средней продолжительности предстоящей жизни) - гипотетическое число лет, которое предстоит прожить данному поколению родившихся или числу сверстников определенного возраста при условии, что на всем протяжении их жизни смертность в каждой возрастной группе будет такой же, какой она была в том году, для которого производилось исчисление. Этот показатель более объективен, чем показатель общей смертности и естественного прироста населения, характеризует жизнеспособность населения в целом и пригоден для анализа в динамике и сравнения данных по разным странам. Нельзя отождествлять показатель ожидаемой продолжительности жизни со средним возрастом умерших и средним возрастом населения.

Для вычисления показателя используются повозрастные показатели смертности путем построения таблиц смертности (или дожития). Ожидаемая продолжительность жизни рассчитывается дифференцированно для мужчин и для женщин.

Проблема значительно более низкой продолжительности предстоящей жизни мужчин по сравнению с женщинами с каждым годом становиться серьезней. В конце 60-х годов эти различия были незначительны, а к 2005 году разница достигла 12 лет (в республике ожидаемая продолжительность жизни женщин составляла 74,9 года, у мужчин - 63 года).

Медицинская реабилитация: определение понятия, этапы, принципы. Служба медицинской реабилитации в Республике Беларусь.

Медицинская реабилитация - процесс, направленный на восстановление и компенсацию медицинскими и другими методами функциональных возможностей организма человека, нарушенных вследствие врожденного дефекта, перенесенных болезней или травм

Основная цель медицинской реабилитации – предупреждение инвалидности, восстановление и продление активной жизнедеятельности, социальной интеграции и обеспечение приемлемого качества жизни. Максимальная задача – достижение полного уровня социально-бытового обслуживания; минимальная задача – повышение способности больного к самообслуживанию.

Принципы медицинской реабилитации:

а) раннее начало;

б) непрерывность;

в) этапность (стационарный этап, поликлинический этап и санаторно-курортный этап);

г) преемственность;

д) комплексный характер реабилитации;

е) индивидуальный подход.

Интеграция реабилитации в лечебном процессе;

Создание службы медицинской реабилитации (с 1993 г.), в ней выдел. 2 типа учреждений:

Неспециализированные (они организованы на региональном уровне, это многопрофильные отделения медицинской реабилитации);

Специализированные (на областном и республиканском уровне, создаются по нозологии).

Уровни и службы медицинской реабилитации в РБ:

1) Республиканский уровень:

Отделение реабилитации с клиникой на базе Белорусского научно-исследовательского института экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов

Центры специализированной реабилитации на базе клинических НИИ

2) Областной уровень:

Областные многопрофильные отделения медицинской реабилитации на базе областной больницы

Специализированные реабилитационные койки в отделениях

Реабилитационные койки на базе диспансеров

Кабинеты медико – профилактического реабилитирования.

3) Местный уровень: неспециализированные отделения медицинской реабилитации.

Этапы медицинской реабилитации :

1) лечебно-реабилитационный

2) стационарный - в специализированных стационарных отделениях

3) амбулаторно-клинический

4) стационарный поздней медицинской реабилитации.

Планирование семьи. Определение, современные проблемы. Медицинские организации и службы планирования семьи в Республике Беларусь.

Планирование семьи - комплекс медико-социальных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, смертности, сохранение здоровья населения в целях рождения здоровых и желанных детей.

Принципы планирования:

Предупреждение нежелательной беременности у женщин до 19 лет и после 35-40 лет

Соблюдение интервалов между родами 2,0-2,5 года

Предупреждение абортов у женщин из группы риска (в 2001 г. в РБ вышло постановление о перечне медицинских показаний для прерывания беременности (15 показаний) + перечень социальных показаний (10 показаний)

Гигиена полового воспитания подростков

Добрачное консультирование

Широкое внедрение в практику современных методов контрацепции с целью улучшения планирования беременности

Учреждения, занимающиеся планированием семьи:

1. Женская консультация

2. Медико-генетическая консультация

3. Консультация брак и семья

4. РНПЦ "Мать и детя"

Современные проблемы планирования семьи:

1) снижение рождаемости до уровня малодетности (в семье чаще 1-2 ребенка, что не обеспечивает простого воспроизводства населения)

2) опасные прерывания беременностей (особенно первой), приводящие в дальнейшем к бесплодию, невынашиванию беременности, воспалительным процессам (после аборта осложнения при берменности и родах встречаются в 3 раза чаще), увеличению частоты онкологии (аборт у женщин 20-24-х летнего возраста увеличивает частоту развития рака молочной железы в 2 раза).

3) несоблюдение должного интервала в 2,0-2,5 г. между родами (дети, рожденные с интервалом между беременностями в 1 год, умирают в 2 раза чаще, чем дети, рожденные с интервалом в 2 и более года)

4) раннее начало половой жизни (прямая зависимость между ранним началом половой жизни до 19 лет, особенно с многими партнерами, и заболеваемостью раком шейки матки).

Цели службы планирования:

Подготовка врачебного и среднего медицинского персонала по вопросам планирования семьи

Направленное гигиеническое воспитание по вопросам планирования семьи

Укрепление состояния здоровья населения, лечение заболеваний, решение вопросов и проблем

Задачи службы планирования:

Профилактика нежелательной беременности, лечение бесплодия и венерических заболеваний

Предупреждение ранних и поздних родов

Обеспечение оптимальных интервалов между родами

Ожидаемая продолжительность предстоящей жизни: определение, тенденции в Республике Беларусь и в мире.

Обобщенным показателем общественного здоровья является ожидаемая продолжительность предстоящей жизни при рождении (ОППЖР).

Под ожидаемой продолжительностью жизни понимается число лет, которое в среднем предстоит прожить данному поколению родившихся (или числу сверстников определенного возраста), если предположить, что на всем протяжении его жизни смертность будет равной настоящему уровню смертности населения в отдельных возрастных группах. Т.е. при условии, что при переходе из одной возрастной группы в последующую коэффициент смертности будет оставаться таким же, каким он был на годы составления таблицы смертности.

К каждому последующему возрасту остается все меньше людей вследствие вымирания. Таблицы смертности (или дожития) показывают порядок (последовательность) вымирания совокупности лиц, одновременно родившихся. Зная повозрастную смертность, можно рассчитывать вероятность дожить до определенного возраста. Она составит разницу между числом доживших до определенного возраста и числом умерших в течение определенного срока (1, 5, 10 лет), т.е. числом умерших до следующей возрастной группы.

Официальный порог долголетия (возраста, профессии и др.) – 90 лет. Для долгожителей характерны свой образ жизни и свой характер питания. На Кавказе, к примеру, это абрикосы, виноград, овощи, мед, т.е. витаминизированные продукты, масло растительное, кислое молоко (мацуку). Большинство из долгожителей не курит. Спят 8-10 часов, т.е. хорошо высыпаются. Имеют хобби. Любимое занятие – воспитание внуков и правнуков. Они избегают эгоизма, скупости, брюзгливости. К тому же - труд, чистый воздух, родниковая вода, хорошая наследственность. Среди долгожителей преобладают голубоглазые, их 42 %.

Согласно анализу демографических данных к концу века средний возраст жителей планеты поднимется до 26 лет. Нынче он составляет 23,5 года.

Ожидаемая продолжительность жизни в разных странах мира составляет: в Великобритании 72-78 лет; США 72-79 лет; Японии 76-82 года; Мексике 68-74 года.

Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в Европейском регионе ВОЗ:

Австрия 78,9

Албания 75,8

Бельгия 77,6

Болгария 72,4

Венгрия 72,6

Германия 78,8

Греция 79,0

Дания 77,2

Израиль 79,7

Испания 79,8

Италия 80,3

Казахстан 65,9

Латвия 71,0

Литва 72,2

Польша 74,7

Республика Молдова 68,1

Российская Федерация 64,9

Украина 67,8

Швейцария 80,5

Швеция 80,0

В Республике Беларусь по сравнению с развитыми странами этот показатель ниже на 12-14 лет у мужчин и на 5-6 лет у женщин.

увеличение общего коэффициента рождаемости до 10-11 на 1000 человек;

увеличение суммарного коэффициента рождаемости (число детей которых могла бы родить одна женщина на протяжении всего репродуктивного периода (15-49 лет) до 1,5;

снижение общего коэффициента смертности до 10-11 на 1000 населения;

снижение младенческой смертности до 6,0 на 1000 младенцев, родившихся живыми;

снижение смертности от социально значимых болезней на 8% в год;

достижение к 2011 году ожидаемой продолжительности жизни при рождении (ОПЖР)70 –72 лет;

обеспечение ежегодного прироста населения на 5 тысяч человек за счет внешней миграции преимущественно квалифицированных кадров трудоспособного возраста.

За период выполнения программы из 6 ожидаемых результатов ее реализации, 5 из которых относятся к компетенции Министерства здравоохранения, 4 выполнены:

Показатель рождаемости увеличился на 23,9% – с 9,2 ‰ в 2005 г. до 11,4‰ в 2010 г. (по программе – 10-11 на 1000 человек).

Показатель младенческой смертности к 2010 г. снижен до уровня 4,0‰ (по программе – ниже 6‰).

Суммарный коэффициент рождаемости увеличился до 1,44 (по программе – 1,4 – 1,5).

Показатель ожидаемой продолжительности жизни при рождении 70-72 года (показатель годовой) также выполнен и составил 70,5 лет.

Не выполнен предусмотренный программой показатель снижения общей смертности населения от всех причин до 10-11 на 1000 человек, в 2010 г. показатель общей смертности составил 14,5 на 1000 населения (2005 г. показатель общей смертности составлял 14,5).

Невыполнение данного показателя обусловлено, прежде всего, увеличением в структуре населения числа лиц пожилого возраста, так при сравнении доли групп населения в общем числе умерших выявлено, что доля лиц:

младше трудоспособного возраста сократилась на 33,3% (с 0,9% в 2005 г до 0,6% в 2010г.);

трудоспособного возраста сократилась на 5,2% (с 24,8%, в 2005г. до 23,4% в 2010 г.);

а старше трудоспособного – увеличилась на 2,2% (с 74,3% в 2005 г. до 76% в 2010 г.)

По продолжительности жизни Беларусь находится в мире на 109-м месте среди 192 стран. Обогнав по увеличению, причем существенно, все государства постсоветского пространства.

Заметим, что со старением нации, то есть с увеличением средней продолжительности жизни, количество кардиологических и онкологических заболеваний будет только возрастать. К 2020 году ежегодно будет выявляться уже по 70 тысяч онкопациентов.

Белоруски живут почти на 12 лет дольше белорусов, в сельской местности ситуация еще значительнее. Тогда как биологическая разница – всего 2-3 года.

Разный образ жизни: мужчины больше злоупотребляют вредными привычками и менее бережно относятся к своему здоровью. Природное предназначение у женщин более важное, чем у мужчин.

Заболеваемость как медико-социальная проблема. Современные тенденции и особенности в Республике Беларусь и в мире.

Заболеваемость - явление, характеризующее состояние здоровья населения; совокупность заболеваний, выявленных и зарегистрированных среди населения в целом или отдельных его группах за определенный отрезок времени.

Медико-социальное значение заболеваемости:

1) уровни и структура заболеваемости - важнейшие компоненты при комплексной оценке здоровья, критерий здоровья населения

2) определяет уровень инвалидности и смертности

3) на основе данных заболеваемости осуществляется планирование профилактических мероприятий и программ на государственном и региональном уровнях

4) на ее основе определяется потребность в кадровом обеспечении и различных видах помощи

5) используются в качестве критериев оценки работы учреждений и врачей

Условия, необходимые для проведения исследований заболеваемости:

1) применение унифицированной терминалогии

2) использование стандартных номенклатур и классификаций

3) единые методы сбора информации

4) вычисление показателей заболеваемости по единым формулам.

Терминалогия заболеваемости.

Первичная заболеваемость – сововкупность новых, нигде ранее не учтенных и впервые в данном календарном году выявленных и зарегистрированных среди населения заболеваний, рассчитанных на 100 тыс. населений.

Общая заболеваемость – совокупность всех имеющихся среди населения заболеваний, как впервые выявленных в данном календарном году, так и зарегистрированных в предыдущие годы, по поводу которых больные вновь обратились в данном году.

Накопленная заболеваемость - совокупность всех первичных заболеваний, зарегистрированных за ряд лет (минимум 3 года).

Патологическая пораженность – совокупность всех патологических состояний (острых и хронических, преморбидных состояний), выявленных при проведении единовременных обследований и профилактических осмотрах.

Контингент больных - число лиц, состоящих на учете на определенный момент времени по каждому заболеванию.

Современные тенденции и особенности заболеваемости в РБ.

1) уровень общей заболеваемости в РБ в 2005 г. - 130.000 на 100 тыс. населения, первичной заболеваемости в РБ в 2005 г. 74.000 на 100 тыс.

2) наличие в заболеваемости городского и сельского населения различий - у сельского населения пониженная обращаемость к врачу, он расположен далеко, не полный учет заболеваемости, уровень врачей ниже в селе, заболеваемость в селе ниже.

3) заболеваемость зависит от возраста, после 16 лет – подъем уровня заболеваемости, к 60 годам - высокий уровень и дальше повышается.

4) заболеваемость зависит от пола (у женщин – чаще эндокринные, у мужчин – язвенная болезнь желудка, инфаркт миокарда)

5) различная структура первичной и общей заболеваемости + СМ ВОПРОС 30

Перинатальная смертность - причины

Предотвратимыми случаями, составляющими от 25 до 40%, считают такие, причину которых можно было устранить путем не только врачебного наблюдения за беременной в женской консультации, но и специальной акушерской и лечебной помощи беременной и роженице в родильном доме, а также правильным выбором тактики лечения новорожденного, своевременным переводом детей в специализированные отделения для недоношенных и больных новорожденных и др.

К случаям смерти, причину которой в настоящее время трудно устранить, относят уродства плода, пуповинную и плацентарную патологию, глубокую недоношенность новорожденных. Мероприятия по устранению этих причин во многом связаны с дальнейшим развитием фундаментальных исследований и материально-технического оснащения родовспомогательных учреждений. Таким образом, сопоставимость информации о перинатальной патологии, ее достоверность во многом определяются единством методологии ее получения, корректностью использования соответствующих разделов МКБ-10.

При анализе причин можно рассчитать долю каждого заболевания среди всех заболеваний (в процентах к итогу), а также частоту смерти от каждого заболевания (делением числа умерших от каждого заболевания на всех родившихся и умножением результатов на 1000). По доле каждого заболевания можно судить о его роли в структуре причин перинатальной смертности. Динамика частоты заболевания свидетельствует об эффективности мер профилактики и лечения.

В структуре причин в целом ведущее место занимают внутриматочная гипоксия (асфиксия) в родах. Доля этой причины колебалась от 38,45 до 43,49%, при этом четкой тенденции к снижению или увеличению ее не наблюдалось. Второй по значимости причиной перинатальной смертности является синдром респираторных расстройств и другие респираторные состояния. Доля их в структуре причин перинатальной смертности имеет тенденцию к снижению (с 19,4% в 1991 г. до 16,0% в 1996 г.), что можно объяснить внедрением новых технологий в отделениях реанимации и выхаживания маловесных детей.

На третьем месте среди причин перинатальной смертности находятся врожденные аномалии развития, доля которых возрастает. Своевременная (до 28 нед беременности) и тщательная антенатальная диагностика позволила бы снизить значимость этой патологии в структуре причин перинатальной смертности и привести к снижению самого показателя.

Возрастает роль в структуре причин перинатальной смертности врожденной пневмонии и инфекций, специфических для перинатального периода. Снижение доли родовой травмы можно в значительной мере объяснить расширением показаний к абдоминальному родоразрешению, в том числе и в интересах плода. Снижение уровня перинатальной смертности с увеличением частоты кесарева сечения происходит лишь до определенного момента. Согласно рекомендации ВОЗ, увеличение частоты этой операции более 10% нецелесообразно. По мнению ряда авторов [Краснопольский В. И., Радзинский В. Е., 1993; Комиссарова Л. М., 1998; Gibbs R. S., 1985], оптимальный уровень кесарева сечения составляет от 10 до 15%.

Анализируя причины смерти детей в перинатальном периоде, обусловленные состоянием матери, можно сказать, что за последние 5 лет в их структуре произошли некоторые изменения. Среди причин, приводящих к антенатальной смерти плода, удалось снизить число тяжелых форм поздних гестозов беременных. Несмотря на рост частоты этого осложнения беременности, в последние годы снижение его роли в антенатальных потерях связано со своевременной госпитализацией женщин, правильной тактикой в отношении сроков родоразрешения в зависимости от эффективности лечения. В то же время возросло значение экстрагенитальной патологии, в том числе эндокринной, которая в сочетании с угрозой невынашивания беременности приводит к ФПН. Не снижаются перинатальные потери и в связи с преждевременной отслойкой плаценты. Основной причиной перинатальных потерь в настоящее время остается патология плаценты и пуповины, диагностика и лечение которой на данном этапе развития перинатологии затруднены.

Впервые в 1963г. С 1992г. введен новый порядок расчета перинатальной смертности.

а) антенатальная (с 22 недель беременности)

б) интранатальная смертность.

в) ранняя неонатальная смертность

Перинатальная смертность. Формула: умершие с 22 недель беременности +дети, умершие в родах +дети, умершие на 1 недели жизни / дети, родившиеся живыми и мертвыми) * 1000.

Уровень: 2000г.- 7,4; 2001г. – 7,4

Причины: 1. а) социал-биологические причины:

Возраст женщин

Наличие абортов

Число родов

Здоровье женщин.

б) социально-экономические:

Условия труда

Материальное положение

Условия жизни

в) качество и уровень медицинской помощи.

2. а) состояния и заболевания матери:

Патология плаценты

Осложнения беременности, гестозы

Состояния матери, не связанные с беременностью

Осложнения родов.

б) состояния и заболевания ребенка (плода).

Асфиксия

Врожденные аномалии.

3. В антенатальный период: а) Патология плаценты, б) Врожденные аномалии.

В интранатальный и ранний неонатальный: а) Гипоксия и асфиксия. Б) Врожденные аномалии.

В ранней неонатальный – а) Респираторные расстройства. 2. Врожденные аномалии.

2.Мертворождаемость – это антенатальная смертность + интранатальная смертность. Формула: (количество детей умерших с 22 недель беременности и во время родов / дети, родившиеся живыми и мертвыми * 100 (в %).

3. Неонатальная смертность:

а) ранняя – это смертность на 1 недели жизни или 168часов жизни * 1000 живорожденных детей

б) поздняя - это смертность на 2-4 неделях жизни (к числу детей, родившиеся живыми – дети, умерших в первые 4 недели жизни)

4. Постнеонатальная смертность – это смертность детей с 29 дня до 1 года (к разности числа родившихся живыми и умершие в первые 4 недели жизни).

4.1. Смертность по месяцем на первом году жизни.

4.2. Удельный вес смертности на первый месяц жизни в структуре младенческой смертности.

4.3. Удельный вес каждой причины младенческой смертности.

5. Смертность детей, в возрасте до 5 лет (к числу живорожденных) – показатель ЮНИСЕФ (показатель КСД-5)

6. Смертность детей от 1года до 15 лет (к среднегодовой численности детей от 1 года до 15 лет).

Средняя продолжительность предстоящей жизни – это гипотетичное число лет, которое предстоит прожить данному поколению родившихся при условии, что на всем протяжении жизни смертность в каждой возрастной группе будет такой, какой она была в том году, котором проводилось исчисление.

Составляются таблицы смертности, обычно в год переписи населения, исходя из 10 тыс. или 100 тыс. новорожденных. Затем по формулам находят повозрастные показатели смертности, вероятность умереть в данном возрасте, вероятность дожить до данного возраста, число лиц, дожившее число человеколет предстоящей жизни, среднюю продолжительность жизни. Таблицы могут быть:

а) полные – показатели рассчитывают для каждого года.

б) краткие – расчет по 5-ти летним интервалам.

Уровень средней продолжительности предстоящей жизни 2001г.: мужчины = 62,8 года, женщины = 74,5 года, оба пола = 68,5 лет. (Средняя продолжительность жизни мужчин РБ – 123 место, женщин – 75 место, из 191 страны ВОЗ).

Тенденции:

1. За последние 10 лет она снизилась на 4 года.

2. У городских жителей больше, чем у сельских.

3. Разрыв между средней продолжительностью жизни мужчин и женщин в РБ самый высокий в мире.

Для того, чтобы увеличить среднюю продолжительность жизни необходимо уменьшить младенческую смертность.

Рассчитывают также:

· индекс человеческого развития. Из трех показателей: уровень образования (грамотность населения, доля учащихся), величина реального валового внутреннего продукта на душу населения (покупательная способность предстоящей жизни. В экономических странах 0,9-0,96, в РБ – 0,783.

· общее число лет жизни, скорректированных на инвалидность.

Тема: Методика изучения заболеваемости

Требования ВОЗ к показателям заболеваемости:

· надежность,

· объективность,

· чувственность,

· точность.

1. Общие показатели заболеваемости:

Заболеваемость (первичная заболеваемость, собственно заболеваемость, incidence) - частота заболеваний зарегистрированных впервые в жизни в данном году (по Ю.П. Лисицыну – это надводная часть айсберга заболеваемости).

Распространенность (общая заболеваемость, болезненность, prevalence) – частота всех заболеваний зарегистрированных в данном году (это подводная часть айсберга заболеваемости).

Накопленная заболеваемость (некоторые включают в распространенность) – частота заболеваний, зарегистрированных в течение последнего года определенного периода (3-5 лет и больше) и приплюсованных случаев хронических болезней, зарегистрированных в предыдущие годы, по поводу которых не было обращений в данном году.

Патологическая пораженность (pointprevalece) – частота заболеваний и патологических состояний, выявленных при проведении профилактических осмотров.

2. Специальные показатели заболеваемости: по полу; по возрасту; по причинам.

· Индекс здоровья (1939, Roesle для взрослого населения). Индекс здоровья детей до 1 года = = Число не обратившихся по поводу заболеваний детей до 1 года

Число детей, достигших 1 года.

· Средняя длительность (с этим связано понятие длительно болеющие). Кратность заболеваний – число заболеванийна одного человека в год (Р.П. Левитина, 1940) (с этим связано понятие часто болеющие):

Ни разу не болевших (НЗ);

Болеющих эпизодически (1-3 раза в год, ЭББ);

Часто болеющих (4-6 раз в год, ЧБД);

Очень часто болеющие (7 и больше раз в год, ОЧБД).

В России 90-е годы каждый 4-5-й ребенок часто болеющий, особенно в возрасте 3 года.

· Распределение по группам здоровья:

1группа – практически здоровые;

2 группа – имеющие функциональные отклонения;

3 группа – имеющие хронические заболевания в стадии компенсации;

4 группа – имеющие хронические заболевания в субкомпенсации;

5 группа – имеющие хронические заболевания в декомпенсации.

Уровень первичной заболеваемости по обращаемости 1000-1400 на 1000 городского населения (800-1000 на 1000 сельского населения).

Накопленная заболеваемость ≈ 3500 %0. У женщин больше, чем у мужчин.

Первичная заболеваемость:

По возрасту (самый высокий у детей → подростков → взрослых). У взрослого в 2,5 раза ниже, чем у детей, в 1,7 раза по сравнению с подростками. Самая высокая у детей 3 лет (начало посещения детского сада), самая низкая 10-14 лет. Затем повышается к 50 годам, а потом снижается (социальные факторы).

По полу (у мальчиков 1-го года – 1900%0 , у девочек 1-го года 1700%0).

Перинатальная смертность

Объективная информация об уровне и структуре перинатальной патологии и ее динамике является основой для сравнительного анализа состояния здоровья новорожденных, а также планирования материальных и кадровых ресурсов при осуществлении необходимых лечебно-оздоровительных мероприятий. К перинатальной патологии принято относить патологические состояния плода и новорожденного, выявленные в перинатальном периоде независимо от срока их возникновения.

Для получения сопоставимых статистических данных при изучении указанного вида патологии необходимы единые методические подходы к их учету. Одним из инструментов обеспечения сопоставимости материалов о здоровье населения, распространенности отдельных видов патологии как в пределах одной страны, так и в международном масштабе, является Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10, 1995).

В опубликованной в России МКБ-10 (Женева, 1995) перинатальная патология представлена самостоятельным XVI классом - «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде»; в ней содержатся также стандарты и требования к регистрации мертворождений, перинатальной, неонатальной и младенческой смертности.

Перинатальный период начинается с 22-й полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода (в это время в норме масса тела плода составляет 500 г) и заканчивается спустя 7 полных дней после рождения.

Для международной сопоставимости страны должны представлять в ВОЗ статистические данные, в которых числитель и знаменатель всех показателей и соотношений ограничивается только плодами и младенцами с массой тела 1000 г и более; при отсутствии информации о массе указывают срок беременности (28 полных недель) или длину тела (35 см от верхушки темени до пяток). Потери рожденных с массой тела 500-999 г рекомендовано учитывать на уровне национальной статистики.

Перинатальная смертность в России

Российская Федерация, выполняя данные рекомендации, представляет информацию, содержащуюся в отчетной статистической форме учреждений родовспоможения № 32. При учете перинатальных потерь государственная статистика руководствуется приказом МЗ РФ № 318 от 04.12.92 г. и постановлением Госкомстата РФ № 190 от 04.12.92 г.

Особенность данного вида патологии состоит в многофакторности влияния на состояние плода и новорожденного, длительности беременности, экстрагенитальной и акушерской патологии матери, а также динамики развития самого плода. Это необходимо учитывать как при анализе уровня, структуры и причинно-следственных связей перинатальной патологии, так и при разработке мер по ее профилактике.

Перинатальная смертность - профилактика

Для разработки мер профилактики перинатальной патологии на уровне административной территории целесообразно использовать обобщенные наименования патологических состояний матери и плода (родовая травма; дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения, возникающие в перинатальном периоде; инфекции, специфичные для перинатального периода, и др.; поражения плода и новорожденного, обусловленные состояниями матери, не связанными с настоящей беременностью, и др.). Детальные группировки перинатальной патологии необходимы для углубленного изучения ее отдельных форм (родовая травма: родовая травма ЦНС, родовая травма скелета и др.).

Для отражения многофакторности перинатальной патологии при ее анализе целесообразно создавать перекрестные таблицы, в которых по вертикали обозначают факторы материнского происхождения, осложнения беременности, родов, послеродового периода; по горизонтали - поражения плода и новорожденного. Влияние длительности беременности, особенностей физического развития плода при указанном перекрестном сочетании материнских и плодовых поражений можно отразить в таблицах, построенных отдельно для доношенных, недоношенных, маловесных, в соответствии с гестационным сроком и т. д.

При таком подходе удается получить комплексную информацию о перинатальной патологии, включающую физическое развитие ребенка, состояние здоровья матери, особенности течения беременности и родов.

С учетом изложенных выше общих принципов методологии изучения перинатальной патологии ниже более детально рассмотрены вопросы, касающиеся перинатальной смертности.

Перинатальная смертность включает мертворождаемость (смерть наступила до родов или в родах) и раннюю неонатальную смертность (смерть наступила в течение 168 ч после рождения ребенка). Показатель вычисляют по отдельным административным территориям (республика, область, край, город, район) за календарный год, 6 мес, квартал согласно общепринятой методике.

Мертворождаемость состоит из двух компонентов: антенатальной (смерть наступила до начала родовой деятельности) и интранатальной (смерть наступила в родах).

С помощью указанных интенсивных показателей можно оценить уровень (частоту, распространенность) мертворождений, смерти детей в раннем неонатальном и перинатальном периодах среди популяционных групп всех родившихся и детей, родившихся живыми, в том числе недоношенными, а также качество медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным. Показатели позволяют сравнить уровень мертворождаемости, ранней неонатальной и перинатальной смертности на разных административных территориях.

Динамика показателя перинатальной смертности свидетельствует о качестве медицинской помощи. Вместе с тем этот показатель в родовспомогательных учреждениях не всегда позволяет сравнить их деятельность в связи со специализацией отдельных учреждений из-за различия контингента беременных (преждевременные роды, беременные и роженицы с диабетом, сердечно-сосудистой патологией), а также из-за недостоверности данных при малом числе наблюдений (где величина показателя перинатальной смертности не превышает свою ошибку в 3 раза и более).

При росте показателей антенатальной или интранатальной мертворождаемости или значительных изменениях их соотношения крайне важно проводить детальный клинический анализ и выяснять причины, поскольку эти факты могут свидетельствовать об ослаблении внимания к антенатальной охране плода в женской консультации или к тактике ведения родов и реанимационной помощи новорожденным в акушерском стационаре.

Показатель перинатальной смертности принято анализировать отдельно для доношенных и недоношенных детей, что обусловлено различием в их состоянии и адаптационных возможностях после рождения, а также разными требованиями к акушерской и неонатологической службе при оказании медицинской помощи таким детям.

При определении доношенности, недоношенности плода (новорожденного) следует принимать во внимание продолжительность беременности и учитывать рост плода (новорожденного), массу, а также другие признаки, характеризующие его (новорожденного) зрелость.

Основные параметры физического развития при рождении в зависимости от гестационного возраста и высоты стояния дна матки (М±а) представлены в табл. 1.8.

Заключение о зрелости или незрелости плода дают педиатр и акушер-гинеколог родильного дома (отделения), что документируется в истории развития новорожденного и истории родов.

* Шкала составлена по материалам Г. М. Дементьевой, В. В. Коротковой (1981) и Е. И. Николаевой (1983).

Выборочными данными установлена четкая зависимость уровня перинатальной смертности, мертворождаемости, ранней неонатальной смертности от массы тела при рождении.

Наиболее высокие показатели перинатальной смертности характерны для детей с массой тела до 1500 г (от 300 до 400 на 1000 родившихся). В последующих весовых группах перинатальная смертность заметно снижается. Показатели перинатальной смертности при массе тела плода от 3000 до 3500 г минимальны (3- 7%о). Эта закономерность наблюдается как при мертворождении, так и при ранней неонатальной смертности.

Перинатальная смертность - факторы риска

Анализ динамики показателя перинатальной смертности для различных весовых групп свидетельствует, что за период 1999-2003 гг. наиболее выражена тенденция к ее снижению у маловесных детей (с массой тела при рождении до 2500 г). Этот факт говорит об улучшении неонатальной помощи недоношенным и маловесным, однако следует учесть, что именно среди этих детей значительное число умирает в течение первого месяца жизни (неонатальная смертность).

Преобладание доношенных детей среди перинатальных потерь является крайне неблагоприятным фактором. Социальная значимость этих потерь особенно велика, поскольку теряются функционально сформированные, зрелые дети.

Величина показателя перинатальной смертности в определенной мере зависит от уровня материально-технического оснащения акушерских стационаров и методов антенатальной охраны плода. Так, анализ статистики перинатальной смертности по ряду территорий свидетельствует, что при внедрении современных методов слежения за состоянием плода уровень данного показателя значительно снижается.

Для оценки уровня оказания акушерской, реанимационной и интенсивной помощи новорожденным имеет значение структурное соотношение мертворождаемости и ранней неонатальной смертности среди всех перинатальных потерь.

Увеличение доли мертворожденных при одном и том же уровне перинатальных потерь может указывать на недостаточную антенатальную охрану плода, недочеты в ведении родов и реанимационной помощи новорожденным.

По данным ВОЗ (Perinatal Mortality, Geneva, 1996-1997), в развитых странах доля мертворожденных среди перинатальных потерь составляет 45,8%, для развивающихся - 56,1%. За последние 5 лет в РФ это значение колеблется в пределах 50-54,5%.

В зависимости от времени наступления смерти в показателях мертворождаемости выделяют антенатальную (до начала родовой деятельности) и интранатальную (в родах) смерть плода. При анализе мертворождаемости имеют значение абсолютная величина потерь, интенсивные показатели (их рассчитывают делением числа мертворожденных, умерших антенатально или интранатально, на число всех родившихся и умножением на 1000) и их соотношение. Рост показателей мертворождаемости в антенатальном или интранатальном периоде, значительные изменения в их соотношении требуют детального рассмотрения для принятия правильного решения по организации лечебного процесса.

Относительно низкие показатели интранатальной мертворождаемости достигнуты при внедрении в акушерскую практику мониторного контроля в родах, расширении показаний к кесареву сечению в интересах плода, использовании современных методов при ведении родов у женщин с высоким риском перинатальной патологии.

Для разработки мер профилактики перинатальной смертности большое значение имеет детальный анализ ее причин.

Основное заболевание (патологоанатомический диагноз), явившееся причиной смерти ребенка, анализируют по нозологическому принципу раздельно в группах мертворожденных и умерших новорожденных. При этом учитывают только основное заболевание, представленное одной нозологической формой, которое само непосредственно или через присоединившиеся осложнения приводит к смерти плода и новорожденного. Если имеются два или более конкурирующих или сочетанных заболеваний, учитывают лишь одно из них, исходя при этом из возможности излечивания заболевания и его социальной значимости.

Для разработки мер профилактики перинатальной смертности целесообразно каждый случай смерти разбирать с точки зрения ее предотвратимости. Большинство исследователей делят все случаи перинатальной смертности на предотвратимые, условно предотвратимые и непредотвратимые.

Перинатальная смертность - причины

Увеличивается роль инфекционных заболеваний матери, в связи с чем встает вопрос как о микробиологическом и вирусологическом обследовании беременных, так и о подготовке к беременности женщин, потерявших ребенка в связи с внутриутробным инфицированием.

Перинатальная смертность - меры по профилактике

Как установлено нашими исследованиями, более низкий уровень перинатальной смертности может быть достигнут только включением современных методов в систему динамического наблюдения беременных и деятельность акушерского стационара. Внедрение скрининг-программы 3-кратного УЗИ (10-14 нед, 10-24 нед, 32- 34 нед); осмотр окулиста; оториноларинголога; по показаниям - других специалистов; контроль за динамикой содержания Э3, ПЛ и ХГ; оценка показателей кардиотокографии плода, проведение биохимических, микробиологических и вирусологических исследований; гормональная кольпоцитология; тонусометрия матки, а также своевременное устранение выявленных отклонений - все это дает возможность снизить в 1,5 раза преждевременные роды, более чем на 100%о - заболеваемость новорожденных и на 30% - перинатальную смертность, причем мертворождаемость больше, чем раннюю неонатальную смертность.

Опыт зарубежных стран и ряда учреждений нашей страны свидетельствует о том, что организация перинатальных центров с концентрацией в них беременных высокого риска перинатальной патологии, современной аппаратуры, квалифицированных кадров, с развитой интенсивной помощью беременным и новорожденным позволяет снизить перинатальную смертность на 25- 30% среди беременных высокого риска. Поэтому для нашей страны на данном этапе развития акушерской помощи наиболее рациональной организационной формой является перинатальный центр, который предназначается для оказания амбулаторной, стационарной помощи женщинам высокого риска перинатальной патологии и их детям. Организуется центр из расчета 1 на 500 тыс. - 1 млн. населения и он курирует весь объем акушерской и неонатологической помощи в регионе.

Центр должен выполнять все виды пренатальной диагностики, по показаниям проводить корригирующую терапию, родоразрешать женщин высокого риска перинатальной патологии, своевременно диагностировать патологические состояния и проводить интенсивную терапию новорожденных, реабилитационные мероприятия.

Несмотря на высокую концентрацию беременных группы риска, в том числе с невынашиванием беременности, в этих стационарах удается снизить перинатальные потери. Это обеспечивается широким использованием современных технологий и высоким профессиональным уровнем персонала, что особенно отражается на показателе интранатальной мертворождаемости, наиболее чувствительной к качеству акушерской помощи.

Перинатальная смертность в России - профилактика в перинатальных центрах

В нашей стране ряд высококвалифицированных акушерских стационаров работает по принципу перинатальных центров, которые получили правовой статус в приказе Минздравсоцразвития РФ № 308 от 09. 12. 2004 г. «О вопросах организации деятельности перинатальных центров».

Опыт экономически развитых стран, где при относительно низком уровне перинатальной смертности (10-12%о) лишь 25% перинатальных потерь и заболеваемости приходится на долю доношенных детей, подтверждает положение о том, что повышение качества акушерской помощи прежде всего отражается на снижении перинатальной смертности среди доношенных. Этого позволяют достигнуть широкая дородовая госпитализация, в которой нуждаются 65-70% беременных высокого риска, мониторный контроль в родах, расширение показаний к кесареву сечению в интересах плода, рациональная тактика ведения родов у этих женщин (25-30% родов завершилось кесаревым сечением, в 2002 г. их уровень достиг 40-45%). Такой высокий уровень частоты кесарева сечения можно объяснить особенностью контингента женщин, родоразрешающихся в перинатальном центре.

Раздельный анализ динамики мертворождаемости и ранней неонатальной смертности выявил изменения в соотношении этих показателей при общей тенденции к их снижению. Соотношение мертворождаемости и ранней неонатальной смертности в структуре перинатальной смертности различно, носит неустойчивый характер и зависит от числа индуцированных родов с врожденной патологией плода и поступления женщин с антенатально умершим плодом. Четкой зависимости соотношения антенатальной и интранатальной мертворождаемости по мере снижения показателя отметить не удалось. Самый низкий удельный вес интранатальной мертворождаемости получен в перинатальных центрах. В последние годы доля интранатальной мертворождаемости составляла 13-22% от общего уровня перинатальных потерь. Это соотношение во многом определяется также числом женщин, беременность у которых была прервана по медицинским показаниям в поздние сроки. Дифференцированно в динамике снижалась перинатальная смертность в группах детей с различной массой тела при рождении. Снижение происходило практически во всех весовых группах с массой тела 1000 г и более, однако наиболее высокие темпы снижения отмечены в группах детей, рожденных с массой тела 1000-1499 г и 1500-2499 г и среди доношенных с массой тела 2500-3499 г.

В последние годы в Российской Федерации перинатальная смертность имеет стойкую положительную динамику. За последние 5 лет показатель перинатальной смертности в стране снизился на 20,8%, в том числе - мертворождаемость на 16,0%, ранняя неонатальная смертность - на 25,8% (табл. 1.9).

В 2003 г. показатель перинатальной смертности в Российской Федерации составил 11,27 на 1000 родившихся живыми и мертвыми, в том числе в городских поселениях- 11,38 и в сельской местности - 11,03. Доля мертворождаемости и ранней неонатальной смертности в структуре перинатальной смертности составляет 54 и 46% соответственно, показатель мертворождаемости на 1000 родившихся живыми и мертвыми - 6,08 и показатель ранней неонатальной смертности на 1000 родившихся живыми - 5,19.

Показатель перинатальной смертности в 2003 г. колебался от 9,49 в Уральском федеральном округе до 13,06 в Дальневосточном федеральном округе. Снижение показателя перинатальной смертности в 2003 г. по сравнению с 2002 г. отмечено во всех 7 федеральных округах Российской Федерации, процент снижения этого показателя колеблется от 2,8% в Дальневосточном федеральном округе до 8,6% в Южном федеральном округе (Российская Федерация - снизился на 6,7%).

Анализ основных причин перинатальной смертности свидетельствует, что внутриматочная гипоксия и асфиксия остаются ведущей причиной, которая, как правило, обусловливается плацентарной недостаточностью (гипоплазия плаценты, структурные ее изменения и др.) и в более редких случаях преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

Второй по значимости причиной в последние годы являются врожденные пороки развития, которые на уровне женской консультации в значительном числе случаев или не выявляются, или выявляются в поздние сроки беременности.

Роль врожденной пневмонии в структуре причин перинатальной смертности в последнее время начинает несколько снижаться, что обусловлено своевременным началом лечения детей от матерей группы риска внутриутробной инфекции, а также применением современных технологий, позволяющих снизить летальность. Большое значение для снижения этой патологии имеет диагностика инфекции у беременных и своевременное икачественное их лечение.

Одно из ведущих мест ранее занимали внутри-желудочковые кровоизлияния. Возможно, это частично было связано с гипердиагностикой. Уменьшение роли этой патологии в перинатальной смертности на современном этапе объясняется более совершенной и широко применяемой в перинатальных центрах диагностикой и использованием комплекса мероприятий, направленных на профилактику и лечение этой патологии.

Родовая травма, ранее занимавшая значительную долю в структуре основных причин перинатальной смертности, сейчас встречается в единичных случаях, чему способствовала дородовая диагностика (УЗИ, рентгенопельвиометрия и др.), а также бережное ведение родов и расширение показаний к оперативному родоразрешению.

Большую роль в снижении показателя перинатальной смертности сыграло широкое применение мониторного слежения за состоянием плода и совершенствование службы реанимации новорожденных и выхаживания маловесных и незрелых детей. Акушерские стационары, работающие как перинатальные центры, обеспечивающие относительно высокий уровень перинатальной технологии, способны снизить перинатальные потери от ряда причин, однако устойчивость этих достижений зависит от системы организации службы родовспоможения в регионе в целом, а также от социально-экономических условий , в которых живет население, в том числе и беременные женщины. Особенно эффективно функционируют подобные центры в Японии и ФРГ, где уровень перинатальных потерь снизился до минимальных величин (в 1985 г. в Японии он составлял 8%о, в 1989 г. снизился до 5%>; в ФРГ в 1985 г. был равен 7,8%о).

Таким образом, снижения перинатальной смертности в РФ в целом можно добиться за счет создания на административных территориях перинатальных центров, которым поручались бы функции организационных центров всей акушерской помощи на территории, в том числе выполнение четкой перинатальной диагностики. Дальнейшее ее снижение будет связано с улучшением социально-экономических условий жизни, а следовательно, репродуктивного здоровья женщин и населения в целом.

18. Влагалищное исследование в родах. Показания, методика выполнения, возможные осложнения.

ВНУТРЕННЕЕ (ВЛАГАЛИЩНОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ

Внутреннее акушерское исследование выполняют одной рукой (двумя пальцами, указательным и средним, четырьмя – полурукой, всей рукой). Внутреннее исследование позволяет определить предлежащую часть, состояние родовых путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части и др. У рожениц влагалищное исследование производят при поступлении в родовспомогательное учреждение, и после излития околоплодных вод. В дальнейшем влагалищное исследование производят только по показаниям. Такой порядок позволяет своевременно выявить осложнения течения родов и оказать помощь. Влагалищное исследование беременных и рожениц является серьезным вмешательством, которое должны выполнять с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Внутреннее исследование начинают с осмотра наружных половых органов (оволосение, развитие, отек вульвы, варикозное расширение вен), промежности (ее высота, ригидность, наличие рубцов) и преддверья влагалища. Во влагалище вводят фаланги среднего и указательного пальцев и производят его обследование (ширина просвета и длина, складчатость и растяжимость стенок влагалища, наличие рубцов, опухолей, перегородок и других патологических состояний). Затем находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости, укорочение, размягчение, расположение по продольной оси таза, проходимость зева для пальца. При исследовании в родах определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена), степень раскрытия зева в сантиметрах, состояние краев зева (мягкие или плотные, толстые или тонкие). У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (целостность, нарушение целостности, степень напряжения, количество передних вод). Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где они находятся (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза). Опознавательными пунктами на головке являются швы, роднички, на тазовом конце - крестец и копчик. Пальпация внутренней поверхности стенок таза позволяет выявить деформацию его костей, экзостозы и судить о емкости таза. В конце исследования, если предлежащая часть стоит высоко, измеряют диагональную конъюгату (conjugata diagonalis), расстояние между мысом (promontorium) и нижним краем симфиза (в норме – 13см). Для этого пальцами, введенными во влагалище, стараются достичь мыса и концом среднего пальца касаются его, указательный палец свободной руки подводят под нижний край симфиза и отмечают на руке то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонной дуги. Затем выводят из влагалища пальцы, обмывают их. Ассистент измеряет на руке отмеченное расстояние сантиметровой лентой или тазомером. По размерам диагональной конъюгаты можно судить о размерах истинной конъюгаты. Если индекс Соловьева (0,1 от окружности Соловьева) до 1,4 см, то из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5 см, а если больше 1,4 см, то вычитают 2 см.

ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ

Влагалищное исследование подразделяется на одноручное и двуручное (бимануальное); исследование проводят в перчатках.

ТЕХНИКА:

1. Раздвинуть указательным и большим пальцами левой руки большие и малые половые губы.

2. Ввести II и III пальцы правой руки во влагалище, большой палец отведен кверху, IV и V прижаты к ладони, а тыльная сторона упирается в промежность.

3. Пальцами исследовать; состояние мышц тазового дна, стенки влагалища (складчатость, растяжимость), своды влагалища, шейку матки (форма, консистенция) и наружный зев шейки матки (закрыт, открыт и т.д.).

Затем приступить к двуручному исследованию .

ТЕХНИКА:

1. Расположить пальцы, введенные во влагалище, в переднем своде, шейку матки отвести кзади.

2. Надавить пальцами левой руки на брюшную стенку по направлению к полости малого таза, навстречу пальцам правой руки.

3. Найти тело матки, сближая пальцы обеих рук, и определить ее положение, величину, консистенцию, подвижность.

4. Приступить к исследованию придатков. Для этого пальцы внутренней (правой) руки переместить в левый, а затем в правый боковой свод, а наружную (левую) руку на соответствующую пахово-подвздошную область.

5. В норме трубы и яичники не пальпируются.

6. В конце исследования прощупать внутреннюю поверхность костей таза и измерить диагональную конъюгату.

Перинатальная смертность: определение, основные причины, периоды, регистрация. Методика расчета показателей, уровни в России, оценка. Международные критерии живорождения и смертности.

Перинатальная смертность - статистический показатель, отражающий все случаи смерти плода или новорожденного в период от 22 недели беременности до 7 суток после рождения (перинатальный период).

Перинатальная смертность включает в себя мертворождаемость и раннюю неонатальную смертность (смертность детей в возрасте 0-6 сут, т. е. в первые 168 ч жизни).

В России до 2012 года перинатальная и младенческая смертность рассчитывалась по более мягким критериям. В статистику включались только дети, умершие до рождения, массой более 1000 грамм, и сроком гестации от 28 недель. Младенцы, родившиеся с более низкими показателями, регистрировались только после того, как они проживут 7 дней.

Исчисляется отдельно для каждой больницы, города, региона, страны. Наряду с материнской смертностью является одним из ключевых показателей развития системы родовспоможения и медицины в целом.

Причины.

Самые частые причины, от которых может произойти смерть плода и новорожденного:

1. Асфиксия;

2. Врожденные аномалии;

3. Дыхательные расстройства;

4. Инфекционные заболевания;

5. Осложнения беременности и родов.

Периоды.

1. Антенатальная смертность - в период от 22 недель до начала родов;

2. Интранатальная - во время родов;

3. Ранняя неонатальная - до 7 суток после родов.

Регистрация.

Для обеспечения регистрации смерти в перинатальном периоде утверждено "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти" (ф. 106-2/у-98). В сельской местности, где в штатах учреждений здравоохранения нет врача, на случаи смерти в перинатальном периоде фельдшером заполняется "Медицинское свидетельство о смерти". Порядок оформления и хранения "Медицинского свидетельства о перинатальной смерти" имеет много общего с оформлением "Медицинского свидетельства о смерти". Однако имеются и некоторые особенности.

· В случае смерти детей (плодов) при многоплодных родах свидетельство заполняется на каждого ребенка (плод) отдельно.

· Во всех случаях перинатальной смерти ребенка (плода) в стационаре или на дому для установления причины гибели ребенка (плода) производится вскрытие.

· "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти" и корешок к нему оформляются палотогоанатомом в день вскрытия.

· Клинические данные о патологии матери, ребенка (плода) во время беременности и родов берутся из медицинской документации "Истории родов" (ф. 096/у), "Истории развития новорожденного" (ф. 097/у).

В случае мертворождения при родах, проведенных без помощи медицинского персонала, или в случае смерти ребенка на 1-й неделе жизни, не наблюдавшегося медицинским работником, вскрытие производится судебно-медицинским экспертом (врачом-экспертом), и им же заполняются соответствующие документы.

Ребенок, умерший на 1-й неделе жизни, должен быть зарегистрирован в органах загса как родившийся - на основании "Медицинского свидетельства о рождении", а затем как умерший - на основании "Медицинского свидетельства о перинатальной смерти".

Захоронение трупов мертворожденных и детей, умерших на 1-й неделе жизни, производится учреждением здравоохранения. По просьбе родственников самим произвести захоронение ребенка труп может быть выдан после регистрации учреждением здравоохранения смерти (мертворождения) в органе загса.

Показатели.

Уровни в России.

Снижение младенческой смертности в России (на 38,2% за 1991-2005гг.) произошло преимущественно за счет уменьшения неонатальной смертности (на 41,8% - с 11,0 в 1991г. до 6,4‰ в 2005г.), и прежде всего за счет почти двукратного снижения ранних неонатальных потерь (с 8,9 до 4,5‰ за те же годы, или на 49,6%). Удельный вес неонатальной смертности в младенческих потерях при этом уменьшился с 61,9 до 58,8%.

Смертность детей в постнеонатальном периоде снизилась в значительно меньшей степени– на 32,4% за 15-летний период (с 6,8 до 4,6‰). При этом доля потерь в возрасте 28-365 дней жизни в структуре умерших детей до года увеличилась с 39,1% в 1991 г. до 41,2% в 2005г., с закономерным уменьшением числа умерших по числу прожитых месяцев – 10,7%, 6,9% и далее по убывающей до 1,2% на 11-ом месяце жизни.

В свою очередь в структуре неонатальной смертности около 70% приходится на детей первой недели жизни – раннюю неонатальную смертность, в максимальной степени обусловленную перинатальными факторами и этиопатогенетически тесно связанную с мертворождаемостью. В 2005 г. 69,6% составили умершие на первой неделе жизни, 14,6% - на второй, 8,2 и 5,7% - на третьей и четвертой неделях.

Позитивная динамика младенческой смертности в течение последних 15 лет обусловлена преимущественно снижением смертности от болезней органов дыхания и инфекционных болезней (в 1,6 раз). В меньшей степени снизилась смертность младенцев от перинатальных состояний (на 38,7% за 15-летний период) и врожденных пороков развития (на 27,3%).

Наибольшие темпы снижения младенческой смертности в России наблюдаются в течение последних лет, и за 2002-2005 гг. снижение показателя (с 133,1 на 10000 родившихся до 109,7, или на 17,6% за 3 года) произошло за счет перинатальных состояний (с 61,6 до 49,1, или на 20,3%), врожденных аномалий (с 31,3 до 27,0, или на 13,7%) и болезней органов дыхания (с 12,2 до 8,3, или на 32,0%), причем смертность младенцев от пневмонии снизилась в максимальной степени – с 8,8 до 5,6 на 10000, или на 36,4%.

Международные критерии.

С 2012 года в России введены критерии, рекомендованные ВОЗ. Согласно этим критериям в статистике перинатальной смертности учитываются все плоды массой от 500 грамм или сроком от 22 полных недель гестации, а также новорожденные до 7 дней. После перехода на новые правила младенческая смертность в России выросла на 18%.

В целях международной сопоставимости отечественной статистики в области перинатологии и в связи с переходом на критерии живорождения и мертворождения, принятые Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), органам и учреждениям здравоохранения следует руководствоваться следующими определениями и понятиями живорождения, мертворождения, перинатального периода и параметров физического развития новорожденного (плода).