Плацента: значение и возможные патологии. Строение последа

Околоплодные воды являются первой средой обитания малыша. Они питают его, защищают и создают уют. От количества и состава зависит развитие ребенка и его безопасность. Впервые околоплодные воды появляются примерно на 8 неделе беременности, и представляют собой фильтрат плазмы материнской крови.

Сколько должно быть околоплодных вод?

Если говорить об объеме, то нормальное количество околоплодных вод колеблется в пределах 600-1500 мл. От количества околоплодных вод многое зависит, ведь именно они обеспечивают ребенку свободу движений, нормальный обмен веществ и защищают пуповину от сдавливания.

Количество околоплодных вод напрямую зависит от срока беременности. С увеличением срока происходит нарастание их объема. Количество околоплодных вод по неделям выгладит примерно так: в 10 недель у беременной имеется 30 мл амниотической жидкости, в 13-14 – 100 мл, в 18-20 недель – около 400 мл. К 37-38 неделе беременности количество околоплодных вод максимально и составляет 1000-1500 мл.

К концу беременности этот объем может уменьшиться до 800 мл. А в случае перенашивания беременности околоплодных вод может быть менее 800 мл. Соответственно, вес плаценты и околоплодных вод, которые выходят при рождении малыша составляет примерно 1300-1800 мг. При этом плацента весит от 500 до 1000 мг, а вес околоплодных вод составляет около 800 мг.

Нарушения в количестве околоплодных вод

Иногда по тем или иным причинам объем амниотической жидкости не соответствует норме – их или больше положенного или, наоборот, меньше. Если количество околоплодных вод снижено, речь идет о . Большое же количество околоплодных вод именуется многоводием.

Малое количество околоплодных вод грозит хронической внутриутробной гипоксией, поскольку при этом состоянии снижается возможность свободных движений плода. Матка плотней облегает малыша, и все его шевеления болезненно ощущаются беременной женщиной. Существует риск развития у ребенка таких отклонений как малый рост и вес при рождении, косолапость, искривление позвоночника, сухость и морщинистость кожи.

Если говорить о причинах маловодия, то основными из них являются инфекционные и воспалительные заболевания у матери, нарушение обмена веществ, фетоплацентарная недостаточность, аномалии мочевыделительной системы ребенка. Нередко такое явление наблюдается у одного из однояйцевых близнецов из-за неравномерного распределения амниотической жидкости.

Чтобы увеличить количество околоплодных вод нужно, в первую очередь, вылечить или свести к минимуму заболевание, приведшее к маловодию. Кроме этого, проводится терапия для улучшения маточно-плацентарного кровотока, восстановления газообмена и матеболизма в плаценте.

Противоположное явление – многоводие. Этот диагноз ставится, если в ходе УЗИ у беременной обнаруживается более 2 литров жидкости. Причинами многоводия являются нарушение развития систем органов у ребенка (пищеварительной, нервной, сердечнососудистой), инфекции (сифилис, краснуха и проч.), сахарный диабет у беременной, аномалии развития плода (болезнь Дауна).

Многоводие может привести к преждевременным водам, поэтому с данным явлением необходимо бороться. Лечение заключается в избавлении (по возможности) от причин, приведших к патологии, а также приеме лекарств, способствующих нормализации объема околоплодных вод.

Вес плаценты колеблется в зависимости от срока беременности и веса плода, возраста матери, числа родов, веса матери. При доношенной беременности он составляет 480-880 г.

Большое значение для кровоснабжения плода имеет отношение веса плаценты к весу плода - плацентарноплодовый коэффициент (ППК). Его обычно определяют его в виде простой дроби, при доношенной беременности равной 1/5-1/7, или десятичной дроби от 0,1 до 0,19. Он уменьшается с увеличением срока беременности, у недоношенных плодов ППК, как правило, больше 0,2.

Гипоплазия плаценты. При плаценте весом менее 500 г и ППК менее 0,13 могут наблюдаться случаи внутриутробной смерти плода от асфиксии или его гипоплазия вследствие недостаточной функции плаценты. Малый вес плаценты часто обусловливается недоношенностью, чем ниже вес плаценты и плода, тем меньше его жизнеспособность. При доношенной беременности гипоплазия может повести к ЗВУР, сочетающейся с МПР плода и пуповины. Иногда гипоплазия может быть частичной. Этиология гипоплазии плаценты в большинстве случаев остается неясной.

Гиперплазия плаценты. Крупные плаценты сочетаются с краевым и оболочечным прикрепление пуповины.

Значительное увеличение веса плаценты может быть обусловлено:

· собственно гиперплазией (крупные размеры плода, многоплодная беременность);

· длительным венозным застоем плодовой крови

· отеком, чаще всего в результате гемолитической болезни;

· опухолью плаценты, чаще гемангиомой;

· пороком развития (двудолевая плацента, добавочные ее доли);

· переношенной беременностью;

· сифилисом;

· диабетом матери

· тяжелыми токсикозами беременности, ведущими к АГП

· продолжающимся ростом плаценты после АГП.

Аномалии формы. Аномалии формы в зависимости от их значения для плода разделяются на две группы:

1) пороки развития, которые могут оказывать вредное влияние на плод в течение беременности и родового акта (плацента, окруженная валиком, окруженная ободком, пленчатая и поясная)

2) пороки развития, не оказывающие такого влияния (плацента окончатая, двудолевая, многодолевая и с добавочными дольками).

Плацента, окруженная валиком и окруженная ободком. Макроскопически на плодовой поверхности плаценты обнаруживается беловатое кольцо или возвышающийся вал, которое частично или полностью окружает периферические ее отделы. Оболочки в таких плацентах отходят не от края ее, а от внутренней стороны кольца. Гистологически беловатый тяж (или кольцо) состоит из полос фибрина, между которыми располагаются отдельные некротизированные ворсины и децидуальные клетки.

Плацента, окруженная валиком, нередко дает кровотечения во время беременности и преждевременные роды. Патогенез этих пороков окончательно не выяснен. Они могут возникнуть в результате эндометрита, когда увеличение полости матки отстает от роста плаценты, или вследствие круговой частичной отслойки плаценты.

Поясная плацента встречается в 0,01-0,02% к общему числу родов. Плацента при ней имеет вид пояса, проходящего по внутренней поверхности полости матки, или в форме подковы. Такой вариант является нормой для плотоядных животных. Микроскопически широкая часть имеет обычное строение, в узкой части наблюдается атрофия ворсин. Иногда яблюдаются самопроизвольные аборты и разрывы идущих по оболочкам пуповинных сосудов.

Пленчатая плацента. Эта аномалия встречается очень редко. Макроскопически такая плацента имеет вид тонкостенного мешка, занимающего большую часть внутренней поверхности матки. Во время беременности отмечаются кровотечения, которые приводят к преждевременным родам мертвым плодом.

Окончатая плацента наблюдается редко. Под «окнами» понимают участки плаценты, в центре и по периферии плаценты, лишенные ворсин и представленные только оболочками. образуется в случаях давления на нее опухоли матки или гемангиомы плаценты. Ворсины попадают в неблагоприятные условия питания и не развиваются. Беременность протекает без осложнений.

Двудолевая плацента характеризуется наличием двух хорошо развитых дисков, соединенных перешейком. Вес двудолевых плацент превышает нормальный на 100 г и больше. Гистологически они имеют обычное строение. Беременность и роды протекают без осложнений, а вес ребенка на 100-200 г превышает средний вес новорожденного. Вредного влияния на плод такая плацента обычно не оказывает. К редким аномалиям относятся плаценты трех- и многодолевая. В отличие от плаценты с добавочными дольками, многодолевая плацента состоит из большого числа небольших долек примерно равной величины. Основная плацента отсутствует.

Плацента с добавочными дольками имеют обычно круглую форму, диаметр от 1,5 до 10-12 см. От основной массы плаценты они располагаются на расстоянии 1-10 см. Питание добавочной дольки осуществляется за счет отхождения крупных сосудов, проходящих к ней по оболочкам. Микроскопически добавочные доли не отличаются от основной ткани плаценты. На развитие плода вредного влияния они не оказывают, однако возможен разрыв сосудов, проходящих в оболочках.

Аномалии локализации

Если плацента располагается в области нижнего сегмента матки, в нижнем полюсе плодного яйца, ниже предлежащей части плода, то говорят о ее предлежании. Различают три вида предлежания плацент - краевое предлежание, когда к краю зева матки подходит только край плаценты; боковое предлежание, если только часть приоткрытого зева перекрывается плацентой и центральное предлежание, когда плацента полностью перекрывает внутренний зев, преимущественно своей центральной частью.

Во время беременности предлежащая плацента обычно клинически не проявляется и не оказывает вредного влияния на плод, однако с началом родов она в большей или меньшей степени отслаивается от стенки матки, вследствие чего уменьшается ее «дыхательная» поверхность.

Если плацента располагается вне полости матки, говорят о внематочной беременности, которая, как правило, прерывается в первые месяцы, что приводит гибели эмбриона. Внематочная беременность, которая заканчивается гибелью жизнеспособного или извлечением живого плода, представляет значительную редкость; такие новорожденные часто (10-50% случаев) оказываются порочно развитыми, и 60% из них гибнет в течение первого года жизни.

аномалии отделения

Плотное прикрепление. Приращение. Приращение плаценты характеризуется истончением децидуальной оболочки и ворсинки последа врастают в эндометрий. Атрофия миометрия в области приращения способствует разрыву матки, что может приводить к гибели плода. Имеются данные, что она сочетается с пороками развития плода.

Аномалии прикрепления Пуповины

Из всех видов прикрепления пуповины к плаценте (центрального, парацентральной, краевого, оболочечного) , патологическим следует считать только оболочечное, когда пуповина прикрепляется к оболочкам на некотором расстоянии от плаценты. Иногда сосуды идут в оболочках до плаценты не делясь, но чаще они уже в оболочках ветвятся, и тогда в плаценту вступает большее число сосудов.

Оболочечное прикрепление может оказать влияние на плод путем разрыва проходящих в оболочках сосудов, чаще всего в родах, и сдавления их частями плода или околоплодными водами. Это может вызвать острое малокровие плода, часто смертельное, его асфиксию, проходящую или заканчивающуюся смертью, и гипоплазию плода вследствие недостаточного кровоснабжения. Пуповинные сосуды в оболочках не защищены вартоновым студнем и могут легко сдавливаться, что влечет за собой его асфиксию.

Редкой аномалией является раздельное прикрепление пуповины к плаценте двумя или тремя ветвями. Вилообразное разделение пупочного канатика происходит в некотором отдалении от плаценты. Каждая ветвь со скудным количеством вартонова студня, который не может предохранить сосуды от сдавления, нередко возникает разрыв изолированных сосудов в родах.

Аномалии длины

Критерием для определения абсолютной короткости пуповины служит длина канатика, необходимая для рождения плода при неотделившейся плаценте; она равна 35-30 см. При этом возникают разрывы и надрывы, или полный разрыв короткой пуповины. При коротких пуповинах чаще возникают поперечное положение, неправильные предлежания и членорасположение плода. Натяжение короткой пуповины от движений плода может приводить путем раздражения интерорецепторов матки к преждевременным родам, отслойка плаценты.

Аплазия пуповины, т е полное отсутствие пупочного канатика-явление очень редкое. При этом плацента прикрепляется непосредственно к уродливо развитому телу плода в области прямой кишки, вульвы, бедер или живота. Иногда вместо пуповины имеются очень короткие пупочные сосуды, прямо из области пупочного кольца входящие в плаценту. При этом постоянно обнаруживаются тяжелые пороки развития плода, который обычно бывает нежизнеспособным и погибает антенатально или в первые часы внеутробной жизни.

Удлинение пупочного канатика.Могут сочечаться очень длинные пуповины - 150 и даже 300 см. Границей между номальной и чрезмерной длиной пуповины, повидимому следует считать 70 см. Приводят таким осложнениям, как обвитие, узлообразование, чрезмерная извитость и выпадение.

Аномалии сосудов

В норме в пуповине идут 2 артерии и одна вена. Из аномалий сосудов пуповины известны:

· отсутствие одной из артерий не безразлична для плода, часто сопровождается пороками развития плода или последа

· увеличение числа артерий до 3-4,

· наличие дополнительной вены - не оказывают влияния на плод;

· многочисленные капилляры вместо какого-либо сосуда могут стать причной внутриутробной смерти;

· аневризмы проявляется очаговым багровосиним утолщением, напоминающим гематому, но на разрезе кровь оказывается внутри тонкостенной полости, сообщающейся с просветом сосуда. Гистологически в стенке аневризмы отмечается недоразвитие мышечного слоя и эластических элементов, Смерть наступает анте- или интранатально от асфиксии при разрыве аневризмы с образованием гематомы

· сужение артерий или вены может быть следствием эндофлебита или перекручивания канатика, при котором отмечаются стриктуры пуповинных сосудов. Сужение пуповинных сосудов, чем бы оно ни было вызвано, препятствует нормальному развитию плода

· так называемые изъязвления пуповины с перфорацией кровеносного сосуда встречается еще реже. по существу, представляет собой порок развития сосудистой стенки или недостаточное развитие Вартонова студня, ведущее к травмированию сосуда.

Грыжей пупочного канатика называется порок развития передней брюшной стенки, при котором через дефект ее в области пупка, расслаивая ткани плодовой части пуповины, выходят внутренности. Анатомической основой такой грыжи является невозвращение кишечника из полости пуповины в брюшную полость.

Грыжа пупочного канатика представляет собой опухолеподобное расширение пуповины. Эктопированные органы лежат в разрыхленной ткани пупочного канатика. Содержимым грыжи пупочного канатика практически могут быть все органы брюшной полости, за исключением прямой кишки, а при дефектах диафрагмы-также и органы грудной клетки.

Даже при целости покровов грыжи ее оболочка в первые же часы после рождения высыхает и трескается. Последующее инфицирование ведет к смерти от перитонита. Брюшная полость гипоплазирована и не может вместить эктопированные органы, поэтому данный порк плохо поддаётся даже хирургическому лечению. Это тяжелое уродство не совместимо с жизнью, плод погибает внутриутробно либо в первые часы жизни.

остатки желточного протока и урахуса

Киста желточного мешка. Нарушение процесса инволюции желточного мешка приводит к формированию кисты с прозрачным содержимым на плодовой поверхности плаценты вблизи прикрепления пуповины, между амнионом и хорионом. Вредного воздействия на плод такие кисты не оказывают. Нередко одновременно с персистированием желточного протока отмечается незаращение его внутрибрюшного отрезка, что ведет к образованию полного или неполного пупочнокишечного свища. Облитерация только периферической части желточного протока ведет к образованию меккелева дивертикула.

Персистирующий аллантоис обнаруживается на поперечном срезе пуповины при осмотре даже невооруженным глазом. Он имеет вид канала с просветом, равным таковому пуповинных сосудов, выстланным уплощенным кубическим эпителием без признаков секреции.

Одновременно с персистенцией аллантоиса может нарушаться инволюция внутрибрюшной части мочевого протока - урахуса, что ведет к образованию полного или неполного пупочномочевого свища или кисты урахуса.

Изменение количества околоплодных вод.

Многоводие (гидрамнион, полигидрамнион) - увеличение количества околоплодных вод (более 2 л). Его можно рассматривать как водянку плодовместилища. Различают хронический и гораздо реже острый полигидрамнион; последний обычно возникает в ранние фазы беременности. Часто сочетается с пороками развития центральной нервной системы и пищеварительного тракта (многоводие является следствием порока развития).

Вследствие значительного объема плодовместилища при многоводии оно приводит к преждевременным родам в сроки 24-36 недель, аномалиям предлежания и положения. Допускается роль предшествующих инфекционных заболеваний матери, а также наследственных влияний.

Маловодие - это уменьшение количества околоплодных вод до 500 мл и меньше. Воды представляются более густыми, чем в норме, вязкими и часто окрашиваются меконием. Полное отсутствие околоплодных вод обозначается термином агидроамнион. Часто отмечаются гипоплазия плода при доношенной по сроку беременности. Нередки пороки развития позвоночника (искривление, укорочение) и конечностей (косолапость, ампутации), как следствие действия механических сил на плод, лишенный защиты околоплодными водами. Чаще всего сочетается с пороками развития мочеполовых органов, препятствующих выделению мочи плода в околоплодные воды. (агенезия и гипоплазия почек, аплазия мочеиспускательного канала, стриктуры его и мочеточников,

Амниотические нити (перетяжки, сращения, тяжи Симонарта)

Названы так по имени бельгийца, который впервые (1946) определил их амниогенную природу.

Амниотические нити представляют собой тканевые тяжи, проходящие внутри плодовместилища. Они могут связывать между собой:

· плодовую поверхность последа с поверхностью плода

· разные точки плодовой поверхности последа

· несколько точек поверхности плода.

· иногда они, прикрепляясь одним концом к поверхности плода (последа), свободно заканчиваются другим в околоплодной полости.

Эти сращения могут наблюдаться в виде тонких нитей или более толстых тяжей цилиндрической формы либо уплощенных полос.

Амниотические тяжи, опоясывая ту или другую часть конечности, по мере роста последней сдавливают кровеносные и лимфатические сосуды и могут повести к застою, отеку, нарушению питания дистально расположенной части конечности с ее гипоплазией или даже омертвением с последующей самопроизвольной внутриутробной ампутацией. Чаще поражаются пальцы рук, ног, затем предплечье, голень, плечо, бедро. Реже тяжи Симонарта прикрепляются к туловищу.

Возникновению тяжей Симонара, способствует маловодие, воспалительный процесс, механическая травма живота матери.

МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Частота многоплодной беременности определяется приблизительно 1: 80 родам для двоен, 1: 80 2 -для троен, 1:80 3 -для родов четырьмя плодами. Рождение пяти и более близнецов у человека описано в единичных случаях.

Многоплодие у разных народов встречается с различной частотой. Так, в США двойни наблюдаются в два раза чаще, чем в Японии, а у некоторых африканских племен - значительно чаще, чем в Северной Америке. Мальчики при многоплодии рождаются несколько реже.

Виды двоен. Следует различать двойни разнояйцевые (двуяйцевые, полизиготные), которые составляют 66-75% всех двоен, и однояйцевые (монозиготные). Разнояйцевые двойни возникают вследствие оплодотворения двух одновременно созревших яйцеклеток, могут быть одного или разных полов, иногда похожи друг на друга, как братья и сестры. Однояйцевые двойни возникают из одной яйцеклетки. Они являются следствием ненормального развития зиготы (оплодотворенной яйцеклетки). Образование таких двоен возникает в самые ранние фазы дробления зиготы, всегда одного пола, имеют одну и ту же группу крови и очень похожи друг на друга.

Наблюдаются следующие виды последа у двоен:

· Каждый из плодов обладает отдельными амнноном, оболочками, плацентой и пуповиной (бихориальный, биамниотический, бифуникулярный послед, наблюдается в 37% многоплодных родов), во всех случаях разнояйцевых двоен.

42451

Вода - первое, с чем знакомится ребенок. Еще в утробе матери он плавает в жидкости, которую называют амниотической. Как выглядят околоплодные воды и какая норма по неделям (таблица) беременности узнаете из статьи.

Зачем нужны околоплодные воды

Околоплодные воды необходимы для нормального развития ребенка в материнской утробе, они нужны для

защиты ребенка от громких звуков, ударов (вода – поглощает шум и является амортизатором при ударах);
поддержания комфортной температуры (амниотическая жидкость имеет температуру 37 градусов);
защиты от угроз извне (пузырь с амниотической жидкостью герметичен, что позволяет защищать ребенка от внешнего воздействия);
обеспечения питания малыша (воды не позволяют пузырю сжиматься, предотвращая пережатие пуповины);
свободы передвижения малыша (в 1-2 триместре малыш может свободно двигаться, плавать в амниотической жидкости).

При рождении, покидая родную среду, ребенок испытывает стресс, снять который помогает вода. Когда с новорожденного малыша смывают родовую связку, он расслабляется. Это очень важно для подготовки к новому этапу его жизни.

Состав и норма околоплодных вод

Оболочки плода начинают формироваться после прикрепления оплодотворенной яйцеклетки к стенке матки. Тогда и запускается сложный процесс. Из плодных оболочек (амниона и хориона) формируется защитный пузырь со стерильной жидкостью внутри. По мере роста плода пузырь увеличивается.

Околоплодные воды формируются за счет «просачивания» плазмы материнской крови. На поздних сроках в производстве и обновлении амниотической жидкости участвует уже и сам ребенок, его легкие, почки.

Амниотическая жидкость состоит из воды (97 %) с растворенными в ней протеинами, минеральными солями (кальций, натрий, хлор). В ней также можно обнаружить клетки кожи, волос, ароматические вещества.

Существует мнение, что запах околоплодных вод схож с запахом молока матери, поэтому новорожденный малыш без труда находит мамину грудь, ведь он пил похожую на молоко жидкость еще в утробе.

Норма и патологии

Нормальное количество околоплодных вод к концу беременности 600-1500мл. По ряду причин эти цифры могут отклоняться от нормы в большую или меньшую сторону. Тогда врачи говорят о многоводии или маловодии.

Маловодие диагностируется в том случае, когда у будущей мамы менее 500 мл околоплодных вод. Причина снижения количества вод кроется в недостаточном развитии эндометрия (водной оболочки) или снижении его секреторной способности. Среди прочих причин, вызывающих патологию, называют

аномалии развития мочеполовой системы ребенка;
гипертонию мамы;
воспалительные заболевания женщины;
нарушение обмена веществ, ожирение;
фетоплацентарную недостаточность.

Маловодие у одного плода при вынашивании близнецов объясняется неравномерным распределением крови в плаценте.

При маловодии наблюдаются сильные боли в животе, болезненные шевеления ребенка, матка уменьшена, размер ее дна не соответствует сроку беременности.

При многоводии секреторная функция водной оболочки повышена. К многоводию могут привести:

сахарный диабет, инфекционный и вирусные заболевания мамы;
заболевания сердца, почек;
несовместимость резус-фактора крови матери и ребенка;
многоплодная беременность (многоводие у одного плода, маловодие у другого);
заболевания плаценты.

Признаками многоводия являются тяжесть в животе, отеки ног, затрудняется дыхание и кровообращение, шевеления ребенка становятся лишком активными.

Маловодие и многоводие – опасные патологии. Для их устранения требуется помощь специалиста. При малейших подозрениях стоит обратиться к врачу.

Отклонения в цвете околоплодных вод

В норме амниотическая жидкость бесцветна, прозрачная. По консистенции похожа на воду, не имеет запаха. Чаще всего будущих мам беспокоит изменение цвета околоплодных вод.

Судить о цвете околоплодных вод можно во время их излития, которое происходит в родах. В большинстве случаев, если беременность доношенная, воды прозрачные или мутновато-желтые. Это их нормальный цвет, он не несет опасности. Задача женщины после излития вод – добраться до роддома в течение 2-3 часов.

Амниотическая жидкость может быть и другого цвета.

В красную крапинку. Незначительная примесь крови в жидкости нормального (светлого или мутновато-желтого) цвета считается нормальной, поскольку говорит о раскрытии шейки матки.
Зеленый цвет. В зеленоватый или болотный цвет воды окрашивает первородный кал ребенка. Ребенок испытывает кислородное голодание, проглатывание таких вод опасно развитием пневмонии у малыша.
Красный. Опасный цвет, говорит о внутреннем кровотечении у матери или плода. Самое верное решение – принять горизонтальное положение, срочно вызвать скорую помощь.
Темно-коричневый. Этот цвет говорит о гибели плода, нужно немедленно обратиться к врачу.

При изменении цвета околоплодных вод матери и ребенку может грозить опасность. Поэтому самостоятельно до роддома лучше не добираться, стоит вызвать скорую, сообщив о цвете вод.

Методы исследования вод

На сегодняшний день существует несколько способов получить информацию о состоянии амниотической жидкости до начала родового процесса. Все способы подразделяют на инвазивные(требующие непосредственного забора материала) и неинвазивные (не требующие проникновения в полость матки).

Единственный неинвазивный метод – УЗИ. Это исследование может дать информацию о количестве околоплодных вод, позволяет диагностировать маловодие или многоводие.

Остальные способы исследования (инвазивные) связаны с высокими рисками, поэтому проводятся по серьезным показаниям.

Амниоскопия. Осмотр околоплодных вод с помощью амниоскопа. Этот прибор представляет собой трубку с осветительным прибором на конце. Осмотр будущей мамы проводится на гинекологическом кресле путем ввода прибора в шейку матки. Врач обращает внимание на цвет, консистенцию вод. Осмотр возможен после 37 недель при подозрении на гипоксию плода, резус – конфликте.
Амниоцентез. В отличие от амниоскопии, амниоцентез проводят после 16 недель беременности, когда объем жидкости достигает 150мл. в амниотическую полость под контролем УЗИ вводят иглу, забирают небольшое количество жидкости. Для проведения амниоцентеза нужны серьезные показания: подозрение на генетические заболевания или внутриутробные инфекции, резус-конфликт, недостаточное поступление кислорода, хронические заболевания мамы.

Инвазивные методы диагностики связаны с рисками прерывания беременности, преждевременного излития околоплодных вод, выкидышами, отслойкой плаценты. Назначить процедуру может только врач.

Нормы амниотической жидкости по неделям беременности

С увеличение срока беременности количество амниотической жидкости увеличивается. Приблизительные подсчеты выглядят так:

30 мл на 10-11 неделе;
100 мл на 13-14;
400 мл на 17-20;
1200мл на 36-38;
600-800 за несколько дней до родов.

Количество амниотической жидкости индивидуально для каждой будущей мамы, приведенные расчеты приблизительны, поэтому врачи не измеряют количество околоплодных вод в миллилитрах, пользуясь определением «индекс амниотической жидкости». Его измеряют с помощью аппарата УЗИ начиная с 16 недели. Нормы выглядят так:

73-201 мм (в среднем 121) на 16 неделе;
77-211 (127) на 17;
80-220 (133) на 18;
83-230 (137) на 19;
86-230 (143) на 20;
88-233 (143) на 21;
89-235 (145) на 22;
90-237 (146) на 23;
90-238 (147) на 24;
89-240 (147) на 25;
89-242 (147) на 26;
85-245 (156) на 27;
86-249 (146) на 28;
84-254 (145) на 29;
82-258 (145) на 30;
79-263 (144) на 31;
77-269 (144) на 32;
74-274 (143) на 33;
72-278 (142) на 34;
70-279 (140) на 35;
68-279 (138) на 36;
66-275 (135) на 37;
65-269 (132) на 38;
64-255 (127) на 39;
63-240 (123) на 40;
63-216 (116) на 41;
63-192 (110) на 42.

Эти цифры можно увидеть в медицинской карточке, в скобках даны средние показатели для каждого срока беременности. Грамотно расшифровать данные может только врач, поскольку нормы индекса амниотической жидкости зависят от индивидуальных особенностей организма.

Подтекание околоплодных вод

Определить подтекание околоплодных вод можно в домашних условиях. Для этого есть специальная тест-прокладка. Способ достаточно популярный, однако стоит такая прокладка достаточно дорого (400-600 рублей), да и результат показывает не всегда достоверный. Так положительный результат могут показать не только подтекающие воды, но и воспалительные заболевания.

Точный результат можно получить в роддоме после исследования выделений.

Самый информативный способ определения подтекания вод – амниоцентез. В плодный пузырь с помощью иглы вводится безопасный краситель, а во влагалище беременной женщины помещается тампон. Окрашивание тампона покажет подтекание амниотической жидкости. Этот способ используется в особых случаях, когда жизнь ребенка под угрозой.

Зрелая плацента имеет вид диска диаметром 12-20 см, толщиной 2-4 см, весом 500-600 г. В плаценте различают: хориальную (плодовую) и базальную (материнскую) поверхности (пластинки). Между ними располагается ворсинчатый хорион (паренхима плаценты), плацентарные перегородки и островки экстравиллезных трофобластических клеток. Пуповина прикрепляется в центре хориальной пластинки или несколько эксцентрично. Оболочки в норме отходят от края плаценты.

Хориальная пластинка снаружи выстлана амниональным эпителием, обычно кубическим, который может становиться цилиндрическим или плоским. Клетки расположены на БМ. Под ней лежит плотная соединительная ткань, в которой имеются плодовые сосуды. Между хориальной пластинкой и интервиллезным пространством располагается субхориальный фибриноид (слой Лангханса).

Базальная пластинка отделяет плод от матки. Она образуется за счет компактного слоя базальной децидуальной оболочки, в которую врастают закрепляющие ворсины. В ней имеется два слоя фибриноида - слой Рора (внутренний по направлению к плоду) и слой Нитабуха (наружный, располагается между базальной пластинкой, децидуальными клетками и железами эндометрия). Между двумя слоями фибриноида видны якорные ворсины, очажки экстравиллезных трофобластических клеток, рассеянные скудные лимфоидноклеточные инфильтраты и материнские кровеносные сосуды (спиральные артерии и вены).

Термин «фибриноид» используется для описания бесклеточного, эозинофильного материала, который образуется плодовыми и материнскими компонентами и состоит из продуктов дегенерации клеток, гиалуроновой, сиаловой кислот, иммуноглобулинов, альбуминов и др. Фибриноид является механическим поддерживающим каркасом, а также иммунологическим барьером, защищающим плод и плаценту от материнских иммунологических реакций. Фибриноид обнаруживается также в интервиллезном пространстве, местами сливаясь с ворсинами. Протяженность фибриноида во всех этих полях вариабельна и не обязательно указывает на патологию. Это относится и к отложениям фибриноида в субхориальном пространстве и в базальной пластинке.

Плацентарные перегородки и островки экстравиллезного трофобласта . В течение эмбриогенеза большее количество трофобласта идет на построение ворсин. Экстравиллезный трофобласт формирует хориальную пластинку, гладкий хорион, перегородки и островки. Перегородки отходят от базальной пластинки и разделяют плаценту на котиледоны (доли или дольки). Они редко доходят до плодовой пластинки и состоят из экстравиллезных трофобластических клеток (так называемые Х-клетки). Островки экстравиллезного трофобласта располагаются беспорядочно на протяжении между материнской и плодовой пластинками. Они построены из Х-клеток, фибриноида и нескольких децидуальных клеток. Х-клетки обладают секреторной активностью, в связи с чем в центре островков часто образуются кисты диаметром от 4 см и более.

Паренхима плаценты (ворсинчатый хорион, котиледоны) представлена стволовыми ворсинами с более мелкими, чем в хориальной пластинке, плодовыми сосудами, промежуточными, терминальными ворсинами и межворсинчатым пространством. В зрелой плаценте имеется 10-40 котиледонов (плацентонов). В центре каждого котиледона располагается небольшое количество тесно упакованных мезенхимальных (эмбриональных) и незрелых промежуточных ворсин, на периферии - зрелые промежуточные и терминальные (концевые) ворсины. В конце беременности ворсинчатое дерево представлено в основном стволовыми и концевыми ворсинами.

Все ворсины имеют общий план строения. Поверхность ворсины образована СТФ, за ним следует ЦТФ. Трофобластическая БМ (ТФБМ) отграничивает СТФ и ЦТФ от стромы ворсин. СТФ имеет неравномерную толщину и состоит из нескольких зон, без резких границ переходящих друг в друга: эпителиальные пластинки, синцитий, не содержащий ядер, синцитий с равномерным расположением ядер и синцитий со скоплением ядер. Эпителиальные пластинки формируют часть синцитиокапиллярных мембран (СКМ) - место контакта стенки капилляра в терминальной ворсине со слоем цитоплазмы хориального эпителия. Синциокапилярные мембраны являются специальными полями газообмена между матерью и плодом. До 32-й недели беременности их количество невелико, к концу беременности они имеются у 20% ворсин. Участки со скоплением ядер в СТФ разделяют на синцитиальные пролиферирующие узелки и синцитиальные мостики. Синцитиальные узелки (СУ) образованы скоплением ядер, расположенных в 2-3 пласта один над другим. Они могут выбухать либо, наоборот, вдавливаться в строму ворсины, в последнем случае их называют синцитиальными почками (СП). Под синцитиальными мостиками понимают синцитиальные связи между смежными ворсинами одного и того же ворсинчатого или соседнего дерева. В области мостиков могут встречаться сосуды, осуществляющие связь между капиллярами соседних ворсин. Необходимо подчеркнуть, что все эти структуры одинаково выглядят на тангенциальных срезах.

Цитотрофобласт - это прерывистый клеточный слой, расположенный под СТФ. Клетки ЦТФ, или клетки Лангханса, персистируют до конца беременности, но количество их значительно уменьшается. В зрелой плаценте около 1/5 поверхности ворсин имеют двуслойный трофобласт.

Строма ворсин состоит из фибробластов, ретикулярных клеток, клеток Кащенко - Гофбауэра (КГ клетки), коллагеновых, ретикулярных волокон (эластические волокна не встречаются) и межклеточного вещества. В терминальных ворсинах строма представлена расширенными синусоидами, образованными ретикулярными клетками и единичными коллагеновыми волокнами.

Стволовые (опорные) ворсины (20-25% от всех ворсин) берут начало от хориальной пластинки и продолжаются примерно на 2/3 толщины плаценты. Они подразделяются на ветви 1-3-го порядка в зависимости от диаметра и типа плодовых сосудов. Стволовые ворсины 1-го Порядка локализуются в субхориальном пространстве. Это относительно короткие и широкие ворсины с плотной соединительнотканной стромой, центрально расположенными артериями и венами. Они выстланы однослойным СТФ, который часто истончен, нередко с обширными дефектами, закрытыми фибриноидом. Стволовые ворсины 2-го порядка по строению близки к вышеописанным, но имеют меньший диаметр, а плодовые сосуды - более тонкую стенку, приближаясь по строению к мелким артериям и венам. Эти ворсины ветвятся. Стволовые ворсины 3-го порядка содержат артериолы и венулы, различить которые по строению трудно.

Промежуточные ворсины делятся на зрелые и незрелые Незрелые промежуточные ворсины (0-5% всех ворсин) являются продолжением стволовых ворсин. Появляются около 8-й недели беременности, преобладают в недоношенных плацентах. Они неправильной формы, с рыхлой ретикулярной стромой, капиллярами и многочисленными каналами, содержащими КГ-клетки. Хориальный эпителий преимущественно двуслойный, с хорошо различимыми ЦТФ клетками. На поверхности могут образовываться СУ. Этот отдел хориона обеспечивает ветвление и линейный рост хориального дерева. Зрелые промежуточные ворсины (приблизительно 25%) отходят от незрелых промежуточных ворсин. Они длинные, тонкие, с кровеносными сосудами, не имеющими средней и адвентициальной оболочек, с редкими стромальными каналами, без КГ-клеток. Эти ворсины обладают эндокринной и метаболической активностью и регулируют микроциркуляцию.

Терминальные ворсины (50% и более) - конечные (наподобие веток винограда) разветвления зрелых промежуточных ворсин Они имеют много капилляров, венозные синусоиды и являются основным местом газообмена между плодом и матерью и вместе с периферическими промежуточными ворсинами участвуют в обмене веществ, выделении гормонов и питании плода.

Мезенхимальные (эмбриональные) ворсины - это крупные, многолопастные ворсины, составляющие основу паренхимы плаценты в первые 7-8 недель беременности. Они имеют ретикулярную строму, сохраняющуюся до 14-й недель многочисленные стромальные каналы, в которых содержатся КГ-клетки. Стромальные каналы являются нормой, а не признаком отека.

Морфологическое исследование плаценты позволяет выявить различные изменения.

Основным критерием дифференциальной диагностики с прижизненными изменениями является распространенность морфологических изменений, так как они носят преимущественно очаговый характер. Ворсины подвергаются вторичным изменениям вследствие облитерации фетальных сосудов и снижения перфузии плаценты.

Большая (увеличенная) плацента (гиперплазия, гипертрофия плаценты, гигантская плацента) . В связи с непостоянным количеством крови в плаценте плацентарный вес не может быть точным маркером для определения большой или маленькой плаценты. Более точным показателем является плодово-плацентарный коэффициент (ППК) - отношение массы плода к массе плаценты, который при доношенной беременности равен 7,0 (1: 7). Увеличенной считается плацента, если ее масса на 100-150 г превышает средние показатели для данного срока беременности, т.е. при доношенной беременности гиперплазированной является плацента весом 750 г и более, с ППК - меньше 1: 4.

Макроскопически: плацента бледная, набухшая. Микроскопически: ворсины увеличены, хорошо видны оба слоя трофобласта, строма избыточная, с обилием КГ-клеток, нередко отечна. В плодовых сосудах имеются ядерные эритроциты Большая плацента встречается при ГБН, некоторых внутриутробных инфекциях (токсоплазмоз, сифилис, парвовирус В19, ЦМВИ, краснуха); сахарном диабете (СД) и гестационном диабете; ВПР плода (особенно застойных пороках сердца и кистозно-аденоматозном пороке легких); врожденных опухолях плода (нейробластома, тератома, лейкемия); врожденной неиммунной водянке плода; врожденном нефротическом синдроме; трансфузионном синдроме близнецов; опухолях плаценты, синдроме Видемана - Беквита и др.

Маленькая плацента (гипоплазия плаценты) . Маленькой называется плацента, если ее масса на 2 сигмальных отклонения меньше нормы, т.е. при доношенной беременности масса такой плаценты менее 300 г, а ППК - больше 1: 7. Макроскопически: она тоньше нормальной, в ней могут быть множественные старые инфаркты. Микроскопически: характерны преобладание малых ворсин, сужение просвета сосудов ворсин, очаговый или диффузный фиброз и гиалиноз стромы. Маленькая плацента наблюдается при гестозах, гипертонической болезни, хронической сердечной и почечной недостаточности у матери, выраженной гемолитической анемии плода, трисомиях 13 и 18, курении матери. Сочетается с пороками последа и плода. Крайняя степень гипоплазии плаценты может быть причиной внутриутробной гибели и недоразвития плода.

Набор веса при беременности является важным показателем здоровья женщины и ее будущего ребенка. Поэтому при первом посещении врача акушера-гинеколога беременная обязательно взвешивается. Далее вес определяется при каждой явке вплоть до самых родов, что входит в обязательный протокол обследования и ведения беременности.

информация Если у женщины дома есть весы, то она может взвешиваться с утра в одной и той же одежде до еды и вести дневник прибавки веса.

Вес при беременности по неделям

Средняя прибавка массы тела на протяжении нормальной беременности представлена в таблице

Срок беременности, недели	Средняя общая прибавка массы, кг	Средняя прибавка массы за неделю, г
Первые 17 недель

За всю беременность прибавка веса в среднем составляет 10-12 килограмм. При этом астеники (худые, высокие) могут набрать около 14 килограмм в норме, а для гиперстеников (полные, или люди с избыточной массой тела) оптимум набора веса около 7 кг.

Параметры, из которых складывается вес у беременной женщины

Набранный вес складывается из следующих параметров:

Доношенный плод весит около 3500 г (это очень усредненный показатель, так как нижней границей нормального веса при рождении является 2500 г);
Плацента – 600 г;
Амниотическая жидкость – 1 л (кг) ( , которые окружают ребенка);
Матка – 1 кг (является плодовместилищем);
Объем циркулирующей плазмы – 1,5 л (2 кг) (появляется так называемый «третий круг кровообращения» – мать-плод, поэтому объем циркулирующей крови во время беременности возрастает в основном за счет жидкой части);
Отложение подкожного жира , развитие молочных желез – 2,5 кг (молочные железы постепенно подготавливаются к кормлению с самого начала беременности);
Пуповина , оболочки – 500 г.

Уменьшение веса во время беременности

Уменьшение веса отмечается, как правило, в ранние сроки беременности в связи с частыми недомоганиями, отсутствием аппетита, тошнотой и рвотой. Это обычно не является патологией и отстраивается при правильном питании (питание должно быть частым, дробным 5-6 раз в сутки небольшими порциями).

Патологическая прибавка веса

Важно Гораздо более серьезной проблемой является перебор веса. Это состояние называется патологической прибавкой веса (ППВ) и является предвестником гестоза (тяжелое осложнение беременности, которое может привести к гибели женщины и плода).

Избыточный набор веса, как правило, говорит о накоплении излишков жидкости в тканях. При отсутствии должного внимания к данной проблеме на следующей стадии добавляются видимые отеки, начиная с конечностей, повышение артериального давления, а позднее присоединяются осложнения со стороны беременной и плода вплоть до летального исхода.

Тактика ведения беременных с патологической прибавкой массы тела направлена на коррекцию набранного веса, уменьшение накопления жидкости в тканях, а также первым и основным звеном является улучшение микроциркуляции (кровотока в капиллярах) в системе мать-плацента-плод (так как именно с этого начинается патологический процесс при гестозе).

Обследование при ППВ в основном такое же, как и при обычном течении беременности. Добавляются более частые осмотры для контроля веса (1 раз в 3-5 дней), обязательна сдача биохимического анализа крови (с электролитами), а также суточный диурез (объем мочи, образуемой за определенный промежуток времени, в данном случае за сутки). Он необходим для определения задержки жидкости в организме. Примерный вариант подсчета суточного диуреза представлен в таблице.

В норме количество выпитой и выделенной жидкости близки друг к другу. При уменьшении выделения можно говорить о начальных проявлениях гестоза.

Терапия ППВ заключается в следующем:

Лечебно-охранительный режим ;
Режим труда и отдыха ;
, богатая белками, частое и дробное питание 5-6 раз в сутки;
Разгрузочные дни проводятся 1 раз в 7 дней. Они могут быть самыми разнообразными. Как правило, применяются моноразгрузки (употребляется один вид продуктов). Это может быть , гречка и другие.
Ограничение приема жидкости до 1-1,5 литров в сутки, включая супы и фрукты;
Применение препаратов , улучшающих функцию плаценты ( , и другие).

Разгрузочные дни при беременности

Разгрузочные дни во время беременности являются одним из основных немедикаментозных методов коррекции избыточного набора веса. Для этого применяется, как правило, один вид продуктов (моноразгрузки) с употреблением 1-1,5 литров жидкости. Такую терапию желательно проводить не чаще 1-2 раз в неделю, особенно после праздничных застолий. Каждая женщина сама выбирает себе вариант разгрузочного дня. Это могут быть:

Яблочный день (1-1,5 кг свежих или печеных яблок делится на 6 приемов пищи);
Творожный день (600 грамм нежирного творога без сахара также делится на 6 приемов пищи);
Рисовый день (150-200 грамм отваренного несоленого риса, к которому можно добавить 1 яблоко в течение дня);
Кисломолочный день (берется 1,5 литра любого и употребляется по чуть-чуть в течение всего дня);
Овощной день (кабачок или тыква – 1-1,5 кг. Можно добавить немного сметаны);
Фруктовый день (лучше использовать яблоки, но можно и другие фрукты);
Мясной или рыбный день (это должны быть нежирные сорта рыбы или мяса, около 400-500 грамм, которые делятся на 6 порций и запиваются водой или несладким чаем, компотом).

Информация Также можно для разгрузки использовать и другие продукты, но надо помнить, что наиболее оптимальным являются овощные или фруктовые дни, так как в них больше питательных веществ.

Таким образом, вовремя начатая и правильно подобранная терапия патологической прибавки веса позволяет в большинстве случаев предотвратить дальнейшее развитие патологического процесса. Поэтому изменение веса обязательно должно контролироваться в течение всей беременности.