Физиологические особенности новорожденных. Состояния новорожденных, стоящие на грани с патологией

Новорожденный - это ребенок с момента рождения до 3-4 недель жизни.

Длина тела здорового доношенного ребенка при рождении равна в среднем 48-52 см (от 45 до 56 см). Вес тела его в среднем 3200-3300 г (от 2500 до 6000 г). Длина тела является более постоянной величиной и вернее отражает степень развития новорождённого.

Морфологические и функциональные признаки доношенности новорождённого: громкий крик, розовый цвет кожи, удовлетворительный мускулатуры, активные движения, хорошо выражен сосательный рефлекс, регулярное дыхание, громкие , ритмичный , окружность головы на 1-2 см больше окружности грудной клетки, кости плотные, открыт большой и у некоторых малый роднички, на голове длиной 2-3 см, выступают за края пальцев, у мальчиков яички спущены в мошонку, у девочек малые половые губы прикрыты большими. Для определения доношенности новорождённого надо учитывать и продолжительность беременности.

С момента рождения (период новорожденности) происходит становление функций всех органов и систем, приспособление новорождённого к самостоятельной внеутробной жизни. В этот период появляется регулярное дыхание, происходит перестройка кровообращения, заживление пупочной ранки, постепенное увеличение активности и потребления грудного молока, приспособление кожных покровов к внешней среде, становление и т. д.

У новорождённого наблюдаются так называемые особые состояния. К ним относятся родовая опухоль, физиологический катар кожи, физиологическая желтуха, физиологическое падение веса, гормональный половой криз, транзиторная лихорадка.

Родовая опухоль возникает на предлежащей части в родах в результате серозного пропитывания мягких тканей вследствие застоя лимфы и крови с образованием небольших геморрагии. Чаще родовая опухоль располагается в области темени и затылка (см. Кефалгематома); она может быть на лице, ягодицах, конечностях и половых органах. Обычно в ближайшие 2-3 дня родовая опухоль исчезает и особых лечебных мероприятий не требует. При родовой опухоли больших размеров показан холод (пузырь со льдом на расстоянии 20 см от головы ребенка) в первые 2 часа и противогеморрагическое лечение: внутрь 5% раствор хлорида по 5 мл 4 раза в сутки, 0,02 г и викасол 0,002 г 2 раза в день в течение трех дней.

Физиологический катар кожи характеризуется краснотой кожи (эритемой) в результате перехода плода в суховоздушную среду.

Гормональный половой криз наблюдается у новорождённых вследствие перехода эстрогенных гормонов матери к плоду через и с молоком. Встречается в 0,7% случаев и выражается у девочек припуханием молочных желез в сочетании с отеком больших половых губ и иногда кровянисто-слизистыми выделениями из половой щели, у мальчиков - припуханием мошонки. Проявляется он на 2-5-й день жизни, максимальное увеличение молочных желез бывает на 8- 10-й день и исчезает на 2-3-й неделе жизни. Увеличение молочных желез лечения не требует. Однако при беспокойстве ребенка кожу над железой можно смазать 2% йодной настойкой или камфорным маслом и наложить легкую повязку из ваты для уменьшения трения одеждой. В этот период при инфицировании может развиться ее воспаление (мастит), нередко с последующим нагноением. Клинические проявления мастита: гиперемия кожи молочной железы, увеличение размера железы, повышение температуры тела, болезненность и припухание подмышечных лимфатических узлов и самой железы. Вначале лечение может быть консервативным: мазевые повязки, сухое тепло, антибиотики. В тех случаях, когда появляется участок размягчения, производят радиальный длиной 1-1,5 см над участком размягчения. Рана заживает на 7-8-е сутки.

Транзиторная лихорадка встречается в 0,5-17% случаев и проявляется внезапным повышением температуры тела до 38-40°, не связанным с перегреванием или заболеванием новорождённого. Наблюдается она на 3-4-й день жизни и длится чаще несколько часов. Обычно повышение температуры совпадает с моментом наибольшей физиологической потери веса новорождённого. При правильном вскармливании и достаточном введении жидкости лихорадка наблюдается редко.

Транзиторную лихорадку бывает иногда трудно отличить от лихорадки при каком-либо заболевании, если она продолжается более 1-2 суток или наблюдается повторно. Транзиторная лихорадка заметно не отражается на общем состоянии новорождённого и не требует медикаментозного лечения. Необходимо таким больше давать питья - кипяченой воды, 5% раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия из расчета 80-100 мл на 1 кг веса в сутки, обеспечить правильный уход, устранить возможность перегревания, обеспечить ребенка необходимым количеством грудного молока.

Рис. 1 и 2. Схема изменений кровообращения, происходящих при рождении.
Рис. 1. Схема кровообращения плода.
Рис. 2. Схема кровообращения новорожденного. 1 - аа. carotides communes; 2 - vv. jugulares int.; 3 - v. brachiocephalica sin.; 4 - arcus aortae; 5 - ductus arteriosus; 5" - lig. arteriosum; 6 - truncus pulinonalis; 7 - atrium sin.; 8 - артерии и вены верхней конечности; 9 - ventriculus sin.; 10 - pulmo sin.; 11 - aorta abdominalis; 12 - lien; 13 - ren sin.; 14 - v. cava inf.; 15 - r. iliaca communis sin.; 16 - v. iliaca communis sin.; 17 - a. iliaca int.; 18 - артерии и вены нижней конечности; 19 - placenta; 20 - сосуды пупочного канатика; 21 - aa. umbilicales; 21" - liggurabilicalia lat.; 22- anulus umbilicalis; 23 - желудочно-кишечный тракт и его сосуды; 24 -v. portae; 25 - hepar; 26 -v. umbilicalis; 26 - lig. teres hepatis; 27 - ductus venosus; 27" - lig. venosum; 28 - v. hepatica; 29 - ventriculus dext.; 30- atrium dext.; 31 - foramen ovale; 31" - fossa ovalis (septum interatriale); 32-v. cava sup.; 33 -v. brachiocephalica dext.

Сразу после рождения ребенка у него возникают особые реакции, отражающие процесс приспособления к новым условиям жизни. Эти реакции называют переходным состоянием новорожденных.

В числе особых, пограничных с нормой состояний ребенка новорожденного периода можно назвать сле­дующие:

Родовой катарсис;

Физиологическое шелушение кожи;

Токсическую эритему;

Физиологическую потерю веса;

Половой криз;

Физиологическую желтуху;

Транзиторную лихорадку;

Физиологическую диспепсию;

Родовую опухоль;

Простую эритему (физиологический катар);

Расширение потовых желез и некоторые другие. Возникновение всех этих состояний напрямую свя­зано с естественным изменением условий среды, которые наступают сразу после рождения ребенка.

Родовой катарсис (очищение) - это защитная ре­акция новорожденного на родовой акт, которая про­является ослаблением реакции на болевые, световые, звуковые и другие раздражители с резким снижени­ем мышечного тонуса. Считается, что это состояние новорожденного связано с резким повышением в кро­ви уровня специфических соединений, действующих на чувствительные рецепторы, тормозя и блокируя их работу, и рассматривается как одна из защитных ре­акций от родового стресса.

Физиологический катар кожи (простая эритема) представляет собой покраснение кожных покровов, которое развивается в результате резкого перехода организма из условий пребывания во влажной среде (в околоплодных водах) в условия пребывания в сухой среде (воздушной). Он усиливается после удаления

Первородной смазки, первой ванны. Явления физио­логического катара кожи постепенно уменьшаются к 3-4-му дню жизни ребенка и полностью исчезают к концу недели.

Токсическая эритема встречается почти у полови­ны новорожденных. Чаще она наблюдается у детей, находящихся на естественном вскармливании, чем у детей, находящихся на искусственном вскармлива­нии. Эритема обычно проявляется на 2-4-е сутки жиз­ни. На фоне общего покраснения кожи (физиологичес­кого катара кожи) могут определяться более интенсивные красные пятна различной величины и неправиль­ной формы и небольшие утолщения светло-желтого цвета, плотноватые на ощупь, вокруг них имеется вен­чик гиперемии (покраснения). Пятна и утолщения могут быть по всему телу, но чаще поражается кожа лица к волосистой части головы. Может участиться стул, но общее состояние не страдает. Описанные вы­сыпания держатся до 3 суток» после чего исчезают, не оставляя следа. Следует знать, что элементов токси­ческой эритемы никогда не бывает на стопах, ладонях " и слизистых оболочках. В лечении токсической эрите­мы необходимости нет, она проходит самостоятельно.

Физиологическая потеря веса - это снижение веса " новорожденного на 3-й день после рождения в преде­лах 8% от первоначальной массы. Это явление наблю­дается почти у всех новорожденных. Физиологическая потеря веса - процесс адаптации к новой жизни, ко­торая требует дополнительной энергии и жидкости. Для образования этой энергии расщепляются некото­рые питательные вещества, находящиеся в организ­ме новорожденного в виде запаса.

Физиологическая потеря веса может быть несколь­ко меньше или несколько больше в зависимости от ряда причин (объема пищи, дополнительного введения жидкости, температуры окружающего воздуха, влаж­ности). Кроме того, учитываются такие факторы, как условия внутриутробного развития, наличие или от­сутствие осложнений во время родов, уход за новорож­денным и др. Примерно к 6-7-му дню жизни первона­чальный вес ребенка должен восстановиться.

Физиологическая желтуха. Чаще всего проявления физиологической желтухи определяются на 2-4-й день жизни ребенка, реже - несколько позже. Держится желтуха несколько дней и к 7-12-му дню бесследно проходит. Проявлениями физиологической желтухи являются легкое желтушное окрашивание кожных покровов, видимых слизистых и белочной оболочки глаз. На общее состояние и на самочувствие ребенка физиологическая желтуха не оказывает влияния.

Признаками полового криза являются незначи­тельное припухание молочных желез, отек половых органов, слизистые, кровянистые или смешанные вы­деления у девочек из половой щели. Все эти явления развиваются вследствие воздействия на организм пло­да гормонов матери, проникающих с кровью через плаценту перед родами, и воздействия на них во вре­мя родового акта.

Припухание молочных желез - это наиболее час­тое проявление полового криза, бывает практически у всех детей (у девочек и у мальчиков). Припухание отмечается обычно к 3-5-му дню жизни новорожден­ного и проявляется максимально примерно к 8-10-му дню, В это время даже при незначительном надавли­вании на молочную железу из нее выделяется молоч­ного цвета жидкость, по своему химическому составу похожая на молозиво. После указанного срока припу­хание молочных желез постепенно исчезает. Лечения не требуется, однако необходимо содержать молочные железы и половые органы в чистоте во избежание ин­фицирования.

У девочек во время подового криза из половых ор­ганов отмечаются выделения беловатого цвета, реже кровянистые. Под воздействием гормонов матери про-

Исходят разрыхление и покраснение слизистой оболоч­ки влагалища и матки, через измененную слизистую происходит интенсивное проникновение части фор­менных элементов крови, которые и обуславливают появление выделений. Появляются они к 5-7-му дню жизни и продолжаются в течение 3-5 дней, затем по­степенно исчезают.

Транзиторная лихорадка - внезапное повышение температуры тела новорожденного примерно на 3-5-й день жизни. Транзиторная лихорадка не связана с ка­ким-либо заболеванием и не является следствием пе­регревания. Обычно ее появление совпадает с пиком наибольшей физиологической потери веса. Транзитор­ная лихорадка бывает не у всех детей, а только у 1/6 части от всего числа новорожденных. Продолжитель­ность транзиторной лихорадки составляет от несколь­ких часов до 2-3 суток. Кратковременная транзитор­ная лихорадка никак не сказывается на общем состо­янии младенца и никакого специального лечения не требует, рекомендуется лишь давать ребенку воды не­много больше нормы.

Развитие физиологической диспепсии, часто со­провождающейся рвотой, связывают с интенсивным заселением кишечника новорожденного отдельными микроорганизмами.

Физиологическая рвота бывает у многих новорож­денных детей в течение первых суток жизни. При рво­те из желудка новорожденного удаляются так назы­ваемая родовая жидкость, слизь и кровь, которые ре­бенок проглотил во время родового акта. Физиологи­ческая рвота стихает после опорожнения желудка и больше не возобновляется. На общее состояние ново­рожденного неблагоприятного влияния не оказывает. , Родовая опухоль появляется в связи с сильным сдавлением во время родов тканей предлежащей час­ти плода. Отек этой части головы обусловлен венозным и лимфатическим застоем, мелкоточечными кровоизлияниями. Поскольку в большинстве случаев ребе­нок рождается головой вперед и предлежащей частью являются теменная область и затылок, то в области те­менных и затылочного бугров чаще всего и появляет­ся родовая опухоль. Она держится недолго, отечность спадает уже к концу 2-х суток, а следы кровоизлия­ния рассасываются к 5-6-м суткам жизни ребенка. На общее состояние малыша родовая опухоль влияния не оказывает, исчезает самостоятельно.

Встречается в 100% на 2-4 день жизни и составляет в норме5 – 7 - 8% (максимально до 10 %) потери от массы при рождении (у недоношенных 9-14%).Восстановление массы телак 7 -10 дню (у недоношенных 2 -3 недели).

ПРИЧИНЫ:

Недоедание в первые дни

Выделение воды через кожу и легкие

Потери воды с мочой и калом (меконием)

Недостаточное потребление жидкости

Срыгивание околоплодных вод

Высыхание (усыхание) пуповинного остатка

Раннее прикладывание к груди

Кормление по требованию

Профилактика гипогалактии

Контроль массы тела

2. Физиологический катар кожи (транзиторная эритема кожи).

Проявляется в виде:

1. простой эритемы

2. токсической эритемы

ПРОСТАЯ ЭРИТЕМА.

Это реактивная краснота кожи (иногда с легким синюшным оттенком кистей и стоп).

ПРИЧИНА: рефлекторное паретическое расширение сосудов кожи вследствие мощного воздействия факторов внешней среды на рецепторы кожи новорожденного.

Появляется в первые дни жизни, у зрелых доношенных сохраняется несколько часов, реже 1 – 2 – 3 дня.

ТОКСИЧЕСКАЯ ЭРИТЕМА .

Это своеобразная аллергическая реакция кожи новорожденного.

Возникает на 2 – 5 день жизни . Проявляется в виде сыпи – гиперемированные пятна, папулы, везикулы на всей коже, кроме ладоней и стоп. Исчезает через 2 – 3 дня. После эритемы возникает мелкое шелушение, иногда крупное.

ТАКТИКА акушерки (медсестры, фельдшера):

Уход за кожей

Гигиеническая ванна с раствором перманганата калия

3.Физиологическая (транзиторная) лихорадка.

ПРИЧИНЫ:

Несовершенство терморегуляции

Недостаточное количество поступления жидкости в организм

Неустойчивый водный обмен

Перегревание ребенка

Попадание эндотоксинов кишечной палочки при первичном заселении кишечника

Появляется на 3 – 5 день жизни. Исчезает через несколько часов или 1 – 2 дня.

ПРИЗНАКИ: Т 38-39 градусов, беспокойство, жажда, сухость кожи и слизистых оболочек.

ТАКТИКА акушерки (медсестры, фельдшера):

Раскрыть ребенка

Контроль температуры тела, состояния

4. Физиологическая (транзиторная гипербилирубинемия) желтуха.

ПРИЧИНЫ:

Незрелость ферментных функций печени

Массивное разрушение фетальных эритроцитов (их много у плода)

Повышенное содержание билирубина в крови

Пигмент эритроцитов накапливается в коже и слизистых, окрашивает в желтый цвет

Появляется на 2 – 3 сутки , максимально на 4 -5 день.Исчезает к 7 -10 дню жизни .

ПРИЗНАКИ: желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек без нарушения самочувствия.

ТАКТИКА акушерки (медсестры, фельдшера):

Дополнительное питье 5% раствора глюкозы

Контроль за состоянием ребенка

5.Гормональный (половой) криз.

ПРИЧИНА: переход эстрогенов матери в кровь ребенка и с молоком

ПРИЗНАКИ:

1. ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ МАСТОПАТИЯ (у мальчиков и девочек) – симметричное нагрубание молочных желез без признаков воспаления. Из сосков может быть сероватое отделяемое.

Появляется на 3 – 4 день жизни ,исчезает к концу 2 – 3 недели.

2. ОТЕК МОШОНКИ у мальчиков – симметричные изменения, появляется в первые дни жизни, проходят без лечения к 3 дню жизни.

3. ДЕСКВАМАТИВНЫЙ ВУЛЬВОВАГИНИТ у девочек - серо– белые, иногда коричневые выделения из половой щели, появляются в 1 е дни жизни, исчезают к 3 дню.

ТАКТИКА акушерки (медсестры, фельдшера):

При нагрубании молочных желез- бережный уход (не травмировать эту область)

Сухое тепло на область желез

При вульвовагините – подмывание девочек

6. МОЧЕКИСЛЫЙ ИНФАРКТ ПОЧЕК .

Это отложение мочевой кислоты в виде кристаллов в просвете мочевых канальцев.

ПРИЧИНЫ:

Выделение небольшого количества мочи

Усиленный распад большого количества клеток

Особенности белкового обмена

ПРИЗНАКИ:

Изменение внешнего вида мочи (мутная, желтовато- коричневого цвета), после высыхания на пеленках остаются коричневые пятна и песок

Снижение суточного объема диуреза (физиологическая олигурия).

Появляется на 3 – 4 день жизни, исчезает через 7 – 10 дней (при возрастании диуреза и вымывании кристаллов)

ТАКТИКА акушерки (медсестры, фельдшера):

Дополнительное питье 5% раствора глюкозы

ОСОБЕННОСТИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ.

1.Физиологическая потеря массы тела – 9 -14%, падение массы тела растянуто по времени, восстановление ко 2 – 3 недели жизни

2. Физиологическая желтуха – встречается чаще, чем у доношенных (59 – 90%), содержание билирубина выше (85 мкмоль/л), более медленное накопление билирубина, медленное созревание ферментных систем создает угрозу билирубиновой интоксикации.

Ядерная желтуха может быть при непрямом билирубине 170 мкмоль/л; снижение билирубина идет медленно, желтуха держится 2 недели и более.

3. Физиологическая эритема (токсическая) держится долго.

4. Гормональный криз практически не отмечается.

5. Транзиторный гипотиреоидизм.

физиологическая диспепсия новорожденных, переходный катар кишечника Расстройство стула, наблюдающееся у всех новорожденных в середине первой недели жизни. Первородный кал (ме-коний) - густая вязкая масса темно-зеленого (оливкового) цвета, выделяющаяся, как правило, лишь в течение 1 - 2 , реже 3 дней. Далее стул становится более частым, негомогенным как по консистенции (комочки, слизь, жидкая часть), так и по окраске (участки темно-зеленого цвета чередуются с зеленоватыми, желтыми и даже беловатыми), более водянистым (пятно воды на пеленке вокруг каловых масс), а при микроскопии обнаруживают слизь, лейкоциты - до 30 в поле зрения, жирные кислоты. Такой стул называют переходным, а состояние - переходным катаром кишечника. Через 2 - 4 дня стул становится гомогенным по консистенции (кашицеобразным) и по окраске (желтым). При микроскопии уже не обнаруживают кристаллов жирных кислот, количество лейкоцитов снижается до 20 и даже 10 в поле зрения. В кале почти всех новорожденных имеется большое количество муцина (гиперсекреция слизи свидетельствует о выраженной катаральной реакции слизистой кишечника), а у 1/3 детей - небольшое количество тканевого белка.

Первичное бактериальное заселение кишечника новорожденных проходит в несколько фаз: I фаза, длящаяся 1 0 - 2 0 ч после рождения, - асептическая; II фаза, п р о д о л ж а ю щ а я с я д о 3 - 5 - г о дня жизни, назва н а ф а з о й нарастающего инфицирования - заселение кишечного тракта кишечными палочками, бифидобактерия-ми, кокками, грибами, сарцинами и др.; III фаза - с конца первой недели - на второй неделе жизни - стадия трансформации, вытеснения других бактерий би-фидофлорой, когда именно она становится основой микробного пейзажа.

В генезе переходного катара кишечника имеет значение и изменение характера питания на лактотрофный и раздражение его до сих пор не попадавшими в него жирами, новыми белками. Не у всех детей степень выраженности переходного катара кишечника одинакова, в частности, у некоторых стул учащается до 4-6 и более раз в сутки, очень водянист, у других новорожденных частота его - 2 - 3 раза в сутки, и водяного пятна на пеленке вокруг каловых масс нет.

Транзиторный дисбактериоз - физиологическое явление, но при несоблюдении санитарно-эпидемического режима, искусственном вскармливании, дефектах ухода дисбактериоз затягивается и может являться основой для наслоения вторичной инфекции или активации эндогенной патогенной флоры, заболевания ребенка.

Транзиторные особенности обмена веществ. Катаболическая направленность обмена - переходное состояние, характерное для всех детей первых 3 дней жизни, когда калораж высосанного молока не покрывает даже потребности основного обмена (50 ккал/кг/сут.). Способствует катаболизму первых дней жизни и избыток глюкокортикоидов, типичный для этого периода. Физиологическая целесообразность повышенного распада белков и жиров в период острой адаптации определяется тем, что при этом создаются условия для глюконеогенеза, перераспределения питательных веществ и энергии между органами с преимущественной доставкой их к тем, которые играют решающую роль в адаптации. Усиленный катаболизм имеет место не во всех органах: он минимален или отсутствует в головном мозге, сердце, гладкомышечной системе. Катаболическая реакция в первые дни жизни прежде всего охватывает лейкоциты, как полиморфноядерные, так и лимфоциты, а также эритроциты, поперечнополосатые мышцы.

Транзиторная гипераммониемия (ТГАМ) - пограничное состояние, впервые выявленное в 70-х годах у глубоконедоношенных детей со ЗВУР, но в дальнейшем верифицированное и у доношенных новорожденных. Т Г А М - подъем обычно на 2 - 3 - й сутки жизни концентрации азота аммиака выше 4 0 - 4 5 мкмоль/л. У части детей с Т Г А М не выявлено никаких клинически выраженных расстройств, ноу других обнаружены: признаки угнетения ЦНС разной степени выраженности (вялость - вплоть до адинамии, вялость сосания, мышечная гипотония, снижение сухожильных рефлексов, ступор, летаргия, кома), одышка с алкалозом, дыхательные расстройства, нередко требующие ИВЛ, вследствие гемолиза (у 3 / 4 детей с Т Г А М повышен уровень кар-боксигемоглобина в крови), а нередко внутрижелудочковые и другие внутричерепные геморрагии, с у д о р о г и, обезвоживание. Частота развития Т Г А М у г л у б о -конедоношенных доходит до 50%. Основной провоцирующий ее фактор - перинатальная гипоксия. Т Г А М обнаруживают примерно у 1 / 4 - 1 / 3 недоношенных новорожденных, перенесших последнюю (независимо оттого, родился ребенок в асфиксии или нет). Обычно высокий уровень аммония в крови держится несколько дней, но у некоторых детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, сочетающуюся с выраженными гипербилирубинемиями, постгипоксическими пневмо- и энцефалопатиями, гипераммониемия (Г А М) может сохраняться несколько недель. При очень высокой ГАМ необходимо исключить наследственные дефекты обмена мочевины, метаболизма аминокислот, карнитина, I тип гликогенной болезни, синдром Ретта, иатрогенные влияния (массивные дозы фенобарбитала, дифенина в сочетании с фуросемидом или другими диуретиками, нерациональное парентеральное питание и др.).

Т Г А М обычно лечения не требует, но при очень высоких цифрах Г А М, сочетающихся с выраженными признаками угнетения ЦНС, показаны заменные переливания крови, перитонеальный диализ. У более старших детей и взрослых с Г А М, в частности с синдромом Рея, внутривенно вводят аргинин, внутрь назначают лактулозу.

Транзиторная гипертирозинемия - пограничное состояние, выявляемое, по данным американских неонатологов, у 5-10% новорожденных (Леви Х.Л., 1991) из-за отставания созревания оксидазы парагидроксифенилпировино-градной кислоты, что приводит к резкому повышению уровня тирозина в сыворотке крови - вплоть до 600 мг/л (при нормальном уровне до 22 мг/л). Начинается подъем уровня тирозина в крови в конце первой недели жизни, но пик концентрации может приходиться на конец первого - второй месяц жизни. Факторами высокого риска развития транзиторной гипертирозинемии являются: 1) недоношенность; 2) искусственное вскармливание с большими белковыми нагрузками (3 г/кг массы тела в сутки и более); 3) гиповитаминоз С У большинства детей с транзиторной гипертирозинемией отсутствуют какие-либо клинические симптомы, но у части из них могут быть замечены летаргия, нарушения питания, снижение двигательной активности. Назначение таким детям аскорбиновой кислоты в дозе 0,025 г в сутки быстро активирует упомянутый энзим, ликвидирует как биохимические аномалии, так и клинические расстройства. Д.Н.Рейс и соавт. (1989) обнаружили несколько сниженный интеллект у детей, перенесших транзиторную неонатальную гипертирозинемию. О возможности транзиторной гипертирозинемии необходимо помнить, что у таких детей в крови высок и уровень фенилаланина, что приводит к положительному тесту Гатри при скрининг-обследовании на фенилкетонурию. Значит, у всех детей с положительным результатом скрининга на фенилкетонурию надо анализировать аминокислотный спектр сыворотки крови. При фенилкето-нурии уровень тирозина в сыворотке крови нормальный, что и позволяет быстро провести дифференциальный диагноз.

Активированные гликолиз, гликогенолиз с понижением уровня глюкозы в крови и повышением содержания кетоновых тел, неэстерифицированных жирных кислот типичны для всех новорожденных. Уровень глюкозы при рождении в крови здорового доношенного ребенка несколько ниже (около 80%), чем у матери, составляя в среднем 4 ммоль/л, колеблется в крови пупочной вены от 2,83 до 5 ммоль/л. Минимальные уровни глюкозы в крови отмечают через 3 0 - 9 0 минут после рождения, но у здоровых доношенных новорожденных они самостоятельно, без всякого лечения и даже на фоне голодания, повышаются к 4 - 5 - м у часу жизни.

Динамику уровня глюкозы в капиллярной крови доношенных новорожденных на первой неделе жизни см. на рисунке 4.2. Снижение уровня глюкозы в первые часы и дни жизни обусловлено особенностями эндокринного статуса при рождении и голоданием. В период голодания ребенок потребляет энергию из запасов гликогена и бурого жира. В момент рождения запасы гликогена у доношенного новорожденного достаточно велики. Накопление происходит в последние сроки внутриутробной жизни. Относительное количество гликогена при рождении (на единицу массы органа): в печени в 2 раза больше, чем у взрослых; в сердце - в 10 раз; в скелетных мышцах - в 35 раз. Однако и этих запасов оказывается недостаточно для поддержания в крови постоянного уровня глюкозы. Уже через 3 часа после рождения количество гликогена в печени уменьшается на 90%, а к 6-12 ч остаются лишь его следы, в то время как с 4-5 суток концентрация его увеличивается, достигая к концу неонатального периода того же уровня, что и у взрослых. Дети, родившиеся до срока (недоношенные), с малой массой тела при рождении, переношенные, испытавшие внутриутробную гипоксию и асфиксию в родах, и некоторые другие имеют меньшие запасы гликогена в печени и бурого жира, раньше их исчерпывают, и потому у них концентрация глюкозы в крови снижается быстрее и до гораздо более низких величин, Длительнее держится на низком уровне. Особенности гормонального статуса крови и динамику активности печеночных ферментов сразу после рождения (повышение в родах концентрации в крови адреналина и глюкагона в 3 - 5 раз, способствующее гликогенолизу и липолизу, высокие уровни при рождении кор-тизола и СТГ, стимулирующие глюконеогенез, уменьшение концентрации в крови в первые часы жизни инсулина, остающейся низкой в течение нескольких дней, - стимул обоих процессов, а также возрастание в это же время числа глюкагоновых рецепторов в печени, повышение активности в печени гликоген-фосфорилазы, фосфоэтанолпируваткарбоксикиназы, обеспечивающих распад гликогена и глюконеогенез, и уменьшение активности гликоген-синтетазы - ключевого фермента синтеза гликогена) должно рассматривать как адаптивное в условиях физиологического голодания в первые 3 дня жизни, ибо лишь к этому времени ребенок начинает высасывать такое количество молока, которое покрывает энергетически его основной обмен. Мышечный гликоген не является источником глюкозы крови, им могут быть лишь аминокислоты, образующиеся при катаболизме мышечных белков и являющиеся пулом глюконеогенеза.

Диагноз неонатальной гипогликемии сейчас ставят в том случае, когда концентрация глюкозы в крови меньше, чем 2,2 ммоль/л (40 мг%), хотя в 70-х - начале 80-х годов для детей первых 3 дней жизни руководствовались величиной 1 , 6 7 ммоль/л (30 мг%). Поэтому, если в начале 8 0 - х годов выявляемая частота неонатальных гипогликемии была около 8% (0,2-0,3% - у здоровых доношенных, 6-10% - у недоношенных и 37% - у недоношенных с задержкой внутриутробного развития), то при использовании нового критерия общая частота гипогликемии в неонатальном периоде, по данным ряда авторов, доходит до 20%. Подробнее об этом, а также клинику и лечение гипогликемии см. в гл. IX.

Активированный липолиз - переходное состояние, выявляемое лабораторно, отмечающееся у подавляющего большинства новорожденных. При расщеплении жиров большие энергетические траты новорожденного покрываются более эффективно. Однако окисление жира при недостатке углеводов происходит не полностью, что и приводит к кетозу. Содержание кетоновых тел в пупо-винной крови составляет в среднем 0,46 ммоль/л, на 4-й день повышается на 2 , 3 4 ммоль/л, а на 1 0 - 1 4 - й день составляет 0 , 1 3 6 ммоль/л. Уровень жирных кислот крови к 4-му дню жизни превышает их уровень в пуповинной крови на 25-30%. Учитывая, что накопление бурого жира наиболее интенсивно идет в последний месяц внутриутробного развития, понятно, что у недоношенных детей в первую неделю жизни липолиз гораздо менее активен, чем у доношенных, так же как и то, что они более склонны к гипогликемии как из-за малых запасов гликогена, так и меньшей активности глюконеогенеза.

И.С.Цыбульская описала у недоношенных новорожденных, родившихся от матерей с осложненным течением беременности и родового акта, синдром энергетической недостаточности: сонливость, малая двигательная активность, вялость, мышечная гипотония и гипорефлексия, цианотичная окраска, сухость и шелушение кожных покровов, одышка с периодами апноэ, тахикардия, приглушение тонов сердца, позднее отпадение пуповины и заживление пупочной ранки, раннее появление и затяжное течение транзиторной гипербилирубине-мии, отечность и пастозность тканей, сохраняющиеся 5 и более суток.

Транзиторный ацидоз - пограничное состояние, характерное для всех детей в родах, ибо в этот момент вследствие особенностей маточно-плацентарного кровотока (уменьшение его, приводящее к периодам гипоксемии у плода во время схваток) рН крови плода всегда уменьшается на 0,08-0,2, составляя в момент рождения около 7 , 2 7 - 7 , 2 9 (табл. 4.4). В первые 1 5 - 3 0 мин внеутробной жизни не только не происходит повышения рН, но даже несколько снижается. В эти же первые 15-30 мин жизни имеется тенденция к нарастанию Рсо2 и уровня

лактата в крови. Только к окончанию периода острой адаптации к внеутроб-ной жизни Рог крови начинает повышаться и доходит до нижних границ нормы у детей грудного возраста (70 мм рт.ст. - 9,3 кПа). Ацидоз при рождении, как правило, метаболический с величинами BE около -10 ммоль/л (нарастание в родах на 3-5) и лишь у небольшого количества детей смешанный - метаболически-респираторный (около 1/5 здоровых доношенных). Нормализация активной реакции крови (рН) до величин, характерных для детей более старшего возраста и взрослых (7,35), происходит у здоровых доношенных детей во второй половине первых суток жизни (см. рис. 4.2), а метаболического компонента ацидоза - к концу первой недели жизни (ВЕ=0±2 ммоль/л).

Транзиторная активация перекисного окисления липидов - лабораторный феномен, отмечающийся при рождении у всех новорожденных. Это адаптивная реакция в условиях резкой перестройки кислородного режима организма, способствующая большей лабильности эритроцитарных мембран, активирующая фагоцитоз. Существенно более высокие уровни конъюгированных диенов, диенкетонов, малонового диальдегида отмечаются у детей первых 3 дней жизни. При этом в то же время у ребенка повышена также активность основного защитного фермента антиоксидантной системы - супероксиддисмутазы.

Во второй половине первой недели жизни активность как перекисного окисления липидов, так и супероксиддисмутазы снижается до показателей, характерных для здоровых взрослых. Однако у глубоконедоношенных и детей с резкой задержкой внутриутробного развития, а также перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, с одной стороны, как при рождении, так и в дальнейшем в связи с проведением кислородотерапии, отмечается существенно активированное образование перекисных соединений, с другой - очень низкая активность супер-оксиддисмутазы. Чрезмерно активированное перекисное окисление липидов на фоне сниженной активности системы антиоксидантной защиты может привести к повреждению тканей, в частности к поражению мозга (медиатором может быть накопление в цитозоле нейронов ионов кальция), способствовать его отеку, так же как и отеку легких. В 80-х годах установлено, что поражение глаз у недоношенных - ретролентальная фиброплазия (РЛФ), в своей патогенетической основе во многом определяется именно дефицитом антиоксидантной защиты, в частности низкой активностью супероксиддисмутазы и чрезмерной активностью перекис-ного окисления липидов. Поэтому РЛФ была отнесена к свободнорадикальной болезни недоношенных. Понятно, что у доношенных детей без неблагоприятного преморбидного фона транзиторная активация перекисного окисления липидов не требует лечения и, более того, способствует уменьшению транзиторной гипер-билирубинемии. В то же время любой вид кислородотерапии у новорожденных, особенно недоношенных, из-за упомянутых опасностей всегда необходимо контролировать, не допуская гипероксии. В разных странах для лечения и борьбы со свободнорадикальной болезнью используют витамин Е. Сейчас оценивается клиническая эффективность экзогенной супероксиддисмутазы.

Транзиторные гипокальциемия и гипомагниемия - пограничные состояния, развивающиеся у немногих новорожденных, тогда как снижение уровня кальция и магния в крови в первые двое суток жизни типичны для всех детей. В сыворотке пуповинной крови уровень кальция составляет 2 , 5 9 - 2 , 7 4 ммоль/л, фосфора - 1 , 8 4 ммоль/л, магния - 0 , 8 5 - 0 , 9 5 ммоль/л. К концу первых суток жизни концентрация кальция в сыворотке крови снижается до 2 , 2 - 2 , 2 5 ммоль/л, концентрация магния - до 0 , 6 6 - 0 , 7 5 ммоль/л, а фосфора - нарастает до 1 , 9 4 - 2 , 1 0 ммоль/л. На этих низких цифрах уровень магния держится 2 дня, а кальция - 4 - 5 дней, а затем постепенно их концентрация доходит до величин, характерных для детей более старшего возраста и взрослых (кальций - 2 , 2 5 - 2 , 7 4 ммоль/л; магний - 0 , 7 8 - 0 , 9 1 ммоль/л). Причину указанных изменений в настоящее время видят в резком подъеме секреции кальцито-нина после рождения на фоне функционального гипопаратиреоидизма в раннем неонатальном периоде. У отдельных детей - как доношенных, родившихся от матерей с сахарным диабетом или остеомаляциями, в асфиксии, так и особенно у недоношенных, уровни кальция и магния в сыворотке крови могут быть значительно более низкими. Неонатальную гипокальциемию диагностируют в случае обнаружения уровня кальция в сыворотке крови более низкого, чем 1 , 7 5 ммоль/л, а гипомагниемию - 0,62 ммоль/л. Клинику и лечение см. в гл. IX.

Даже при очень хорошем уходе за кожей ребенка практически каждая мать обязательно сталкивается с проблемами. Их много, и они достаточно разнообразны.

Сегодня я рассмотрю состояния, когда изменения кожи обусловлены возрастными особенностями новорожденного и не требуют лечения.

Кожа новорожденных отличается от обычной кожи ребёнка временными изменениями, являющиеся физиологическими (нормальными) и не требующие лечения:

— зародышевый пушок (лануго) ;

— физиологическое шелушение ;

— физиологический катар, или простая эритема ;

— физиологическая желтуха ;

— Милиа (Milia) ;

— Телеангиоэктазия
Теперь про каждое состояние расскажу более подробно.

Лануго или первичные волосы — пушок, покрывающий кожу новорождённого на спине, туловище, конечностях и иногда на лице. Примерно к месяцу волоски выпадают.

Физиологический катар кожи (простая эритема)

Физиологический катар кожи , или простая эритема — состояние, связанное с приспособлением кожи новорождённого к внеутробной жизни. Представляет собой покраснение кожи вследствие расширения кожных капилляров в связи с воздействием на организм более низкой температуры окружающей среды (20-25 вместо 37°С). Возникает после очищения кожи от первородной смазки через несколько часов после рождения или после первого купания. Обычно эритема держится 1-2 дня, и практически полностью исчезает к концу первой недели жизни.

Физиологическое шелушение

Физиологическое шелушение обычно проявляется на второй-пятый день жизни в виде пластинчатого шелушения. Особенно обильным бывает у переношенных детей. Лечения это состояние не требует и проходит самостоятельно.

Токсическая эритема

Токсическая эритема возникает обычно на вторые-пятые сутки жизни в виде красноватых плотных пятен, папул, пузырьков, которые обычно располагаются на конечностях, груди и животе, ягодицах, реже — на лице и конечностях. Токсическая эритема никогда не бывает на ладонях, стопах, слизистых. Через один-три дня после появления сыпь бесследно исчезает. Ребенок при этом чувствует себя хорошо, температура тела в пределах возрастной нормы.
Часто у детей после рождения на кончике и крыльях носа, а также прилегающих частях щёк могут появляться жёлто-розовые точки размером около 1*1 мм, напоминающие просто (англ. millet). Это закупоренные выводные протоки сальных желёз — milia . Возникают примерно у 50% всех новорождённых. Исчезают они постепенно через два-три месяца. Специфического лечения не требуют, но при нарушении правил гигиены могут воспаляться и тогда нужно обрабатывать их 1% спиртовым раствором хлорофиллипта.
Потовые железы у новорождённых детей недоразвиты. Иногда на коже ребёнка встречаются miliaria — закупоренные выводные протоки потовых желёз, похожие на капли воды. Они обнаруживаются в области шейной складки, на волосистой части головы, реже — на плечах, груди. Эти элементы легко удаляются ваткой смоченой спиртом или 1%-м спиртовым раствором хлорфиллипта, кожа при этом остается неповрежденной. Повторных высыпаний не бывает.
Желтушность кожи или физиологическая желтуха новорожденных часто наблюдается у совершенно здоровых детей на второй-третий день жизни из-за повышения уровня билирубина в связи с физиологическим гемолизом (разрушением) эритроцитов. При этом немаловажную роль играет физиологическая незрелость ферментативных систем, в чостности печёночных ферментов. Физиологическая желтуха отмечается примерно у 2/3 детей и проходит на 7-10-й день жизни. Никакого специфического лечения не при этом требуется. Нужно больше поить ребёнка, для ускорения выведения билирубина из организма.

Телеангиоэктазия

Телеангиоэктазия — локальное расширение подкожных капилляров, часто называемое «сосудистыми звездочками». Могут располагаться на затылке, лбу, переносице. Телеангиоэктазия не требует лечения и, как правило, к полутора годам самостоятельно проходит.

В сегодняшней заметке я описал состояния, которые встречаются у новорождённых в норме и не требуют дополнительных действий, однако именно они чаще всего вызывают вопросы у молодых родителей.

На этом я завершаю серию статей об особенностях кожи новорождённых и транзиторных состояниях. В планах рассказать вам о заболеваниях кожи, чаще всего встречающихся в период новорождённости и их профилактике.

Чтобы не пропустить выход новых статей, обязательно подпишитесь на блога.