Экстрагенитальные заболевания. Эндокринные заболевания и беременность

Экстрагенитальные заболевания, проявляющиеся во вре­мя беременности, являются основной причиной смертности как новорожденных, так и самих женщин. Во время беремен­ности часто возникают ситуации, требующие медицинского вмешательства; некоторые из заболеваний, например гипер­тония, не вызывают видимого дискомфорта, однако и они тоже требуют лечения - только в этом случае мать и ребенок будут вне опасности.

Среди экстрагенитальных заболеваний во время беремен­ности для врачей наибольшую опасность представляют забо­левания сердечно-сосудистой системы, болезни крови, тубер­кулез, инфекционный гепатит, холецистит, сахарный диабет, пиелонефрит и аппендицит.

При беременности происходит увеличение массы тела, воз­растает объем циркулирующей в организме крови, происхо­дит повышение внутрибрюшного давления, значительно уси­ливаются обменные процессы, что создает огромную нагруз­ку на сердце даже у здоровых женщин. Если у беременной к тому же порок сердца или гипертония, это представляет серь­езную проблему для дальнейшего развития беременности.

Из болезней крови во время беременности наиболее часто встречается железодефицитная анемия. Этот вид анемии про­воцируют частые инфекционные заболевания, гайморит, са­мопроизвольные аборты или преждевременные роды в анам­незе.

В первом периоде, продолжающемся до 16 недель беремен­ности, у женщин с пороками сердца происходит обострение ревмокардита; течение беременности осложняется явления­ми раннего токсикоза.

Во второй период (17-34-я неделя беременности) нагрузка на сердце увеличивается. В это время отмечается резкое сни­жение в крови гемоглобина; уменьшается вязкость крови, уве­личивается систолический и минутный объемы сердца.

Третий период продолжается от 35-й недели до начала родов. Масса тела беременной сильно увеличивается. Изме­няется форма грудной клетки, поднимается диафрагма. Силь­но увеличившаяся матка при положении беременной лежа на спине вызывает состояние коллапса, поскольку в этот момент происходит сдавливание нижней полой вены. В этом периоде у некоторых беременных проявляются симптомы позднего токсикоза.

Четвертый период начинается с началом родов и завер­шается рождением плода. В связи с огромными нагрузками повышается артериальное давление, а систолический и минут­ный объемы сердца во много раз увеличиваются. При сильных родовых болях и затянувшихся родах положение беременной становится угрожающим. Во время родов многие женщины просят ввести им местные обезболивающие средства, которые ослабляют боль в матке.

Послеродовой период довольно часто характеризуется обо­стрением ревмокардита. Особенно тяжело протекает это за­болевание на фоне железодефицитной анемии и инфекцион­ных болезней.

При гипертонии женщинам нередко приходится решать вопрос об искусственном прерывании беременности. Эта край­няя мера зависит от степени тяжести заболевания. Известны 3 стадии гипертонической болезни. На первой стадии транзиторная гипертензия чередуется с периодами нормального дав­ления. На второй стадии отмечается повышение артериаль­ного давления. На третьей стадии гипертонии во внутренних тканях и органах больной регистрируются дистрофические изменения.

Состояние беременных, страдающих гипертонической бо­лезнью, осложняется симптомами позднего токсикоза, а так­же преждевременной отслойкой плаценты, нередко приводя­щей к гибели плода.

Врач предупреждает беременную, что ее состояние может быстро ухудшиться, поэтому женщина обязана являться на осмотр не реже одного раза в неделю. За 3 недели до родов бе­ременную с гипертонической болезнью в анамнезе обязатель­но направляют в стационар.

Гипотензия во время беременности менее опасна, чем ги­пертензия. Обычно беременные жалуются на состояние общей слабости, шум в ушах, неприятные ощущения в области серд­ца. У некоторых может наблюдаться учащенный пульс и хо­лодный пот. При артериальной гипотензии отмечаются ранние и поздние токсикозы и происходит преждевременное преры­вание беременности.

Гипохромная анемия возникает чаще всего во второй по­ловине беременности, причем тревожащих или явно выражен­ных симптомов не наблюдается. Беременные жалуются на повышенную утомляемость, головную боль или одышку. Толь­ко при выраженной форме железодефицитной анемии отме­чается значительная бледность кожных покровов. Анализ крови при гипохромной анемии указывает на низкое содер­жание гемоглобина (менее 90 г/л) и железа, а также на умень­шение количества эритроцитов.

Гипертония во время беременности может стать причиной замедленного внутриутробного роста, что приводит к рожде­нию маленького ребенка.

Такое заболевание крови, как лейкоз, встречается при бе­ременности довольно редко. Установлено, что лейкоз в анамнезе приводит к смерти женщины в послеродовом периоде, хотя непосредственно во время беременности благодаря пло­ду создается благоприятный баланс в организме матери.

Беременность на фоне туберкулеза вызывает обострение этого патологического процесса. Особенно тяжело протекает фиброзно-кавернозный, инфильтративный и диссеминиро­ванный туберкулез легких.

При систематическом прохождении лечения в туберкулез­ном диспансере больной иногда удается сохранить беремен­ность. Тем не менее существуют абсолютные показания к не­медленному прерыванию беременности:

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

Туберкулез позвоночника и таза в активной форме;

Активная форма туберкулеза.

В этом случае искусственное прерывание беременности следует предпринимать на сроке до 12 недель, так как аборт на поздних сроках чаще всего приводит к активизации основ­ного патологического процесса.

Если беременность протекает на фоне инфекционного ге­патита, это чревато летальным исходом. Зачастую такая бе­ременность самопроизвольно прерывается. Если ребенок и родится в срок, он обычно нежизнеспособен, подвержен ас­фиксии и гипотрофии.

Беременность может спровоцировать и такую распростра­ненную болезнь, как холецистит. При обострении заболева­ния беременных беспокоят колики в верхнем правом отделе живота, чувство сдавливания в правом подреберье и в районе желудка. Также отмечаются тошнота, рвота, незначительное повышение температуры тела и частый пульс.

Диабет во время беременности не представляет особой опасности, однако его следует лечить для того, чтобы и мать и ребенок чувствовали себя комфортно. При симптомах сахар­ного диабета беременные жалуются на повышенную жажду и аппетит, сухость во рту, чувство быстрой утомляемости. Для правильной постановки диагноза женщину направляют в ла­бораторию для выявления повышенного содержания сахара в крови и моче.

У больных сахарным диабетом во время беременности ча­сто наблюдаются поздние токсикозы, самопроизвольное прерывание беременности, гипоксия плода.

Также отмечаются нарушения водно-солевого, жирового, белкового и углевод­ного обменов. Впоследствии это может привести к перинаталь­ной смертности. После рождения дети матерей, страдающих диабетом, имеют характерный облик: у них повышенная мас­са тела и выраженная диспропорциональность между разме­рами головки и туловища.

В первой половине беременности у больных сахарным ди­абетом часто отмечается снижение сахара в крови, состояние оценивается как удовлетворительное. Однако во второй поло­вине беременности картина меняется, уровень сахара в крови и моче беременной резко возрастает. В этом случае существу­ет серьезная опасность возникновения ацидоза, а далее - ди­абетической комы.

Относительно часто на фоне беременности отмечается ост­рый и хронический пиелонефрит. При этом заболевании бе­ременные жалуются на боли в области поясницы, которые отдают в пах, резкое повышение температуры и озноб, изред­ка рвоту.

Острый и хронический аппендицит как обострение бере­менности довольно часто встречается в клинической практи­ке. Аппендицит проявляется главным образом на 5-20-й и на 29-32-й неделях беременности. Риск возможных осложнений после проведения операции аппендицита связан прежде все­го с применением общего наркоза, попаданием инфекции и с риском начала преждевременных родов.

Симптомы аппендицита: жалобы на сильные боли в пра­вой подвздошной области. Язык влажный и слегка обложен­ный, температура тела немного повышена, пульс учащен. При пальпации правой подвздошной области возникают болезнен­ные ощущения и напряжение мышц живота. При хроничес­ком аппендиците боли в правой половине живота постоянные, тупые и часто сопровождаются тошнотой и рвотой.

Лечение экстрагенитальных патологий

В начале первого триместра беременности врач устанавли­вает характер имеющейся сердечной патологии. Следует помнить, что нагрузки на сердце особенно возрастают на 27-й не­деле беременности, поэтому при нарастании сердечной недо­статочности и повышении активности ревматического процесса ставится вопрос о прерывании беременности. Если женщина решила сохранить беременность, ее в обязательном порядке помещают в стационар, где проводят регулярный контроль за сердечной деятельностью и осуществляют кардиальную и про­тиворевматическую терапию.

Всем беременным с пороками сердца обязательно назна­чают электрокардиографию, фонокардиографию, рентген грудной клетки. Беременные с пороками сердца должны сле­довать установленному режиму дня и отдыха, выполнять ком­плексы лечебных упражнений.

Беременным с гипертонической болезнью в анамнезе на­значают седативные лекарственные средства: настой валериа­ны по 1 ст. ложке 3 раза в день, 30-50 мл димедрола 3 раза в день. В последние несколько недель беременности показан седуксен в количестве 5 мг 2 раза в день. Также врач назнача­ет спазмолитики и сосудорасширяющие средства: папаверин по 0,04 г 3 раза в день, дибазол по 0,02-0,04 г 3 раза в день. Если, несмотря на проведенное лечение, состояние больной не улучшается, то ее приходится госпитализировать и решать вопрос об искусственном прерывании беременности.

При пониженном давлении беременным назначают следу­ющие средства:

Настойку женьшеня по 20 капель 3 раза в день, прини­мать за 30 минут до приема пищи;

Внутривенно 20 мл 40%-ного раствора глюкозы в соче­тании с 4 мл 5% -ного раствора аскорбиновой кислоты;

Внутримышечно 0,01 г мезатона до 3 раз вдень. Показаны также ультрафиолетовое облучение и кислородотерапия. Курс лечения составляет 10 дней, при необходимости его по­вторяют.

В тяжелых случаях назначают дезоксикортикостерона ацетат или преднизолон в таблетках, однако следует помнить о том, что кортикостероиды активно проникают через плацен­тарный барьер, поэтому на ранних сроках беременности их назначение недопустимо.

При угрозе сосудистого коллапса показаны такие средства, как женьшень и лимонник китайский, а также мезатон и эфе­дрин.

При гипохромной анемии беременной рекомендуется ка­лорийная диета, богатая белками, минеральными вещества­ми и витаминами. Показаны препараты восстановленного железа от 3 до 6 г в сутки, принимать через 30 минут после еды в сочетании с аскорбиновой кислотой, причем на 1 г же­леза приходится 0,1 г аскорбиновой кислоты. Практикуется ежедневное внутримышечное введение 100 мкг витамина В 12 . Если состояние беременной не улучшается, врач направляет ее в стационар. Во время беременности врач назначает жен­щине комплекс пренатальных витаминов, который важно принимать не только до родов, но также и в период вскармли­вания ребенка грудью.

Женщин, страдающих лейкозом, направляют на искусст­венное прерывание беременности только на ранних сроках. На поздних сроках прерывать беременность бесполезно, по­скольку с прекращением благотворного влияния плода на кроветворение женщины ее состояние ухудшится стремитель­но и необратимо.

Беременные, больные туберкулезом, проходят лечение в туберкулезном стационаре. Врач назначает им следующие лекарственные препараты: ПАСК, тубазид, стрептомицин, изониазид, витамины В 1 , В 6 , С. В тяжелых случаях показа­ны циклосериан и этионамид.

Лечение беременных, страдающих инфекционным гепати­том, должно проводиться в инфекционной больнице. Если заболевание находится в острой стадии, то прерывать беремен­ность на данном этапе не рекомендуется.

Лечение холецистита при беременности проводится исклю­чительно в условиях стационара. Если течение экстрагенитального заболевания не осложнено, существует вероятность сохра­нения беременности. В том случае, если холецистит проявляет себя частыми приступами, целесообразнее будет решить воп­рос о прекращении беременности.

По меньшей мере на протяжении трех последних лет официальная медицинская статистика констатирует безрадостный факт: более 70 % женщин репродуктивного возраста имеют ту или иную патологию. В подавляющем большинстве случаев речь идет об экстрагенитальных заболеваниях, то есть тех, которые не относятся к гинекологическим и акушерским патологиям. В то же время только около 40 % родов протекают без осложнений.

Любой акушер-гинеколог, который ведет беременность, постоянно встает перед дилеммой: лечить во что бы то ни стало или занять позицию максимального невмешательства. В своем докладе на II Международном междисциплинарном конгрессе Надежда Андреева попыталась дать ответ на непростой вопрос. И хотя основной посыл ее доклада адресовался врачам, многие аспекты выступления будут интересны широкой аудитории.

Не надо «лечить» беременность

Цели современного акушерства на первый взгляд просты:

• снижение материнской и перинатальной смертности;
• минимизация акушерского травматизма;
• сведение к минимуму неблагоприятных исходов беременности (выкидыши, осложнения беременности и родов).

Надежда Андреева

Доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья БелМАПО, к.м.н.

Беременность и роды – это физиологический процесс. Но в последнее время складывается ощущение, что мы об этом забыли. Мы хотим всех лечить, но от чего? От беременности? От родов? За этим «лечением» теряется доминанта счастливого материнства. Случается порой так, что беременная приходит на прием к врачу лишь за тем, чтобы получить новый рецепт, очередной препарат или сама просит назначить ей что-нибудь еще, чтобы она могла доносить беременность и благополучно родить. За последние 10 лет на 70 % увеличилось использование лекарственных средств во время беременности. Но женщины не стали болеть настолько же больше, насколько чаще стали использовать лекарственные средства.

Всего-то зачастую и надо, считает эксперт, что научиться ждать, наблюдать и давать правильные рекомендации. Рекомендовать не постоянный какой-то набор препаратов, а здоровое вынашивание, здоровое материнство, здоровую жизнь. Регулярно и разнообразно питаться, полноценно высыпаться, пить воду, гулять на свежем воздухе, работать, растить детей, любить мужа, словом, жить обычной жизнью. В этом заключается естественное и здоровое вынашивание и материнство. Если мы всему этому научимся, наши женщины будут приходить к родам более счастливыми и уверенными.

Беременность – физиологический процесс, а не совокупность диагнозов.

Зона особого внимания

Но, безусловно, особого внимания требуют беременные женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, злокачественными новообразованиями. Экстрагенитальная патология у них особенно выражена.

Экстрагенитальная патология – это совокупность разнообразных заболеваний или синдромов, не относящихся к гинекологическим или акушерским болезням.

Сопровождать такую женщину в течение всей беременности должна команда высококвалифицированных врачей смежных специальностей: акушеров-гинекологов, кардиологов, онкологов, эндокринологов, терапевтов. Еще большего внимания требуют будущие мамы, которые имеют декомпенсированные экстрагенитальные заболевания. Их всего 2 % от общего количества беременных. Но именно их беременность требует слаженной работы и наблюдения со стороны команды врачей-единомышленников.

За последние 4 года значительно сократилась доля беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы: с 23 % в 2014 году до 10 % в 2017-м. Зато вдвое вырос процент беременных с онкологией. Стабильно высокой (около 35 %) остается доля беременных, страдающих от .

Надежда Андреева

Доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья БелМАПО, к.м.н.

Сахарный диабет действительно тяжелое заболевание с хроническим течением. Однако медицинская наука продвинулась настолько далеко, что женщины со стажем диабета более 20 лет родоразрешаются на сроках доношенной беременности. Это победа. Да, за ней стоит тяжелый труд, огромные знания, опыт и умение врачей. Но не в меньшей степени и самой женщины. Поверьте, ценное практическое значение имеет не увеличение доз лекарственных препаратов и не смена одного средства на другое, а знание себя, и в этом помогает скрупулезное ведение дневников.

Что касается онкологической патологии, то еще 10 лет назад мы говорили о том, что рак – это смертельное заболевание. Сегодня характеристики принципиально иные: это заболевание, которое имеет хронический рецидивирующий характер. То есть в чем-то оно не отличается от того же сахарного диабета. В его лечении можно и нужно добиваться стойкой ремиссии.

Онкологи говорят, что рак щитовидной железы в онкологии – «насморк». При таком заболевании вполне реально пролонгировать беременность, вынашивать плод до спонтанных родов и рожать через естественные родовые пути.

Надежда Андреева

Доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья БелМАПО, к.м.н.

В онкологии самое главное быстро начать лечение, на сегодняшний день даже на фоне беременности. По опыту 10-летней работы с беременными женщинами с онкологическими заболеваниями, отрицательные исходы беременности имели те пациентки, которые отвергали лечение, категорически не верили в то, что могут быть излечены.

По последним данным, в Беларуси ежегодно вынашивают и рожают здоровых детей примерно 200 женщин с онкологией. Лишь 2 % беременностей при онкологических заболеваниях были прерваны по медицинским показаниям. Как правило, это происходило в тех случаях, когда злокачественная опухоль обнаруживалась в первом триместре беременности и остро стояла необходимость срочной лучевой терапии. Что касается курсов химиотерапии, то Беларусь придерживается мировых тенденций: лечение назначается сразу, как только поставлен диагноз, с сохранением беременности, если срок превышает 12 недель. В новейшей истории белорусского акушерства примерно 20 женщин прошли курсы химиотерапевтического лечения при установленном онкологическом диагнозе во время беременности, доносили до срока и родили здоровых малышей.

Риски беременности при экстрагенитальной патологии

Тем не менее любая экстрагенитальная патология несет определенные риски для благополучной беременности, здоровья женщины и ребенка.

К ним относятся:

• утяжеление имеющегося заболевания при беременности;
• акушерские осложнения;
• снижение возможности диагностики и приема препаратов;
• риск для жизни беременной женщины;
• преждевременные роды;
• гипоксия и гипотрофия плода;
• макросомия (большой вес плода: более 4000–4500 г);
• кардиопатия плода.

Но даже эти вполне реальные риски не должны являться основанием предлагать женщине прервать беременность, твердо убеждена эксперт.

Надежда Андреева

Доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья БелМАПО, к.м.н.

Весь цивилизованный мир нацелен на то, чтобы сохранять беременность. В Беларуси перечень заболеваний, при которых прерывание беременности действительно оправдано, также с каждым годом становится все меньше. В случае онкозаболевания необходимость прерывания зависит от стадии, степени, дифференцировки болезни и срока беременности. И чем быстрее будет начато лечение, тем лучше прогноз и для женщины, и для ребенка.

Нормальное течение беременности сравнительно часто нарушается заболеваниями внутренних органов.. Это так называемые экстрагенитальные заболевания - терапевтические, хирургические, острые и хронические инфекционные болезни, сопутствующие беременности и непосредственно не связанные с нарушением функций полового аппарата или с какими-либо структурными его изменениями. Действие их на развитие беременности и будущего ребёнка разнообразно. Некоторые, начавшись ещё в детском или юношеском возрасте, тормозят развитие детородной системы женщины со всеми вытекающими последствиями влияния неполноценного детородного аппарата на беременность.

Экстрагенитальные заболевания являются одной из частых причин внутриутробной патологии, приводящей к возникновению пороков развития плода или его гибели .

Всякая острая инфекция у беременной может активизировать имеющуюся в колоссальном количестве на коже, в носоглотке, влагалище микрофлору. Безобидные на первый взгляд очаги инфекции в зеве, зубах, придаточных пазухах носа обычно не сопровождаются высокой температурой, не причиняют большого беспокойства женщине и вследствие малой выраженности зачастую проходят без внимания и лечения. Но именно они служат одним из частых факторов преждевременного прерывания беременности и заболевания детей в внутриутробный период развития ребенка так как возбудитель может проникнуть к плоду через плаценту, кровь, лимфатическую систему матери и вызвать воспаление плаценты и внутриутробное заражение плода.

С другой стороны, беременность может усилить проявления экстрагенитальных заболеваний у женщины. Поэтому женщинам с заболеваниями внутренних органов перед наступлением беременности необходимо посоветоваться с лечащим врачом или акушёром-гинекологом о возможности и безопасности для себя и ребёнка беременности и родов, о наиболее благоприятных сроках зачатия, исследовать состояние детородной функции, чтобы своевременно выявить возможные отклонения и провести, помимо общего лечения, специальную подготовку к беременности. Тщательная подготовка женщины к беременности, как правило, обеспечивает её нормальное развитие, исключает необходимость лечения во время ожидания ребёнка.

Раннее выявление и лечение экстрагенитальных заболеваний у беременных также способствует тому, что в большинстве случаев беременность заканчивается благополучно и прерывать её по медицинским показаниям приходится лишь в редких случаях. Беременные должны уяснить себе, что медикаментозное лечение проводится только врачом. Попытки самолечения недопустимы.

Ниже приведены краткие сведения о наиболее часто встречающихся у беременных экстрагенитальных заболеваниях.

Ревматизм - общее инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся распространённым воспалением соединительной ткани с преимущественным вовлечением в воспалительный процесс сердечно-сосудистой системы и суставов. Первая атака ревматизма во время беременности наблюдается редко. Зато беременность может способствовать обострению имевшего место ранее заболевания, в частности острого суставного ревматизма.

Ревматизм проявляется обычно после перенесённой ангины или другой стрептококковой инфекции. Чаще протекает стёрто, атипично: общая слабость, потливость, утомляемость, снижение аппетита, сердцебиение, одышка при физическом напряжении, боли в области сердца, в суставах только при перемене погоды (суставы не изменены), слегка повышенная температура (в ряде случаев ревмокардит протекает без повышения температуры). Кислородное голодание, а также изменения в плаценте, обусловленные обострением ревматизма, иногда являются основной причиной гипотрофии и внутриутробной смерти плода.

При появлении описанных признаков женщине необходимо немедленно обратиться к врачу. Своевременная госпитализация и проведённый курс лечения в большинстве случаев благоприятно сказываются на течении беременности. Необходимым условием предупреждения новых обострений ревматизма является ликвидация в организме беременной очагов стрептококковой инфекции (санация полости рта, лечение гайморита, тонзиллита) и предупреждение простудных заболеваний.

Пороки сердца - патологические изменения в строении сердца и отходящих от него сосудов, затрудняющие работу сердца и приводящие к утомлению его мышцы. Частой причиной пороков сердца является перенесённый в прошлом ревматизм. Исход беременности у больных пороками сердца далеко не всегда благоприятный; пороки сердца занимают первое место среди причин материнской смертности. Это объясняется тем, что беременность предъявляет сердцу значительные требования в связи с общим увеличением массы беременной, наличием плацентарного кровообращения, высоким стоянием диафрагмы в последние месяцы беременности, увеличением минутного объёма крови.

Обычно здоровое сердце хорошо справляется с физиологической нагрузкой во время беременности, больное же не в состоянии справиться с новыми условиями и требованиями. Появляются одышка, синюшность слизистых оболочек и конечностей, тахикардия, учащается дыхание, нарушается сердечный ритм, возникает удушье с сердцебиением, происходит набухание шейных вен, появляются отёки на ногах, отмечается увеличение и болезненность печени - возникает сердечная недостаточность.

В силу особых гуморальных условий внутриутробного развития порок сердца у матери способствует возникновению врождённого порока сердца у плода.

Каждая беременная с заболеваниями сердца направляется в специализированный стационар для тщательного кардиологического обследования, наблюдения и проведения всех необходимых мероприятий. Своевременное выявление порока сердца у беременной, тщательное лечение в условиях специализированного стационара в зависимости от состояния, формы порока и наличия или отсутствия осложнений (сопутствующий порок клапанов, сужение отверстий) даёт возможность решить вопрос о сохранении беременности.

Гипертоническая болезнь - хроническое заболевание, характеризующееся постоянным или почти постоянным повышением артериального давления. Начальные проявления её часто называют вегетососудистой дистонией, им не придают серьёзного значения. Однако гипертоническая болезнь значительно ухудшает течение беременности и оказывает неблагоприятное влияние на развитие плода, особенно в середине беременности, когда обострение гипертонической болезни часто осложняется развитием позднего токсикоза (опасность его возникновения возрастает в 6 раз).

Ухудшается самочувствие беременной, усиливаются головные боли, могут быть кризы, прогрессируют изменения глазного дна. Гипертония вызывает нарушения в системе маточно-плацентарно-плодового кровообращения. В результате плод испытывает недостаток в питательных веществах, и прежде всего в кислороде, со всеми вытекающими из этого последствиями (самопроизвольное прерывание беременности, гипотрофия, внутриутробная гибель плода). Плацента очень чувствительна к повышению давления у матери и быстро реагирует снижением минутного объёма крови, притекающей к плоду. Даже при невысоком артериальном давлении у таких больных может наступить «тихая гибель» плода в матке в любом сроке беременности. Дети от больных гипертонической болезнью женщин рождаются, как правило, ослабленными и гипотрофичными, а впоследствии растут болезненными.

Лечение гипертонической болезни у беременных комплексное, оно предусматривает соблюдение режима (эмоциональный покой, правильная организация труда и отдыха), диеты (пища должна быть разнообразной, богатой витаминами, с ограничением соли, жидкости, животных жиров, исключаются мясные и рыбные отвары, можно употреблять нежирные сорта мяса и рыбы в отварном виде) и медикаментозные средства. Беременные с гипертонической болезнью периодически помещаются в стационар, а за 2 недели до срока родов госпитализируются.

Гипотония - снижение артериального давления. Оно не всегда остаётся пониженным и периодически может быть нормальным, например после сна, отдыха, в первую половину дня, или повышается при волнениях, но потом быстро снижается. Считают, что гипотония является симптомом гормональной недостаточности у женщин. При гипотонии в течение дня несколько раз изменяется самочувствие, наблюдаются головокружение, общая слабость, быстрая утомляемость, сердцебиение, боли в области сердца, обморочные состояния, потливость. У женщин с гипотонией беременность сопровождается осложнениями в 5 раз чаще, чем у здоровых женщин, бывают ранние (тошнота, рвота, плохое самочувствие, постоянное пониженное давление) и поздние (отёки, белок в моче, пониженное давление сменяется нормальным или повышенным) токсикозы. Установлена прямая зависимость между гипотонией и самопроизвольным прерыванием беременности (чаще всего после 16 недель).

Беременные с гипотонией состоят на диспансерном учёте и проходят курс лечения в женской консультации. Им следует избегать переутомления, больше бывать на свежем воздухе. Питание должно быть достаточно калорийным, с повышенным содержанием белка, витаминов, особенно группы В и витамина С - естественных стимуляторов организма, в том числе сердечно-сосудистого тонуса. Как стимулирующие средства можно употреблять (лучше в первую половину дня) чай, кофе, напиток «Саяны». При тяжёлом течении гипотонии и особенно при появлении осложнений лечение проводится в стационаре. За 2 недели до срока родов беременные с гипотонией госпитализируются.

Варикозное расширение вен - заболевание вен, выражающееся в увеличении их размеров, изменении формы и уменьшении эластичности. У беременных этому заболеванию подвержены вены нижних конечностей и прямой кишки.

Особенно часто наблюдается варикозное расширение вен нижних конечностей. Больные жалуются на чувство тяжести в ногах, тупые ноющие боли, судороги в икроножных мышцах, чувство онемения, ползания мурашек, распирания, быструю утомляемость ног. Эти ощущения более выражены во время стояния, чем при движении, и исчезают в лежачем положении. Беременность у женщин с варикозным расширением вен может быть осложнена токсикозами, неправильным прикреплением плаценты и преждевременной её отслойкой.

Чтобы предупредить развитие осложнений, необходимо настойчиво проводить профилактические мероприятия (ограничение продолжительного стояния и сидения, отказ от ношения тугих поясов и круглых резиновых подвязок, ограничение приёма жидкости, ношение свободной одежды, белья и обуви на низком каблуке), которые дают наибольший эффект в раннем периоде заболевания, когда расширение вен незначительно. Поэтому следует как можно раньше обратиться к врачу и аккуратно выполнять его советы.

При выраженных формах варикозного расширения вен необходимы покой, высокое положение ног, ношение эластичных чулок. Известный лечебный эффект даёт бинтование эластичным бинтом. Необходимо придерживаться следующих правил: 1) бинт накладывают утром, не вставая с постели, на слегка приподнятую ногу, стопа должна быть поднята под прямым углом к голени, в остальных случаях перед бинтованием следует полежать не менее 20-30 мин с приподнятой ногой; 2) давление повязки по окружности должно быть равномерным по всей конечности; 3) повязка не должна иметь складок, каждый ход бинта прикрывает собой половину предыдущего хода, что обеспечивает удержание повязки; 4) в связи с тем, что повязка чаще сбивается в начальной её части (на стопе), рекомендуется на первый ход бинта положить полоску лейкопластыря.

Регулярное бинтование ног или ношение хорошо подобранных эластичных чулок ведёт к ускорению кровотока в венах, восстановлению венозного кровообращения, улучшению венозного оттока, уменьшению застойных явлений и отёка. Если не выполнять эти требования, то может развиться воспаление вен с появлением тромбов.

Анемия, или малокровие - заболевание крови, характеризующееся снижением количества эритроцитов и гемоглобина. Наиболее частой формой анемии во время беременности является железодефицитная анемия, развивающаяся вследствие повышенного использования железа растущим плодом. Чаще появляется во второй половине беременности и преимущественно у женщин, страдающих секреторной недостаточностью желудка, энтероколитом, заболеванием печени.

Отмечаются общая слабость, быстрая утомляемость, головокружение, иногда обморочное состояние, сердцебиение, одышка при физической нагрузке, что обусловлено недостатком кислорода в организме беременной.

При значительном малокровии кожные покровы и слизистые оболочки становятся бледными. Происходит нарушение в плацентарном кровообращении, “в результате плод испытывает недостаток в кислороде и питательных веществах. Особо важное значение имеет рациональное питание беременной - диета с большим содержанием железа (говяжье мясо, печень, яйца, морковь, грецкие орехи, гречневая крупа, гранаты). В тяжёлых случаях после тщательного обследования лечение проводится в стационаре.

Туберкулёз лёгких - инфекционное заболевание, характеризующееся образованием в лёгких специфических воспалительных изменений. Беременность оказывает неблагоприятное влияние на течение туберкулёза лёгких, вызывая обострение процесса, в свою очередь туберкулёз влияет на течение беременности, часто осложняя её абортом или преждевременными родами (вследствие интоксикации, высокой температуры и постоянных напряжений при сильном кашле). Туберкулёз прогрессирует во время беременности преимущественно у больных, у которых с момента последней вспышки прошло не более года. Затихшие процессы со склонностью к обратному развитию обычно не обостряются ни во время беременности, ни после родов.

Раннее выявление туберкулёза у беременных женщин даёт возможность предупредить развитие запущенных форм болезни, а систематическое лечение в стационаре позволяет сохранить беременность.

Аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Беременность может способствовать возникновению первичного и обострению хронического аппендицита. Наиболее часто наблюдается в первые 6 месяцев беременности.

Особая опасность аппендицита и других острых заболеваний органов брюшной полости (воспаление поджелудочной железы, желчного пузыря, непроходимость кишечника и др.) во время беременности обусловлена тем, что ранняя диагностика их затруднена из-за атипичности и стёртости клинических проявлений. Боли в животе при аппендиците у беременных бывают нерезко выраженными, не имеют чёткой локализации в правой подвздошной области из-за смещения червеобразного отростка кверху растущей беременной маткой.

Распространение воспаления с червеобразного отростка на другие органы брюшной полости, беременную матку, брюшину происходит очень быстро, что утяжеляет состояние больной и ухудшает прогноз. Самопроизвольное досрочное прерывание беременности - почти постоянный спутник острого аппендицита.

Каждая беременная должна знать: при возникновении в животе болей любой выраженности и локализации, особенно если они сопровождаются тошнотой или рвотой, надо немедленно вызвать врача скорой медицинской помощи. При наличии острого аппендицита или обострения хронического, независимо от срока беременности, производится операция. Чем раньше сделана операция, тем благоприятнее исход для матери и плода. При своевременно предпринятой операции чаще удаётся сохранить беременность.

Изжога - ощущение жжения по ходу пищевода, более выраженное в его нижнем отделе. У беременных изжога возникает в результате нейрогуморальной (нейроэндокринной) перестройки организма, связанной с развитием плода, и проходит без лечения к 8-12 неделям беременности. Из пищевого рациона исключают острое, жареное, ограничивают приём углеводов.

Запор - хроническая задержка стула свыше 48 часов или ежедневное, но недостаточное опорожнение кишечника. У беременных склонность к запорам наблюдается часто. Если запоры бывают длительное время, то они могут вызвать общее недомогание, тошноту, отсутствие аппетита, геморрой, осложнение течения беременности. Лучше всего с запорами бороться с помощью рационального питания. В этих случаях рекомендуется на ночь пить простоквашу или однодневный кефир, утром натощак выпивать стакан холодной воды, съедать сырые овощи и фрукты (чернослив, яблоки, морковь), способствующие усилению кишечной перистальтики. Благоприятное воздействие на функцию кишечника оказывает приём с пищей чёрного хлеба. Беременным не следует принимать слабительные средства без назначения врача, так как это может вызвать сокращение матки.

Холецистит - воспаление жёлчного пузыря. Беременность может быть фактором, провоцирующим заболевание, так как при ней возникают механические затруднения для выделения желчи вследствие изменённого положения печени, атония кишечника, запор, увеличивается содержание холестерина в крови. Для холецистита характерны внезапные приступы колико-образных болей в правом подреберье, повышенная температура. Иногда приступу предшествуют желудочно-кишечные расстройства. Часто присоединяется желтуха. При пальпации обнаруживается болезненность в области жёлчного пузыря. Боль часто бывает нестерпимой и обычно отдаёт в правое плечо и лопатку. При появлении таких признаков беременной необходимо тотчас же обратиться к врачу.

Заболевания мочевых путей во время беременности могут возникнуть в результате изменения гормонального баланса, а также нарушения оттока мочи из почек вследствие сдавливания мочеточников увеличенной маткой. Однако чаще наблюдается обострение хронических болезней (пиелонефрит, нефрит, цистит), которые имелись ранее, до беременности. Они носят в основном воспалительный характер, так как функциональные сдвиги в организме способствуют развитию инфекции мочевых путей. Наблюдается высокая температура, озноб, боли в пояснице (чаще справа), иногда присоединяется рвота, запор (при пиелонефрите), отёки (при нефрите), болезненные, частые (через 10-15 мин), малые порции мочеиспускания и режущие, жгучие, тупые боли, усиливающиеся в конце мочеиспускания (при цистите).

В связи с нарушением выделения токсических продуктов обмена матери и плода происходит отравление плода. В плаценте отмечаются многочисленные инфаркты, что нередко ведёт к преждевременной отслойке плаценты и самопроизвольному прерыванию беременности. Пострадать может и мать (вплоть до смертельного исхода) в результате острой почечной недостаточности, чаще всего возникающей во второй- половине беременности, осложнённой поздним токсикозом. При всех вариантах заболевания мочевых путей беременные госпитализируются для обследования и лечения.

Сахарный диабет - эндокринное заболевание, при котором из-за недостатка в организме гормона поджелудочной железы инсулина развиваются нарушения всех видов обмена веществ. Может проявиться во время беременности, осложняя её. Среди эндокринных заболеваний сахарный диабет наиболее опасен неблагоприятными последствиями для плода. У больных отмечается общая слабость, ощущение сухости во рту, чувство жажды, ожирение, иногда повышенный аппетит при одновременном похудании, зуд кожи, особенно наружных половых органов. У большинства наблюдается ухудшение состояния во второй половине беременности. Беременность нередко самопроизвольно прерывается (поздний выкидыш, преждевременные роды) . Бывают осложнения: поздние токсикозы, многоводие, очень крупный плод, пороки развития плода. При благоприятном течении болезни беременность может быть доношена.

Необходимо систематически следить за содержанием сахара в крови и суточной моче, посещать врача 2 раза в месяц до 32 недель беременности и еженедельно после этого срока. Для родоразрешения беременных госпитализируют при сроке 35-37 недель.

Ангина - инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением нёбных миндалин. При этом отмечается недомогание, тяжесть в голове, боль при глотании, сухость и саднение в горле. Нередко происходит прерывание беременности, внутриутробная гибель плода, Одна из мер профилактики - своевременное лечение хронического тонзиллита.

Инфекционный гепатит или болезнь Боткина ,- вирусное заболевание печени. Может возникнуть при любом сроке беременности. Восприимчивость к болезни повышается преимущественно во второй её половине. Заболевание начинается исподволь с появления слабости, быстрой утомляемости, небольшого повышения температуры тела. Отмечается снижение аппетита, ощущение горечи во рту, появляется отрыжка, изжога, тошнота, рвота, боли в животе.

Иногда первыми признаками являются кашель, насморк, головная боль, нередко - боли в мышцах и суставах. В дальнейшем температура тела может повышаться до 40°. Наблюдается потемнение мочи (цвет пива), кал приобретает серо-белый цвет (напоминает замазку) , кожа и склера глаз окрашиваются в жёлтый цвет с оранжевым оттенком.

Болезнь часто осложняет течение беременности и родов, оказывает отрицательное влияние на состояние плода - возникает его гипотрофия как следствие общей интоксикации, гипоксии и недостаточности функции плаценты; повышается процент мертворождаемости, недоношенности, а при заболевании в самые ранние сроки беременности отмечается развитие уродства у плода.

При ранней диагностике, своевременной госпитализации и лечении инфекционный гепатит чаще проходит без серьёзных последствий для женщины, чего нельзя сказать о ребёнке, общее развитие которого нередко задерживается. При отсутствии лечения у беременной может наступить тяжёлое осложнение - острая дистрофия печени со смертельным исходом.

Грипп - вирусное инфекционное заболевание, протекающее с явлениями общей интоксикации (повышение температуры, слабость, головная боль, тошнота, иногда рвота) и поражением слизистой оболочки дыхательных путей. Сочетание болезни с беременностью неблагоприятно для течения и исхода беременности и внутриутробного развития плода. Возможно проникновение вируса через плаценту в плод, что ведёт к внутриутробному заболеванию его.

Грипп опасен во все сроки беременности (выкидыш, уродства, внутриутробная смерть плода, преждевременные роды). Беременная, заболевшая гриппом, даже при нормальной температуре нуждается в особо тщательном врачебном наблюдении (освобождение от работы, покой, рациональное питание и лечение). Своевременно начатое лечение может предотвратить неблагоприятное влияние болезни на развитие плода. Беременная должна оберегать себя от общения с гриппозными больными. Во время эпидемий гриппа не следует посещать общественные места.

Краснуха - острое вирусное инфекционное заболевание, поражающее плод. Характеризуется повышением температуры (38-39°), небольшими катаральными явлениями (насморк, кашель), увеличением и болезненностью затылочных лимфатических узлов и появлением на коже сыпи бледно-розового цвета. Если заболевание развивается в первые 12 недель беременности, то есть в период органогенеза, то врождённые пороки развития (катаракта, микроцефалия, пороки сердца, аномалии развития зубов, глухонемота) возникают у 50 % новорождённых. При заражении краснухой в более поздние сроки беременности вирусное поражение плода проявляется в малокровии, поражении внутренних органов. При этом заболевании нередко наблюдается самопроизвольный аборт в ранние и поздние сроки.

Переболевшие краснухой беременные должны немедленно обратиться в кабинет медицинской генетики для решения вопроса о целесообразности продолжения данной беременности. Беременным следует остерегаться контактов с больными людьми, потому что даже носительство вируса краснухи без клинических проявлений заболевания может вызвать поражение плода.

Беременность и экстрагенитальная патология.

Семейный врач наблюдает беременных с самой различной экстрагенитальной патологией, и ему гораздо легче, чем акушеру, оценить степень риска для здоровья и жизни пациентки при том или ином заболевании, на фоне которого развилась беременность или которым она осложнилась. В настоящее время число женщин, страдающих экстрагенитальной патологией (ЭГП) и желающих иметь ребенка, неуклонно возрастает. Семейный врач наблюдает их до беременности, во время беременности и после родов, поэтому в его задачу входит как прегравидарная подготовка своих пациенток, желающих стать матерями, так и обеспечение максимально физиологичного протекания беременности на фоне постоянной коррекции ЭГП.

Артериальная гипертензия и беременность.

Вне беременности повышенным считается артериальное давление, превышающее цифры 140/90 мм рт. ст. В период беременности при таком уровне начинается нарушение маточно-плацентарного кровообращения. Если до беременности женщина страдала гипотонией, то повышение систолического давления на 30 % и диастолического на 15 % свидетельствует о гестационной гипертензии.

Различают функциональные нарушения регуляции сосудистого тонуса, приводящие к повышению артериального давления, — вегетососудистые дистонии, которые встречаются у 45 % беременных и гипертоническую болезнь, которая проявляется, по разным данным, от 4 до 30 % беременных. Для состояния маточно-плацентарного кровообращения крайне неблагоприятны резкие и быстрые колебания артериального давления, сказывающиеся на состоянии как матери, так и плода. Артериальная гипертензия является одним из предрасполагающих факторов, приводящих к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, причиной гипертензионной энцефалопатии, нарушений мозгового кровообращения, отслойки сетчатки и кровотечений. Гестоз второй половины беременности особенно тяжело протекает на фоне гипертонической болезни.

Вегетососудистая дистония по гипертоническому типу может встречаться у беременных любого возраста. Обычно артериальное давление повышается при отрицательных эмоциях, стрессах, легко купируется седативными средствами. Повышаются только цифры систолического давления, тогда как диа-столическое остается на прежнем уровне. Эссенциальная артериальная гипертензия характеризуется повышением как систолического, так и диастолического давления, обычно у женщин старше 30 лет. Беременность заканчивается благополучно у женщин с первой и (при соответствующем лечении) 2А степенью гипертонии (классификация Мясникова). 2Б и 3 степень гипертонии является противопоказанием к пролонгированию беременности.

Повышение артериального давления впервые отмечается обычно до 20 недель беременности. Семейный анамнез отягощен. Отмечается ретинальный ангиосклероз, незначительная альбуминурия. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с изолированной гипертензивной формой гестоза, главное отличие которого от гипертонической болезни заключается в том, что артериальное давление стабильно высокое, без суточных колебаний. Кроме того, при гестозе обычно есть и другие симптомы: большая прибавка в весе, скрытые или явные отеки и т. д. Реноваскулярная гипертензия отличается стойким повышением артериального давления, резистентностью к терапии, молодым возрастом пациенток. Артериальное давление сохраняется высоким уже в I триместре.

Лечение артериальной гипертензии.

Гипертонический криз, стойкое ухудшение самочувствия, гиперрефлексия — показания к экстренной госпитализации беременной в акушерский стационар. Амбулаторное ведение беременных с артериальной негестационной гипертензией предусматривает комплекс мероприятий по нормализации психологического состояния женщины (учитывая психосоматическую природу заболевания): длительные пешие прогулки в лесопарковой зоне, физиологический сон, растительные седативные средства (валериана, пустырник), беседы с родственниками с целью создания оптимального психологического климата в семье. Необходимо в полном объеме использовать возможности лечебного питания: стол № 5 по Певзнеру, ограничение поваренной соли не более 5 г в сутки, дополнительное введение в рацион свежих овощей и фруктов.

Медикаментозная терапия имеет целью стабилизацию артериального давления без резких колебаний его уровня. Применяют допегит в индивидуально подобранной дозе, бета-блокаторы (анаприлин с 16 недель по 0,1 мг 3 раза в день), антагонисты кальция — с I триместра норваск, с 20 недель можно использовать верапамил. Для экстренной терапии гипертонических кризов 1 типа (адреналовых) — лобеталол, кризов 2 типа (норадреналовых) — антагонисты кальция в сочетании с нитропруссидом натрия — 10 мг внутривенно медленно в течение 10 мин. Препараты раувольфии в настоящее время у беременных не применяют как вызывающие привыкание и малоэффективные.

Пороки сердца и беременность.

Противопоказания к пролонгированию беременности у женщин с пороками сердца зависят от формы порока, степени его компенсации и сочетанной патологии. Ранее оперированные по поводу коррекции порока сердца женщины обычно беременеют и рожают без каких-либо осложнений при условии эффективности оперативного лечения. Семейный врач, наблюдающий пациентку с оперированным или неоперированным пороком, должен заранее обсудить с ней возможность беременности и ее последствия, а также при абсолютных противопоказаниях подобрать соответствующий метод контрацепции.

Врожденные пороки сердца (ВПС) с незначительным шунтированием крови слева направо, незначительной клапанной недостаточностью или стенозом, корригированный дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) и боталлов проток, а также некорригированный неосложненный ДМЖП оцениваются как имеющие минимальный риск для беременной и не являются противопоказанием к пролонгированию беременности.

Умеренные митральная недостаточность и стеноз, полностью корригированная тетрада Фалло, ДМЖП с шунтированием крови до 50 %, оперированные приобретенные пороки сердца следует расценивать как средний допустимый уровень риска, беременность возможна. Аортальный стеноз, митральный стеноз, стеноз легочной артерии, неоперированная или частично скорригированная тетрада Фалло являются относительным противопоказанием к развитию беременности.

Абсолютными противопоказаниями к беременности являются: декомпенсация любого порока с развитием сердечной недостаточности 3-4 класса (одышка и сердцебиение при минимальной физической нагрузке или в покое), легочная гипертензия или выраженный цианоз.

В ряде случаев женщина может скрывать от врача наличие у нее врожденного или приобретенного порока сердца в связи с желанием непременно родить ребенка. В таком случае достоверными признаками патологического состояния сердечно-сосудистой системы являются цианоз, резкое набухание яремных вен, появление шума трения перикарда, стойкие застойные хрипы в легких, выраженные нарушения сердечного ритма (стойкая экстрасистолия, мерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада).

Органические шумы должны быть слышны во всех положениях, на вдохе и выдохе, усиливаться при учащении сердцебиений (в отличие от функциональных). При митральной, трикуспидальной недостаточности и ДМЖП шум занимает всю систолу. На легочной артерии шум очень грубый. При ДМЖП, кроме того, может выслушиваться расщепленный II тон на вдохе и на выдохе. При наличии такой симптоматики беременная должна быть немедленно доставлена в стационар для обследования и подтверждения диагноза с целью решения вопроса о пролонгировании беременности.

Однако во избежание диагностических ошибок врач должен знать, что нередко нормальная беременность может симулировать сердечную патологию. Набухание вен на передней грудной стенке может быть вызвано увеличением ОЦК. Одышка в покое лежа развивается из-за высокого стояния диафрагмы, достигающего своего максимума к 36 неделям. На больших сроках беременности может быть систолическое дрожание на левом крае грудины, а также расширение легочной артерии из-за переполнения ее кровью. Могут появляться различные функциональные шумы благодаря развитию гиперкинетического типа гемодинамики с 20-22 недель. Они исчезают в конце беременности или сразу после родов.

I тон на верхушке и II тон на легочной артерии могут быть усилены, I тон, кроме того, может быть расщеплен. На верхушке могут появляться III и даже IV тоны. Функциональные систолические шумы имеют мягкий, дующий характер, умеренную интенсивность, они короткие. Могут выслушиваться на верхушке, в точке Боткина, на легочной артерии в положении лежа. При глубоком вдохе или переходе в вертикальное положение функциональный шум ослабевает или исчезает.

Диастолический шум над легочной артерией выслушивается из-за ее дилатации. В поздние сроки беременности могут выслушиваться непрерывистые шумы — мамиллярный шум в 3-4 межреберьях справа и слева, он исчезает при надавливании стетоскопом на кожу, имеет жужжащий характер — источник — вены молочной железы.

Ревматизм и беременность.

Возможность и прогноз беременности при ревматизме зависят от стадии и активности процесса, наличия или отсутствия пороков сердца и степени их компенсации. Неактивный ревматизм (ревматизм в анамнезе) не является препятствием к физиологическому протеканию беременности, однако необходимо провести курс противорецидивной терапии во время беременности и сразу после родов.

Диагностика активного ревматизма во время беременности сложна, поскольку физиологическая иммунодепрессия приводит к латентному течению. Суставные проявления при беременности крайне редки. Отмечается субфебрильная температура, умеренное учащение частоты сердечных сокращений (ЧСС), СОЭ может повышаться до 40-80 мм/ч. На ЭКГ может быть увеличение интервала РQ, утолщенный, уширенный, зазубренный зубец Т. Отмечается снижение сегмента ST и зубца Т.

Активный ревмокардит является абсолютным противопоказанием к пролонгированию беременности, поскольку может привести к смерти женщины даже без формирования порока. Затяжной ревмокардит с минимальной степенью активности в ряде случаев позволяет сохранить беременность по настоянию самой беременной. Беременность допустима только при первых двух степенях риска. Нежелательно пролонгирование беременности при возрасте женщины старше 35 лет, выраженной гипертрофии желудочков или предсердий, групповой экстрасистолии, эпизодах сердечной недостаточности при предыдущих беременностях.

Наиболее частым пороком при ревматизме является митральный стеноз (или сочетанный митральный порок). Клинические проявления митрального стеноза при беременности ничем не отличаются от клиники этого порока вне ее. Сердечная недостаточность может развиться впервые после родов (после аборта). Отек легкого чаще встречается в период с 20-й по 36 неделю, а также в родах и сразу после них. Это осложнение является главной причиной летальности беременных с приобретенными ревматическими пороками. При сочетанном пороке митрального клапана прогноз зависит от степени стеноза. Протезирование клапанов во время беременности проводить нельзя.

Митральная недостаточность при беременности протекает более благоприятно. Улучшение состояния женщины достигается за счет снижения периферического сопротивления и освобождения левого желудочка, что уменьшает выраженность регургитации крови. Легочная гипертензия встречается редко. Однако при возникновении мерцания или трепетания предсердий прогноз резко ухудшается.

Риск возникновения бактериального эндокардита достаточно высок, он может быть выявлен и в послеродовом периоде. Систолический шум при митральной недостаточности может во время беременности исчезать из-за снижения периферического сопротивления, однако его можно прослушать в положении беременной на корточках.

Аортальный стеноз течет благоприятно, но при возникновении декомпенсации приводит к быстрой гибели женщины. При декомпенсации порока во время беременности после родов она не проживает и года, а протезирование клапанов в этот период невозможно. Изолированная недостаточность аортального клапана и пороки трикуспидального клапана встречаются крайне редко, декомпенсация при них наступает в отдаленный период, беременность на таком фоне протекает благополучно.

Ведение беременных при I степени риска допускает амбулаторное наблюдение семейного врача с обязательной госпитализацией в профильный акушерский стационар в период наибольшей нагрузки на сердце — 28-30 недель беременности. Вторая степень риска требует постоянного пребывания беременной в стационаре. Все возможные осложнения, возникающие у беременной, нуждаются в экстренной терапии.

При ревматической атаке во время беременности женщина также должна быть доставлена в стационар. Операция по жизненным показаниям проводится в любые сроки беременности. Противорецидивная терапия проводится по схеме: 1,5 млн ЕД бициллина 1 раз в месяц в течение полугода и после родов. Препараты салицилового ряда можно использовать до 3 г в сутки, глюкокортикоиды назначают только по жизненным показаниям. При возможности в период беременности их лучше не назначать.

После родов женщина, перенесшая ревматическую атаку, должна быть переведена из роддома в ревматологическое отделение терапевтического стационара, и лишь после тщательного обследования и противорецидивной терапии она возвращается под наблюдение семейного врача.

Миокардит и беременность.

Миокардит неревматической этиологии может осложнить течение нормальной беременности на любом ее сроке. Его характеризует длительное затяжное течение, а заподозрить позволяет стойкая экстрасистолия при минимальной общей симптоматике.

Миокардит, развившийся на ранних сроках беременности и протекающий тяжело, является показанием к прерыванию беременности. Диагностировать миокардит позволяет электрокардиография и эхокардиография. На ЭКГ отмечается синусовая тахикардия различной степени и упорная экстрасистолия. Зубец Р остается без изменений, зубец Т может становиться двухфазным, сегмент SТ в грудных и стандартных отведениях может повышаться. Периодически отмечается транзиторная атриовентрикулярная блокада, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Сегментарное утолщение миокарда и его дискинезии на эхокардиографии позволяют диагностировать миокардит вирусной этиологии, а также установить диффузный или очаговый характер поражения.

Лечение миокардитов.

Лечение миокардитов у беременных должно осуществляться только в условиях стационара. Назначают сердечные гликозиды (минимально эффективные дозы, поскольку дигиталисная интоксикация может привести к гибели плода), при аритмиях — атропин, лидокаин. При установленной этиологии — этиотропная терапия. При торпидном течении используют препараты аминохинолонового ряда (делагил, плаквенил в дозе 0,2-0,5 г в сутки) и глюкокортикоиды (лучше — триамцинолон), по показаниям — диуретики, обязательно — средства, улучшающие метаболизм миокарда.

Экстренная терапия сердечной астмы и отека легких.

Экстренная терапия сердечной астмы и отека легких у беременных включает в себя введение морфина 1 мл 1%-ного или пантопона 2%-ного в сочетании с раствором атропина 0,5%-ного (0,25-0,5 мл), после чего женщина должна быть экстренно доставлена в стационар.

Заболевания почек и беременность.

Заболевания почек и беременность оказывают взаимно негативное влияние на течение друг друга. Наиболее часто сочетаются с беременностью (в порядке убывания) хронические пиелонефриты, острый гестационный пиелонефрит, хронические гломерулонефриты, почечнокаменная болезнь, аномалии развития почек.

Хронический пиелонефрит характеризуется наличием хронического персистирующего воспалительного процесса (субфебрилитет, повышение СОЭ, дизурические расстройства, лейкоцитурия), поражением чашечно-лоханочного аппарата (склероз, деформация) и интерстициальной ткани почек, а также тубулярного аппарата (формирующаяся гипоизостенурия с удельным весом мочи не выше 1015).

Заболевание коварно тем, что длительное время протекает скрыто, обостряясь в период беременности (критические сроки — 10-12 и 24-26 недель). К концу II-началу III триместра может развиться скрытая почечная недостаточность (клиренс эндогенного креатинина ниже 80 мкл/л — гестоз или прием лекарственных препаратов, ниже 60 мкл/л — скрытая почечная недостаточность). После родов заболевание стремительно прогрессирует, приводя к быстрому развитию хронической почечной недостаточности. Продолжительность жизни таких женщин ограничена несколькими годами.

Острый гестационный пиелонефрит.

Острый гестационный пиелонефрит встречается в 0,5-3 % случаев. Заболевание возникает в период беременности вследствие физиологической иммунодепрессии и нарушений уродинамики (повышение уровня эстрадиола вызывает гипотонию и дискинезию чашечно-лоханочного комплекса, создаются условия для рефлюксов мочи, затем при росте матки, сдавливающей мочевыводящие пути, нарушения уродинамики усугубляются).

Острый гестационный пиелонефрит приводит к таким тяжелейшим осложнениям, как апостематозный нефрит и карбункул почки, являющимся абсолютным противопоказанием к пролонгированию беременности и требующим экстренного хирургического вмешательства.

Микроорганизмы попадают в почки гематогенным путем, реже — при бурной генитальной инфекции — восходящим. Заболевание обычно возникает после 10-12 недель, однако может развиваться при любом сроке беременности. Клинические проявления гестационного пиелонефрита характеризуются лихорадкой гектического типа с ознобом, при выраженных нарушениях уродинамики присоединяется боль в области поясницы. Дизурические явления могут отсутствовать. Лейкоцитурия в моче развивается обычно лишь на 2 сутки заболевания (период «накопления») или может не появиться вообще (так называемый «блок почки»). Поэтому даже при нормальном клиническом анализе мочи беременную необходимо экстренно доставить в стационар при наличии фебрильной температуры с ознобом и отсутствии каких бы то ни было катаральных явлений для установления диагноза и соответствующего лечения.

Лечение острого гестационного пиелонефрита.

Проводят массивную антибиотикотерапию (карбенициллин — 3-4 млн ЕД в сутки, со II триместра препарат выбора — ципрофлоксацин, неплохой эффект получают при их сочетании), слабую стимуляцию диуреза растительными мочегонными (урофлюкс, клюква). Если лечение не приносит эффекта в течение 3 дней, необходимо выяснить состояние уродинамики и при отсутствии оттока мочи выполнить катетеризацию пораженной почки. Лечение антибактериальными препаратами следует продолжать не менее 8 дней, затем следующие 8 дней использовать препараты нитрофуранового ряда (с 18 недель) или производные налидиксовой кислоты (палин, нимидель — с 14 недель).

После клинического выздоровления на всем протяжении беременности женщина должна получать курсы растительнsх уроантисептиков (лист брусники, траву толокнянки, почечный чай и пр.) в течение 10 дней каждого месяца. После родов обязательно выполняют обследование мочевыводящей системы (более информативна экскреторная урография, более доступно — УЗИ) с целью исключения аномалий развития почек и хронизации процесса.

Гломерулонефриты встречаются с частотой 1-2 беременных на 1000. Острый гломерулонефрит во время беременности служит абсолютным противопоказанием к пролонгированию беременности. После выздоровления женщине следует предохраняться в течение года для восстановления и поддержания нормальной функции почек.

Хронический гломерулонефрит.

Хронический гломерулонефрит подразделяется на несколько клинико-морфологических вариантов, причем возможность и прогноз беременности лучше определять по степени формирования фокально-сегментарного гломерулосклероза (определяется при биопсии почечной ткани). Клинически хронический гломерулонефрит делится на латентный (периодически возникающие минимальные изменения мочевого осадка), нефротический (массивные отеки, протеинурия, высокий уровень холестерина), гипертензивный и смешанный варианты.

Наиболее неблагоприятно протекает последний из них, являясь абсолютным противопоказанием к пролонгированию беременности. Нежелательно развитие беременности и при гипертензивном (гестоз у таких женщин развивается в 100 % случаев) и нефротическом вариантах, однако при стойкой ремиссии беременность хоть и сопряжена с риском, но возможна. При латентном гломерулонефрите и отсутствии ХПН беременность не противопоказана. Однако в любом случае прогноз для последующей жизни неблагоприятен. После родов процесс быстро прогрессирует, в течение 2-3 лет приводя к развитию почечной недостаточности.

Лечение хронического гломерулонефрита.

При наличии у пациентки хронического гломерулонефрита семейный врач обязан предупредить ее и родственников о последствиях беременности. При решении женщины сохранить ребенка следует приложить максимум усилий, чтобы не допустить развития в гестационном периоде банальных ОРВИ (провоцируют обострения). При наличии почечной гипертензии ее следует купировать допегитом в индивидуально подобранной дозировке, эстуликом (0,04 1-3 раза в сутки) или цинтом (0,01 1 раз в сутки) и не допускать повышения диастолического давления выше 90 мм рт. ст. При отсутствии активности при нефротическом варианте показаны антиагреганты в минимальных дозах, однако их прием следует прекратить за 2 недели до родов во избежание послеродовых кровотечений.

Мочекаменная болезнь.

Мочекаменная болезнь не является противопоказанием для развития беременности. Однако необходимо выяснить природу уролитиаза (мочекислый, оксалатно-кальциевый, фосфатный дисметаболизм) и диетой достичь коррекции состояния и стабилизации процесса. При мочекислом диатезе следует исключать продукты, содержащие пуриновые основания, при оксалатно-кальциевом — листовые овощи и прочие источники оксалатов, при фосфатном — кислые фрукты и яблоки (с заменой их на клюкву и лимон).

Врожденные аномалии развития почек (в том числе и поликистоз) при сохраненной функции почек не являются противопоказанием к пролонгированию беременности, однако после родов за такими пациентками нужно внимательно наблюдать и тщательно обследовать для исключения нарушения почечной функции.

Заболевания печени и беременность.

При хронических гепатитах и циррозах печени нередко развивается бесплодие, связанное с нарушением инактивации в печени эстрогенов. Если беременность все же наступает, то протекает неблагоприятно, часто приводит к спонтанным абортам, недонашиванию, мертворождениям, высокому уровню материнской и перинатальной смертности. У 20 % женщин беременность влияет на активацию хронического гепатита с развитием печеночной недостаточности и портальной гипертензии. Если это происходит на ранних сроках, беременность не пролонгируют. Напротив, если обострение возникло после 20 недель, то прерывание может только усугубить процесс. Беременность следует пролонгировать, гепатит адекватно лечить и прерывать только после снятия активности процесса (если нет выраженной печеночной недостаточности или портальной гипертензии).

После родоразрешения необходимо продолжать терапию глюкокортикоидами в дозе 20 мг в сутки. Абсолютно противопоказаны во время беременности цитостатики, делагил, Д-пенициламин. Если у женщины имеется хронический персистирующий гепатит без активации во время беременности, то противопоказаний к пролонгированию нет.

Острые вирусные гепатиты.

В период беременности особенно тяжело протекают вирусный гепатит В и вирусный гепатит Е. Последний приводит к летальным исходам, особенно в III триместре беременности. Родоразрешение не может спасти женщину. Специфического маркера вирусного гепатита типа Е не существует. Вирусный гепатит типа А протекает при беременности благоприятно, преимущественно в желтушной форме. Исход беременности благополучный.

Вирусный гепатит типа В (ВГВ) приводит к развитию хронических гепатитов у 10 % женщин, передается плоду (80 % новорожденных от больных ВГВ матерей также страдают врожденным ВГВ). При развитии ВГВ в I триместре при легком и среднетяжелом течении можно пролонгировать беременность, если женщина не настаивает на прерывании. Основной метод лечения в данном случае — дезинтоксикационная терапия, поскольку гепатопротекторы не используются, а соблюдение диеты при беременности затруднительно.

Тяжелое течение ВГВ является прямым показанием к прерыванию, однако выполнять операцию следует только после снятия активности процесса. Эти принципы ведения относятся и ко II триместру беременности. В III триместре нужно стремиться пролонгировать беременность как можно дольше и проводить лечение гепатита, так как чем больше времени пройдет от клинического выздоровления до родов, тем благоприятнее будет прогноз. В течение 1 года после прерывания беременности по поводу ВГВ женщине необходимо предохраняться, но не использовать для этого оральные контрацептивы.

Индекс здоровья у беременных и рожениц сегодня не отличается высокими показателями. Вынашивание плода без осложнений: экстрагенитальных заболеваний и токсикозов беременных, присуща не более чем сорока процентам женщин от общего количества беременных. Более того, если учесть, что поздний токсикоз беременности в шестидесяти-семидесяти процентах случаев обуславливает хроническая или скрытая экстрагенитальная патология, можно говорить только о 20% ничем не осложненных случаев.

Если же принять во внимание, что экстрагенитальная патология у беременных приводит к угрозе выкидыша, акушерское ведение беременных и рожениц с ЭП, является особенно актуальным. Вместе с тем, число женщин, желающих родить ребенка, но подверженных экстрагенитальным патологиям, постоянно растет.

Современный подход рассматривает беременность как одно из экстремальных состояний организма. Функционирование большинства систем и органов женского организма во время ее протекания происходит на грани патологии. Причем периодически наступают «критические сроки», во время которых может легко наступить срыв в функционировании, декомпенсация тех или иных органов и систем. Подавляющее большинство заболеваний во время беременности прогрессирует, а состояние будущей роженицы ухудшается.

Связано это, в первую очередь, с тем, что перестраивается иммунная реактивность женского организма, а так как плод оценивается им как чужеродный элемент, иммунная реактивность находится в депрессии для того, чтобы избежать отторжения. Особенно благодатную почву для прогрессирования во время беременности получают такие болезни, как:

• Митральный стеноз.
• Пиелонефрит.
• Гипертоническая болезнь.
• Ревматоидные пороки.

Во-вторых, во время вынашивания плода резко изменяется нейро-эндокринная регуляция, а это приводит к осложнению протекания:

• гипертонической болезни,
• сахарного диабета,
• Заболеваний надпочечников и щитовидной железы.

В-третьих, физиологические изменения в сердечно-сосудистой системе, происходящие во время протекания беременности, приводят к ухудшению течения ее заболеваний, если до беременности они находились в стадии неустойчивой компенсации. Кроме того, они могут привести к ложной диагностике.

Несмотря на все, выше приведенные факторы, экстрагенитальная патология у беременных и рожениц не всегда является препятствием для рождения ребенка. Многие, потенциально опасные здоровью беременных и рожениц болезни, поддаются лечению.

Беременность и артериальная гипертензия. Гипертонический криз, приводящий к резкому ухудшению самочувствия, настойчивая гиперрефлексия, являются показателями к экстренной и необходимой госпитализации беременной в акушерский стационар. Амбулаторное же лечение будущих рожениц, подверженных негестационной артериальной гипертензии заключается, в первую очередь, в нормализации психологического состояния женщины (заболевание имеет психосоматическую природу). Это:

• Физиологический сон.
• Длительные успокаивающие прогулки на свежем (желательно, лесном) воздухе.
• Растительные средства, обладающие седативными свойствами (пустырник, валериана).
• Успокаивающие беседы с родными и близкими, стимулирующие установление оптимального психологического климата.
• Лечебное питание: ограничение пятью граммами поваренной соли в сутки, стол №5 согласно Певзнеру, увеличение потребления овощей и фруктов.

Кроме того, применяется медикаментозная терапия, целью которой является стабилизация артериального давления без резких его скачков и колебаний.

Беременность и пороки сердца. Пролонгирование беременности у женщин с пороками сердца зависит от вида пороков. Но, в любом случае, врач обязан провести с беременной беседу, в ходе которой должен проинформировать ее о возможных последствиях продолжения вынашивания плода. Кроме того, в случае абсолютных противопоказаний к беременности, обсудить с женщиной возможные формы контрацепции (если беременность только планируется).

Врожденные пороки сердца у беременных и рожениц:

• незначительным стенозом или клапанной недостаточностью,
• незначительным шунтированием слева направо крови,
• корригированным дефектом междужелудочковой перегородки и боталлова протока,
• некорригированным неосложненным дефектом междужелудочковой перегородки,

являются противопоказаниями с минимальным риском и не считаются препятствием для пролонгирования беременности.

Средний уровень риска и возможности продолжения беременности имеет такая экстрагенитальная патология, как:

• умеренные стеноз и митральная недостаточность,
• дефект междужелудочковой перегородки с шунтированием крови до пятидесяти процентов,
• приобретенные, но прооперированные пороки сердца.

Абсолютные противопоказания к беременности вызывают:

• декомпенсация любого (врожденного или приобретенного) порока сердца с развитием сердечной недостаточности третьего или четвертого класса (когда сердцебиение и одышка проявляются даже при минимальных физических нагрузках),
• выраженный цирроз,
• легочная гипертензия.

Однако врач, во избежание ошибок диагноза, не должен забывать и о том, что порой даже нормально протекающая беременность может породить ложную симуляцию сердечной недостаточности.

Беременность и ревматизм. Прогноз и возможность беременности при ревматизме напрямую зависят от стадии, в которой находится болезнь и активности процесса, а также отсутствия или наличия пороков сердца, сопутствующих болезни, и степени их компенсации. Ревматизм в неактивной форме (ревматизм в анамнезе) препятствием к протеканию беременности не является. Но требует проведения курса противорецидивной терапии во время вынашивания плода и сразу, непосредственно, после родов.

Активный ревмокардит относится к абсолютным противопоказаниям беременности, так как может привести к летальному исходу, даже, если порок не будет сформирован.