Отсутствие околоплодных вод. Маловодие у беременных

Рассмотрены симптомы, причины возникновения и способы диагностики маловодия и многоводия.

Первым, с чем сталкивается будущий малыш в мамином организме, становится вода. Врачи ее называют амниотической жидкостью. Она обеспечивает малыша всем необходимым и выполняет множество функций.

Откуда берутся околоплодные воды и из чего они состоят?

После имплантации оплодотворенной яйцеклетки в матку, растет не только эмбрион, но и образуются плодные оболочки, плацента и жидкость в которой будет находиться кроха.

Вода образуется из плазмы крови беременной женщины. Можно сказать, что организм отфильтровывает все ненужное с плазмы и этой жидкостью с новым составом обеспечивает ребенка.

Состав амниотической жидкости:

• 97% обычная вода
• Протеины
• Аминокислоты
• Минералы
• Гормоны
• Моча ребенка

Состав жидкости, в зависимости от срока беременности, меняется. Причем если на ранних сроках жидкость действительно напоминает плазму крови, то уже к концу беременности вода содержит очень много мочи плода. Ребенок каждый час заглатывает около 20 мл амниотической жидкости. До 14 недель вода проникает в организм ребенка через кожу. Позже, кожа ороговеет, и жидкость попадает по другим каналам.

Участие околоплодовых вод в родовом процессе

В первом периоде схваток вся вода разделена на две части. Первая часть находится непосредственно под головкой плода и упирается в шейку матки.

• Пузырь с жидкостью растягивает маточный зев и провоцирует раскрытие матки
• При недостаточном количестве воды давление на маточный зев минимальное, соответственно раскрытие происходит очень медленно. Родовой процесс замедляется, акушерка констатирует слабую родовую деятельность. Это состояние опасно гипоксией плода и различными родовыми травмами. В таком случае врачи прибегают к амниотомии, проще говоря, прокалывают пузырь
• Во время того как разрывается пузырь, вода омывает родовые пути женщины, обеспечивает скольжение ребенка во время появления на свет
• Остальная часть жидкости до самого рождения продолжает защищать ребенка. Она выливается во время рождения

При стремительных родах некоторые дети рождаются «в рубашке», это плодный мешок с водой, который не успел лопнуть.

Функции околоплодовых вод во время беременности: 7 основных функций

Амниотическая жидкость является не только питанием для крохи, она выполняет еще множество функций:

• Защищает от механических повреждений
• Препятствует проникновению громких звуков
• Является источником полезных веществ
• Обеспечивает постоянную температуру для малыша
• Участвует в обмене веществ
• Запускает процесс родовой деятельности
• Омывает родовые пути, очищая их и делая скользкими

Каким должен быть объем околоплодовых вод? Чем грозит избыток и недостаток вод?

Количество амниотической жидкости меняется с ростом ребенка. Соответственно объем жидкости постепенно увеличивается:

• В 10 недель количество воды совсем небольшое. Ориентировочно это чайная ложка
• К 14 неделям объем воды составляет полстакана
• В 25 недель количество воды поместится в пол литровую банку
• К 30 неделям это 0,7 л
• Перед родами количество воды примерно 800-1500 мл

Конечно, количество амниотической жидкости зависит от телосложения мамы и генетических факторов. Но при значительном превышении допустимого объема, врачи диагностируют многоводие. Это состояние очень опасное и может привести к таким последствиям:

• Преждевременные роды
• Неправильное положение плода в утробе
• Маточные кровотечения
• Осложнения во время родов. Часто происходит отслоение плаценты или выпадание пуповины

Но опасно не только чрезмерное количество околоплодных вод, но и их недостаток. Обычно встречаются такие нарушения при маловодии:

• Деформация костной ткани плода
• Асфиксия, которая приводит к нарушениям в работе нервной системы
• Неправильное развитие конечностей плода

Как диагностировать многоводие?

Определить неладное можно уже на 30 недели беременности. Врач это может сделать при плановом осмотре.

• При чрезмерном количестве воды живот большего размера, напряжен
• При похлопывании живота с одной стороны, слышен шум с другой стороны
• Сердечный ритм прослушивается плохо, его заглушают булькающие звуки
• Матка напряжена, части тела ребенка пощупать невозможно
• Если дно матки расположено намного выше, чем должно, то доктор может повести осмотр на кресле, для диагностики напряженности плодного пузыря

Но обычно врач женской консультации волнуется и не проводит вагинального осмотра во избежание нежелательных последствий. Беременную направляют на УЗИ.

Во время такого метода диагностики, при помощи ультразвукового датчика измеряют количество воды с четырех сторон от плода. После этого проводят подсчеты и выводят индекс амниотической жидкости. Если он больше 24 см, то — это многоводие. По другой методике расчета многоводие диагностируют при величине ИАЖ 8 см.

Чем может грозить многоводие плоду и беременной женщине?

Это опасное состояние, и чем больше воды, тем выше вероятность осложнений:

• На ранних сроках при остром многоводии плод погибает
• На поздних сроках чрезмерное количество амниотической жидкости приводит к разрыву матки
• Неправильное положение плода
• Риск обвития шеи ребенка пуповиной из-за его чрезмерной свободы
• Поздний гестоз
• Отеки у матери
• Приступы рвоты
• Постоянная изжога
• Во время родов ребенок может занять косое положение, что чревато родовыми травмами
• Снижение тонуса матки во время родов. Схватки очень слабые и женщина не может родить

Все это заканчивается преждевременными родами, экстренным кесарево сечением, или использованием щипцов, что может стать причиной инвалидности ребенка.

Особенности ведения беременности при многоводии: чего следует избегать беременной женщине?

При критическом многоводии лечение проводится в стационаре. В больнице определяют причины многоводия.

• Если это инфекция, то беременную лечат антибиотиками
• Если многоводие обусловлено резус-конфликтом, то вводят специальные препараты, указанные в протоколе
• Часто многоводие обусловлено патологией плода. В таком случае женщину готовят к прерыванию беременности
• Вместе с устранением причины многоводия, в стационаре вводят препараты, чтобы восстановить недостаток кислорода и питательных веществ у плода. Это сосудорасширяющие препараты, оксибаротерапия, антиоксиданты, витамины

Беременной при диагностировании многоводия не стоит отказываться от госпитализации. Это опасно для матери и плода. Никакие диеты и правильное питание не лечат многоводие. Необходимо найти причину и устранить ее, а это можно сделать лишь в стационаре.

Маловодие: причины и симптомы

Маловодие диагностируется очень плохо. Соответственно имеется риск усугубления проблемы с ростом плода. При выраженном маловодии у беременной наблюдается:

• Тошнота
• Сухость во рту
• Боль при движении плода

Диагностировать или заподозрить маловодие может врач на плановом осмотре. Основными признаками маловодия являются:

• Очень маленькие размеры живота
• Дно матки находится очень низко
• Слабая подвижность плода
• Причины маловодия:
• Пороки развития плода
• Патологии плода
• Хронические недуги матери
• Патологии плаценты

Соответственно необязательно маловодие обусловлено плохим здоровьем матери, ведь плод тоже участвует в образовании и обновлении амниотической жидкости. Чаще всего при маловодии диагностируют проблемы выделительной системы у плода. Это может быть отсутствие почек, дисплазия почек, недоразвитость лоханки или уретры плода. То есть ребенок не может нормально перерабатывать жидкость и выводить ее из организма.

Какие проблемы могут возникнуть из-за маловодия и как их диагностировать?

В 50% случаев беременность при маловодии заканчивается преждевременными родами.

• Из-за недостатка воды малыш не защищен от механических повреждений
• Он не может свободно передвигаться внутри матери, соответственно имеет место задержка развития
• Часто наблюдается косолапость и искривление позвоночника у плода
• Нередко происходит сращивание стенок плаценты с плодом. При этом возможны уродства плода

Чтобы вовремя предупредить патологии развития плода, проводят внеплановое УЗИ. Если у ребенка диагностируют какую-то серьезную патологию, беременную готовят к аборту по медикаментозным показаниям. Если причиной маловодия является ожирение, сахарный диабет или какая-то болезнь женщины, назначают лечение. При незначительном маловодии беременную лечат амбулаторно, госпитализация не требуется.

Придерживайтесь всех рекомендаций врача. Нередко причиной развития патологии является недоразвитость плода. Не отказывайтесь от амниоцентеза. Это манипуляция, в процессе которой берутся на анализ околоплодные воды. В ходе исследований можно не только убедиться в правильности диагноза, но и определить состояние ребенка.

Если доктор назначает диету, старайтесь ее придерживаться. Важно правильно питаться и не переедать при сахарном диабете и ожирении.

Маловодие и многоводие – серьезные нарушения, которые могут привести к преждевременным родам и уродству плода. Не пускайте все на самотек и не пропускайте плановые осмотры и скрининги. Ранняя диагностика поможет вам сохранить беременность и родить здорового малыша.

ВИДЕО: Многоводие при беременности

Плодный пузырь, в котором растет и развивается ваш будущий ребеночек, называется амнионом. С самого начала беременности он обеспечивает малышу условия для внутриутробной жизни. И одной из наиболее важных задач плодного пузыря является выработка жидкости, называемой амниотической. Она заполняет собой всю полость амниона и выполняет целый ряд жизненно важных для плода функций. Воды формируют первую среду обитания плода, поэтому их значение трудно переоценить. Благодаря амниотической жидкости ребеночек чувствует себя комфортно (здесь всегда сохраняется стабильная температура - 37 градусов, тихо и уютно) и защищено (воды предотвращают попадание микроорганизмов из внешнего мира, а также любые другие негативные воздействия на плод извне).

Амниотическая жидкость выделяется беспрестанно, но неравномерно. С увеличением срока увеличивается и ее объем, достигая своего максимума приблизительно на 36 неделе беременности, составляя при этом в среднем 1000-1500 мл. Затем, перед самыми родами, количество плодных вод может немного снижаться, что объясняется усиленным выведением жидкости из организма матери.

Состав и свойства околоплодных вод

На разных этапах развития ребеночка изменяется не только количество, но и состав амниотической жидкости. Он также непостоянный и довольно сложный. Плодные воды содержат белки, жиры, углеводы, гормоны, ферменты, витамины, микроэлементы, углекислый газ, кислород, определяющие группу крови плода антигены и прочие вещества. В них также могут попадать продукты работы сальных желез (хлопья первородной смазки, которая покрывает тельце малыша), кожных покровов, волосы, а еще вещества с крови матери. Между плодом, амниотической жидкостью и материнским организмом постоянно происходит обмен веществами.

Ребеночек мочится прямо в околоплодные воды, которые, к слову обновляются каждые 3 часа, все время поддерживая необходимый для маленького состав.

Какие функции выполняют околоплодные воды?

Роль околоплодных вод во внутриутробном развитии и обитании ребенка просто огромная! На протяжении всего срока - от самого начала беременности и вплоть до момента рождения малыша - они выполняют целый ряд важнейших функций:

• Обмен веществ: значительная часть необходимых для жизни веществ попадает в детский организм как раз из околоплодных вод. Взамен ребенок выделяет продукты переработки в амниотическую жидкость, которая выводится через мамину выделительную систему.
• Механическая защита: плодный пузырь и воды защищают ребенка от самых различных механических повреждений. Они создают надежную «подушку безопасности». Также амниотическая жидкость препятствует сдавливанию пуповины и срастанию тканей. Кроме того, воды делают возможным свободное активное движение крохи, что способствует его интенсивному развитию.
• Стерильность: околоплодные воды всегда стерильны и поддерживают идеально чистую среду обитания. Они защищают маленького от проникновения и воздействия инфекций. Интересно, что на протяжении всей беременности плодные воды обновляются каждые 3 часа, всегда поддерживая необходимый химический состав. И этот процесс продолжается вплоть до полного их излития, когда после рождения ребенка вытекают так называемые задние воды.
• Участие в родах: амниотическая жидкость выполняет важную роль не только во время вынашивания, но и непосредственно в родах. Собственно, с излития так называемых передних вод, которые находятся в нижней части плодного пузыря. Они давят своим весом на , заставляя ее раскрываться. Воды сохраняют благоприятные условия для плода во время схваток, а при излитии омывают родовые пути, что потом способствует более легкому продвижению по ним ребенка.

Анализ околоплодных вод

Околоплодные воды содержат много важной информации о состоянии и развитии плода. Имеют значение объем, состав, прозрачность, консистенция, цвет амниотической жидкости, которые можно определить во время лабораторных исследований.

Анализ плодных вод может определить группу крови и пол ребенка, предупредить о вероятных наследственных заболеваниях, нарушениях обменных процессов, возникновении .

При подозрении развития аномалий, патологий и генетических нарушений у плода беременной женщине также рекомендую сделать амниоцентез, чтобы удостовериться в том, что с ребенком все хорошо.

Состав амниотической жидкости извещает о степени готовности малыша к рождению, когда возникает необходимость провести экстренные роды, в частности определяет стадию зрелости дыхательной системы и легких ребенка.

Основные патологии околоплодных вод

Чтобы ребенок развивался благополучно, амниотическая жидкость должна находиться и поддерживаться в определенном количестве и состоянии. Изменение ее объемов и химического состава в ряде случаев говорит о нарушениях и патологиях:

• Многоводие. О говорят, когда объем околоплодных вод превышает 1,5 л. Почему так происходит, врачи не могут выяснить точно, но все же выделяют ряд вероятных причин: нефрит, сердечно-сосудистые заболевания, внутриутробные инфекции, резус-конфликт. Чаще всего данная патология обнаруживается во втором и третьем триместрах. Если многоводие развилось внезапно, то роды необходимо проводить в срочном порядке.
• Маловодие. Маловодие встречается реже, однако оно также опасно для плода и негативно влияет на его развитие. Роды при маловодии часто наступают раньше срока и проходят с осложнениями. При маловодии объем амниотической жидкости не превышает 500 мл. Женщина при этом испытывает постоянные боли в животе, усиливающиеся при , причем активность ребенка снижена.
• Подтекание вод. Плодный пузырь должен сохранять свою целостность до самих родов, иначе, ребеночек не сможет выжить. Разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод знаменуют собой начало родов и в идеале должны происходить своевременно. Преждевременное отхождение вод говорит о раннем начале родов и должно быть поводом для срочного обращения в больницу. Также следует немедленно сказать врачу о подтекании вод, если у вас возникают соответствующие подозрения. В таком случае плодный пузырь надрывается в верхней боковой части, и из отверстия небольшими порциями подтекает амниотическая жидкость.
• Зеленые воды. В норме плодные воды прозрачные, словно вода. К концу беременности они могут немного мутнеть и содержать белесые хлопья, ведь малыш «линяет»: с кожи сходят пушковые волосы лануго и клетки эпидермиса, а также первородная смазка. Такие воды являются нормальными и создают благоприятную среду обитания для малыша. Но когда ребеночек испытывает нехватку кислорода (который врачи называют гипоксией плода), может происходить рефлекторный выброс мекония из прямой кишки. В таком случае воды становятся зеленые или коричневые и представляют определенную опасность для крохи.

Любое из этих состояний требует врачебной помощи, поэтому при подозрении на какие-то нарушения необходимо обратиться к своему гинекологу. А для большего спокойствия - не пропускать плановые регулярные осмотры и не пренебрегать направлениями на обследования. Состояние околоплодных вод помогаю контролировать УЗИ, КТГ, анализы крови на внутриутробные инфекции, на резус-антитела, на TORCH-инфекции.

Специально для - Елена Кичак

Околоплодные воды (маловодие и многоводие)

Околоплодные воды - это жидкая биологически активная среда, которая заполняет полость плодного пузыря, образованного плодными оболочками, окружает плод при его развитии в материнском организме и является продуктом секреторной деятельности амниона (зародышевой оболочки).

Интенсивный обмен околоплодных вод и сложность химического состава наряду с плацентой обеспечивают нормальное внутриутробное развитие плода. Изменения состава и количества околоплодных вод не только отражают органические и функциональные нарушения фето-плацентарного комплекса, но и сопровождают патологические процессы в организмах матери и плода.

Несмотря на большой интерес, проявляемый к изучению околоплодных вод, механизм и источник их образования еще не вполне ясны. По мнению некоторых авторов, первая порция околоплодных вод является результатом секреции хориона (т.е. внешней зародышевой оболочки, которая окружает эмбрион и образуется на начальных сроках вынашивания), о чем свидетельствует их визуализация на 3-й неделе беременности. Начиная с 5-й недели, в состав околоплодных вод входит амниотическая жидкость, количество которой прогрессивно увеличивается. До 13 - 14-й недели беременности амниотическая жидкость является результатом секреции амниотической оболочки.

По современным представлениям, во II триместре беременности главной составляющей околоплодных вод является транссудат материнской плазмы, проникающий через плаценту. Известно также, что, начиная со II триместра, околоплодные воды частично пополняются мочой плода. Клетки амниона, пуповина и легкие плода также участвуют в образовании амниотической жидкости. С 16-й недели внутриутробного развития общее увеличение количества амниотической жидкости происходит за счет несколько большего выделения жидкости через почки и легкие по сравнению с заглатыванием их плодом.

В III триместре диурез плода имеет определенное значение в образовании околоплодных вод и составляет к концу беременности 500 - 600 мл в сут. При этом одновременно происходит резорбция околоплодных вод, часть поглощается плодом (до 400 мл околоплодных вод), часть поступает в организм беременной через плодные оболочки. Основное количество жидкости удаляется из амниотической полости параплацентарным путем.

Околоплодные воды, содержащие продукты метаболизма, поступают через стенку амниона, межклеточные пространства и кровеносные сосуды гладкого хориона в decidua parietalis и из нее - в венозную систему беременной. Околоплодные воды полностью обновляются каждые 3 ч. Их количество зависит от срока беременности и колеблется от 300 мл до 1,5 л. Так, по мнению С. Кэмпбелл, К. Лиз (2004), в 10 нед. объем амниотической жидкости составляет 30 мл, на 20-й неделе - 300 мл, на 30-й неделе - 600 мл, на 38-й неделе - 1000 мл, на 40-й неделе - 800 мл, на 42-й неделе - 350 мл. Уменьшение объема амниотической жидкости при перенашивании пока не имеет четких объяснений.

Амниотическая жидкость выполняет ряд важнейших функций , которые обеспечивают нормальное развитие плода:

защита плода от механических повреждений;
создание условий для движений плода и предупреждение контрактур конечностей;
предупреждение сращений между плодом и амнионом;
создание условий для развития легких плода, когда в бронхиолах плода жидкость движется в двух направлениях (отсутствие амниотической жидкости во II триместре беременности приводит к гипоплазии легких).

Маловодие . Количество околоплодных вод менее 500 мл называют маловодием или олигогидрамнионом, а полное их отсутствие - ангидрамнионом. По современным данным литературы, распространенность маловодия колеблется от 0,3 до 5,5%. При врожденных пороках развития плода это состояние встречается в 10 раз чаще. Широкое внедрение ультразвукового метода пренатальной диагностики в клиническую практику повысило выявляемость маловодия во время беременности.

Обычно маловодие объясняют :

недостаточным развитием эпителия, выстилающего амниотическую оболочку, или поражением ее секреторной функции;
по мнению некоторых авторов, маловодие возникает на фоне гипертонической болезни, причем частота развития и степень выраженности маловодия зависят от длительности течения сосудистой патологии и степени ее компенсации; при гипертонической болезни маловодие нередко сочетается с гипотрофией плода;
причинами маловодия могут быть инфекционно-воспалительные экстрагенитальные и гинекологические заболевания матери - 40%, нарушение обменных процессов (ожирение III степени) - 19,6%, фетоплацентарная недостаточность и аномалии мочевыделительной системы у плода.

1. раннее маловодие - диагностируется с помощью УЗИ в сроки от 18 до 24 нед; оно обусловлено функциональной несостоятельностью плодных оболочек;
2. позднее маловодие - диагностируется с помощью УЗИ после 24 - 26 нед, когда маловодие наступает вследствие гидрореи из-за частичного разрыва плодных оболочек.

Согласно данным Е.Н. Кондратьевой (1999), уменьшение объема околоплодных вод в различные сроки беременности обусловлено тремя патогенетическими вариантами:

1. париетальным мембранитом, для которого характерны воспалительные изменения плодных оболочек (хориоамнионит, хориоамниодецидуит, хориодецидуит) с обширным некрозом амниотического эпителия; в74% случаев данная форма маловодия развивается на фоне инфекционно-воспалительных заболеваний матери и в 25% случаев сочетается с плацентарной недостаточностью и развившимся на их фоне синдромом задержки роста плода (СЗРП);
2. атрофическим поражением децидуальной оболочки, для которого характерно преимущественное поражение decidua при относительной сохранности амниотического эпителия, компактного слоя и цитотрофобласта (ЦТ); данная форма маловодия чаще развивается на фоне сосудистой патологии матери, а также при нарушении обмена веществ и сочетается с плацентарной недостаточностью и СЗРП в 46% случаев;
3. дизонтогенетической формой изменения плодных оболочек, для которой характерно отсутствие воспалительных изменений при наличии значительного числа атрофических ворсин в слое ЦТ; данная форма маловодия чаще развивается на фоне инфекционно-воспалительных заболеваний, перенесенных непосредственно перед зачатием и в I триместре беременности, и характеризуется наиболее частым сочетанием олигогидрамниона с плацентарной недостаточностью (86%) и пороками развития плода (54%).

Анализ течения беременности и родов у беременных с маловодием, проведенный различными авторами, выявил ряд тяжелых осложнений:

1. число случаев угрожающих выкидышей и преждевременных родов колеблется от 36 до 48,8%;
2. слабость родовой деятельности - частое осложнение течения родов при маловодии (9,6%); появление первичной слабости родовой деятельности некоторые авторы связывают с образованием плоского пузыря в родах и нарушением процессов ретракции и дистракции мышечного волокна шейки матки;
3. при маловодии значительно чаще наблюдаются кровотечения из-за остатков в полости матки плодных оболочек и плацентарной ткани - в 4% случаев;
4. увеличение числа случаев кровотечений в родах приводит к увеличению таких оперативных вмешательств, как ручное и инструментальное обследования стенок полости матки - в 12,6%;
5. увеличение числа разрывов шейки матки при уменьшенном количестве околоплодных вод - у 24% рожениц.

Большинство авторов отмечают увеличение числа случаев врожденных аномалий развития плода (от 17 до 13%) при беременности, осложненной олигогидрамнионом (Р. Ромеро и соавт., 1994; N. Damato и соавт., 1993). Недостаточное количество околоплодных вод во II триместре беременности ведет к развитию гипоплазии легких плода. Выраженное маловодие ограничивает двигательную активность плода и часто осложняется контрактурами суставов и аномалиями лицевого скелета. При резко выраженном маловодии между кожными покровами плода и амнионом образуются сращения, которые приобретают характер тяжей или нитей. Связывая между собой отдельные участки плаценты, пуповины и части плода, амниотические перетяжки могут приводить к разнообразным аномалиям плода (уродства или ампутации конечностей или пальцев).

Многоводие - одна из форм акушерской патологии, связанная с избыточным накоплением в амниотической полости околоплодных вод (более 2 л). Данная патология встречается в 0,13 - 3% наблюдений. Акцентирование внимания специалистов ультразвуковой диагностики к этой проблеме обусловлено тем, что эхография является наиболее точным методом диагностики многоводия и под эхографическим контролем осуществляется наблюдение и лечение беременных с этой патологией.

Многоводие может быть острым и хроническим. Острое мноrоводие встречается крайне редко, и, как правило, возникает на сроке 16 - 27 нед беременности, чаще наблюдается при монозиготной двойне, инфекционных заболеваниях, особенно вирусных. Более часто встречается хроническое многоводие. Оно, как правило, впервые диагностируется в III триместре беременности и имеет более стертую клиническую картину. Число случаев хронического многоводия колеблется от 0,17 до 2,8%.

Причины многоводия полностью не раскрыты. Однако уже довольно четко определились патологические состояния беременной и плода, при которых наблюдается многоводие. Проведенный анализ многочисленных данных литературы позволил выделить следующие возможные причины многоводия:

материнские причины:
- изоиммунизация;
- сахарный диабет;
- инфекционные и воспалительные заболевания;

Плацентарные причины:
- хорионангиома;
- «плацента, окруженная валиком»;

Плодовые причины:
- многоплодная беременность;
- фето-фетальный трансфузионный синдром;
- врожденные пороки развития плода;
- хромосомные аномалии и наследственные болезни;

Идиопатическое многоводие (! частота идиопатического многоводия тем ниже, чем обширнее и тщательнее было проведено обследование в антенатальном периоде).

Наиболее точно диагноз многоводия можно поставить в ходе УЗИ. Для многоводия характерно наличие больших эхонегативных пространств в полости матки. При этом, как правило, отмечается повышенная двигательная активность плода, лучше визуализируются его конечности, внутренние органы, пуповина. При умеренно выраженном многоводии величина вертикального «кармана» составляет 8 - 18 см, при выраженном многоводии этот показатель превышает 18 см. ИАЖ при многоводии более 24.

В 1984 г. в работе P. Chamberlain и соавт . были представлены следующие ультразвуковые варианты количества околоплодных вод в зависимости от глубины их кармана:

• глубина кармана вод <1,0 см - маловодие;
• 1 - 2 см - уменьшенное (пограничное) количество вод;
• >2,0 см, но <8,0 см - нормальное количество вод;
• >8,0 см - многоводие.

• умеренное - глубина кармана 8,0 - 11,0 см;
• среднее – 12 - 15 см;
• тяжелое - 16 см и больше.

Маловодие или олигогидрамнион - это уменьшение количества околоплодных вод до 500 мл и менее. При полном отсутствии околоплодных вод диагностируют ангидрамнион . Маловодие развивается с частотой 0,7-5,5% случаев. Процент полного исчерпания околоплодных вод менее 0,5. На фоне врожденных пороков развития плода вероятность маловодия возрастает в 10 раз.

Выделяют две разновидности маловодия :

1. Раннее маловодие обнаруживают до 20 недели беременности, и чаще оно связано с нарушением функций плодных оболочек.
2. Позднее маловодие выявляют после 20 недели беременности. Оно появляется из-за подтекания околоплодных вод при частичном нарушении целостности плодных оболочек или нарушением их функциональности.

С помощью УЗИ различают умеренное и выраженное маловодие .

Симптомы

Болезненные шевеления плода и уменьшение движений - основные внешние признаки маловодия , которые может ощутить женщина . Но чаще всего симптомы не являются выраженными.

Факторы риска

Пороки развития плода, тяжелая беременность, плохое состояние здоровья женщины - основные факторы развития маловодия. Возраст и количество родов в истории болезни женщины не влияют на вероятность маловодия.

Причины

Баланс околоплодных вод поддерживается их образованием и уменьшением количества.
Источники выработки околоплодных вод меняются на протяжении беременности. На ранних сроках они выделяются всею поверхностью плодового пузыря. Позже эта функция ложится на плаценту, поэтому аномалии с ее стороны всегда вызывают нарушение баланса околоплодных вод. По мере роста плода его моча также попадает в околоплодную жидкость . Часть жидкости всасывается плодовыми оболочками, а также легкими плода и его желудочно-кишечным трактом. Каждые три часа околоплодные воды обновляются. Сбой в работе одного из составных компонентом приводит к многоводию или маловодию .

Основной причиной маловодия считается незрелость эпителия, который выстилает плодовую оболочку. Это приводит к уменьшению выработки жидкости. Также нарушения выделения мочи плодом влияет на развитие маловодия.

Причины маловодия могут быть обусловлены:

1. Пороками развития плода: нарушения развития почек, кисты почек, непроходимость мочевыводящих путей, хромосомные аномалии.
2. Патологиями развития плода: задержка развития, внутриутробные инфекции, гибель плода в матке.
3. Патологиями протекания беременности: гестоз, болезни почек, переношенная беременность, преждевременный разрыв плодных оболочек.
4. Хроническими болезни беременной женщины: сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, инфекции и воспаления.

При маловодии плод ограничен в пространстве для движений, потому его кожа может срастаться с плодными оболочками. Это приводит к дефектам развития.

Диагностика

При регулярном осмотре беременной женщины акушер может заподозрить маловодие по отставанию от срока беременности показателей высоты стояния дна матки и окружности живота. При осмотре шейки матки прощупывается вялый плодный пузырь без передних вод .

Количество околоплодных вод определяется по данным УЗИ . Врач вычисляет индекс амниотической жидкости (ИАЖ). При этом матка мысленно делится на четыре квадранта, и в каждом из них определяются вертикальные размеры карманов околоплодных вод.
При ИАЖ 5-2 см диагностируют умеренное маловодие , при ИАЖ менее 2 см - выраженное маловодие .

Лечение

При обнаружении пороков развития на фоне маловодия ставится вопрос о возможности и целесообразности продления беременности. Лечить необходимо заболевание, которое привело к маловодию . Также нужна метаболическая, иммунокорригирующая и инфузионная терапия.

Каждую неделю обязательно проводится УЗИ , каждый три дня - проверка сосудов плаценты , а также оценку сердцебиения и подвижности плода .

Здоровье будущего ребенка определяется несколькими факторами:

• количеством околоплодных вод,
• выраженностью задержки развития плода,
• сроком беременности (на 34 неделе беременности вероятность положительного исхода лучше, чем на 36 неделе в связи с запоздалым выявлением маловодия и существенным нарушением развития плода),
• эффективностью терапии и метода ведения родов.

При выраженном маловодии и задержке внутриутробного развития плода чаще всего проводится операция кесарева сечения.

Лекарства

При подтверждении бактериальной инфекции результатами анализов назначаются антибиотики .

Осложнения

У половины пациенток на фоне маловодия возникает угроза выкидыша . Маловодие в два раза повышает риск преждевременных родов . Если беременность доношенная, то маловодие приводит к слабости родовой деятельности почти в 80% случаев.

Умеренное маловодие отражается на рождении детей с гипотрофией. Повышает риск детской смерти и заболеваемости.

Выраженное маловодие влечет развития острой гипоксии плода, внутриутробную его смерть. У новорожденных наблюдается асфиксия, заглатываение околоплодных вод с меконием. При маловодии чаще проводят кесарево сечение.

Маловодие (oligohydramnion) - уменьшение количества околоплодных вод до 500 мл и менее, связанное с нарушением процессов их секреции и резорбции. Полное отсутствие околоплодных вод называют агидрамнионом.

Число случаев маловодия широко варьирует (0,3-0,4 % всех родов), но при врожденных пороках развития отмечается в 10 раз чаще. Современные данные, основанные на результатах ультразвукового обследования женщин в течение II и III триместров беременности, свидетельствуют о его более частой диагностике.

При анализе течения беременности, родов и раннего неонатального периода у женщин с маловодием, возникшем на фоне различных заболеваний, выявлен ряд тяжелых осложнений. Крайне неблагоприятный прогностический признак - выраженное маловодие во II триместре беременности. При маловодий в сроки 18-26 нед происходят прерывание беременности, антенатальная гибель плода или новорожденного в первые дни жизни. Существует четкая зависимость между маловодием и частотой врожденных пороков развития плода, внутриутробной задержкой его роста и перинатальной смертностью. Наиболее часто маловодие сочетается с такими пороками развития, как двусторонняя агенезия почек, двусторонняя поликистозная дисплазия почек, синдром Поттера 1-го и 2-го типов.

При олигогидрамнионе высок риск компрессии пуповины и внутриутробной гибели плода У беременных с маловодием возрастает опасность внутриутробного инфицирования плода. При резко выраженном маловодий между кожей плода и амнионом образуются сращения, которые по мере роста плода приобретают характер тяжей и нитей (симонартовы связки). Иногда тяжи обвивают части плода и пуповину, вызывая обезображивание и ампутацию конечностей или пальцев плода

Уменьшение количества околоплодных вод приводит к повышению травматизма плода в родах: кефалогематому диагностируют в 44,4 % случаев, нарушение гемоликвородинамики - в 13,1 %.

При маловодий часто развивается первичная слабость родовой деятельности (9,6 %), что связано с образованием плоского плодного пузыря и нарушением процессов ретракции и дистракции мышечных волокон шейки матки, чаще наблюдается преждевременная отслойка плаценты. Значительно возрастает частота (4 %) кровотечений вследствие наличия остатков плодных оболочек и плацентарной ткани в полости матки, в связи с чем требуется выполнение таких оперативных вмешательств, как ручное и инструментальное обследование матки. При уменьшении объема околоплодных вод увеличивается частота разрывов шейки матки.

Тяжелое течение основного заболевания матери, на фоне которого обычно развивается маловодие, неправильное положение плода (частота тазовых предлежаний плода достигает 13 %), внутриутробная задержка роста плода приводят к увеличению частоты выполнения операций кесарева сечения до 42,7 %. При маловодий увеличивается число случаев наложения акушерских щипцов (до 16,3 %). Причинами более частого выполнения оперативных вмешательств у беременных при маловодий являются внутриутробная гипоксия плода и вторичная слабость родовой деятельности.

Среди возможных причин маловодия можно выделить следующие:

Гестоз;

Гипертоническая болезнь у матери, причем частота развития маловодия и степень его выраженности зависят от длительности течения сосудистой патологии и степени ее компенсации;

Инфекционно-воспалительные заболевания матери (как причина маловодия, 40 %);

Воспалительные заболевания женской половой сферы (34 %);

Недостаточная выработка околоплодных вод при органических поражениях выделительной системы плода, обструктивных уропатиях, нарушениях функции почек вследствие снижения количества первичной мочи плода;

Нарушение обменных процессов в организме беременной (ожирение III степени);

Фетоплацентарная недостаточность.

Механизм развития олигогидрамниона при хронической гипоксии плода до конца не изучен, но, возможно, происходит индуцированное кислородной недостаточностью рефлекторное перераспределение кровотока с преимущественным шунтированием крови в жизненно важные органы (мозг, сердце, надпочечники), минуя легкие и почки, которые являются основными источниками продукции амниотической жидкости в конце беременности.

Уменьшение околоплодной жидкости при кислородной недостаточности плода происходит в среднем в течение 9-11 дней. Этим и объясняется тот факт, что при угнетении регулируемых ЦНС биофизических характеристик плода количество околоплодных вод некоторое время остается нормальным. В отсутствие лечения и своевременного родоразрешения гибель этих плодов вследствие гипоксии нередко происходит раньше, чем развивается маловодие.

Патогенез маловодия изучен недостаточно. Принято выделять две формы маловодия: 1) раннюю, обусловленную функциональной несостоятельностью плодных оболочек, которую диагностируют с помощью ультразвукового исследования в сроки от 16 до 20 нед беременности; 2) позднюю, выявляемую обычно после 26-й недели беременности, когда маловодие возникает вследствие недостаточной функциональной активности плодных оболочек или нарушений состояния плода. Однако дифференциальная диагностика раннего и позднего маловодия возможна только при динамическом ультразвуковом наблюдении в течение беременности. Помимо этого, различают первичное маловодие (развивающееся при ненарушенных плодных оболочках) и вторичное, или травматическое, связанное с повреждением оболочек и постепенным истечением околоплодных вод (амниональная гид-рорея). При этом истечение амниотической жидкости может быть постоянным или периодическим.

При маловодий в плодных оболочках выявлены различные структурные механизмы нарушения синтеза и резорбции околоплодных вод (обширный некроз эпителия амниона и блокирование транспорта воды и мочевины во всех слоях при воспалительном генезе маловодия; атрофия и очаговый склероз децидуальной оболочки; нарушенное или патологическое развитие ворсин хориона при пороках развития плода).

Ретроспективный анализ содержания гормонов и иммуноглобулинов в околоплодных водах свидетельствует о его изменении в течение беременности и, следовательно, о вовлечении в патологический процесс всех слоев плодных оболочек, участвующих в синтезе хорионического гонадотропина, пролактина, плацентарного лактогена и других веществ, характеризующихся высокой биологической и иммунологической активностью.

Диагностика маловодия основывается на клиническом наблюдении за течением беременности При отставании высоты стояния дна матки и окружности живота от нормативных показателей для предполагаемого срока беременности и снижении двигательной активности плода можно предположить уменьшение объема околоплодных вод. Матка при пальпации плотная, отчетливо определяются части плода и выслушиваются сердечные тоны. При влагалищном исследовании определяется вялый плодный пузырь, передние воды практически отсутствуют, а плодные оболочки "натянуты" на головке плода. Более точное определение степени выраженности маловодия возможно при ультразвуковом сканировании Индекс амниотической жидкости при выраженном маловодий составляет 0-5 см, при умеренном маловодий - 5,1-8 см.

До настоящего времени способов патогенетической коррекции маловодия нет.

Ведение беременности и родов во многом зависит от времени возникновения и степени выраженности маловодия. Если маловодие возникло или диагностировано при сроке беременности до 28 нед, то показано комплексное обследование (гормональное, биохимическое, ультразвуковое) для определения состояния плода. В случае выявления пороков развития плода беременность прерывают по медицинским показаниям. В случае выявления маловодия в начале III триместра беременности в сочетании с внутриутробной задержкой роста плода исход беременности проблематичен. Медикаментозная терапия по поводу задержки роста плода эффективна у 73 % беременных с нормальным объемом околоплодных вод и лишь у 12,1 % с маловодием. В связи с этим при маловодий, особенно сочетающемся с внутриутробной задержкой роста плода, после 32-33 нед показано досрочное родоразрешение. При маловодий, развившемся в III триместре беременности, в отсутствие нарушений роста и состояния плода и при правильном ведении беременной возможен благополучный исход родов. В случае обнаружения маловодия в процессе родов (плоский плодный пузырь) необходимо произвести вскрытие пузыря в начале первого периода родов или сразу же после его обнаружения.

Многоводие (hydramnion) - состояние, характеризующееся избыточным накоплением околоплодных вод в амниотической полости. При многоводии количество околоплодных вод превышает 1,5 л и может достигать 2-5 л, а иногда- 10-12 л и более. По данным разных авторов, частота данной патологии широко варьирует от 1:60 до 1:750 беременных. Многоводие наблюдается при многоплодной беременности, сахарном диабете, резус-сенсибилизации, острой и хронической инфекции, аномалиях развития плода.

Патогенез многоводия различен. Одной из причин его возникновения является нарушение функции амниона - избыточная продукция околоплодных вод амниотическим эпителием и задержка их выведения. Предполагают, что в этом случае имеют значение инфекционные, в том числе вирусные, заболевания у беременных (сифилис, хламидиоз, микоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, ОРВИ). Причиной возникновения многоводия при пороках развития является нарушение или отсутствие основного механизма, регулирующего количество околоплодных вод и тем самым предотвращающего многоводие, - заглатывания амниотической жидкости плодом Наиболее часто при многоводии встречаются врожденные пороки развития центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта плода.

Различают хроническое и острое многоводие. Хроническое многоводие развивается постепенно, и беременная, как правило, адаптируется к этому состоянию, не испытывая дискомфорта от увеличения матки. Острое многоводие возникает быстро, и жалобы беременной более выражены. Как правило, острое многоводие развивается в более ранние сроки беременности (в 16-20 нед). В отличие от острого многоводия при хроническом внутрима-точное давление не превышает норму

Клиническая картина многоводия характеризуется значительным увеличением матки: высота стояния дна матки и окружность живота значительно превышают таковые при предполагаемом сроке беременности. Матка напряжена, тугоэластической консистенции, при ощупывании ее определяется флюктуация. Для выявления флюктуации врач помещает ладонь руки с одной стороны матки, а с противоположной средним пальцем другой руки производит толчкообразные движения Если имеется флюктуация (многоводие), то ладонь ощущает эти толчки. Части плода прощупываются с трудом, при пальпации плод легко меняет свое положение, предлежащая часть расположена высоко над входом в таз. Сердечные тоны плода глухие, плохо прослушиваются. Может наблюдаться чрезмерная двигательная активность плода. В родах при влагалищном исследовании определяется напряженный плодный пузырь независимо от схваток.

Важное значение в диагностике многоводия имеет ультразвуковое исследование. Для многоводия характерно наличие больших эхонегативных пространств в полости матки: при легкой степени многоводия величина вертикального кармана составляет 8-11 см, при средней степени - 12-15 см, при выраженном многоводии этот показатель достигает 16 см и более. При установленном диагнозе многоводия необходимо исключить возможные пороки развития плода.

Наиболее частым осложнением беременности при многоводии является невынашивание. При хронической легкой форме многоводия беременность протекает благоприятно и в большинстве случаев роды происходят в срок. При выраженном многоводии нередко наступают преждевременные роды, иногда возникает необходимость искусственного прерывания беременности в связи с нарастающим нарушением кровообращения и дыхания у беременной. Нередким осложнением беременности при многоводии является несвоевременное излитие околоплодных вод, которое может повлечь за собой выпадение пуповины и мелких частей плода, быть причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты При сильно выраженном многоводии у беременных в положении лежа на спине чаще наблюдается синдром сдавления нижней полой вены.

Лечение. Беременные с диагностированным многоводием подлежат госпитализации и тщательному обследованию с целью выявления причины его возникновения (наличие хронической инфекции, пороков развития плода, сахарного диабета, изосенсибилизации по резус-фактору и др.) Вид лечения многоводия зависит от характера выявленной патологии. При обнаружении пороков развития плода, несовместимых с жизнью, производят прерывание беременности независимо от срока.

Параллельно с проводимой патогенетически обоснованной терапией иногда (особенно при выраженном многоводии) прибегают к амниоцентезу с выведением части амниотической жидкости (эффективность такого вмешательства довольно низкая), лечению антибиотиками. Имеются сообщения о лечении многоводия индометацином (1,5-3 мг/сут), хотя при этом существует потенциальная опасность преждевременного закрытия артериального протока у плода.

Роды при многоводии нередко бывают осложненными. Часто наблюдается слабость родовой деятельности, что связано с перерастяжением матки снижением ее возбудимости и сократительной способности. Течение родов может быть затяжным. С учетом того что во время излития околоплодных вод нередко наблюдаются выпадение пуповины или мелких частей плода, отслойка плаценты, амниотомию необходимо производить очень осторожно и амниотическую жидкость выпускать медленно, задерживая ее поток "полурукой", введенной во влагалище.

Для профилактики гипотонического кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах необходимо вводить метилэргометрин или окситоцин.